Bolesť chrbta a nôh

Bolesti chrbta a nôh sa delia na nasledujúce typy:

Podľa časových charakteristík - akútne (s náhlym nástupom a trvaním do 3 mesiacov), subakútne (s pomalým nástupom a rovnakým trvaním), chronické (trvanie viac ako 3 mesiace bez ohľadu na charakter nástupu) a recidivujúce.

Podľa charakteristík lokalizácie a distribúcie - lokálna bolesť v dolnej bedrovej a lumbosakrálnej oblasti (najčastejšie lumbago a lumbodynia), odrazená (bolesť sa cíti v oblasti, ktorá má spoločný embryonálny pôvod s postihnutými tkanivami a je najčastejšie lokalizovaná v trieslovom, sedacom alebo prednom, bočnom a zadnom povrchu stehna, ale niekedy sa môže rozšíriť až do kolena), radikulárna (bolesť sa rozprestiera pozdĺž dermatomálneho rozdelenia miechových koreňov; na nohe najčastejšie pozdĺž sedacieho nervu) a nervová; nakoniec existujú bolesti spojené najmä s patológiou vnútorných orgánov.

Podľa mechanizmov výskytu sú všetky syndrómy bolesti v domácej literatúre tiež rozdelené do dvoch skupín: reflexné, ktoré nemajú známky poškodenia periférneho nervového systému, a kompresné (hlavne radikulopatia).

Bolesť, ktorá nie je spojená s postihnutím koreňov a periférnych nervov, ako aj vnútorných orgánov, sa klasifikuje ako muskuloskeletálna bolesť (nešpecifická s vekom súvisiaca alebo spojená s mikropoškodením, či muskuloskeletálnou dysfunkciou, muskuloskeletálnymi zmenami). Ide o najčastejší typ bolesti (takmer 98 % všetkých prípadov bolesti chrbta). V MKCH 10 sú nešpecifické bolestivé syndrómy v chrbte (s možným ožarovaním do končatín) zaradené do triedy XIII „Ochorenia muskuloskeletálneho systému a spojivového tkaniva“.

Okrem zohľadnenia typu bolesti je dôležité analyzovať aj vzorec bolesti (jej povahu a rozloženie).

Je dôležité poznamenať, že terminológia používaná v ruskej literatúre na opis syndrómov bolesti chrbta nie vždy spĺňa akademické požiadavky, je plná neologizmov a nie je akceptovaná vo väčšine rozvinutých krajín. V ruskej literatúre sa termín „osteochondróza“ a „neurologické prejavy spinálnej osteochondrózy“ používajú v nadmerne širokom zmysle.

Pre diagnostiku sú obzvlášť dôležité nasledujúce charakteristiky bolesti: lokalizácia a distribúcia (zóna ožiarenia); povaha (kvalita) bolesti; časové charakteristiky (ako začala, prerušovaný alebo progresívny priebeh; obdobia úľavy, remisie, exacerbácie); závažnosť syndrómu bolesti a dynamika jej závažnosti; provokujúce a zmierňujúce faktory; sprievodné (senzorické, motorické, vegetatívne a iné) prejavy (neurologický deficit); prítomnosť iných somatických ochorení (diabetes mellitus, cievne ochorenia, tuberkulóza, artritída, karcinóm atď.); vždy je dôležité venovať pozornosť osobnostným črtám pacienta a možným príznakom drogovej závislosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

V. Iné príčiny bolesti chrbta a nôh

Medzi ďalšie príčiny bolesti chrbta a nôh patrí fantómová bolesť, prenesená bolesť z viscerálnych ochorení (zápalové infiltráty a nádory v retroperitoneálnom priestore, ochorenia gastrointestinálneho traktu, urogenitálneho systému, aneuryzma aorty) a ortopedické poruchy. Bolesť nôh môže byť spôsobená syndrómom svalového lôžka (napríklad „predný tibiálny syndróm“), Barré-Massonovým nádorom.

Fantómová bolesť kvôli svojim špecifickým klinickým prejavom zriedkavo vyvoláva vážne diagnostické pochybnosti.

Treba si všimnúť niekoľko varovných signálov (v anamnéze a stave), ktoré môžu naznačovať možné závažnejšie príčiny bolesti chrbta:

I. V anamnéze:

1. Zvýšená bolesť v pokoji alebo v noci.
2. Zvyšujúca sa intenzita bolesti počas týždňa alebo dlhšie.
3. Anamnéza malignity.
4. Anamnéza chronického infekčného ochorenia.
5. Trauma v anamnéze.
6. Trvanie bolesti viac ako 1 mesiac.
7. Anamnéza liečby kortikosteroidmi.

II. Počas objektívneho vyšetrenia:

1. Nevysvetliteľná horúčka.
2. Nevysvetliteľný úbytok hmotnosti.
3. Bolesť pri ľahkom poklepaní na tŕňové výbežky.
4. Nezvyčajná povaha bolesti: pocit prechádzajúceho elektrického prúdu, paroxysmálne, vegetatívne sfarbenie.
5. Nezvyčajné šírenie bolesti (opasok, hrádze, brucho atď.).
6. Vzťah bolesti s príjmom potravy, defekáciou, pohlavným stykom, močením.
7. Súvisiace somatické poruchy (gastrointestinálne, urogenitálne, gynekologické, hematologické atď.).
8. Rýchlo progredujúci neurologický deficit.

Lumbago v detstve môže byť spôsobené procesmi spojenými s neuzavretím stavcových oblúkov (v cystickej forme), syndrómom tuhého terminálneho vlákna, hrubou lumbarizáciou alebo sakralizáciou a inou ortopedickou patológiou.

Medzi možné somatické príčiny bolesti chrbta a nôh u dospelých patria najdôležitejšie: myelóm, ochorenia močových ciest a obličiek, tuberkulóza, syfilis, brucelóza, sarkoidóza, polymyozitída, disekujúca aneuryzma aorty, ochorenia pankreasu, dvanástnikový vred, gynekologické ochorenia, mimomaternicové tehotenstvo, hormonálna spondylopatia, iatrogénne syndrómy (komplikácie po injekcii), koxartróza, oklúzia femorálnej tepny.

Bolesť chrbta a nôh v závislosti od zdroja bolesti:

I. Bolesť vertebrogénnej povahy:

1. Prolaps a protrúzia disku.
2. Nestabilita segmentu chrbtice a spondylolistéza.
3. Lumbálna stenóza.
4. Ankylozujúca spondylitída.
5. Spondylitída inej etiológie.
6. Zlomenina stavca.
7. Vertebrálny nádor (primárny alebo metastatický), myelóm.
8. Pagetova choroba.
9. Recklinghausenova choroba.
10. Osteomyelitída stavca.
11. Osteofyty.
12. Lumbálna spondylóza.
13. Iné sondilopatie a vrodené deformity.
14. Facetový syndróm.
15. Osteoporóza.
16. Sakralizácia a lumbalizácia.

Patologické procesy v chrbtici, ktoré môžu niekedy spôsobiť kompresné lézie koreňov, membrán, ciev a substancie miechy.

II. Bolesť nevertebrogénneho pôvodu:

1. Tunelové syndrómy:
   • neuropatia laterálneho femorálneho kožného nervu;
   • obturátorová neuropatia;
   • neuropatia sedacieho nervu;
   • neuropatia femorálneho nervu;
   • neuropatia spoločného peroneálneho nervu a jeho vetiev;
   • neuropatia tibiálneho nervu;
   • Mortonova metatarzalgia.
2. Traumatické neuropatie; herpetická ganglionitída (herpes zoster); postherpetická neuralgia.
3. Metabolické mononeuropatie a polyneuropatie.
4. Nádory miechy (extra- a intraspinálne) a cauda equina.
5. Epidurálny absces alebo hematóm.
6. Meningeálna karcinomatóza alebo chronická meningitída.
7. Neurinóm miechového koreňa.
8. Komplexný regionálny syndróm bolesti (reflexná sympatická dystrofia).
9. Spinálny syfilis.
10. Centrálna (talamická) bolesť.
11. Plexopatie.
12. Syndróm bolesti a fascikulácie.
13. Syringomyélia.
14. „Intermitentná klaudikácia“ cauda equina.
15. Akútna porucha spinálneho krvného obehu.

III. Myofasciálne bolestivé syndrómy.

IV. Psychogénna bolesť.

V. Iné dôvody.

I. Bolesť chrbta a nôh vertebrogénneho pôvodu

Poškodenie konkrétneho bedrového disku môže byť náhodným rádiologickým nálezom alebo môže spôsobiť rôzne bolestivé syndrómy. Lokálna bolesť v bedrovej oblasti, lokálna a odrazená bolesť, radikulárna bolesť a plnohodnotný radikulárny syndróm s príznakmi prolapsu sa môžu pozorovať izolovane alebo v kombinácii.

Niektoré patologické procesy v chrbtici (v jej platničkách, kĺboch, väzoch, svaloch a šľachách) sa prejavujú ako muskuloskeletálna bolesť, svalové napätie a zmeny v pohyblivosti (blokáda alebo nestabilita) segmentu chrbticového pohybu (protrúzia platničky, osteofyty, lumbálna spondylóza, sakralizácia a lumbalizácia, facetová artropatia, osteoporóza, niektoré spondylopatie), zatiaľ čo iné ochorenia vedú k kompresným léziám nervového koreňa, cauda equina, durálneho vaku, miechy: hernia platničky; vekom podmienené zmeny chrbtice vedúce k stenóze miechového kanála; niekedy - facetový syndróm, spondylitída; nádory; kompresné zlomeniny stavcov; spondylolistéza; spondylopatie sprevádzané deformáciou chrbtice.

Prvá skupina porúch (bolesť pohybového aparátu) je oveľa častejšia ako druhá. Pri bolestiach pohybového aparátu sa nenachádza žiadna korelácia medzi klinickými prejavmi syndrómu bolesti a morfologickými zmenami v štruktúrach chrbtice.

Pri absencii kompresných príznakov sa postihnutý disk zistí palpáciou (lokálne svalové napätie) alebo perkusiou tŕňových výbežkov, ako aj neurozobrazovacími metódami. Pacient často zaujíma patologické držanie tela s trupom nakloneným na opačnú stranu a má obmedzené pohyby v segmente chrbtice. Izolovaná bolesť chrbta je typickejšia pre ruptúru fibrózneho prstenca, fazetový syndróm, zatiaľ čo bolesť pozdĺž sedacieho nervu častejšie naznačuje protrúziu disku alebo lumbálnu stenózu miechového kanála. Závažnému poškodeniu disku zvyčajne predchádzajú viaceré epizódy bedrovej bolesti v anamnéze.

Existuje päť najčastejších príčin bolesti chrbta a bolesti pozdĺž sedacieho nervu:

1. Herniovaný disk.
2. Ruptúra vláknitého kruhu.
3. Myogénna bolesť.
4. Spinálna stenóza.
5. Facetálna artropatia.

Herniácia disku sa vyznačuje: anamnézou špecifickej traumy; bolesťou nohy, ktorá je silnejšia ako bolesťou chrbta; sú prítomné príznaky prolapsu a Lasegueovho príznaku; bolesť sa zvyšuje pri sedení, predklone, kašli, kýchaní a narovnaní nohy, plantárnou flexiou ipsilaterálnej (a niekedy aj kontralaterálnej) nohy; existuje rádiologický dôkaz postihnutia koreňa (CT). Prejavy herniácie disku závisia od jej stupňa (protrúzia, prolaps), mobility a smeru (mediálny, posterolaterálny, foraminálny, extraforaminálny).

Ruptúra fibrozného prstenca je charakterizovaná: anamnézou traumy; bolesť chrbta je zvyčajne silnejšia ako bolesť nohy. Bolesť nohy môže byť bilaterálna alebo jednostranná. Je prítomný Lasegueov príznak (ale neexistuje rádiologické potvrdenie kompresie koreňa). Bolesť sa zvyšuje pri sedení, predklone, kašli, kýchaní a natiahnutí nohy.

Myogénna bolesť (bolesť svalového pôvodu) je charakterizovaná anamnézou natiahnutia svalu; existuje súvislosť medzi opakujúcou sa bolesťou a natiahnutím svalu. Natiahnutie paravertebrálnych bedrových svalov („myozitída“) spôsobuje bolesť. Natiahnutie veľkého sedacieho svalu spôsobuje bolesť v tejto oblasti a v stehne. Bolesť je jednostranná alebo obojstranná, nie v stredovej čiare a nepresahuje koleno. Bolesť a napätie svalov sa zvyšuje ráno a po odpočinku a pri chlade. Bolesť sa zvyšuje pri dlhšej svalovej práci; najintenzívnejšia je po ukončení svalovej práce (bezprostredne po jej ukončení alebo nasledujúci deň). Závažnosť príznakov závisí od stupňa zaťaženia svalov. Lokálne napätie v postihnutých svaloch sa hmatá; bolesť sa zvyšuje pri aktívnej a pasívnej kontrakcii svalu. CT vyšetrenie neodhalí patológiu.

Lumbálna stenóza je charakterizovaná bolesťou chrbta a/alebo nôh (obojstrannou alebo jednostrannou), ktorá sa objavuje po prejdení určitej vzdialenosti; príznaky sa zhoršujú pri pokračujúcej chôdzi. V nohách sa vyskytuje slabosť a necitlivosť. Ohýbanie sa zmierňuje príznaky. Nie sú žiadne príznaky prolapsu. CT môže ukázať zníženú výšku disku, hypertrofiu fazetových kĺbov, degeneratívnu spondylolistézu.

Facetová artropatia. Je charakterizovaná anamnézou traumy; lokalizovaným napätím na jednej strane kĺbu. Bolesť sa objavuje ihneď po natiahnutí chrbtice; zvyšuje sa s flexiou smerom k bolestivej strane. Ustáva po injekcii anestetika alebo kortikosteroidu do kĺbu.

Pozitívny Lasegueov príznak naznačuje postihnutie lumbosakrálnych koreňov alebo sedacieho nervu. Pri radikulopatii umožňuje povaha neurologických symptómov identifikovať postihnutý koreň.

Vo väčšine prípadov je postihnutá platnička L4-L5 (koreň L5) alebo platnička L5-S1 (koreň S1). Ostatné platničky na bedrovej úrovni sú postihnuté zriedkavo: menej ako 5 % všetkých prípadov. Protrúzie alebo prolapsy bedrových platničiek môžu spôsobiť radikulopatiu, ale nemôžu spôsobiť myelopatiu, pretože miecha končí nad platničkou L1-L2.

Pri určovaní úrovne postihnutého koreňa sa berie do úvahy lokalizácia senzorických porúch, lokalizácia motorických porúch (identifikujú sa svaly, v ktorých sa zisťuje slabosť, ako aj charakteristiky rozloženia bolesti a stav reflexov).

Medzi príznaky protrúzie disku L3-L4 (kompresia koreňa L4) patrí slabosť štvorhlavého stehenného svalu a znížený alebo chýbajúci kolenný reflex; možná je hyperestézia alebo hypestézia v dermatóme L4.

Príznakmi protrúzie disku L1-L5 (kompresia koreňa L5) sú slabosť m. tibialis anterior, extensor digitorum a hallucis longus. Prejavuje sa charakteristická slabosť extenzorových svalov prstov na nohách; slabosť týchto svalov sa prejavuje aj pri kompresii koreňa S1. V dermatóme L5 sa pozorujú poruchy citlivosti.

Príznaky protrúzie disku L5-S1 (kompresia koreňa S1) sa prejavujú slabosťou zadných stehenných svalov (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), ktoré naťahujú bedro a ohýbajú nohu. Prejavuje sa aj slabosť svalov m. dluteus maximus a gastrocnemius. Achillov reflex je znížený alebo chýba. V dermatóme S1 sa pozoruje porucha citlivosti.

Rozsiahly centrálny prolaps disku môže spôsobiť bilaterálnu radikulopatiu a niekedy vedie k akútnemu syndrómu cauda equina so silnou bolesťou, ochabnutou paralýzou nôh, areflexiou a poruchami panvy. Syndróm si vyžaduje rýchly neurochirurgický zákrok, kedykoľvek je to možné.

II. Bolesť chrbta a nôh nevertebrogénneho pôvodu

Hlavné tunelové syndrómy:

Neuropatia laterálneho femorálneho kožného nervu (Roth-Bernhardtova choroba). Kompresia nervu na úrovni trieslového väzu je najčastejšou príčinou „meralgie paresthetica“. Pozorujú sa typické pocity necitlivosti, pálenia, brnenia a iných parestézií v anterolaterálnej časti stehna, ktoré sa zvyšujú so kompresiou laterálnej časti trieslového väzu.

Diferenciálna diagnostika s poškodením koreňov L2g - L3 (ktoré je však sprevádzané motorickou stratou) a koxartrózou, pri ktorej je bolesť lokalizovaná v horných častiach vonkajšieho povrchu stehna a chýba typická parestézia a senzorické poruchy.

Neuropatia obturátorového nervu. Zriedkavý syndróm, ktorý sa vyvíja pri kompresii nervu retroperitoneálnym hematómom, hlavičkou plodu, nádorom krčka maternice alebo vaječníkov a inými procesmi vrátane tých, ktoré zužujú obturátorový kanál. Syndróm sa prejavuje ako bolesť v oblasti slabín a vnútorného stehna s parestéziou a hypestéziou v strednej a dolnej tretine vnútorného stehna. Môže sa vyskytnúť hypotrofia svalov vnútorného stehna a znížená sila svalov, ktoré addukujú stehno. Niekedy sa reflex z adduktorov stehna stratí alebo zníži.

Neuropatia sedacieho nervu (syndróm piriformis). Charakterizovaná bolesťou svalu piriformis v mieste výstupu sedacieho nervu a tupou bolesťou pozdĺž zadnej strany nohy. V tomto prípade zóna zníženej citlivosti nepresahuje úroveň kolenného kĺbu. Pri kombinácii syndrómu piriformis a kompresnej radikulopatie koreňov sedacieho nervu sa prejavuje lampovitá hypestézia so šírením senzorických a motorických porúch (atrofia) do oblasti sedacieho svalu. V prípade silnej kompresie sedacieho nervu je charakteristický syndróm bolesti (ischiat) sprevádzaný znížením alebo stratou Achillovho reflexu. Paréza svalov chodidla sa vyvíja menej často.

Neuropatia femorálneho nervu. Kompresívne poškodenie femorálneho nervu sa najčastejšie vyvíja v mieste, kde nerv prechádza medzi panvovými kosťami a bedrovou fasciou (hematóm, zväčšené lymfatické uzliny, nádor, ligatúra počas herniotómie), čo sa prejavuje bolesťou v slabinách s ožarovaním do stehna a bedrovej oblasti, hypotrofiou a slabosťou štvorhlavého stehenného svalu, stratou kolenného reflexu, nestabilitou pri chôdzi. Niekedy pacient zaujme charakteristickú pózu v polohe na bolestivom boku s ohnutím bedrovej chrbtice, ako aj bedrových a kolenných kĺbov. Senzorické poruchy sa zisťujú najmä v dolnej polovici stehna na jeho prednom a vnútornom povrchu, ako aj na vnútornom povrchu holene a chodidla.

Neuropatia spoločného peroneálneho nervu a jeho vetiev. Spoločný peroneálny nerv a jeho hlavné vetvy (povrchový, hlboký a rekurentný peroneálny nerv) sú najčastejšie postihnuté v blízkosti krčka fibuly pod fibróznym pásom dlhého peroneálneho svalu. Pozdĺž vonkajšieho povrchu nohy a chodidla sa pozorujú parestézie a v tejto oblasti hypestézia. Stláčanie alebo poklepávanie v oblasti hornej hlavy fibuly spôsobuje charakteristickú bolesť. Pozoruje sa paralýza extenzorov chodidla (spustená noha) a zodpovedajúca chôdza.

Diferenciálna diagnóza s poškodením koreňa L5 (radikulopatia s paralyzujúcim ischiasom), ktorej klinické prejavy zahŕňajú parézu nielen extenzorov chodidla, ale aj zodpovedajúcich sedacích svalov. To sa prejavuje znížením sily pritlačenia natiahnutej nohy k lôžku v ležiacej polohe.

Neuropatia tibiálneho nervu kompresného pôvodu (syndróm tarzálneho tunela) sa zvyčajne vyvíja za a pod mediálnym malleolom a prejavuje sa bolesťou v plantárnej ploche chodidla a prstov pri chôdzi, často s iradiáciou smerom nahor pozdĺž sedacieho nervu, ako aj parestéziou a hypestéziou prevažne v chodidle. Kompresia a poklepávanie za členkom, ako aj pronácia chodidla, zvyšujú parestéziu a bolesť a spôsobujú ich iradiáciu do holene a chodidla. Menej často sú postihnuté motorické funkcie (flexia a roztiahnutie prstov).

Mortonova metatarzalgia sa vyvíja, keď sú plantárne digitálne nervy I, II alebo III stlačené na priečny metatarzálny väz (je natiahnutý medzi hlavičkami metatarzálnych kostí) a prejavuje sa bolesťou v oblasti distálnych častí metatarzálnych kostí počas chôdze alebo dlhšieho státia. Najčastejšie sú postihnuté nervy medzikostných priestorov II a III. Charakteristická je hypestézia v tejto oblasti.

Traumatické neuropatie dolných končatín sa ľahko rozpoznajú podľa anamnézy traumy a herpetická ganglionitída a postherpetická neuralgia sa rozpoznajú podľa zodpovedajúcich kožných prejavov herpes zoster.

Metabolické mono- a polyneuropatie. Niektoré varianty diabetickej polyneuropatie, ako napríklad mnohopočetná mononeuropatia s prevažným postihnutím proximálnych svalov (diabetická amyotrofia), sú sprevádzané syndrómom silnej bolesti.

Syndróm bolesti pri nádoroch miechy (extra- a intraspinálnych) sa rozpoznáva podľa charakteristického progresívneho priebehu so zvyšujúcim sa neurologickým defektom. Nádor konského chvosta sa prejavuje výrazným a pretrvávajúcim syndrómom bolesti v oblasti zodpovedajúcich koreňov, hypoestéziou chodidiel a holení, stratou Achillových a plantárnych reflexov, prevažne distálnou paraparézou a dysfunkciou panvových orgánov.

Epidurálny absces sa vyznačuje bolesťou chrbta na úrovni lézie (zvyčajne v dolnej bedrovej a strednej hrudnej oblasti), po ktorej nasleduje pridanie rozvinutého radikulárneho syndrómu a nakoniec parézy a paralýzy na pozadí všeobecných príznakov zápalového procesu (horúčka, zrýchlená sedimentácia erytrocytov). Lumbálna punkcia pri epidurálnom abscese je lekárskou chybou kvôli hrozbe hnisavej meningitídy s následným invalidizujúcim neurologickým defektom.

Spinálna arachnoiditída sa často zistí ako rádiologický nález bez klinického významu (zvyčajne po neurochirurgickom zákroku alebo myelografii); zriedkavo môže progredovať. Vo väčšine prípadov je vzťah syndrómu bolesti s adhéznym procesom v membránach neistý a otázny.

Epidurálny hematóm sa vyznačuje akútnym rozvojom bolestivého syndrómu a príznakmi kompresie miechy.

Karcinomatóza mozgových blán na úrovni bedrového durálneho vaku sa prejavuje syndrómom bolesti, obrazom podráždenia mozgových blán a diagnostikuje sa cytologickým vyšetrením mozgovomiechového moku.

Neurinóm miechového koreňa sa vyznačuje typickými „streľujúcimi“ bolesťami vysokej intenzity, motorickými a senzorickými prejavmi poškodenia príslušného koreňa, často blokádou subarachnoidálneho priestoru a vysokým obsahom bielkovín (v prípade neurinómu lumbálneho koreňa).

Komplexný regionálny bolestivý syndróm (reflexná sympatická dystrofia) je kombináciou pálivej, bolestivej, bolestivého pocitu so senzorickými poruchami (hypestézia, hyperpatia, alodýnia, t. j. vnímanie nebolestivých podnetov ako bolestivých) a vegetatívne-trofických porúch vrátane osteoporózy v oblasti bolestivého syndrómu. Syndróm po sympatickej blokáde často podlieha regresii. Často sa vyvíja po mikrotraume končatiny alebo jej imobilizácii a môže byť sprevádzaný príznakmi postihnutia periférnych nervov.

Spinálny syfilis (syfilitická meningomyelitída, syfilitická spinálna pachymeningitída, spinálny vaskulárny syfilis, tabes dorsalis) môže vo svojich klinických prejavoch zahŕňať bolesť chrbta a nôh, ale bolesť zvyčajne nepatrí medzi hlavné prejavy neurosyfilisu a je sprevádzaná ďalšími typickými príznakmi.

Centrálna (talamická) bolesť sa zvyčajne vyvíja u pacientov, ktorí prekonali mozgovú príhodu po dlhom (niekoľkomesačnom) latentnom období; postupuje na pozadí obnovenia motorických funkcií a vyznačuje sa prevažne hemitypovým rozšírením s nepríjemným pálivým odtieňom. Centrálna bolesť bola opísaná aj pri extratalamickej lokalizácii mozgovej príhody. Nereaguje na podávanie analgetík. Prítomnosť mozgovej príhody v anamnéze a charakter bolestivého syndrómu, pripomínajúci „pálenie ruky ponorenej do ľadovej vody“, určujú klinickú diagnózu tohto syndrómu. Často sa zisťuje akčná alodýnia (výskyt bolesti pri pohybe končatiny). Bolesť nôh pri tomto syndróme je zvyčajne súčasťou rozšírenejšieho bolestivého syndrómu.

Poškodenie plexu (bedrového a/alebo sakrálneho) môže spôsobiť bolesť v bedrovej oblasti a nohe. Pri lumbálnej plexopatii je bolesť lokalizovaná v bedrovej oblasti s vyžarovaním do oblasti slabín a vnútorného stehna. Senzorické poruchy sa pozorujú v prednej, bočnej a vnútornej strane stehna. Zaznamenáva sa slabosť flexie a addukcie bedrového kĺbu, ako aj extenzie dolnej končatiny. Na postihnutej strane sú znížené kolenné a adduktorové reflexy. Motorické a senzorické „príznaky straty“ pri plexopatii teda naznačujú poškodenie viac ako jedného periférneho nervu. Slabosť sa zisťuje najmä v proximálnych svaloch: postihnuté sú ileopsoas, sedacie svaly a adduktory stehna.

Sakrálna plexopatia sa vyznačuje bolesťou v oblasti krížovej kosti, zadku a hrádze, pričom bolesť vyžaruje do zadnej časti nohy. Senzorické poruchy postihujú chodidlo, holeň (okrem vnútorného povrchu) a zadnú časť stehna. Prejavuje sa slabosť svalov chodidla a flexorov holene. Rotácia a abdukcia bedrového kĺbu sú sťažené.

Príčiny plexopatie: trauma (vrátane pôrodnej a chirurgickej), retroperitoneálny nádor, abscesy, lymfoproliferatívne ochorenia, idiopatická lumbosakrálna plexopatia, vaskulitída pri systémových ochoreniach, aneuryzmy brušnej aorty a panvových artérií, radiačná plexopatia, hematóm v dôsledku liečby antikoagulanciami a iné ochorenia panvových orgánov. Vyžaduje sa rektálne vyšetrenie; u žien - konzultácia s gynekológom.

Mnohé patologické procesy (trauma, zhubný nádor, diabetes mellitus atď.) môžu ovplyvniť periférny nervový systém na viacerých úrovniach naraz (korene, plexus, periférny nerv).

Syndróm „bolesti svalov a fascikulácií“ (syndróm „bolesti svalov – fascikulácií“, „syndróm kŕčov a fascikulácií“, „benígne ochorenie motorického neurónu“) sa prejavuje kŕčmi (vo väčšine prípadov – v nohách), neustálymi fascikuláciami a (alebo) myokýmiou. Kŕče sa zhoršujú pri fyzickej námahe, v závažnejších prípadoch – už počas chôdze. Šľachové reflexy a senzorická sféra sú neporušené. Zaznamenáva sa dobrý účinok karbamazepínu alebo antelopsínu. Patogenéza tohto syndrómu nie je jasná. Jeho patofyziológia je spojená s „hyperaktivitou motorických jednotiek“.

Syringomyelia zriedkavo spôsobuje bolesti v dolnej časti chrbta a nohách, pretože lumbosakrálna forma tohto ochorenia je zriedkavá. Prejavuje sa chabou parézou, ťažkými trofickými poruchami a disociovanými senzorickými poruchami. Diferenciálna diagnostika s intramedulárnym nádorom sa rieši pomocou neurozobrazovacích metód, vyšetrenia mozgovomiechového moku a analýzy priebehu ochorenia.

„Intermitentná klaudikácia“ cauda equina môže mať vertebrogénny aj nevertebrogénny pôvod. Prejavuje sa ako prechodná bolesť a parestézia v projekcii určitých koreňov cauda equina, ktorá sa vyvíja v dolných končatinách pri státí alebo chôdzi. Syndróm sa vyvíja pri zmiešaných formách lumbálnej stenózy (kombinácia stenózy a hernie disku), pri ktorej trpia korene aj sprievodné cievy. Túto „kaudogénnu intermitentnú klaudikáciu“ treba odlišovať od „myelogénnej intermitentnej klaudikácie“, ktorá sa prejavuje najmä ako prechodná slabosť v nohách. Táto slabosť je vyvolaná chôdzou a v pokoji sa znižuje, môže byť sprevádzaná pocitom tiaže a necitlivosti v nohách, ale nie je prítomný výrazný syndróm bolesti, ako napríklad pri kaudogénnej klaudikácii alebo obliterujúcej endarteritíde.

Akútna porucha spinálneho krvného obehu sa prejavuje ako náhle vyvinutá (hoci stupeň závažnosti sa môže líšiť) ochabnutá dolná paraparéza, dysfunkcia panvových orgánov, senzorické poruchy. Bolestivý syndróm často predchádza alebo sprevádza prvú fázu priebehu spinálnej mozgovej príhody.

IV. Psychogénna bolesť chrbta a nohy

Psychogénna bolesť v bedrovej oblasti a dolných končatinách je zvyčajne súčasťou generalizovanejšieho syndrómu bolesti a pozoruje sa v obraze porúch správania spojených s emocionálno-osobnostnými (neurotickými, psychopatickými a psychotickými) poruchami. Syndróm bolesti je súčasťou somatických ťažkostí pri depresívnych, hypochondrických alebo konverzných poruchách, úzkostných stavoch.

Bolesť chrbta a nôh môže byť príznakom schizofrénie, porúch osobnosti a demencie.

Prísne lokalizovaná bolesť pri absencii duševných porúch si vyžaduje neustále hľadanie somatických zdrojov syndrómu bolesti.

Bolesť chrbta a nôh v závislosti od topografie

I. Bolesť chrbta (dorsalgia)

Bolesť prevažne v hornej alebo strednej časti chrbta môže byť spôsobená Scheuermannovou chorobou, hrudnou spondylózou alebo Bechterevovou chorobou. Môže byť dôsledkom nadmernej svalovej aktivity, skapulokostálneho syndrómu alebo traumatickej neuropatie medzirebrových nervov. Silná interskapulárna bolesť môže byť príznakom nádoru miechy, spondylitídy, epidurálneho hematómu alebo začínajúcej transverzálnej myelitídy.

Bolesť v dolnej časti chrbta má najčastejšie ortopedické príčiny: osteochondróza; spondylóza; spondylolistéza a spondylolýza; Boostrupov fenomén - zväčšenie vertikálnej veľkosti tŕňových výbežkov bedrových stavcov, čo niekedy vedie ku kontaktu medzi výbežkami susedných stavcov; sakroiliitída; kokcygodynia. Mladí muži môžu mať Bechterevovu chorobu postihujúcu sakroiliakálny kĺb (nočná bolesť pri ľahu). Degenerácia a poškodenie disku je častou príčinou bolesti v dolnej časti chrbta. Ďalšie možné príčiny: arachnoidálna cysta v sakrálnej oblasti, lokálne svalové uzávery v sedacích svaloch, syndróm piriformis.

II. Bolesť v nohe

Bolesť vyžarujúca z bedrovej oblasti do hornej časti stehna je najčastejšie spojená s podráždením sedacieho nervu alebo jeho koreňov (zvyčajne v dôsledku protrúzie alebo prolapsu herniovaného disku v bedrovej chrbtici). Lumbosakrálna radikulárna bolesť môže byť prejavom chronickej adhéznej leptomeningitídy alebo nádoru. Podobný obraz sa pozoruje pri nádoroch sakrálneho plexu (napríklad pri retroperitoneálnom nádore). Na rozdiel od poškodenia koreňov spôsobuje kompresia tohto plexu poruchy potenia (sudomotorické vlákna vychádzajú z miechy cez predné korene L2 - L3 a prechádzajú cez plexus). Poruchy potenia sú charakteristické aj pre ischemickú neuropatiu sedacieho nervu (vaskulitídu). V zriedkavých prípadoch je bolesť v tejto lokalizácii prejavom nádoru miechy. Ďalšie príčiny: syndróm piriformis, gluteálna burzitída, kauditorická intermitentná klaudikácia (epidurálnym kŕčovým žilám sa v súčasnosti prikladá menší význam).

Bolesť v laterálnej oblasti stehna môže byť spôsobená pseudoradikulárnou iradiáciou pri ochoreniach bedrového kĺbu (lampasovité rozloženie bolesti). Takáto bolesť môže byť spojená aj s poškodením horných bedrových koreňov (napríklad s herniou disku) a prejavuje sa akútnym lumbagom, zodpovedajúcim vertebrálnym syndrómom, slabosťou štvorhlavého stehenného svalu, zníženým kolenným reflexom, bolesťou pri rotácii narovnanej nohy a senzorickým deficitom v oblasti koreňa L4. Pálivá bolesť v laterálnej oblasti stehna je charakteristická pre meralgiu paresthetica Roth-Bernard (tunelový syndróm laterálneho kožného nervu stehna).

Bolesť vyžarujúca pozdĺž prednej plochy stehna je najčastejšie spôsobená prevažujúcim poškodením femorálneho nervu (napríklad po operácii hernie alebo iných chirurgických zákrokoch v podbrušku). Takéto poškodenie sa prejavuje slabosťou štvorhlavého stehenného svalu, zníženým alebo strateným kolenným reflexom, poruchami citlivosti typickými pre ochorenie femorálneho nervu.

Diferenciálna diagnostika medzi radikulárnou léziou L3-L4 a kompresiou lumbálneho plexu nádorom je často veľmi náročná. Silnú bolesť s atrofiou stehenných svalov najčastejšie spôsobuje asymetrická proximálna neuropatia pri diabetes mellitus. Extrémne silnú bolesť v tejto oblasti, objavujúcu sa spolu s parézou m. quadriceps femoris, môže spôsobiť retroperitoneálny hematóm (zvyčajne počas liečby antikoagulanciami).

Bolesť v kolennom kĺbe je zvyčajne spojená s ortopedickými poruchami (jabĺčko, meniskus, ochorenia kolena a niekedy aj bedrového kĺbu). Parestézia a bolesť v zóne inervácie obturátorového nervu sa niekedy môžu šíriť do mediálnej oblasti kolenného kĺbu (rakovina prostaty alebo iných panvových orgánov, zlomenina panvovej kosti), čo je tiež sprevádzané slabosťou adduktorov bedrového kĺbu.

Bolesť v oblasti holene môže byť bilaterálna: syndróm nepokojných nôh, syndróm svalovej bolesti a fascikulácií, chronická polyneuropatia. Jednostranný syndróm bolesti je niekedy spojený so syndrómom svalového lôžka.

Kaudogénna intermitentná klaudikácia (pozri vyššie) môže byť jednostranná alebo obojstranná. Myalgický syndróm v holennej kosti je typický pre infekcie postihujúce horné dýchacie cesty (akútna myozitída). Syndróm bolesti je typický pre nočné kŕče (môže byť jednostranný alebo obojstranný). Ďalšie príčiny: obliterujúca endarteritída (charakterizovaná absenciou pulzu na a.dorsalis pedis, typická intermitentná klaudikácia, trofické poruchy), lumbálna stenóza, tunelové syndrómy v nohách (pozri vyššie), oklúzia prednej tibiálnej artérie (akútna arteriálna obštrukcia).

Bolesť v oblasti chodidla je najčastejšie spôsobená ortopedickými dôvodmi (ploché nohy, „ostrohy“, hallux valgus atď.). Bilaterálna bolesť v chodidle môže mať formu pálivej parestézie pri polyneuropatii alebo byť prejavom erytromelalgie (idiopatickej a symptomatickej). Jednostranná bolesť v chodidle je charakteristická pre syndróm tarzálneho tunela a Mortonovu metatarzalgiu.

III. Myofasciálne bolestivé syndrómy v chrbte a nohe

Zdrojom tejto skupiny bolestivých syndrómov sú svaly bedrovej a sedacej oblasti, zvyčajne sprevádzané bolesťou v inej lokalizácii (odrazená bolesť). Pre presnú diagnózu myofasciálneho syndrómu je potrebné hľadať spúšťacie body v oblasti stehenných a holenných svalov a analyzovať vzorec bolesti.

Kokcygodynia (syndróm panvového dna) je najčastejšie myofasciálny syndróm v oblasti perineálneho svalu, prejavujúci sa jeho lokálnym kŕčom so skrátením panvových väzov.

Diagnostické testy na bolesti chrbta a nôh:

1. Neuroortopedické vyšetrenie.
2. Röntgen bedrovej a sakrálnej chrbtice s funkčnými testami.
3. Počítačová tomografia
4. Magnetická rezonancia
5. Myelografia (v súčasnosti menej bežne používaná).
6. Ultrazvuk brušných orgánov
7. Pozitrónová emisná tomografia
8. Klinický a biochemický krvný rozbor
9. Vápnik, fosfor a alkalická a kyslá fosfatáza
10. Analýza moču
11. Vyšetrenie a kultivácia mozgovomiechového moku
12. EMG

Môže byť potrebné vykonať: glukózový tolerančný test, elektroforézu sérových bielkovín, koagulačný test, röntgen končatiny, ultrazvukové vyšetrenie prietoku krvi (ako aj brušných a panvových orgánov), arteriografiu, scintigrafiu kostí, biopsiu lymfatických uzlín (svalov, nervov), meranie krvného tlaku v dolných končatinách (preparácia aneuryzmy), rektoskopiu, konzultáciu s terapeutom a ďalšie (podľa indikácie) vyšetrenia.

Bolesť chrbta počas tehotenstva môže mať aj iné príčiny: hernia disku (zhoršuje sa pri státí a sedení, znižuje sa pri ľahnutí); lýza kostného tkaniva v oblasti pubickej symfýzy (bolesť sa zintenzívňuje pri vstávaní a pri chôdzi); prechodná osteoporóza bedrového kĺbu; dysfunkcia sakroiliakálneho kĺbu.