Dyspareunia

Dyspareunia - bolesť pri zavádzaní penisu do vagíny alebo počas pohlavného styku; bolesť sa môže vyskytnúť v momente penetrácie (pri vstupe do vagíny), pri hlbšom zavádzaní, pri pohyboch penisu alebo po pohlavnom styku.

Pacientka sa nemusí o probléme sama zmieniť, preto sa jej opýtajte na jej pocity počas pohlavného styku. Postoj pacientky ku gynekologickému vyšetreniu vám môže prezradiť rovnako veľa ako samotné vyšetrenie. Požiadajte ju, aby ukázala, kde cíti bolesť. Ak ide o skutočný vaginizmus, netrvajte na vyšetrení a obmedzte sa na konzultáciu a psychoterapiu.

Dyspareunia môže byť povrchová (okolo vaginálneho otvoru). Príčinou je často infekcia, preto počas vyšetrenia hľadajte vredy a výtok. Je prítomná vaginálna suchosť? Ak áno, môže byť príčinou nedostatok estrogénu alebo nedostatok sexuálnej stimulácie? Podstúpila pacientka nedávno po pôrode šitie hrádze? Steh alebo jazva môžu byť príčinou lokalizovanej bolesti, ktorú možno zmierniť odstránením jazvy a lokálnym podaním analgetík? Ak sa vaginálny otvor v dôsledku operácie príliš zúžil, je potrebná druhá operácia.

Hlboká dyspareunia sa prejavuje zvnútra. Je spôsobená endometriózou a septickým procesom v panvovej oblasti; ak je to možné, snažte sa ovplyvniť príčinu. Ak sa vaječníky nachádzajú v rektovaginálnom vačku alebo bola vykonaná hysterektómia, vaječníky sa môžu poraniť počas pohlavného styku, odporúčame vyskúšať inú polohu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny dyspareunie

Hypertonicita a vysoká rigidita panvových svalov sú charakteristické pre všetky typy chronickej dyspareunie. Najčastejšou príčinou povrchovej dyspareunie je vestibulitída. Vestibulitída (zápal vulvy) je najčastejšou formou syndrómu chronickej panvovej bolesti, pri ktorej sú prichádzajúce impulzy do nervového systému z periférnych receptorov a mozgovej kôry z neznámych dôvodov remodulované. V dôsledku tejto senzibilizácie pacientka vníma tento podnet nie ako normálny kontakt, ale ako významnú bolesť (alodýnia). Mnohé ženy majú sprievodné urogenitálne poruchy (napr. vulvovaginálna kandidóza, hyperoxalúria), ale etiologická úloha týchto porúch nie je dokázaná. Niektoré ženy majú aj iné bolestivé poruchy (napríklad syndróm dráždivého čreva). Výskyt bolesti pri vestibulitíde sa pozoruje ihneď po zavedení penisu do vagíny, počas pohybu a u mužov počas ejakulácie. Pri vestibulitíde sa po pohlavnom styku môže objaviť pálenie a dysurické poruchy. Pri vaginizme sa bolesť objaví po zavedení penisu do vagíny, ale bolesť ustane, keď sa pohyby penisu zastavia, a opäť sa obnoví; bolesť môže pretrvávať pri vaginizme, keď sa pohyby penisu zastavia; bolesť môže zmiznúť počas pohlavného styku, napriek pokračujúcim pohybom penisu.

Medzi ďalšie príčiny povrchovej dyspareunie patrí atrofická vaginitída, vulválne lézie alebo poruchy (napr. lichen sclerosus, vulválne dystrofie), vrodené malformácie, fibróza po rádioterapii, pooperačná stenóza vaginálnej predsiene a ruptúra zadnej komisúry pyskov ohanbia.

Medzi príčiny hlbokej dyspareunie patrí hypertonus panvových svalov a poruchy maternice alebo vaječníkov (napr. myómy, endometrióza). Veľkosť a hĺbka zavedenia penisu ovplyvňujú výskyt a závažnosť symptómov. Poškodenie senzorických alebo autonómnych nervových zväzkov genitálií, ako aj užívanie selektívnych inhibítorov serotonínu, môže viesť k získanej orgazmickej dysfunkcii.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza dyspareunie

Na diagnostiku povrchovej dyspareunie sa vykoná vyšetrenie celej vulvy vrátane kože, záhybov medzi malými a veľkými pyskami ohanbia (oblasti charakteristické pre výskyt trhlín typických pre chronickú kandidózu), kapucne klitorisu, otvoru močovej trubice, panenskej blany, otvorených vývodov veľkých žliaz vaginálnej predsiene (v prípade atrofie, príznakov zápalu a kožných lézií typických pre sklerotizáciu lišajníkov). Vestibulitídu možno diagnostikovať pomocou vatového tampónu na detekciu alodýnie (bolesť pri dotyku); nebolestivé vonkajšie zóny sa ovplyvňujú presunutím vatového tampónu do typickejších bolestivých oblastí (k otvoru panenskej blany, k otvoru močovej trubice). Hypertonicitu panvových svalov možno podozrievať, ak sa počas pohlavného styku objaví bolesť; možno ju diagnostikovať palpáciou hlbokých svalov, ktoré zdvíhajú konečník, najmä okolo sedacích chrbtíc. Patologickú bolesť možno zistiť palpáciou močovej trubice a močového mechúra.

Diagnóza hlbokej dyspareunie si vyžaduje dôkladné bimanuálne vyšetrenie na zistenie bolesti pri pohybe krčka maternice, maternice a palpácii prídavných materníc. Bolesť je charakteristicky pociťovaná pri zistení uzlíkov v uterorektálnom priestore a vo vagínových klenbách. Odporúča sa rektálne vyšetrenie na palpáciu rektovaginálnej priehradky, zadného povrchu maternice a prídavných materníc.

[ 12 ], [ 13 ]

Liečba dyspareunie

Liečba je indikovaná pri špecifických príčinách (napr. endometrióza, lichen sclerosus, vulválna dystrofia, vaginálne infekcie, vrodené chyby pohlavných orgánov, radiačná fibróza - pozri príslušné časti Pokynov). Optimálna liečba vestibulitídy nie je jasná; v súčasnosti sa používa mnoho prístupov, ale stále existujú nedefinované podtypy poruchy, ktoré si vyžadujú rôzne liečebné metódy. Na prerušenie cyklu chronickej bolesti sa bežne používajú systémové lieky (napr. tricyklické antidepresíva, antikonvulzíva) alebo lokálne látky (napr. 2 % kromoglykát alebo 2 – 5 % lidokaín v kréme Glaxal). Chromoglykát stabilizuje membrány leukocytov vrátane mastocytov, čím prerušuje neurogénny zápal, ktorý je základom vestibulitídy. Chromoglykát alebo lidokaín sa majú aplikovať do oblasti alodýnie pomocou 1 ml injekčnej striekačky bez ihly. Odporúča sa vykonávať túto manipuláciu pod dohľadom lekára a s použitím zrkadiel (aspoň spočiatku). Niektorým pacientom s vestibulitídou môže prospieť psychoterapia a sexuálna terapia.

Lokálne estrogény sa odporúčajú pacientkam s atrofickou vaginitídou a natrhnutím zadnej komisúry. Ženy s hypertonicitou panvových svalov si môžu zlepšiť stav cvičením na posilnenie svalov panvového dna, prípadne s biofeedbackom na uvoľnenie panvových svalov.

Po liečbe špecifických príčin by si sexuálne páry mali vyvinúť uspokojivé formy nepenetračného sexu a mali by byť liečené na poruchy sexuálnej túžby (záujmu) a sexuálneho vzrušenia.