Cisársky rez

Cisársky rez je chirurgický zákrok, pri ktorom sa plod a placenta odstránia z maternice po jej prerezaní.

Cisársky rez je pôrod vykonávaný otvorenou operáciou, pri ktorej sa dieťa odstráni cez brušný rez v stene maternice. Vo väčšine prípadov je žena počas pôrodu pri vedomí a krátko po ukončení zákroku môže byť so svojím novorodencom.

Ak ste tehotná, pamätajte, že vaše šance na prirodzený pôrod sú pomerne vysoké. V niektorých prípadoch je však pre bezpečnosť matky a dieťaťa lepšie mať cisársky rez. Preto, aj keď máte v úmysle mať vaginálny pôrod, mali by ste sa o cisárskych rezoch dozvedieť všetko ako poslednú možnosť.

Epidemiológia

Miera cisárskych rezov v Spojených štátoch bola 21 – 22 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikácie pre cisársky rez

Absolútne indikácie pre cisársky rez

Absolútne indikácie sú komplikácie tehotenstva a pôrodu, pri ktorých iný spôsob pôrodu (aj s prihliadnutím na operáciu, ktorá ničí plod) predstavuje smrteľné nebezpečenstvo pre matku:

• úplná placenta previa;
• závažné a stredne závažné formy predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty s nepripraveným pôrodným kanálom;
• hroziaca ruptúra maternice;
• absolútne úzka panva;
• nádory a jazvová stenóza, ktoré bránia narodeniu plodu.

V prípadoch, keď existujú absolútne indikácie na vykonanie cisárskeho rezu, sa všetky ostatné stavy a kontraindikácie neberú do úvahy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Relatívne indikácie pre cisársky rez

Relatívne (zo strany matky a plodu) indikácie vznikajú, ak nemožno vylúčiť možnosť pôrodu prirodzenými pôrodnými cestami, ale s vysokým rizikom perinatálnej úmrtnosti a ohrozením zdravia alebo života matky. Táto skupina indikácií je založená na princípe zachovania zdravia a života matky a plodu, preto sa cisársky rez vykonáva s povinným zohľadnením podmienok a kontraindikácií, ktoré určujú načasovanie a spôsob operácie.

Indikácie pre cisársky rez počas tehotenstva

• Úplná placenta previa.
• Neúplná placenta previa so silným krvácaním.
• Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty so silným krvácaním alebo prítomnosťou intrauterinnej hypoxie.
• Zlyhanie jazvy na maternici po cisárskom reze alebo iných operáciách maternice.
• Dve alebo viac jaziev na maternici po cisárskom reze.
• Anatomicky úzka panva II-IV stupňa zúženia, nádoru alebo deformácie panvových kostí.
• Stav po operáciách bedrových kĺbov a panvových kostí, chrbtice.
• Malformácie maternice a vagíny.
• Nádory panvových orgánov blokujúce pôrodné cesty.
• Viaceré veľké myómy maternice, degenerácia myomatóznych uzlín, nízka lokalizácia uzlín.
• Závažné formy gestózy bez účinku terapie a s nepripravenými pôrodnými cestami.
• Závažné extragenitálne ochorenia.
• Jazvové zúženie krčka maternice a vagíny po plastickej operácii na zošitie urogenitálnych a črevno-vaginálnych fistúl.
• Stav po ruptúre hrádze tretieho stupňa počas predchádzajúceho pôrodu.
• Výrazné kŕčové žily v pošve a na vulve.
• Priečna poloha plodu.
• Zrastené dvojčatá.
• Panvová prezentácia plodu s hmotnosťou plodu viac ako 3600 g a menej ako 1500 g alebo s anatomickými zmenami v panve.
• Predloženie panvovou polohou alebo priečna poloha jedného plodu pri viacpočetných tehotenstvách.
• Tri alebo viac plodov pri viacpočetnom tehotenstve.
• Chronická intrauterinná fetálna hypoxia, podvýživa plodu, ktorá nie je vhodná na farmakoterapiu.
• Hemolytická choroba plodu s nepripraveným pôrodným kanálom.
• Anamnéza dlhodobej neplodnosti v kombinácii s inými priťažujúcimi faktormi.
• Tehotenstvo vyplývajúce z použitia asistovaných technológií (oplodnenie in vitro, umelé oplodnenie spermiami) s komplikovanou pôrodníckou a gynekologickou anamnézou.
• Po termíne tehotenstva v kombinácii s komplikovanou pôrodníckou a gynekologickou anamnézou, nepripravenými pôrodnými cestami a nedostatkom účinku indukcie pôrodu.
• Extragenitálna rakovina a rakovina krčka maternice.
• Exacerbácia herpesovej infekcie genitálneho traktu.

Indikácie pre cisársky rez počas pôrodu

• Klinicky úzka panva.
• Predčasné pretrhnutie plodovej vody a nedostatok účinku indukcie pôrodu.
• Anomálie pôrodu, ktoré nereagujú na farmakoterapiu.
• Akútna intrauterinná hypoxia plodu.
• Predčasné odlúčenie normálne alebo nízko položenej placenty.
• Hroziaca alebo začínajúca ruptúra maternice.
• Prezentácia alebo prolaps slučiek pupočnej šnúry.
• Nesprávne vloženie alebo prezentácia hlavičky plodu (frontálny, predný pohľad na tvár, zadný pohľad na vysoké rovné postavenie sagitálneho stehu).
• Stav agónie alebo náhlej smrti rodiacej ženy so živým plodom.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

• Anestéziológ: potreba abdominálneho pôrodu.
• Neonatológ-resuscitátor: potreba resuscitačných opatrení pri narodení novorodenca so stredne ťažkou a ťažkou asfyxiou.

Prečo sa vykonáva cisársky rez?

Úspešný pôrod s priaznivou prognózou pre matku a novorodenca.

Indikácie pre hospitalizáciu

Prítomnosť indikácií pre cisársky rez.

Podmienky pre vykonanie cisárskeho rezu

• Živý a životaschopný plod (nie vždy možné pri absolútnych indikáciách).
• Absencia príznakov infekčného procesu počas pôrodu.
• Prázdny močový mechúr.
• Výber optimálneho času pre operáciu (nemala by sa vykonávať príliš unáhlene alebo ako „zúfalá operácia“).
• Prítomnosť lekára, ktorý ovláda techniku chirurgických zákrokov, anestéziológa.
• Súhlas tehotnej ženy (rodiacej ženy) s operáciou.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba liekmi

Anesteziologická starostlivosť: celková viaczložková anestézia, regionálna anestézia.

[ 16 ], [ 17 ]

Skríning

Včasná registrácia a sledovanie tehotných žien, ktoré majú rodiť cisárskym rezom, najmä s jazvou na maternici po chirurgických zákrokoch.

Klasifikácia cisárskeho rezu

• Cisársky rez v brušnej dutine sa vykonáva rezom v prednej brušnej stene. Vykonáva sa ako pôrodná operácia a menej často na ukončenie tehotenstva zo zdravotných dôvodov v 16. – 28. týždni.
• Vaginálny cisársky rez sa vykonáva cez prednú časť vaginálneho fornixu (v súčasnosti sa nepoužíva).
• Intraperitoneálny cisársky rez sa vykonáva v dolnom segmente maternice priečnym rezom.
• Telesný cisársky rez sa vykonáva v prípadoch:
  • výrazný adhézny proces v dolnom segmente maternice po predchádzajúcej operácii;
  • výrazné kŕčové žily;
  • veľký myomatózny uzol;
  • nedostatočná jazva po predchádzajúcom cisárskom reze;
  • úplná placenta previa s jej prechodom na prednú stenu maternice;
  • predčasný plod a nedostatočne vyvinutý dolný segment maternice;
  • zrastené dvojčatá;
  • zanedbaná priečna poloha plodu;
  • mŕtvy alebo umierajúci pacient, ak je plod nažive;
  • za predpokladu, že chirurg nemá skúsenosti s vykonávaním cisárskeho rezu v dolnom segmente maternice.
• Isthmicko-korporálny cisársky rez sa vykonáva v prípadoch predčasného tehotenstva a nerozvinutého dolného segmentu maternice.
• Extraperitoneálny cisársky rez alebo cisársky rez v dolnom segmente maternice s dočasnou izoláciou brušnej dutiny je indikovaný v prípadoch možnej alebo existujúcej infekcie, živého a životaschopného plodu a absencie podmienok pre vaginálny pôrod. Táto metóda bola prakticky opustená po zavedení účinných antibiotík do praxe a kvôli častým prípadom poškodenia močového mechúra a močovodov.

Optimálnou metódou je cisársky rez v dolnom segmente maternice s priečnym rezom.

[ 18 ], [ 19 ]

Fázy cisárskeho rezu

Fázy vykonania cisárskeho rezu v dolnom segmente maternice s priečnym rezom.

• Preparácia prednej brušnej steny: priečny suprapubický rez podľa Pfannenstiela (používaný najčastejšie), priečny rez podľa Joela-Cohena, pozdĺžny rez v dolnej stredovej čiare.
• Identifikácia a korekcia rotácie maternice: uvedenie maternice do stredovej polohy, aby sa predišlo rezu pozdĺž okraja maternice a poraneniu cievneho zväzku.
• Otvorenie vezikouterinného záhybu: po disekcii vezikouterinného záhybu sa peritoneum odlepí maximálne o 1–1,5 cm, aby sa zabránilo krvácaniu a tvorbe hematómov pod peritoneálnym záhybom po operácii.
• Disekcia maternice: priečna disekcia dolného segmentu maternice podľa Gusakova alebo Derflera.
• Plod by sa mal vybrať opatrne, najmä ak je plod veľký alebo predčasne narodený.
  • V prípade hlavovej prezentácie sa dlaňou pravej ruky uchopí hlavička a otočí sa zýtková kosť dopredu, čím sa hlava posunie dopredu. Asistent zľahka zatlačí na spodok maternice a hlavička vyjde z maternice.
  • Ak sa hlavička nachádza vysoko nad líniou rezu maternice, mali by ste ju uchopiť rukou v oblasti krčka plodu a spustiť ju dole.
  • Po vybratí hlavičky z maternice sa uchopí dlaňami oboch rúk za lícno-spánkové oblasti a opatrným ťahom sa postupne vytiahnu obe ramená.
  • Pri čisto panvovej predložke sa plod vyberá za trieslový záhyb; pri nožnej predložke za nohu smerujúcu dopredu.
  • V priečnej polohe plodu sa predná nožička nájde ručne zavedenou do dutiny maternice, plod sa otočí a extrahuje. Hlavička sa vytiahne technikou identickou s Morisot-Levreovou technikou. Aby sa predišlo hnisavým septickým komplikáciám po podviazaní pupočnej šnúry, má sa intravenózne podať jedno zo širokospektrálnych antibiotík zo skupiny penicilínov a cefalosporínov (ampicilín, cefazolín, cefotaxím 1 g atď.) a v ich podávaní sa má pokračovať 6 a 12 hodín po operácii.

Monitorovanie straty krvi: po vybratí dieťaťa sa do maternicového svalu vstrekne 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu a začne sa intravenózne kvapkové podávanie 5 U oxytocínu zriedeného v 400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného.

• Hemostatické svorky sa aplikujú na rohy rezu maternice.
• Odstránenie placenty: Placenta sa musí odstrániť ihneď po pôrode dieťaťa potiahnutím za pupočnú šnúru alebo manuálnym oddelením placenty a jej vypustením, po čom nasleduje kontrola stien maternice.
• Rozšírenie krčka maternice: na zabezpečenie nerušeného odtoku lochie počas operácie počas tehotenstva je potrebné ju rozšíriť prstom alebo Hegarovým dilatátorom.
• Šitie maternicovej rany: aplikácia jednoradového kontinuálneho vikrylového (dexónového) stehu na maternicu s prepichnutím sliznice, peritonizácia v dôsledku vezikuterinálneho záhybu pobrušnice pomocou jednoradového kontinuálneho vikrylového (dexónového) stehu.
• Šitie prednej brušnej steny:
  • pri pozdĺžnom reze sa peritoneum a svaly zošívajú kontinuálnym dexónovým alebo vikrylovým stehom, aponeuróza samostatnými vikrylovými alebo nylonovými stehmi, podkožné tkanivo samostatnými vstrebateľnými stehmi a na kožu sa aplikujú samostatné nylonové alebo hodvábne stehy;
  • pri priečnom preparovaní sa peritoneum a svaly zošívajú kontinuálnym stehom Dexon alebo Vicryl, aponeuróza - kontinuálnym obopínajúcim stehom Maxon alebo polydioxanón, v strede sa aplikuje steh Reverdin na jeho spevnenie, na podkožné tkanivo sa aplikujú samostatné stehy (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone), na kožu sa aplikuje kontinuálny intradermálny steh (Dermalone, Ethylone), samostatné stehy, chirurgické svorky.

Ako zabrániť cisárskemu rezu?

• Adekvátny manažment tehotenstva a pôrodu.
• Racionálne vedenie pôrodu prirodzeným pôrodným kanálom pri anomáliách pôrodu s použitím moderných uterotonických, antispazmodických a analgetických liekov.

Kontraindikácie cisárskeho rezu

• Neúspešný pokus o vaginálny pôrod (pôrodnícke kliešte, vákuová extrakcia plodu).
• Nepriaznivé stavy plodu (vnútromaternicové úmrtie, ťažká predčasnosť, dlhodobá vnútromaternicová hypoxia plodu, pri ktorej nemožno vylúčiť mŕtvo narodenie alebo skorú smrť plodu, deformácie plodu nezlučiteľné so životom).

Tieto kontraindikácie sú dôležité iba vtedy, ak sa operácia vykonáva v záujme plodu. Ak existujú indikácie pre cisársky rez zo strany matky, kontraindikácie sa neberú do úvahy.

[ 20 ], [ 21 ]

Komplikácie po cisárskom reze

• Chirurgické: rozšírenie rezu na maternici smerom k parametriu a poškodenie cievnych zväzkov, poranenie močového mechúra, močovodu, čriev, poranenie predkladajúcej časti plodu, šitie močového mechúra, prišitie horného okraja rany dolného segmentu maternice k jej zadnej stene, vnútorné a vonkajšie krvácanie, hematómy rôznych lokalizácií.
• Anesteziologické: aortokaválny syndróm, aspiračný syndróm (Mendelsonov syndróm), neúspešný pokus o tracheálnu intubáciu.
• Pooperačný hnisavo-septický stav: subinvolúcia maternice, endometritída, peritonitída, sepsa, tromboflebitída, hlboká žilová trombóza.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognóza po cisárskom reze

Pri miere cisárskych rezov 16,7 % bola úmrtnosť 0,08 %. Úmrtia po cisárskom reze predstavovali viac ako 50 % všetkých úmrtí matiek.

Perinatálna úmrtnosť bola 11,4 na 1000 živonarodených a mŕtvo narodených detí, pričom pomer mŕtvo narodených detí k včasnej novorodeneckej úmrtnosti bol 1:1 (53 % a 47 %).

Vzdelávanie pacientov

Matka sa musí naučiť, ako sa starať o mliečne žľazy, vonkajšie genitálie a kontrolovať funkcie močového mechúra a čriev.

Ďalšia liečba pacienta

Ak pooperačné obdobie prebieha hladko, pacientkam sa odporúča, aby sa niekoľko hodín po operácii otočili v posteli a na druhý deň začali chodiť. Na 5. deň sa vykoná ultrazvuk na posúdenie veľkosti maternice, jej dutiny, stavu stehov po cisárskom reze a na zistenie hematómov. Na 6. – 7. deň sa stehy odstránia z prednej brušnej steny. Na 9. – 10. deň je pacientka prepustená domov.

Kód MKCH-10

• 082 Pôrod jedného dieťaťa, pôrod cisárskym rezom
• 084.2 Viacpočetné pôrody, výlučne cisárskym rezom.