Choroby z preťaženia železom: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Keď sa železo (Fe) prijíma v množstvách prevyšujúcich potreby tela, ukladá sa v tkanivách ako hemosiderín. Ukladanie železa spôsobuje poškodenie tkaniva (pri celkovom obsahu železa v tele > 5 g) a nazýva sa hemochromatóza. Lokálne alebo generalizované ukladanie železa bez poškodenia tkaniva sa nazýva hemosideróza. Ochorenia z preťaženia železom môžu byť primárne (geneticky podmienené) s poruchou metabolizmu železa alebo sekundárne, spôsobené inými ochoreniami, pri ktorých sa zvyšuje príjem alebo uvoľňovanie železa. Železo sa môže hromadiť takmer vo všetkých tkanivách, ale najčastejšie sa vyvíjajú patologické zmeny s ukladaním železa v pečeni, štítnej žľaze, hypofýze, hypotalame, srdci, pankrease a kĺboch. Poškodenie pečene vedie k zvýšeným hladinám aminotransferáz (ALT a AST), fibróze a cirhóze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemosideróza

Lokálna hemosideróza môže byť spôsobená opakovanými krvácaniami do orgánu. Železo uvoľnené z červených krviniek môže viesť k významnému ukladaniu hemosiderínu v tkanivách. Najčastejšie postihnutým orgánom sú pľúca, spôsobené opakovanými pľúcnymi krvácaniami, a to idiopatickými (napr. Goodpastureov syndróm) aj tými, ktoré sú spôsobené chronickou pľúcnou hypertenziou (napr. primárna pľúcna hypertenzia, pľúcna fibróza, ťažká mitrálna stenóza). Niekedy strata železa vedie k rozvoju anémie z nedostatku železa, pretože železo v tkanivách nie je možné recyklovať.

Renálna hemosideróza môže byť dôsledkom intenzívnej intravaskulárnej hemolýzy. Voľný hemoglobín sa filtruje v glomeruloch a železo sa ukladá v obličkách. Renálny parenchým nie je poškodený, ale závažná hemosiderinúria môže viesť k nedostatku železa.

Feroportínová choroba

Feroportínová choroba sa vyskytuje predovšetkým u ľudí z južnej Európy a je výsledkom autozomálne dominantnej mutácie génu SLC 40 A1. Ochorenie sa prejavuje v prvej dekáde života zvýšenými hladinami feritínu v sére s nízkymi alebo normálnymi hladinami transferínu s progresívnym zvyšovaním saturácie transferínu v 3. a 4. dekáde života. Klinické prejavy sú miernejšie ako pri JPE chorobe a zahŕňajú stredne ťažkú poruchu pečene a miernu anémiu. Rozsiahle flebotómie sú zle tolerované a je potrebné monitorovať hladiny hemoglobínu a saturáciu transferínu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nedostatok transferínu a ceruloplazmínu

Pri deficite transferínu sa absorbované železo, ktoré nie je viazané na transferín, ukladá do portálneho systému a ukladá sa v pečeni. Jeho následný transport na miesto produkcie červených krviniek je v dôsledku deficitu transferínu znížený. Pri deficite ceruloplazmínu je nedostatok ferroxidázy, čo vedie k narušeniu premeny dvojmocného železa na trojmocné železo, ktoré je nevyhnutné pre väzbu na transferín, čo narúša transport železa z intracelulárneho poolu do krvnej plazmy, čo spôsobuje akumuláciu železa v tkanivách.

U pacientov s preťažením železom, ktoré sa vyvinie v ranom veku alebo ak sú prítomné znaky preťaženia železom, ale genetické testovanie je normálne, existuje podozrenie na zhoršený transport železa. Diagnóza je založená na sérovom transferíne (alebo väzbovej kapacite železa) a ceruloplazmíne. Liečba je experimentálna.

Autozomálne recesívna forma hemochromatózy môže byť spôsobená mutáciou v transferínovom receptore 2, čo je proteín, ktorý riadi saturáciu transferínu. Príznaky a prejavy sú podobné ako pri HFE.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sekundárne preťaženie železom

Sekundárne preťaženie železom sa môže vyskytnúť pri talasémii alebo sideroblastickej anémii, čo sú poruchy erytropoézy. Sekundárne získané preťaženie sa môže vyskytnúť po exogénnom podávaní železa opakovanými masívnymi transfúziami alebo liečbou dextránom železa. Každá jednotka transfúzovanej krvi poskytuje 250 mg železa. Významné ukladanie železa sa môže vyskytnúť pri podaní > 20 g (t. j. približne 80 jednotiek krvi). Preťaženie železom sa môže vyskytnúť v dôsledku abnormálnej erytropoézy pri talasémii, sideroblastickej anémii, hemoglobinopatiách a abnormalitách enzýmov červených krviniek. Keď je erytropoéza narušená, absorpcia železa sa zvyšuje, pravdepodobne v dôsledku pepsidínu. Porušená erytropoéza môže byť zrejmá z anamnézy pacienta. Preťaženie železom je určené zvýšením sérového železa, saturácie transferínu a sérového feritínu.

Flebotómia nemusí byť vždy indikovaná, pretože tieto ochorenia sú často sprevádzané anémiou, ktorá obmedzuje schopnosť odtekať dostatočné množstvo krvi. Ak je prítomná anémia, deferoxamín [1 – 2 g denne počas 8 – 24 hodín u dospelých; 20 – 40 mg/(kg/deň) počas 8 – 24 hodín u detí] podávaný ako pomalá intravenózna infúzia cez noc, 5 – 7 dní v týždni, je účinný pri znižovaní zásob železa. Pri liečbe deferoxamínom sa môže vyskytnúť tachyfylaxia, preto by sa mala účinnosť liečby monitorovať (zvyčajne meraním železa v moči). Červený moč naznačuje stratu železa viac ako 50 mg/deň. Ciele liečby a monitorovania (s hladinami sérového železa a transferínu) sú rovnaké ako pri primárnej hemochromatóze.

Nevysvetliteľné preťaženie železom

Parenchymatózne ochorenie pečene, alkoholické ochorenie pečene, nealkoholická steatohepatitída a chronická hepatitída C môžu byť spojené so zvýšenými hladinami železa. Mechanizmus nie je známy, hoci primárna hemochromatóza môže koexistovať a mala by byť vylúčená. U pacientov bez primárnej hemochromatózy zníženie železa nezlepšuje funkciu pečene.