Chronická bolesť brucha

Chronická bolesť brucha je definovaná ako bolesť brucha, ktorá pretrváva dlhšie ako 3 mesiace a prejavuje sa ako syndróm konštantnej alebo prerušovanej bolesti. Prerušovanú bolesť možno považovať za opakujúcu sa bolesť brucha. Chronická bolesť brucha sa vyskytuje po dovŕšení 5 rokov. U 10 % detí je potrebné vyšetriť opakujúcu sa bolesť brucha. Približne 2 % dospelých, najmä žien, má chronickú bolesť brucha.

Takmer všetci pacienti s chronickou bolesťou brucha boli predtým vyšetrení, ale napriek dôkladnej anamnéze, fyzikálne vyšetrenie a vyšetrenie nestanovili diagnózu. Asi 10 % týchto pacientov má nediagnostikované zdravotné ochorenie, ale mnohí môžu mať funkčnú poruchu. Potvrdenie, či je príčinou symptómov alebo ide o náhodný nález špecifické ochorenie (napr. zrasty, cysty na vaječníkoch, endometrióza), môže byť ťažké.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny a patofyziológia chronickej bolesti brucha

Chronická bolesť brucha môže byť spôsobená somatickými ochoreniami alebo funkčnými poruchami.

Syndróm funkčnej bolesti brucha (FAPS) je charakterizovaný bolesťou brucha, ktorá pretrváva dlhšie ako 6 mesiacov bez dôkazu základnej zdravotnej poruchy, nesúvisí s fyziologickými faktormi (napr. jedenie, defekácia, menštruácia) a spôsobuje postihnutie. Syndróm funkčnej bolesti brucha nie je dostatočne objasnený, ale pravdepodobne zahŕňa zmeny v citlivosti na bolesť. Senzorické neuróny v dorzálnom rohu miechy sa môžu stať abnormálne dráždivými alebo ľahko dráždivými v reakcii na kombináciu faktorov. Emocionálne a psychologické faktory (napr. depresia, stres, kultúrne pozadie, mechanizmy zvládania) môžu spôsobiť eferentnú stimuláciu, ktorá zosilňuje signály bolesti, čo vedie k vnímaniu bolesti s nízkym prahom bolesti a pretrvávaniu bolesti po skončení stimulu. Okrem toho môže samotná bolesť pôsobiť ako stresor a udržiavať pozitívnu spätnú väzbu.

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnóza chronickej bolesti brucha

Diferenciálna diagnostika medzi fyziologickým a funkčným CABG môže byť dosť náročná.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie. Bolesť spôsobená fyziologickými príčinami je zvyčajne dobre lokalizovaná, primárne na anatomických miestach iných ako periumbilická oblasť. Bolesť môže vyžarovať do chrbta a pacient sa často prebúdza. Medzi nálezy pri vyšetrení, ktoré naznačujú vysoké riziko zdravotnej patológie, patrí anorexia; pretrvávajúca alebo opakujúca sa horúčka; žltačka; anémia; hematúria; konštitucionálne symptómy; edémy; úbytok hmotnosti; krv v stolici; hemateméza; zmeny v palpácii čriev, ich farby alebo výtoku; nadúvanie, masa alebo hepatomegália. Prerušovaná bolesť spôsobená štrukturálnymi zmenami má zvyčajne špecifické príznaky alebo súvisí s povahou a príjmom potravy alebo stolicou.

Funkčná chronická bolesť brucha sa môže podobať bolesti somatického pôvodu. Chýbajú však spoločné znaky naznačujúce vysoké riziko a psychosociálne znaky. Nástup príznakov pri fyzickej námahe alebo sexuálnom zneužívaní môže naznačovať funkčnú chronickú bolesť brucha. Anamnéza psychickej traumy, ako je rozvod, potrat alebo smrť člena rodiny, môže byť kľúčom k diagnóze. Pacienti majú často psychické poruchy alebo zmeny osobnosti, ktoré môžu ovplyvniť medziľudské vzťahy v práci, škole, rodine a sociálne interakcie. Bolesť je často hlavným prvkom života pacienta, čo vedie k „kultu bolesti“. Charakteristická je rodinná anamnéza chronických somatických ťažkostí alebo bolesti, peptických vredov, bolestí hlavy, „nervov“ alebo depresie.

Somatické príčiny chronickej bolesti brucha

Dôvody	Diagnostika
Poruchy urogenitálneho systému
Vrodené poruchy	Intravenózna urografia, ultrazvuk
Infekcia močových ciest	Bakteriologická kultivácia moču
Zápalové ochorenie panvy	RTG a ultrazvukové vyšetrenie panvy, CT
Ovariálna cysta, endometrióza	Konzultácia s gynekológom
Gastrointestinálne poruchy
Hiátová hernia	Štúdia bária
Hepatitída	Testy funkcie pečene
Zápal žlčníka (cholecystitída)	Ultrazvuk
Pankreatitída	Hladiny sérovej amylázy a lipázy, CT
Vredová choroba	Endoskopia, test na Helicobacter pylori, test na skrytú krv v stolici
Parazitárna invázia (napr. giardiáza)	Vyšetrenie stolice na vajíčka červov alebo parazity
Meckelov divertikul	Inštrumentálne vyšetrenie
Granulomatózna enterokolitída	ESR, irigografia
Črevná tuberkulóza	Tuberkulínový test
Ulcerózna kolitída	Sigmoidoskopia, rektálna biopsia
Crohnova choroba	Endoskopia, röntgenové vyšetrenie, biopsia hrubého a tenkého čreva
Pooperačné adhézne ochorenie	Sekvenčné vyšetrenie hornej časti gastrointestinálneho traktu, prechod bária črevom, irigoskopia
Pankreatická pseudocysta	Ultrazvuk
Chronický zápal slepého čreva	Röntgenové vyšetrenie brušnej dutiny, ultrazvuk
Systémové poruchy
Príznaky intoxikácie	Krvný test, hladiny protoporfyrínu v červených krvinkách
Henochova-Schönleinova purpura	Anamnéza, analýza moču
Kosáčikovitá anémia	Identifikácia buniek, elektroforéza hemoglobínu
Potravinová alergia	Vylúčenie potravín
Abdominálna epilepsia	EEG
Porfýria	Porfyríny v moči
Familiárna talasémia major, familiárny angioedém, migrénový ekvivalent	Rodinná anamnéza

Deti s funkčnou chronickou bolesťou brucha môžu mať vývojové oneskorenia, nezvyčajnú závislosť od rodičov, úzkosť alebo depresiu, strach, napätie a doktrínu morálneho zlepšovania. Rodičia často vnímajú dieťa ako nedostatočné kvôli rodinným vzťahom (napr. jedináčik, najmladšie dieťa, jediný chlapec alebo dievča v rodine) alebo kvôli zdravotnému problému (napr. kolika, problémy s kŕmením). Rodičia sa často nadmerne zaoberajú ochranou dieťaťa.

Prieskum

Vo všeobecnosti by sa mali vykonávať rutinné vyšetrenia (vrátane analýzy moču, kompletného krvného obrazu, testov pečeňových funkcií, sedimentácie erytrocytov (ESR), hladín amylázy a lipázy). Zmeny v týchto testoch alebo prítomnosť podozrivých symptómov a znakov si vyžadujú ďalšie vyšetrenie, aj keď predchádzajúce vyšetrenia boli negatívne. Použitie špecifických vyšetrení závisí od predchádzajúcich nálezov, ale bežne sa používa CT brucha a panvy s kontrastnou látkou, endoskopia horného gastrointestinálneho traktu a kolonoskopia a v prípade potreby aj RTG tenkého čreva.

Informatívnosť vyšetrení bez patognomických symptómov a znakov je extrémne nízka. Preto by viac ako 50 % pacientov malo podstúpiť kolonoskopiu; menej ako 50 % môže byť pod dohľadom alebo by mali podstúpiť CT brucha a panvy s kontrastnou látkou, ak je toto vyšetrenie vhodné. ERCP a laparoskopia sú zvyčajne neinformatívne pri absencii špecifických symptómov.

Medzi úvodným vyšetrením a následnou návštevou by si mal pacient (alebo rodina, ak je pacientom dieťa) zaznamenať výskyt akejkoľvek bolesti vrátane jej povahy, intenzity, trvania a akýchkoľvek spúšťačov alebo exacerbácií. Malo by sa zaznamenať jedlo, stolica a všetky užívané lieky (a ich výsledky). Táto správa môže preukázať nekonzistentnosť medzi správaním a hyperreaktivitou na bolesť alebo, ak nie, naznačiť diagnózu. Je potrebné individuálne sa pýtať, či mlieko alebo mliečne výrobky spúšťajú brušné kŕče, plynatosť alebo nadúvanie, pretože intolerancia laktózy je bežná, najmä u černochov.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognóza a liečba chronickej bolesti brucha

Somatické príčiny bolesti podliehajú liečbe. Ak sa diagnostikuje funkčná chronická bolesť brucha, treba sa vyhnúť častým vyšetreniam a testom, pretože pacient sa na ne môže neustále zameriavať, čo povedie k zvýšeniu sťažností alebo k vzniku podozrenia, že si lekár nie je istý diagnózou.

V súčasnosti neexistujú žiadne liečebné postupy na vyliečenie funkčnej chronickej bolesti brucha; existuje však mnoho paliatívnych opatrení. Tieto opatrenia sa opierajú o prvok dôvery a empatie medzi lekárom, pacientom a rodinou. Pacient musí byť uistený, že je mimo nebezpečenstva; musia sa objasniť a vyriešiť špecifické problémy pacienta. Lekár musí vysvetliť laboratórne výsledky, povahu ťažkostí a mechanizmus bolesti, ako aj dôvody, prečo pacient pociťuje bolesť (t. j. konštitučné rozdiely vo vnímaní bolesti v priebehu času a v práci). Je dôležité vyhnúť sa pretrvávaniu negatívnych psychosociálnych dôsledkov chronickej bolesti (napr. dlhodobá neprítomnosť v škole alebo práci, odstúpenie od spoločenských aktivít) a podporovať pocit nezávislosti, sociálnej participácie a sebavedomia. Táto stratégia pomáha pacientovi kontrolovať a nevnímať príznaky a plne sa zúčastňovať na každodenných aktivitách.

S výnimkou zriedkavých nesteroidných protizápalových liekov a niekedy tricyklických antidepresív sú iné lieky neúčinné. Opiátom sa treba vyhýbať, pretože vždy vedú k závislosti.

Kognitívne techniky (napr. relaxačný tréning, biofeedback, hypnóza) môžu byť účinné pri prispievaní k pocitu pohodlia a kontroly nad životom pacienta. Pravidelné následné návštevy by mali byť týždenné, mesačné alebo dvojmesačné v závislosti od potrieb pacienta a mali by pokračovať, kým sa problém nevyrieši. Ak príznaky pretrvávajú, môže byť potrebná psychiatrická starostlivosť, najmä ak je pacient depresívny alebo ak sú v rodine významné psychologické problémy.

Školský personál by sa mal podieľať na starostlivosti o dieťa s chronickou bolesťou brucha. Dieťa by malo mať počas školského dňa možnosť krátko si oddýchnuť v kancelárii zdravotnej sestry s očakávaním návratu do triedy do 15 až 30 minút. Školská sestra môže byť oprávnená predpísať mierne analgetikum (napr. acetaminofén). Sestra môže dieťaťu občas dovoliť zavolať rodičom, ktorí by mali podporiť jeho pobyt v škole. Ak však rodičia nepovažujú svoje dieťa za choré, príznaky sa môžu skôr zhoršiť ako zlepšiť.