Čo spôsobuje závraty?

Diagnostické hľadanie sťažností na závraty začína dôkladnou analýzou samotných sťažností. Pod sťažnosťou na závraty pacient zvyčajne myslí jeden z troch pocitov: „pravý“ závrat, ktorý sa odporúča zahrnúť do systémového (rotačného, kruhového) závratu; stav „mdloby“ vo forme pocitu celkovej slabosti, nevoľnosti, nepohodlia, studeného potu, predtuchy bezprostredného pádu a straty vedomia a nakoniec tretí typ závratov znamená pocity, ktoré je ťažké opísať slovami, niekedy vznikajúce počas pohybu pacienta v dôsledku zhoršenej koordinácie pohybov, nestability tela, porúch chôdze rôzneho typu, porúch zraku a videnia atď.

Všetky tri typy úplne odlišných pocitov pacienti označujú jedným slovom - "závraty", ale za každým z nich sa skrývajú rôzne neurologické syndrómy vedúce k rôznym sériám ochorení. Prvý typ závratov sa nazýva vestibulárny a je sprevádzaný charakteristickým vestibulárnym symptómovým komplexom; druhý typ závratov je typický pre lipotymické stavy a mdloby rôzneho pôvodu (nesystémové závraty); tretí typ závratov je menej často príčinou diagnostických ťažkostí a odráža vizuálno-vestibulárne, posturálne, aprakto-ataxické a iné podobné poruchy nejednoznačnej, často zmiešanej povahy. Samostatne vyniká tzv. psychogénny závrat.

Hlavné príčiny závratov

Systémové (vestibulárne) závraty:

1. Benígne pozičné závraty.
2. Vestibulárna neuronitída.
3. Meniérova choroba.
4. Herpetická lézia stredného nervu.
5. Intoxikácia.
6. Infarkt, aneuryzma alebo mozgový nádor rôznych lokalizácií (mozoček, mozgový kmeň, mozgové hemisféry).
7. Vertebrobazilárna insuficiencia.
8. Traumatické poranenie mozgu a postkontuzívny syndróm.
9. Epilepsia.
10. Labyrintitída alebo labyrintový infarkt.
11. Skleróza multiplex.
12. Dysgenéza (platybázia, Arnoldov-Chiariho syndróm a iné kraniovertebrálne anomálie).
13. Syringobulbia.
14. Iné ochorenia mozgového kmeňa.
15. Konštitučne podmienená vestibulopatia.
16. Arteriálna hypertenzia.
17. Diabetes mellitus.

Nesystémové závraty na obrázku lipotymického stavu:

1. Vazodepresorová (vazovagálna) synkopa.
2. Hyperventilačná synkopa.
3. Syndróm precitlivenosti karotického sinusu.
4. Synkopa pri kašli.
5. Nokturická synkopa.
6. Hypoglykemická synkopa.
7. Ortostatická hypotenzia neurogénneho (primárne periférne autonómne zlyhanie) a somatogenného pôvodu (sekundárne periférne autonómne zlyhanie).
8. Ortostatické poruchy krvného obehu pri ochoreniach srdca a ciev (aortálna stenóza, ventrikulárna arytmia, tachykardia, fibrilácia atď.).
9. Sympatektómia.
10. Arteriálna hypertenzia.
11. Diabetes mellitus.
12. Ischémia v oblasti mozgového kmeňa.
13. Anémia, akútna strata krvi, hypoproteinémia.
14. Dehydratácia.
15. Tehotenstvo.

Závraty zmiešanej alebo nešpecifikovanej povahy:

1. Závraty spojené s patologickými procesmi v oblasti krku (Unterharnscheidtov syndróm, platybázia, Arnoldov-Chiariho syndróm, „zadný cervikálny sympatický syndróm“, poranenia „whiplash“, myofasciálne bolestivé syndrómy krčnej lokalizácie).
2. Závraty s určitými poruchami zraku a okulomotorickými poruchami (nesprávne vybrané okuliare, astigmatizmus, katarakta, paréza okulomotorických nervov atď.).
3. Intoxikácia liekmi (apresín, klonidín, trazicor, visken, kyselina aminokaprónová, lítium, amitriptylín, sonapax, difenín, fenobarbital, finlepsín, nacom, madopar, parlodel, mirapex, brufen, voltaren, fenibut, inzulín, lasix, efedrín, tavegil, perorálne kontraceptíva, mydocalm, atropín, klonazepam, prednizolón a iné).
4. Závraty u ľudí trpiacich migrénou.
5. Závraty spôsobené zhoršenou koordináciou, státím a chôdzou (dysbázia rôzneho pôvodu).

Závraty psychogénneho pôvodu

Systémové (vestibulárne) závraty

Systémové vertigo sa môže vyskytnúť s postihnutím vestibulárneho systému na akejkoľvek úrovni, od vnútorného ucha v pyramíde spánkovej kosti, vestibulárneho nervu, mostomozžečkového uhla, mozgového kmeňa a končiac subkortikálnymi štruktúrami a mozgovou kôrou (v spánkovom a temennom laloku).

Konečná diagnóza úrovne vestibulárnej dysfunkcie sa stanovuje na základe ukazovateľov vestibulárneho pasu a sprievodných neurologických symptómov.

Akékoľvek procesy ovplyvňujúce vestibulárne vodiče na periférnej úrovni (od vnútorného ucha a vestibulárneho nervu až po pontocerebelárny uhol a jadrá vestibulárneho nervu v mozgovom kmeni) sú zvyčajne sprevádzané nielen vestibulárnym symptómovým komplexom, ale aj poruchou sluchu (Menierova choroba, infarkt labyrintu, labyrintitída, neurinóm VIII. nervu atď.), pretože na tejto úrovni sa vestibulárne a sluchové nervy spájajú a tvoria nervus statoacusticus. Systémová povaha závratov a straty sluchu na jednom uchu pri absencii iných neurologických príznakov je teda charakteristickým znakom poškodenia periférnych častí vestibulárneho systému. Okrem toho pri procesoch tejto lokalizácie majú závraty často charakter akútneho záchvatu (Menierov syndróm).

Meniérov syndróm pozostáva zo sluchovej a vestibulárnej zložky. Sluchové zložky zahŕňajú: hluk, zvonenie v uchu a stratu sluchu na postihnutej strane. Vestibulárne zložky sú: vestibulárne (systémové) vertigo (vizuálne, menej často proprioceptívne a taktilné), spontánny nystagmus, vestibulárna ataxia a autonómne poruchy vo forme nevoľnosti, vracania a iných symptómov. Meniérova choroba sa prejavuje opakovanými atakmi, z ktorých každý môže zanechať určitú zvyškovú pretrvávajúcu stratu sluchu, ktorá sa s opakovanými atakmi zvyšuje a nakoniec vedie k významnej strate sluchu na jednom uchu.

Benígne paroxyzmálne pozičné vertigo je zvláštne ochorenie nejasného pôvodu, ktoré sa prejavuje krátkymi (od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút) záchvatmi závratov, ktoré sa vyskytujú pri zmene polohy tela. V typických prípadoch sa závraty vyvíjajú v presne definovanej polohe hlavy, ktorej zmena polohy (pacient sa napríklad otočí na druhú stranu) vedie k zástave závratov. Prognóza je priaznivá. Benígne paroxyzmálne pozičné vertigo zvyčajne samo odznie v priebehu niekoľkých mesiacov. Diagnóza tohto syndrómu si však vždy vyžaduje starostlivé vylúčenie iných možných príčin závratov.

Vestibulárna neuronitída je tiež ochorenie s neznámou patogenézou; často začína po akútnej respiračnej infekcii, menej často je spojená s metabolickými poruchami. Vývoj symptómov je akútny: systémové závraty, nevoľnosť, vracanie, ktoré môžu trvať niekoľko dní. Prognóza je priaznivá. Ochorenie úplne ustúpi, hoci je možný „chvostík“ zhoršeného zdravotného stavu vo forme všeobecnej slabosti, miernej nestability, subjektívneho pocitu „nedostatku rovnováhy“, najmä pri prudkých otáčkach hlavy. Okrem nystagmu sa pri tomto syndróme nevyskytujú žiadne iné neurologické príznaky.

Závraty pri procesoch v oblasti mostomozžečkového uhla sú kombinované s príznakmi postihnutia iných hlavových nervov, predovšetkým koreňov tvárového a sluchového nervu, ako aj medzi nimi prechádzajúceho stredného nervu. V závislosti od veľkosti patologického ložiska a smeru procesu sa môžu pridať lézie trojklanného a abducensového nervu, poruchy funkcií mozočka na strane ložiska, pyramídové znaky na strane oproti ložisku a dokonca aj príznaky kompresie kaudálnych častí mozgového kmeňa. S postupom procesu sa objavujú príznaky intrakraniálnej hypertenzie (neurinómy, meningiómy, cholesteatómy, nádory mozočka alebo mozgového kmeňa, zápalové procesy, herpetické lézie stredného nervu). V súčasnosti má spravidla rozhodujúci význam v diagnostike CT alebo MRI.

Takmer akékoľvek lézie mozgového kmeňa môžu byť sprevádzané závratmi a vestibulárno-cerebelárnou ataxiou: vertebrobazilárna insuficiencia, skleróza multiplex, platybázia, syringubulbia, aneuryzmy vertebrálnych artérií, nádory štvrtej komory a zadnej lebečnej jamy (vrátane obrazu Brunsovho syndrómu).

Prítomnosť systémových závratov na pozadí cievneho ochorenia (mimo jeho exacerbácie) pri absencii akýchkoľvek iných fokálnych neurologických príznakov nemôže slúžiť ako dostatočný základ pre diagnostiku prechodného ischemického záchvatu. Je známe, že vestibulárny systém je najcitlivejší na hypoxické, toxické a iné škodlivé účinky, a preto sa vestibulárne reakcie ľahko vyvíjajú aj pri relatívne malom funkčnom zaťažení tohto systému (napríklad vestibulo-vegetatívne poruchy v obraze syndrómu vegetatívnej dystónie). Iba prechodné zrakové a okulomotorické poruchy, ako aj dyzartria alebo ataxia zmiešaného vestibulo-cerebelárneho charakteru na pozadí závratov (systémových aj nesystémových), menej často - iných neurologických príznakov, naznačujú ischémiu v mozgovom kmeni. Na predpokladané hovorenie o TIA vo vertebrobazilárnom cievnom bazéne je potrebné, aby boli prítomné aspoň dva z uvedených príznakov.

Poruchy zraku sa prejavujú rozmazaným videním, nejasným videním predmetov, niekedy fotopsiami a výpadkom zorného poľa. Poruchy okulomotoriky sa často prejavujú prechodnou diplopiou s miernou parézou očných svalov. Charakteristická je nestabilita a potácanie sa pri chôdzi a státí.

Pre diagnostiku je dôležité, že určité príznaky poškodenia mozgového kmeňa sa takmer vždy objavujú súčasne s nástupom závratov alebo krátko po nich. Epizódy izolovaných systémových závratov často slúžia ako dôvod na nadmernú diagnózu vertebrobazilárnej insuficiencie. Takíto pacienti vyžadujú dôkladné vyšetrenie na overenie podozrenia na cievne ochorenie (ultrazvukové vyšetrenie hlavných tepien, MRI v angiografickom režime). Prechodné ischemické ataky v tomto cievnom bazéne sa môžu prejaviť aj ako nesystémové závraty.

Niektoré formy nystagmu sa pri léziách labyrintu nikdy nepozorujú a sú typické pre lézie mozgového kmeňa: vertikálny nystagmus, viacnásobný nystagmus, monokulárny nystagmus, ako aj vzácnejšie typy nystagmu - konvergentný a retraktorový nystagmus).

Patologické procesy v mozgu alebo mozočku (infarkty, aneuryzmy, nádory) postihujúce vodiče vestibulárneho systému môžu byť sprevádzané systémovými závratmi. Diagnózu uľahčuje identifikácia sprievodných symptómov poškodenia hemisférických a iných mozgových štruktúr (príznaky vedenia; príznaky poškodenia sivej subkortikálnej hmoty; vynútená poloha hlavy; intrakraniálna hypertenzia).

Závraty môžu byť súčasťou aury epileptického záchvatu (kortikálne výbežky vestibulárneho aparátu sa nachádzajú v temporálnej oblasti a čiastočne v parietálnej oblasti). Takíto pacienti majú zvyčajne aj iné klinické a elektroencefalografické príznaky epilepsie.

Arteriálna hypertenzia môže byť sprevádzaná systémovými závratmi s prudkým zvýšením krvného tlaku. Diabetes mellitus častejšie vedie k epizódam nesystémových závratov (na obrázku periférneho autonómneho zlyhania).

Konštitučne podmienená vestibulopatia sa prejavuje najmä zvýšenou citlivosťou a intoleranciou na vestibulárne zaťaženie (hojdačky, tanec, niektoré druhy dopravy atď.).

Nesystémové závraty v obraze lipotymického stavu

Tento typ závratov nemá nič spoločné so systémovými závratmi a prejavuje sa náhlou celkovou slabosťou, pocitom nevoľnosti, „zatemnením v očiach“, zvonením v ušiach, pocitom „zem odpláva“, predtuchou straty vedomia, ku ktorej často skutočne dôjde (mdloby). Lipotymický stav sa však nemusí nevyhnutne zmeniť na mdloby, závisí to od rýchlosti a stupňa poklesu krvného tlaku. Lipotymické stavy sa môžu často opakovať a vtedy bude hlavnou sťažnosťou pacienta závrat.

Príčiny a diferenciálna diagnostika lipotymických stavov a mdlob (vazodepresorová synkopa, hyperventilačná synkopa, GCS syndróm, kašľová synkopa, nokturická, hypoglykemická, ortostatická synkopa rôzneho pôvodu atď.) pozri časť „Náhla strata vedomia“.

Keď krvný tlak klesne na pozadí prebiehajúceho cerebrovaskulárneho ochorenia, v oblasti mozgového kmeňa sa často vyvíja ischémia, ktorá sa prejavuje charakteristickými javmi v mozgovom kmeni a nesystémovými závratmi. Okrem posturálnej nestability pri chôdzi a státí sa môže vyskytnúť:

1. pocit posunutia okolitého prostredia pri otáčaní hlavy,
2. lipotymické stavy s pocitom nevoľnosti bez ložiskových neurologických príznakov,
3. Unterharnscheidtov syndróm (záchvaty lipotýmie s následnou stratou vedomia, ku ktorým dochádza pri otáčaní hlavy alebo v určitej polohe hlavy),
4. „drop attacks“ vo forme záchvatov náhlej, prudkej slabosti v končatinách (v nohách), ktoré nie sú sprevádzané stratou vedomia. V typických prípadoch sa tu tiež nevyskytuje lipotýmia. Niekedy sú tieto záchvaty vyvolané aj otáčaním hlavy, najmä hyperextenziou (preextenziou), ale môžu sa vyvinúť spontánne.

Záchvaty sa vyvíjajú bez varovných príznakov, pacient padá bez toho, aby sa stihol na pád pripraviť („nohy sa podlamujú“) a preto sa pri páde často zraní. Záchvat trvá niekoľko minút. Jeho základom je prechodná porucha posturálnej kontroly. Takíto pacienti potrebujú dôkladné vyšetrenie, aby sa vylúčila kardiogénna synkopa (srdcová arytmia), epilepsia a iné ochorenia.

Stavy spojené so znížením objemu krvi (anémia, akútna strata krvi, hypoproteinémia a nízky objem plazmy, dehydratácia, arteriálna hypotenzia) predisponujú k závratom II. typu (t. j. nesystémovým závratom).

Z čisto pragmatických dôvodov je užitočné pripomenúť si, že častou fyziologickou príčinou nesystémových závratov u žien je tehotenstvo a medzi patologické príčiny patrí diabetes mellitus.

Závraty zmiešanej alebo nešpecifikovanej povahy

Táto skupina syndrómov je klinicky heterogénna a zahŕňa množstvo ochorení, ktoré je ťažké zaradiť do prvej alebo druhej skupiny vyššie uvedených ochorení a ktoré sú sprevádzané závratmi. Povaha závratov je tu tiež nejednoznačná a nie vždy jasne definovaná.

Závraty spôsobené patologickými procesmi v oblasti krku

Okrem vyššie uvedeného Unterharnscheidtovho syndrómu sem patria závraty pri vrodenej kostnej patológii (platybázia, Arnold-Chiariho syndróm a ďalšie), niektoré syndrómy cervikálnej osteochondrózy a spondylózy (napríklad závraty v obraze tzv. „zadného cervikálneho sympatického syndrómu“). Poranenia typu whiplash sú zvyčajne sprevádzané závratmi, niekedy veľmi výraznými, napríklad pri traume hyperextenziou. Opisujú sa poruchy rovnováhy, závraty a niektoré vegetatívne (lokálne a generalizované) komplikácie myofasciálnych syndrómov, najmä s cervikálnou lokalizáciou týchto.

Niektorí ľudia, ktorí si prvýkrát nasadia okuliare, najmä ak sú šošovky zle zvolené, sa sťažujú na závraty, ktorých kauzálnu súvislosť so stavom zrakového orgánu nemusí pacient sám rozpoznať. Ako možné príčiny závratov boli opísané choroby ako astigmatizmus, katarakta a dokonca aj poruchy okulomotoriky.

Niektoré farmakologické lieky môžu mať ako vedľajší účinok závraty, ktorých pôvod je v niektorých prípadoch nejasný. V praxi neurológa sú takéto lieky apresín, klonidín; trazicor, visken; kyselina aminokaprónová; lítium, amitriptylín, sonapax; difenín, fenobarbital, finlepsín; nakom, madopar, parlodel; brufen, voltaren; fenibut; inzulín; lasix; efedrín; tavegil; perorálne kontraceptíva; mydocalm; atropín; klonazepam; prednizolón.

Závraty sa u pacientov s migrénou často vyskytujú. Ich pôvod nie je úplne jasný. Pri niektorých formách migrény, ako je bazilárna migréna, sú závraty súčasťou záchvatu a sprevádzajú ich ďalšie typické prejavy (ataxia, dyzartria, poruchy videnia atď., až po poruchu vedomia vrátane). Pri iných formách migrény môžu byť závraty v aure záchvatu, predchádzať záchvatu cefalgie, vyvinúť sa počas migrénového záchvatu (zriedkavé) alebo sa objaviť nezávisle od záchvatu bolesti hlavy, čo je oveľa častejšie.

Poruchy rovnováhy a chôdze (dysbázia) spojené s paretickými, ataxickými, hyperkinetickými, akinetickými, apraktickými alebo posturálnymi poruchami sú niekedy pacientmi vnímané a opisované ako stavy pripomínajúce závraty (napr. dysbázia pri skleróze multiplex, parkinsonizme, Huntingtonovej chorei, ťažkom generalizovanom esenciálnom tremore, normotenznom hydrocefalu, torznej dystónii atď.). V tomto prípade pacient niekedy opisuje poruchy stability a rovnováhy slovom „závrat“. Analýza pocitov pacienta však v takýchto prípadoch ukazuje, že pacient nemusí pociťovať závraty v doslovnom zmysle slova, ale dochádza k zníženiu kontroly nad svojím telom v procese jeho orientácie v priestore.

Závraty psychogénneho pôvodu

Závraty pri niektorých psychogénnych poruchách už boli čiastočne spomenuté vyššie: v obraze neurogénnych mdlob a predmdlob, s hyperventilačným syndrómom atď. Zvláštna vestibulopatia spravidla sprevádza dlhotrvajúce neurotické poruchy. Závraty sa však môžu vyskytnúť ako hlavná psychogénna porucha. Pacient teda môže mať poruchu chôdze (dysbáziu) vo forme opatrného, pomalého pohybu pozdĺž steny v dôsledku strachu z pádu a pocitu závratu ako hlavnej sťažnosti. Dôkladná analýza takýchto „závratov“ ukazuje, že pacient chápe závrat ako strach z možného pádu, ktorý nie je podložený vestibulárnou dysfunkciou ani inou hrozbou skutočného pádu. Takíto pacienti, zvyčajne náchylní k obsedantným poruchám, majú subjektívny pocit nestability pri státí a chôdzi – tzv. „fóbické posturálne závraty“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]