Čo vyvoláva juvenilnú reumatoidnú artritídu?

Juvenilnú reumatoidnú artritídu prvýkrát opísali koncom minulého storočia dvaja slávni pediatri: Angličan Still a Francúz Shaffar. V nasledujúcich desaťročiach sa toto ochorenie v literatúre označovalo ako Still-Shaffarova choroba.

Symptomatický komplex juvenilnej chronickej artritídy zahŕňal: symetrické poškodenie kĺbov, vznik deformácií, kontraktúr a ankylózy; rozvoj anémie, zväčšenie lymfatických uzlín, pečene a sleziny, niekedy prítomnosť febrilnej horúčky a perikarditídy. Následne, v 30. a 40. rokoch minulého storočia, početné pozorovania a opisy Stillovho syndrómu odhalili veľa spoločného medzi reumatoidnou artritídou u dospelých a u detí, a to ako v klinických prejavoch, tak aj v charaktere priebehu ochorenia. Reumatoidná artritída u detí sa však stále líšila od ochorenia s rovnakým názvom u dospelých. V tejto súvislosti v roku 1946 dvaja americkí výskumníci Koss a Boots navrhli termín „juvenilná (adolescentná) reumatoidná artritída“. Nozologická odlišnosť juvenilnej reumatoidnej artritídy a reumatoidnej artritídy u dospelých bola následne potvrdená imunogenetickými štúdiami.

Príčina juvenilnej reumatoidnej artritídy nebola doteraz dostatočne preskúmaná. Je však známe, že juvenilná reumatoidná artritída je ochorenie s polygénnym typom dedičnosti. Na jej vzniku sa podieľa dedičnosť a faktory prostredia.

Objaviť mnoho etiologických faktorov. Medzi najčastejšie patria vírusová alebo zmiešaná bakteriálno-vírusová infekcia, poranenia kĺbov, ožarovanie alebo podchladenie, očkovanie, najmä na pozadí alebo bezprostredne po akútnej respiračnej vírusovej infekcii alebo bakteriálnej infekcii.

Artritída spôsobená akútnou vírusovou infekciou sa zvyčajne úplne a sama vylieči. Možnú úlohu infekcie možno nepriamo potvrdiť skutočnosťou, že chronická artritída je najtypickejšia pre deti s rôznymi typmi imunodeficiencií (so selektívnym deficitom IgA, hypogamaglobulinémiou, deficitom C-2 zložky komplementu). V tomto prípade infekcia nie je priamou príčinou artritídy, ale má význam spúšťacieho faktora autoimunitného procesu. Bola zistená súvislosť medzi nástupom ochorenia a predchádzajúcimi ARVI, s preventívnym očkovaním proti osýpkam, rubeole a mumpsu. Je zaujímavé, že debut juvenilnej reumatoidnej artritídy po očkovaní proti mumpsu sa častejšie pozoruje u dievčat. Sú známe prípady, keď sa juvenilná reumatoidná artritída prejavila po očkovaní proti hepatitíde B. Vývoj juvenilnej reumatoidnej artritídy je tiež spojený s peripartálnou infekciou vírusom chrípky A2H2N2, ako aj s infekciou parvovírusom B19.

Úloha črevných infekcií, mykoplazmy a beta-hemolytického streptokoka pri vzniku juvenilnej reumatoidnej artritídy nie je väčšinou reumatológov uznaná. Je však známe, že tieto infekcie sú príčinou reaktívnej artritídy a že iba niektorí pacienti s reaktívnou artritídou sa úplne uzdravia. Tento priebeh ochorenia je charakteristický najmä pre post-yersinióznu reaktívnu artritídu a reaktívnu artritídu spojenú s infekciou kampylobakterom. Je známe, že väčšina pacientov po reaktívnej artritíde môže následne mať recidivujúcu oligoartritídu a u niektorých sa vyvinie chronická artritída, ktorá sa transformuje na juvenilnú spondyloartritídu, juvenilnú reumatoidnú artritídu a dokonca aj psoriatickú artropatiu (PSA). To závisí od etiologického faktora reaktívnej artritídy a imunologických charakteristík makroorganizmu, najmä od prítomnosti antigénu HLA B27.

Vzťah medzi juvenilnou reumatoidnou artritídou a chlamýdiovou infekciou nebol doteraz skúmaný. V súčasnosti však dochádza k celosvetovému nárastu prevalencie chlamýdiovej infekcie a prevalencie artritídy chlamýdiovej etiológie medzi všetkými reaktívnymi artritídami. Z toho vyplýva, že úloha chlamýdiovej infekcie pri vzniku a udržiavaní chronického zápalu v kĺboch u detí s juvenilnou reumatoidnou artritídou si vyžaduje hĺbkové štúdium. Podľa našich údajov je približne 80 % pacientov s juvenilnou reumatoidnou artritídou infikovaných chlamýdiami (najmä Cl. pneumoniae).

Deti s juvenilnou reumatoidnou artritídou majú zvýšený titer protilátok proti bakteriálnym peptidovým glykánom, čo môže nepriamo naznačovať úlohu bakteriálnej infekcie pri vzniku tohto ochorenia. Existujú tiež dôkazy o súvislosti medzi juvenilnou reumatoidnou artritídou a infekciou spôsobenou Mycoplasma pneumoniae.

Dedičnú predispozíciu k juvenilnej reumatoidnej artritíde potvrdzujú rodinné prípady tohto ochorenia, štúdie dvojčiat a imunogenetické údaje.

V svetovej literatúre existuje veľké množstvo informácií o súvislosti antigénov histokompatibility s juvenilnou reumatoidnou artritídou vo všeobecnosti a s jednotlivými formami a variantmi ochorenia. Boli identifikované imunogenetické markery rizika vzniku juvenilnej reumatoidnej artritídy a ochranné antigény histokompatibility, ktoré sa u pacientov s juvenilnou reumatoidnou artritídou nachádzajú výrazne menej často ako v populácii. Imunogenetické štúdie potvrdili zásadné rozdiely medzi juvenilnou reumatoidnou artritídou a reumatoidnou artritídou u dospelých. Najčastejšie uvádzanými markermi rizika vzniku juvenilnej reumatoidnej artritídy sú antigény A2, B27, B35, DR5, DR8. Podľa literatúry má antigén DR2 ochranný účinok.

Existuje množstvo hypotéz vysvetľujúcich vzťah medzi infekčnými faktormi a antigénmi histokompatibility s rozvojom reumatických ochorení. Najbežnejšia je hypotéza antigénovej mimikry.

Reaktívna artritída a Bechterevova choroba s najväčšou pravdepodobnosťou zodpovedajú tomuto modelu. Je známe, že štruktúra antigénu HLA-B27 je podobná niektorým proteínom bunkovej membrány mnohých mikroorganizmov. Medzi HLA-B27 a chlamýdiami, yersíniami, salmonelou, mykoplazmou a kampylobakterom, ktoré sú príčinou reaktívnej artritídy a Reiterovho syndrómu, ako aj s Klebsiellou, ktorej sa pripisuje možná etiologická úloha pri vzniku ankylozujúcej spondylitídy, bola zistená skrížená sérologická reaktivita, ako aj s Klebsiellou, ktorej sa pripisuje možná etiologická úloha pri vzniku ankylozujúcej spondylitídy. V prípade infekcie týmito mikroorganizmami začne imunitný systém nositeľa HLA-B27 produkovať protilátky, ktoré krížovo reagujú s vlastnými bunkami tela exprimujúcimi dostatočne veľký počet molekúl HLA-B27. Protilátky produkované v reakcii na infekčné antigény sa s ďalším rozvojom autoimunitného zápalového procesu menia na protilátky.

V podmienkach skríženej reakcie je tiež možné, že rozpoznávanie cudzích mikroorganizmov môže byť narušené s následným rozvojom dlhodobej pretrvávajúcej chronickej infekcie. V dôsledku toho sa počiatočný defekt imunitnej odpovede ešte zhorší.

Úloha vírusovej infekcie pri rozvoji chronickej artritídy je menej jasná.

Je známe, že viac ako 17 vírusov je schopných spôsobiť infekciu sprevádzanú akútnou artritídou (vrátane vírusov rubeoly, hepatitídy, Epstein-Barrovej, Coxsackie atď.).

Etiologická úloha vírusov vo vývoji chronickej artritídy nebola dokázaná. Predpokladá sa však možná úloha Coxsackie, Epstein-Barr a parvovírusov vo vývoji primárnej chronickej vírusovej infekcie na pozadí imunologických defektov. Artritogénny účinok vírusovej infekcie je v tomto prípade hypoteticky spojený s histokompatibilnými antigénmi triedy II, ktoré prezentujú imunitnému systému cudzie antigény, vírusy. Avšak v dôsledku interakcie jeho HLA receptora s vírusovým antigénom vzniká neoantigén, ktorý imunitný systém rozpoznáva ako cudzí. V dôsledku toho sa vyvíja autoimunitná reakcia na vlastný, modifikovaný HLA. Tento mechanizmus vzťahu histokompatibilných antigénov s predispozíciou k ochoreniam sa označuje ako hypotéza modifikácie HLA antigénov.

Dedičnú predispozíciu k juvenilnej reumatoidnej artritíde potvrdzujú rodinné prípady tohto ochorenia, výsledky štúdie dvojčiat a imunogenetické údaje. Najčastejšie používanými markermi rizika vzniku juvenilnej reumatoidnej artritídy sú antigény A2, B27 a menej často B35, DR5, DR8.