Diagnostika bronchiálnej astmy

Štúdia vonkajšej dýchacej funkcie u pacientov s bronchiálnou astmou je povinná a umožňuje objektívne určiť stupeň bronchiálnej obštrukcie, jej reverzibilitu a variabilitu (denné a týždenné výkyvy), ako aj účinnosť liečby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Spirografia

Spirometria je grafický záznam objemu pľúc počas dýchania. Nasledujú charakteristické spirografické znaky zhoršenej priechodnosti priedušiek u pacientov s bronchiálnou astmou:

• pokles vitálnej kapacity pľúc (FVC) a núteného výdychového objemu v prvej sekunde (FEV1), pričom FEV1 je najcitlivejším ukazovateľom odrážajúcim stupeň bronchiálnej obštrukcie;
• pokles Tiffnovho indexu (pomer FEV1/VC), zvyčajne menší ako 75 %. V prípade bronchiálnej obštrukcie je pokles FEV výraznejší ako FVC1, preto Tiffnov index vždy klesá.

Meranie vyššie uvedených parametrov by sa malo vykonať 2-3-krát a za skutočnú hodnotu by sa mal považovať najlepší ukazovateľ. Získané absolútne hodnoty sa porovnávajú s očakávanými, ktoré sa vypočítavajú pomocou špeciálnych nomogramov s prihliadnutím na výšku, pohlavie a vek pacienta. Okrem vyššie uvedených zmien na spirograme sa počas exacerbácie bronchiálnej astmy výrazne zvyšuje reziduálny objem pľúc a funkčná reziduálna kapacita.

Pri častých exacerbáciách ochorenia a rozvoji pľúcneho emfyzému sa zistí pokles vitálnej kapacity pľúc (VC).

Pneumotachografia

Pneumotachografia je záznam slučky „prietok-objem“ v dvoch súradnicových systémoch – prietoku exspiračného vzduchu v úseku 25-75% FVC, teda v strede výdychu. Pomocou tejto metódy sa vypočítava maximálny objemový prietok (PVR), maximálne objemové prietokové rýchlosti na úrovni 25%, 50%, 75% FVC (MVVR25, MVVR50, MVVR75) a priemerné objemové prietokové rýchlosti SVR25, 75.

Podľa pneumotachografie (analýza prietokovo-objemovej slučky) je možné diagnostikovať zhoršenú priechodnosť priedušiek na úrovni veľkých, stredných alebo malých priedušiek. Obštrukcia prevažne na úrovni centrálnych dýchacích ciest a veľkých priedušiek sa vyznačuje výrazným poklesom objemového prietoku núteného výdychu v počiatočnej časti zostupnej vetvy krivky prietok/objem (FEV1 a MEF25 v % očakávaných hodnôt sú znížené výraznejšie ako MEF50 a MEF75). Pri periférnej bronchiálnej obštrukcii pozorovanej pri bronchiálnej astme je charakteristická konkávna expiračná krivka a významný pokles maximálneho objemového prietoku na úrovni 50 – 75 % FVC (MEF50, MEF75).

Pred a po použití bronchodilatancií je vhodné stanoviť Tiffeneauov index FEV1 a vykonať pneumotachografiu s vytvorením krivky prietok-objem, ako aj posúdiť závažnosť ochorenia a sledovať priebeh bronchiálnej astmy (2-krát ročne).

Vrcholová flowmetria

Vrcholová flowmetria je metóda merania maximálnej (vrcholejovej) objemovej rýchlosti vzduchu počas núteného výdychu (vrcholová expiračná prietoková rýchlosť) po úplnom nádychu.

Maximálna výdychová rýchlosť (PEF) úzko koreluje s FEV1. Boli navrhnuté a široko používané prenosné individuálne merače maximálneho prietoku. Maximálna prietokomera sa vykonáva niekoľkokrát počas dňa, pred a po užití bronchodilatancií. Meranie PEF je povinné ráno (ihneď po prebudení pacienta) a potom po 10-12 hodinách (večer). Maximálnu prietokomeru by mal vykonávať lekár počas vyšetrenia pacienta, ako aj pacient denne. To nám umožňuje určiť stabilitu a závažnosť bronchiálnej astmy, identifikovať faktory, ktoré spôsobujú exacerbáciu ochorenia, a účinnosť liečebných opatrení.

Normálne hodnoty PSV u dospelých možno určiť pomocou nomogramu.

Nasledujúce zmeny PSV sú charakteristické pre spoľahlivú bronchiálnu astmu:

• zvýšenie PEF o viac ako 15 % 15 – 20 minút po inhalácii krátkodobo pôsobiacich beta2-stimulantov;
• denné výkyvy PEF sú 20 % alebo viac u pacientov užívajúcich bronchodilatanciá a 10 % alebo viac u pacientov bez bronchodilatačnej liečby;

Denné výkyvy PSV sa určujú podľa nasledujúceho vzorca:

Denné výkyvy PSV v % (denný PSV v %) = PSV max - PSV min / PSV priemer x 100 %

• zníženie PEF o 15 % alebo viac po fyzickej námahe alebo po vystavení iným spúšťačom.

Testy s použitím bronchodilatancií

Bronchodilatačné testy sa používajú na určenie stupňa reverzibility bronchiálnej obštrukcie. Pred a po použití bronchodilatancia sa stanovuje FEV1, Tiffeneauov index, krivka prietok-objem (pneumotachografia) a vrcholová flowmetria. Stav bronchiálnej obštrukcie sa posudzuje na základe absolútneho zvýšenia FEV1 (Δ FEV1sch%)

ΔFEV1ref% = FEV1dilát (ml) - FEV1ref(ml) / FEV1ref(ml) x 100%

Poznámky: FEV1dilat (ml) je nútený výdychový objem v prvej sekunde po použití bronchodilatancií; FEV1init (ml) je nútený výdychový objem v prvej sekunde, spočiatku, pred použitím bronchodilatancií.

Röntgenové vyšetrenie pľúc

Pri röntgenovom vyšetrení pľúc sa nezistia žiadne špecifické zmeny. Počas záchvatu bronchiálnej astmy, ako aj počas častých exacerbácií sa zisťujú príznaky pľúcneho emfyzému, zvýšená priehľadnosť pľúc, horizontálna poloha rebier, rozšírenie medzirebrových priestorov a nízka poloha bránice.

V prípade bronchiálnej astmy závislej od infekcie môže röntgenové vyšetrenie odhaliť príznaky charakteristické pre chronickú bronchitídu (pozri príslušnú kapitolu) a pneumosklerózu.

Elektrokardiografické vyšetrenie

Počas záchvatu bronchiálnej astmy sa zisťujú príznaky zvýšeného zaťaženia myokardu pravej predsiene: vysoké špicaté vlny P vo zvodoch II, III, aVF, V„ V„, srdce sa môže otáčať okolo pozdĺžnej osi v smere hodinových ručičiek (s pravou komorou vpred), čo sa prejavuje výskytom hlbokých vĺn S v hrudných zvodoch vrátane ľavých. Po ukončení záchvatu tieto zmeny na EKG vymiznú. V závažných prípadoch bronchiálnej astmy, jej častých exacerbáciách, sa postupne vyvíja chronické pľúcne ochorenie srdca, ktoré sa prejavuje EKG príznakmi hypertrofie myokardu pravej predsiene a pravej komory.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vyhodnotenie zloženia krvných plynov v arteriálnej krvi

Stanovenie zloženia plynov arteriálnej krvi umožňuje objektívnejšie posúdenie závažnosti exacerbácie ochorenia a je nevyhnutné aj pri astmatickom stave. Závažná bronchiálna obštrukcia (FEV1 - 30-40 % očakávanej hodnoty, PSV < 100 l/min) je sprevádzaná hyperkapniou, pri menej závažnej obštrukcii sa určuje hypoxémia a hypokapnia.

Počas ťažkej exacerbácie bronchiálnej astmy sa pozoruje arteriálna hypoxémia v dôsledku porúch ventilácie a perfúzie.

Odporúča sa použiť metódu pulznej oxymetrie, ktorá umožňuje stanoviť saturáciu arteriálnej krvi kyslíkom a vyvodiť záver o účinnosti podávania bronchodilatancií.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bronchoskopia

Bronchoskopia nie je rutinnou vyšetrovacou metódou pri bronchiálnej astme. Používa sa iba vtedy, keď je potrebná diferenciálna diagnostika, zvyčajne s novotvarmi bronchopulmonálneho systému.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Posúdenie alergologického stavu

Posúdenie alergologického stavu sa vykonáva s cieľom diagnostikovať atopickú (alergickú) formu bronchiálnej astmy a identifikovať tzv. kauzatívny alergén („vinnícky“ alergén), ktorý spôsobuje rozvoj a exacerbáciu bronchiálnej astmy.

Alergologická diagnostika sa vykonáva iba vo fáze remisie bronchiálnej astmy, a to pomocou súborov rôznych alergénov. Najčastejšie sa používajú kožné testy (aplikačné, skarifikačné a intradermálne metódy použitia alergénov). Posudzuje sa veľkosť a charakter opuchu alebo zápalovej reakcie, ktorá sa vyvíja. Zavedenie „alergénu-vinníka“ je sprevádzané najvýraznejším opuchom, hyperémiou, svrbením. Najcitlivejším, ale menej špecifickým testom je intradermálne zavedenie alergénu. Tieto testy nemajú samostatnú diagnostickú hodnotu, ale vzhľadom na alergologickú anamnézu a klinické údaje sú veľkou pomocou pri diagnostike bronchiálnej astmy.

Pri alergickej forme bronchiálnej astmy sú pozitívne aj provokačné testy založené na reprodukcii alergických reakcií zavedením alergénu do šokového orgánu. Používa sa inhalačný provokačný test, ktorého podstatou je, že pacient vdýchne inhalátorom najprv kontrolný indiferentný roztok a ak naň nedôjde k žiadnej reakcii, potom roztoky alergénov v postupne rastúcej koncentrácii (od minimálnej až po tú, ktorá vyvoláva viditeľnú reakciu vo forme ťažkostí s dýchaním). Pred a po každej inhalácii alergénu sa zaznamená spirogram, stanoví sa FEV1 a Tiffnov index. Provokačný test sa považuje za pozitívny, ak sa FEV1 a Tiffnov index znížia o viac ako 20 % v porovnaní s počiatočnými hodnotami. Provokačný inhalačný test sa môže vykonať iba vo fáze remisie v nemocničnom prostredí; akýkoľvek vzniknutý bronchospazmus sa má okamžite zastaviť bronchodilatanciami.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laboratórna diagnostika bronchiálnej astmy

Laboratórne testy majú veľký význam pri potvrdení diagnózy bronchiálnej astmy (predovšetkým alergickej formy), pri hodnotení jej závažnosti a účinnosti liečby. Najcharakteristickejšie zmeny laboratórnych parametrov sú nasledovné:

• Kompletný krvný obraz - eozinofília, mierne zvýšenie ESR počas exacerbácie bronchiálnej astmy;
• Všeobecná analýza spúta - určuje sa veľa eozinofilov, Charcot-Leydenove kryštály (lesklé priehľadné kryštály vo forme kosoštvorcov alebo oktaédrov; tvorené počas deštrukcie eozinofilov); Curschmannove špirály (odliatky priehľadného hlienu vo forme špirál, sú odliatky malých spazmodicky stiahnutých priedušiek); u pacientov s bronchiálnou astmou závislou od infekcie s výraznou aktivitou zápalového procesu sa neutrálne leukocyty nachádzajú vo veľkom množstve. U niektorých pacientov sa počas záchvatu bronchiálnej astmy detegujú „kreolové telieska“ - okrúhle útvary pozostávajúce z epitelových buniek;
• Biochemický krvný test - možné zvýšenie hladiny alfa2- a gama-globulínov, sialových kyselín, seromukoidu, fibrínu, haptoglobulínu (najmä pri bronchiálnej astme závislej od infekcie);
• Imunologické štúdie - zvýšenie množstva imunoglobulínov v krvi, zníženie množstva a aktivity T-supresorov (typickejšie pre atopickú astmu). Pomocou rádioimunosorbentného testu pri atopickej bronchiálnej astme sa určuje zvýšenie množstva IgE. Použitie tohto testu je obzvlášť dôležité, keď nie je možné vykonať testovanie na alergiu (kožné a provokačné testy).

Klinická diagnóza astmy

Diagnózu bronchiálnej astmy uľahčujú nasledujúce diagnostické kritériá:

• záchvaty udusenia s ťažkosťami pri výdychu, sprevádzané suchým sipotom po celom povrchu pľúc, ktorý je počuť aj na diaľku (vzdialený suchý sipot);
• ekvivalenty typického astmatického záchvatu: paroxyzmálny kašeľ v noci, ktorý narúša spánok; opakujúce sa sipoty; ťažkosti s dýchaním alebo pocit tlaku na hrudníku; výskyt kašľa, dýchavičnosti alebo sipotu v určitom ročnom období, pri kontakte s určitými látkami (zvieratá, tabakový dym, parfumy, výfukové plyny atď.) alebo po fyzickej námahe;
• identifikácia obštrukčného typu respiračného zlyhania počas štúdia parametrov vonkajšej respiračnej funkcie (pokles FEV1, Tiffeneauov index, maximálny výdychový prietok, maximálny výdychový objemový prietok na úrovni 50-75% FVC - MEF50, MEF75 počas analýzy prietokovo-objemovej slučky);
• denná variabilita maximálneho výdychového prietoku (20 % alebo viac u jedincov užívajúcich bronchodilatanciá; 10 % alebo viac bez použitia bronchodilatancií);
• vymiznutie alebo výrazná úľava od dýchania a zvýšenie FEV1 o 20 % alebo viac po použití bronchodilatancií;
• prítomnosť biologického markera bronchiálnej astmy - vysoká hladina oxidu dusíka (NO) vo vydychovanom vzduchu.

Diagnóza klinických a patogenetických variantov bronchiálnej astmy podľa GB Fedoseyeva (1996) je uvedená nižšie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostické kritériá pre atopickú bronchiálnu astmu

1. Alergická anamnéza. Dedičná predispozícia: u blízkych príbuzných bola zistená bronchiálna astma alebo iné alergické ochorenia. Alergická konštitúcia: vývoj iných alergických ochorení (okrem astmy) u pacienta v rôznych obdobiach života - exsudatívna diatéza v detstve, alergická nádcha, urtikária, Quinckeho edém, neurodermatitída. Alergia na peľ: súvislosť medzi exacerbáciami bronchiálnej astmy a obdobím kvitnutia tráv, kríkov, stromov, výskyt astmatických záchvatov v lese, na poli. Alergia na prach: na domáci prach (alergény z páperia, peria, zvieracích chlpov, ľudskej epidermy, roztočov Dermatophagoides); zhoršenie dýchania pri upratovaní bytu, práci s knihami, papiermi; zlepšenie pohody v práci alebo so zmenou prostredia. Potravinová alergia je spojená s určitými potravinami (jahody, med, kraby, čokoláda, zemiaky, mlieko, vajcia, ryby, citrusové plody atď.), exacerbácie sú často sprevádzané opakujúcou sa urtikáriou, migrénami, zápchou; anamnéza astmatických záchvatov spojených s konzumáciou vyššie uvedených produktov. Alergia na lieky: intolerancia na určité lieky (penicilín a iné antibiotiká, sulfónamidy, novokaín, vitamíny, jódové prípravky, vakcíny, séra atď.), prejavujúca sa astmatickými záchvatmi, kožnými vyrážkami a niekedy anafylaktickým šokom. Profesionálna alergia: astmatické záchvaty v práci pri kontakte s profesionálnym alergénom, zlepšenie pohody doma, na dovolenke.
2. Prevažne mladý vek (75 – 80 % pacientov má menej ako 30 rokov).
3. Pozitívne kožné testy s určitými alergénmi.
4. Pozitívne provokačné testy (nosové, spojivkové, inhalačné) na určité alergény (vykonané podľa prísnych indikácií).
5. Identifikácia špecifického potravinového alergénu vedením potravinového denníka, dodržiavaním eliminačnej diéty a následným jej stimulovaním.
6. Laboratórne kritériá: zvýšené hladiny IgE v krvi; zvýšené hladiny eozinofilov v krvi a spúte; Shelleyho bazofilný test (štúdium morfologických zmien bazofilov v dôsledku interakcie krvného séra pacienta a špecifického alergénu); pozitívna alterácia neutrofilov pacienta s alergénom; zvýšená glykogenolýza v lymfocytoch pod vplyvom adrenalínu v prítomnosti alergénu; zvýšená viskozita spúta pod vplyvom alergénu; identifikácia charakteristík erytrocytov (viac ako 11 % mikrocytov, zvýšenie počtu hemolyzovaných erytrocytov v hypotonickom roztoku s obzidanom).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostické kritériá pre bronchiálnu astmu závislú od infekcie

1. Klinické vyšetrenie: sťažnosti, anamnéza, objektívne údaje naznačujúce súvislosť medzi bronchiálnou astmou a prekonanou respiračnou infekciou, akútnou bronchitídou, chrípkou, zápalom pľúc, exacerbáciou chronickej bronchitídy alebo chronickým zápalom pľúc.
2. Kompletný krvný obraz: leukocytóza, zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR).
3. Biochemický krvný test: výskyt CRP, zvýšenie kyseliny sialovej, alfa2- a gama-globulínov, seromukoidu, haptoglobínu, aktivity kyseliny sialovej.
4. Všeobecná analýza spúta: v nátere prevládajú mukopurulentné, neutrofilné leukocyty, v diagnostickom titri sú detekované patogénne baktérie.
5. Röntgen pľúc v 3 projekciách, podľa indikácií bronchografia, tomografia, röntgen paranazálnych dutín: detekcia infiltratívnych tieňov pri pneumónii, príznaky lokálnej alebo difúznej pneumosklerózy, stmavnutie paranazálnych dutín.
6. Fiberoptická bronchoskopia s vyšetrením bronchiálneho obsahu: príznaky zápalu sliznice, hustý mukopurulentný sekrét, prevaha nešrofilných leukocytov v bronchiálnych výplachoch, detekcia patogénnych baktérií pneumokokov, stafylokokov atď. s ich kvantitatívnym počítaním a stanovením citlivosti na antibiotiká.
7. Stanovenie bakteriálnej senzibilizácie (intradermálne testy s bakteriálnymi alergénmi, bunkové diagnostické metódy, provokačné testy): pozitívne testy s príslušnými bakteriálnymi alergénmi (lokálne a celkové reakcie).
8. Mykologické vyšetrenie spúta: kultúra húb a kvasiniek Candida zo spúta, moču, stolice.
9. Virologické vyšetrenie: detekcia vírusových antigénov v epiteli nosovej sliznice pomocou imunofluorescencie, sérodiagnostika, vysoké titre antibakteriálnych a antivírusových protilátok v krvi.
10. Konzultácia s otorinolaryngológom, zubárom: identifikácia ložísk infekcie v horných dýchacích cestách, nosohltane a ústnej dutine.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostické kritériá pre nedostatok glukokortikoidov

1. Klinické pozorovanie a detekcia glukokortikoidnej insuficiencie: nedostatok účinku pri dlhodobej liečbe glukokortikoidmi, závislosť od kortikosteroidov, výskyt pigmentácie kože, sklon k arteriálnej hypotenzii, zhoršenie stavu (niekedy rozvoj astmatického stavu) po vysadení prednizolónu alebo znížení dávky.
2. Znížené hladiny kortizolu v krvi, 11-OCS, znížené vylučovanie 17-OCS močom, nedostatočné zvýšenie vylučovania 17-OCS močom po podaní adrenokortikotropného hormónu, znížený počet glukokortikoidných receptorov na lymfocytoch.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostické kritériá pre dysovariálny variant bronchiálnej astmy

1. Zhoršenie stavu pacientky pred alebo počas menštruačného cyklu, v súvislosti s tehotenstvom a počas menopauzy.
2. Cytologické vyšetrenie vaginálneho ster: príznaky zníženej hladiny progesterónu (nedostatočnosť druhej fázy cyklu alebo anovulácia).
3. Meranie bazálnej (rektálnej) teploty: v druhej fáze menštruačného cyklu klesá.
4. Rádioimunologické stanovenie hladín estrogénu a progesterónu v krvnej plazme: zvýšené hladiny estrogénu v druhej fáze menštruačného cyklu, porucha pomeru estrogén/progesterón.

Diagnostické kritériá pre autoimunitnú bronchiálnu astmu

1. Závažný, neustále sa opakujúci priebeh ochorenia (s vylúčením iných príčin závažnosti ochorenia).
2. Pozitívny intradermálny test s autolymfocytmi.
3. Vysoké hladiny kyslej fosfatázy v krvi.
4. Pozitívny RBTL s fytohemaglutinínom.
5. Znížené hladiny komplementu v krvi a detekcia cirkulujúcich imunitných komplexov a antipulmonálnych protilátok.
6. Prítomnosť závažných, často invalidizujúcich komplikácií liečby glukokortikoidmi.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostické kritériá pre adrenergickú nerovnováhu

1. Klinické pozorovanie - identifikácia faktorov prispievajúcich k vzniku adrenergnej nerovnováhy: nadmerné užívanie sympatomimetík, vírusová infekcia, hypoxémia, acidóza, endogénna hyperkatecholaminémia v dôsledku stresovej situácie, transformácia záchvatu bronchiálnej astmy na astmatický stav.
2. Paradoxným účinkom sympatomimetík je zvýšenie bronchospazmu pri ich použití.
3. Laboratórna a inštrumentálna diagnostika:
   • funkčná štúdia priechodnosti priedušiek pred a po inhalácii selektívnych beta2-adrenergných agonistov: žiadne zvýšenie ani zníženie FVC, expiračnej rýchlosti po inhalácii sympatomimetika;
   • zníženie stupňa hyperglykemickej odpovede na adrenalín, výskyt paradoxných reakcií (zníženie hladiny glukózy v reakcii na podanie adrenalínu);
   • eozinopenický test s adrenalínom: zníženie eozinopenickej odpovede na podanie adrenalínu (absolútny počet eozinofilov v 1 mm3 ^krvi sa v reakcii na podanie adrenalínu znižuje o menej ako 50 %);
   • glykogenolýza lymfocytov: zníženie stupňa glykogenolýzy v lymfocytoch po inkubácii s adrenalínom.

[ 42 ], [ 43 ]

Diagnostické kritériá pre neuropsychický variant bronchiálnej astmy

1. Identifikácia porúch neuropsychiatrickej sféry v premorbidnom období, počas vývoja ochorenia, podľa anamnézy - psychologické charakteristiky jednotlivca; prítomnosť v anamnéze duševnej a kraniocerebrálnej traumy, konfliktných situácií v rodine, v práci, porúch v sexuálnej sfére, iatrogénnych vplyvov, diencefalických porúch.
2. Objasnenie neuropsychických patogenetických mechanizmov (vykonáva psychoterapeut) - určujú sa hysterické, neurastenické a psychastenické mechanizmy, ktoré prispievajú k výskytu záchvatov udusenia.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Diagnostické kritériá pre vagotonický (cholinergický) variant bronchiálnej astmy

1. Porušenie priechodnosti priedušiek hlavne na úrovni veľkých a stredných priedušiek.
2. Bronchorea.
3. Vysoká účinnosť inhalačných anticholinergík.
4. Systémové prejavy vagotónie - častá kombinácia s dvanástnikovým vredom, hemodynamické poruchy (bradykardia, hypotenzia), škvrnitá koža, spotené dlane.
5. Laboratórne príznaky: vysoké hladiny acetylcholínu v krvi, významný pokles aktivity cholínesterázy v sére, zvýšené hladiny cyklického guanozínmonofosfátu v krvi a moči.
6. Identifikácia prevahy tonusu parasympatického nervového systému pomocou metódy variačnej pulzometrie.

[ 49 ]

Diagnostické kritériá pre primárne zmenenú bronchiálnu reaktivitu

1. Klinické pozorovania - výskyt astmatických záchvatov po fyzickej námahe, pri vdýchnutí studeného alebo horúceho vzduchu, zmenách počasia, silných pachoch, tabakovom dyme pri absencii dôkazov o vedúcej úlohe iných patogenetických mechanizmov, ktoré tvoria zmenenú reaktivitu.
2. Znížené ukazovatele priechodnosti priedušiek podľa spirografie a vrcholovej flowmetrie, testov inhalácie studeného vzduchu, acetylcholínu, PgF2a, obzidanu.
3. Pozitívny acetylcholínový test. Bezprostredne pred testom sa pripravia roztoky acetylcholínu v koncentráciách 0,001 %; 0,01 %; 0,1 %; 0,5 % a 1 % a stanoví sa FEV1 a Tiffeneauov index. Potom pacient pomocou aerosólového inhalátora inhaluje aerosól acetylcholínu v najvyššom riedení (0,001 %) počas 3 minút (ak pacient začne kašľať skôr ako po 3 minútach, inhalácia sa ukončí skôr).

Po 15 minútach sa vyhodnotí stav pacienta, vypočujú sa pľúca a stanoví sa FEV1 a Tiffnov index. Ak klinické a inštrumentálne údaje neodhalia žiadne poruchy priechodnosti priedušiek, test sa opakuje s ďalším riedením. Test sa považuje za pozitívny, ak Tiffnov index klesne o 20 % alebo viac. Za pozitívnu sa považuje aj reakcia na 1 % roztok. Pozitívny acetylcholínový test je patognomický pre všetky formy bronchiálnej astmy.

V niektorých prípadoch sa na stanovenie bronchiálnej hyperreaktivity používa inhalačný histamínový test. V tomto prípade koncentrácia histamínu < 8 mg/ml, ktorá vedie k poklesu FEV1 < 20 %, naznačuje prítomnosť bronchiálnej hyperreaktivity.

[ 50 ]

Diagnostické kritériá pre „aspirínovú“ astmu

Jasná súvislosť medzi astmatickým záchvatom a užívaním aspirínu alebo iných nesteroidných protizápalových liekov, ako aj patentovaných liekov obsahujúcich kyselinu acetylsalicylovú (teofédrín, citramón, askofen atď.), produktov obsahujúcich salicyláty, ako aj žlté potravinárske farbivo tartrazín a akýchkoľvek žltých tabliet (obsahujú tartrazín).

Analýza znakov záchvatu „aspirínovej“ astmy. Záchvat udusenia sa vyskytuje do hodiny po užití aspirínu a je sprevádzaný bohatým výtokom hlienu z nosa, slzením, hyperémiou hornej polovice tela. Počas záchvatu udusenia sa môže vyskytnúť nevoľnosť, vracanie, hypersalivácia, bolesť v epigastrickej oblasti, pokles krvného tlaku (niekedy na veľmi nízke čísla). Postupom času bronchiálna astma nadobúda špecifické znaky: sezónnosť mizne, príznaky astmy pacienta neustále obťažujú, medzizáchvatové obdobie je sprevádzané pocitom „upchatia“ na hrudníku, bronchodilatačná liečba je menej účinná ako predtým, bronchiálna astma postupne nadobúda progresívny priebeh.

Prítomnosť astmatickej triády vrátane:

1. „aspirínová“ astma (zvyčajne s ťažkým progresívnym priebehom);
2. intolerancia na aspirín a iné nesteroidné protizápalové lieky (bolesť hlavy, tlak v spánkoch, zvýšená rinorea, kýchanie, slzenie, injekcia do skléry);
3. rinosinusitída a recidivujúca nosová polypóza (röntgenové vyšetrenie paranazálnych dutín odhalí rinosinusopapayu).

Pozitívny diagnostický test AG Chuchalina - stanovenie obsahu rôznych skupín prostaglandínov v krvi na pozadí užívania provokatívnej dávky indometacínu. V tomto prípade sa u pacientov s „aspirínovou“ astmou a astmatickou triádou zvyšuje obsah PgR na pozadí poklesu PgE, zatiaľ čo pri iných formách bronchiálnej astmy sa hladina prostaglandínov oboch skupín znižuje.

Pozitívny provokačný test s kyselinou acetylsalicylovou. Test sa začína po získaní negatívnej reakcie na „aspirín placebo“ (0,64 g bieleho ílu). Pacient potom užíva kyselinu acetylsalicylovú v nasledujúcich dávkach:

1. deň - 10 mg; 2. deň - 20 mg; 3. deň - 40 mg; 4. deň - 80 mg; 5. deň - 160 mg; 6. deň - 320 mg; 7. deň - 640 mg. Po 30, 60 a 120 minútach po užití kyseliny acetylsalicylovej sa analyzujú objektívne pocity pacienta a údaje z auskultácie pľúc a stanoví sa FEV1.

Provokačný test sa považuje za pozitívny, ak sa objavia nasledujúce príznaky:

• pocit udusenia;
• ťažkosti s dýchaním nosom;
• výtok z nosa (rinorea);
• slzenie;
• zníženie FEV1 o 15 % alebo viac oproti východiskovej hodnote.

Dahlen a Zetteistorm (1990) navrhli inhalačný provokačný test s kyselinou lyzín-acetylsalicylovou na diagnostiku aspirínovej astmy. V tomto prípade sa dávka lieku zvyšuje každých 30 minút, celý test trvá niekoľko hodín.

[ 51 ]

Diagnostické kritériá pre astmu vyvolanú námahou

Astma vyvolaná námahou (post-námahový bronchospazmus) sa zriedkavo vyskytuje izolovane, ale väčšinou na pozadí iných patogenetických variantov bronchiálnej astmy. Astma vyvolaná námahou sa častejšie pozoruje u detí ako u dospelých. Hlavné diagnostické kritériá pre astmu vyvolanú námahou sú:

• náznaky v anamnéze jasnej súvislosti medzi záchvatom udusenia a fyzickou námahou a na rozdiel od bežnej bronchiálnej astmy alebo obštrukčnej bronchitídy sa záchvat udusenia nevyskytuje počas fyzickej námahy, ale v priebehu nasledujúcich 10 minút po jej ukončení („post-námahový bronchospazmus“);
• astmatické záchvaty sú častejšie spojené s určitými druhmi fyzického cvičenia - beh, hranie futbalu, basketbalu; zdvíhanie závaží je menej nebezpečné, plávanie je dobre tolerované;
• pozitívny záťažový test.

Test sa vykonáva pri absencii kontraindikácií - srdcové zlyhanie, ischemická choroba srdca, arteriálna hypertenzia (nad 150/90 mm Hg), poruchy srdcového rytmu a vedenia, poruchy mozgového obehu, tromboflebitída žíl nôh, vysoký stupeň myopatie. Do 12 hodín pred testom by pacient nemal užívať bronchodilatanciá a Intal (alebo Tayled). Pred a po teste sa merajú ukazovatele priechodnosti priedušiek.

Pri vykonávaní testu fyzickej záťaže je potrebné dodržiavať nasledujúce požiadavky na jeho štandardizáciu:

• intenzita fyzickej aktivity by mala byť taká, aby spôsobila zvýšenie srdcovej frekvencie na 85 % maximálnej srdcovej frekvencie, vypočítanej podľa vzorca: HRmax = 209 - 0,74 x vek v rokoch;
• trvanie zaťaženia b-10 minút;
• fyzické cvičenie sa vykonáva pomocou bicyklovej ergometrie alebo bežeckého pásu, forma cvičenia sa postupne zvyšuje;
• Ukazovatele priechodnosti priedušiek sa stanovujú pred a 5, 30, 60 minút po jeho ukončení.

Najinformatívnejšou metódou na diagnostikovanie astmy vyvolanej námahou je stanovenie krivky prietok-objem. Mierna astma vyvolaná námahou sa vyznačuje zhoršením krivky prietok-objem o 15 – 30 % a ťažká astma sa vyznačuje zhoršením krivky prietok-objem o 40 % alebo viac.

Ak nie je možné test striktne štandardizovať, možno vykonať jednoduchší test, ktorý odporúčajú V. I. Pytskiy a kol. (1999). Vykonáva sa nasledovne. Počiatočná pulzová frekvencia a výdychový výkon sa zaznamenávajú pomocou pneumotachometrie alebo spirografie. Potom sa podáva fyzické cvičenie - voľný beh alebo drepy, kým pulzová frekvencia nedosiahne 140-150 úderov/min. Bezprostredne po ukončení cvičenia a po 5, 10, 15 a 20 minútach sa opäť vykoná fyzikálne vyšetrenie a určí sa výkon (rýchlosť) výdychu. Ak sa výdychový výkon zníži o 20 % alebo viac, test sa považuje za pozitívny, t. j. indikuje astmu fyzickej námahy.

[ 52 ]

Diferenciálna diagnostika bronchiálnej astmy

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Chronická obštrukčná bronchitída

Bronchiálnu astmu je najčastejšie potrebné odlišovať od chronickej obštrukčnej bronchitídy. V tomto ohľade môže byť významnou pomocou zoznam podporných diagnostických znakov chronickej bronchitídy podľa Vermeira (citovaný A. L. Rusakovom, 1999):

• vlastná bronchiálna obštrukcia - pokles FEV1 < 84 % a/alebo pokles Tiffeneauovho indexu < 88 % predpokladaných hodnôt;
• ireverzibilita/čiastočná reverzibilita bronchiálnej obštrukcie, variabilita (spontánna variabilita) hodnôt FEV1 počas dňa < 12 %;
• konzistentne potvrdená bronchiálna obštrukcia - najmenej 3-krát počas jednoročného obdobia pozorovania;
• vek, zvyčajne nad 50 rokov;
• často zistené funkčné alebo rádiografické príznaky pľúcneho emfyzému;
• fajčenie alebo vystavenie priemyselným znečisťujúcim látkam v ovzduší;
• progresia ochorenia, ktorá sa prejavuje narastajúcou dýchavičnosťou a stabilným poklesom FEV1 (ročný pokles o viac ako 50 ml).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Tracheobronchiálna dyskinéza

Syndróm tracheobronchiálnej dyskinézy je exspiračný kolaps priedušnice a veľkých priedušiek v dôsledku prolapsu stenčenej a natiahnutej membránovej steny, ktorý čiastočne alebo úplne blokuje lúmen priedušnice a veľkých priedušiek počas výdychovej fázy alebo počas kašľa. Klinický obraz tracheobronchiálnej dyskinézy je charakterizovaný paroxyzmálnym kašľom a exspiračnou dýchavičnosťou. Záchvaty kašľa sú spôsobené fyzickou námahou, smiechom, kýchaním, akútnou respiračnou vírusovou infekciou a niekedy aj prudkým prechodom z horizontálnej do vertikálnej polohy. Kašeľ má bitonálny charakter, niekedy je chraplavý, nosový. Záchvaty kašľa spôsobujú krátkodobé závraty, stmavnutie očí a krátkodobú stratu vedomia. Počas záchvatu kašľa sa pozoruje silná exspiračná dýchavičnosť až po udusenie.

Choroby spôsobujúce obštrukciu a kompresiu priedušiek a priedušnice

Významné ťažkosti s dýchaním, najmä s výdychom, sa môžu vyskytnúť, keď sú priedušnica a veľké priedušky stlačené benígnymi a malígnymi nádormi, výrazne zväčšenými lymfatickými uzlinami a aneuryzmou aorty. Nádory môžu spôsobiť bronchiálnu obštrukciu, keď prerastú do lúmenu priedušiek.

Pri diferenciálnej diagnostike bronchiálnej astmy je potrebné vziať do úvahy, že vo vyššie uvedených situáciách sa auskultačné príznaky (sipot, suché chrapoty, prudko predĺžený výdych) pozorujú na jednej strane a nie na celom povrchu pľúc, ako pri bronchiálnej astme. Je tiež potrebné analyzovať klinické príznaky charakteristické pre ochorenia spôsobujúce oklúziu alebo kompresiu priedušnice a priedušiek (rakovina priedušiek, lymfogranulomatóza, lymfocytová leukémia, mediastinálny nádor, aneuryzma aorty). V prípade mediastinálneho nádoru je charakteristický syndróm hornej dutej žily (cyanóza a opuch krku a tváre, opuch krčných žíl). Na objasnenie diagnózy sa vykonáva bronchoskopia, röntgenová tomografia mediastina a počítačová tomografia pľúc.

[ 63 ]

Karcinoid

Karcinoid je nádor APUD systému, pozostávajúci z buniek produkujúcich serotonín, bradykinín, histamín a prostaglandíny. Nádor je zvyčajne lokalizovaný v gastrointestinálnom trakte a v 7 % prípadov v prieduškách. Pri bronchiálnej lokalizácii karcinoidu sa objavuje klinický obraz bronchospazmu. Na rozdiel od bronchiálnej astmy sa pri karcinoidnom syndróme spolu s bronchospazmom vyskytujú návaly horúčavy s výrazným začervenaním tváre, venózne teleangiektázie, silná hnačka, endokardiálna fibróza pravého srdca s tvorbou insuficiencie trikuspidálnej chlopne (diagnostikovanej pomocou echokardiografie) a vylučovanie veľkého množstva kyseliny 5-hydroxyindoloctovej, produktu metabolizmu serotonínu, močom.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Srdcová astma

Srdcová astma je prejavom závažného zlyhania ľavej komory.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Pľúcna embólia

Pri pľúcnej embólii (PE) sa objavuje náhly pocit dýchavičnosti a silnej dyspnoe; počas auskultácie sa zistí suchý sipot, čo si vyžaduje rozlíšenie PE od bronchiálnej astmy.

Poruchy nervovej regulácie dýchania

Pacienti trpiaci neurózami, hystériou, najmä ženy, majú často záchvaty dýchavičnosti, čo si vyžaduje odlišovanie tohto stavu od bronchiálnej astmy. Pacienti trpiaci neurogénnymi poruchami dýchania si spravidla spájajú pocit nedostatku vzduchu a dýchavičnosti s akútnou psychoemocionálnou stresovou situáciou a často sú veľmi neurotickí. Hlavným diagnostickým znakom, ktorý odlišuje neurotickú alebo hysterickú astmu od bronchiálnej astmy, je absencia sipotu pri auskultácii pľúc.

Cudzie teleso priedušnice alebo priedušiek

Keď sa cudzie teleso dostane do priedušnice alebo priedušiek, dochádza k záchvatu udusenia, ktorý sa môže podobať záchvatu bronchiálnej astmy. Ak sa však cudzie teleso nachádza v dýchacích cestách, objaví sa silný kašeľ a cyanóza; zároveň sa pri auskultácii pľúc nepočuje sipot. Anamnestické údaje a bronchoskopické vyšetrenie pomáhajú pri stanovení správnej diagnózy.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Syndróm bronchiálnej obštrukcie pri parazitárnych inváziách

Bronchiálnu obštrukciu môžu sprevádzať invázie hlístami, hlístami, schistosomami, filáriami a inými parazitmi. Charakteristickými znakmi bronchoobštrukčného syndrómu parazitickej etiológie sú výrazná eozinofília krvi a spúta, pľúcne infiltráty, detekcia vajíčok hlíst počas koprologického vyšetrenia. Je tiež potrebné vziať do úvahy zodpovedajúce klinické príznaky parazitárnej invázie a pomerne často aj vymiznutie syndrómu bronchiálnej obštrukcie po úspešnom odčervení.

Bronchiálna astma vyvolaná refluxom

Refluxom vyvolaná astma je astmatický záchvat spôsobený aspiráciou žalúdočného obsahu v dôsledku gastroezofageálneho refluxu. Astmatický záchvat spojený s aspiráciou žalúdočného obsahu prvýkrát opísal Oder v roku 1892.

Prevalencia gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) medzi populáciou USA a v niektorých európskych krajinách je 20 – 40 % a u pacientov s bronchiálnou astmou toto číslo dosahuje 70 – 80 % (Stanley, 1989). Hlavnými faktormi patogenézy GERD sú znížený tonus dolného pažerákového zvierača, zvýšený intragastrický tlak, oslabená pažeráková peristaltika a spomalený pažerákový klírens.

Patogenéza bronchiálnej astmy vznikajúcej na pozadí GERD je spojená s nasledujúcimi faktormi (Goodall, 1981):

• rozvoj bronchospazmu v dôsledku refluxu (mikroaspirácie) žalúdočného obsahu do lúmenu bronchiálneho stromu;
• stimulácia vagových receptorov distálneho pažeráka a indukcia bronchokonstrikčného reflexu.

Klinické príznaky bronchiálnej astmy, ktorá sa vyskytuje pri GERD, sú:

• výskyt záchvatu udusenia, najmä v noci;
• prítomnosť sprievodných klinických prejavov GERD: pálenie záhy, grganie, regurgitácia, bolesť v epigastriu alebo za hrudnou kosťou pri prechode potravy pažerákom;
• výskyt alebo zintenzívnenie záchvatov udusenia ako príznakov GERD pod vplyvom veľkého jedla, horizontálnej polohy po jedle, užívania liekov, ktoré poškodzujú sliznicu žalúdka a pažeráka, fyzickej aktivity, plynatosti atď.;
• prevaha symptómov bronchiálnej astmy nad inými prejavmi GERD.

Nočná bronchiálna astma

Nočná bronchiálna astma je výskyt astmatických záchvatov u pacientov s bronchiálnou astmou v noci alebo skoro ráno.

Podľa Turnera-Warwicka (1987) trpí tretina pacientov s bronchiálnou astmou nočnými záchvatmi dusenia.

Hlavné patogenetické faktory nočnej bronchiálnej astmy sú:

• zvýšený kontakt pacienta s bronchiálnou astmou s agresívnymi alergénmi v noci (vysoká koncentrácia spórových húb vo vzduchu počas teplých letných nocí; kontakt s posteľnou bielizňou obsahujúcou alergény - perové vankúše, roztoče - dermatofágoidy v matracoch, prikrývkach atď.);
• maximálna syntéza protilátok IgE (reagínov) v období od 5. do 6. hodiny ráno;
• účinok gastroezofageálneho refluxu v noci;
• vplyv horizontálnej polohy (v horizontálnej polohe a počas spánku sa zhoršuje mukociliárny klírens, zvyšuje sa tonus nervu vagus a následne jeho bronchokonstrikčný účinok);
• prítomnosť cirkadiánnych rytmov zmien v priechodnosti priedušiek (maximálna priechodnosť priedušiek sa pozoruje od 13:00 do 17:00, minimálna - od 3:00 do 5:00 ráno;
• denné výkyvy barometrického tlaku, relatívnej vlhkosti a teploty vzduchu. Dýchacie cesty pacientov s bronchiálnou astmou sú v noci precitlivené na zníženie teploty okolia;
• cirkadiánny rytmus sekrécie kortizolu so znížením jeho hladiny v krvi v noci;
• zníženie koncentrácie katecholamínov, cAMP a aktivity beta2-adrenergných receptorov v krvi v noci a skoro ráno;
• Prítomnosť syndrómu spánkového apnoe, najmä obštrukčnej formy, prispieva k rozvoju záchvatov nočnej bronchiálnej astmy.

Program prieskumu

1. Všeobecná analýza krvi, moču, stolice (vrátane vajíčok hlíst).
2. Biochemický krvný test: stanovenie celkového proteínu, proteínových frakcií, sérového proteínu, haptoglobínu, fibrínu, C-reaktívneho proteínu.
3. Imunologický krvný test: obsah B- a T-lymfocytov, subpopulácie T-lymfocytov, imunoglobulíny, cirkulujúce imunitné komplexy, komplement, stanovenie funkčnej aktivity T-lymfocytov.
4. Analýza spúta: bunkové zloženie, Charcot-Leydenove kryštály, Curschmannove špirály, atypické bunky, Kochove bacily.
5. Röntgenové vyšetrenie pľúc (ak je indikované - röntgenové vyšetrenie paranazálnych dutín).
6. Spirometria, stanovenie parametrov krivky objemového prietoku (pneumotachografia), vrcholová flowmetria.
7. Konzultácie s alergológom, otorinolaryngológom, zubárom.
8. FGDS (vo fáze remisie, podľa indikácií - ak existujú klinické príznaky, ktoré umožňujú podozrenie na gastroezofageálnu refluxnú chorobu).
9. EKG.
10. Počas obdobia bez útoku vykonávanie testov s alergénmi a v prípade potreby aj provokačné testy a výskum.

Formulácia diagnózy

Pri formulovaní diagnózy bronchiálnej astmy je vhodné zohľadniť nasledujúce ustanovenia:

• pomenujte formu bronchiálnej astmy podľa ICD-X (alergická, nealergická, zmiešaná, nešpecifikovaná genéza). Treba poznamenať, že klasifikácia bronchiálnej astmy od profesora G. B. Fedosejeva sa môže použiť aj pri diagnostikovaní bronchiálnej astmy, pretože úspešne klasifikuje klinické a patogenetické varianty a v skutočnosti jasne definuje, ktoré formy bronchiálnej astmy by sa mali klasifikovať ako nealergická bronchiálna astma;
• uveďte, na ktorý alergén je senzibilizácia pri alergickej forme bronchiálnej astmy;
• odrážať závažnosť a fázu bronchiálnej astmy (exacerbácia, remisia);
• naznačujú sprievodné ochorenia a komplikácie bronchiálnej astmy.

Príklady formulácie diagnózy astmy

1. Bronchiálna astma, alergická forma (senzibilizácia na domáci prach), mierny epizodický priebeh, DN0, fáza remisie. Alergická rinitída.
2. Bronchiálna astma, nealergická forma (závislá od infekcie), závažný priebeh, fáza exacerbácie. Chronická hnisavo-katarálna obštrukčná bronchitída. Pľúcny emfyzém. DNIIst.

Z uvedených príkladov je zrejmé, že pre klinické a praktické účely je vhodné použiť klasifikáciu G. B. Fedoseyeva a pre štatistické vykazovanie klasifikáciu podľa ICD-X.

[ 76 ], [ 77 ]