Diagnóza bronchiálnej astmy

Štúdium respiračných funkcií u pacientov s bronchiálnou astmou je voliteľný a umožňuje objektivizovať stupeň bronchiálnou obštrukciou, jej reverzibility a variability (denné a týždenné výkyvy) a účinnosť liečby.

[1], [2], [3],

Spirograph

Spiografia - grafické zaznamenávanie objemu pľúc počas dýchania Charakteristické spirografické znaky porušenia bronchiálnej priechodnosti u pacientov s bronchiálnou astmou sú:

• zníženie nútenej vitálnej kapacity pľúc (FVC) a nútený výdychový objem v prvej sekunde (FEV1), pričom FEV je najcitlivejší indikátor odrážajúci stupeň bronchiálnej obštrukcie;
• pokles indexu Tiffno (pomer FEV1 / ZHEL) je spravidla nižší ako 75%. Pri bronchiálnej obštrukcii je pokles FEV výraznejší ako FVC1, takže index Tiffno je vždy znížený.

Meranie týchto podávačov by malo byť vykonané 2-3 krát a skutočná hodnota by mala mať najlepšiu hodnotu. Získané absolútne hodnoty sa porovnávajú s hodnotami, ktoré sa vypočítavajú podľa osobitných nomogramov, berúc do úvahy rast, pohlavie, vek pacienta. Okrem spomínaných zmien v spirografe s exacerbáciou bronchiálnej astmy sa výrazne zvyšuje reziduálny objem pľúc a funkčná zvyšková kapacita.

Pri častých exacerbáciách ochorenia a pri rozvoji emfyzému sa zistilo zníženie vitálnej kapacity pľúc (LEL).

Pneumotachograf

Registrácia pneumotachografického systému v systéme s dvoma súradnicovými slučkami "objem-objem" - rýchlosť prúdenia výdychu v sekcii 25-75% FVC, t.j. Uprostred výdychu. Pri použití tejto metódy vypočítaná pikovuno priestorové rýchlosti (PIC), maximálna veľkosť prietoku Ua 25%, 50%, 75% FVC (MOS25, MOS50, M0S75) a priemerná veľkosť prietoku SOS25 75.

Podľa pneumotachografu ( "flow-objem" Analýza súvislosti) môže byť diagnostikovaná bronchiálnou obštrukciou u veľkých, stredných alebo malých priedušiek. Pre obštrukcie výhodou v centrálnej dýchacích ciest, veľké priedušky vyznačuje výrazným znížením nútenej rýchlosti výdychu v úvodnej časti vetvy zostupnej časti krivky, prúd / V "(v hodnotách% PIC a MOS25 vzhľadom ku zníženej výraznejšie než MOC50 a MOS75). Keď periférne bronchiálnou obštrukciou pozorovaná u bronchiálnej astmy, vyznačujúci sa tým, konkávne krivka xarakter výdych q významné zníženie maximálnej priestorové rýchlosti na 50-75% FVC (MOS50, MOS75).

Index Stanovenie Tiffno FEV1 a konštrukcia krivka pneumotachograf s "prietokom objemu", sa s výhodou vykonáva pred a po aplikácii bronchodilatanciá, a vyhodnotiť závažnosť ochorenia a monitorovanie bronchiálnej astmy (2 krát za rok).

Pikfluometriya

Pikfluometria je metóda merania maximálnej (maximálnej) rýchlosti objemu vzduchu počas núteného výdychu (maximálny výdychový prietok) po úplnej inšpirácii.

Maximálny prietok expirácie (PEF) úzko súvisí s FEV1. Prenosné individuálne špičkové prietokomery sú v súčasnosti navrhnuté a široko používané. Peakflowmetria sa vykonáva niekoľkokrát počas dňa, pred a po užití bronchodilatátorov. Povinné je meranie PSV ráno (bezprostredne po zotavení pacienta), potom o 10-12 hodín neskôr (večer). Peakflowmetry by mal vykonávať lekár počas hospitalizácie pacienta a tiež denne sám pacient. To nám umožňuje povedať o stabilite a závažnosti priebehu bronchiálnej astmy, identifikovať faktory, ktoré spôsobujú exacerbáciu ochorenia, účinnosť terapeutických opatrení.

Normálne hodnoty PSV u dospelých možno určiť nomogramom.

Pre spoľahlivú bronchiálnu astmu sú charakteristické nasledujúce zmeny PSV:

• zvýšenie PSV o viac ako 15% po 15-20 minútach po inhalácii krátkodobo pôsobiacich beta2-stimulantov;
• denné výkyvy PSV sú 20% alebo viac u pacientov užívajúcich bronchodilatanciá a 10% alebo viac u pacientov bez bronchodilatačnej liečby;

Denné výkyvy PEF sa určujú podľa tohto vzorca:

Denná variácia PSV v% (PSV deň v%) = PSV max - PSV min / PSV priemer 100%

• zníženie PSV o 15% alebo viac po cvičení alebo po expozícii iným spúšťačom.

Vzorky používajúce bronchodilatátory

Na určenie stupňa reverzibility bronchiálnej obštrukcie sa používajú bronchodilatačné testy. Definujte FEV1, index Tiffno, krivku toku a objemu (pneumotachografia) a maximálnu prietokovú rýchlosť pred a po použití bronchodilatátora. Stav bronchiálnej obštrukcie sa posudzuje na základe absolútneho zvýšenia FEV1 (ΔOPV1%) "

(Ml) / FEV1xxx (ml) x 100%

Poznámky: FEV1dilat (ml) - objem vynúteného vynechania v prvej sekunde po aplikácii bronchodilatancií; FEV1 out (ml) - objem vynúteného výdychu v prvej sekundovej počiatočnej dávke pred použitím bronchodilatancií.

Röntgenové vyšetrenie pľúc

Nie sú zistené špecifické zmeny v röntgenovom vyšetrení pľúc. V priebehu astmatických záchvatov, rovnako ako jej časté exacerbácie prejavovať prvé príznaky rozdutie pľúc, zvýšenú transparentnosť svetla, horizontálne rebrá, rozprestierajúce sa medzirebrové priestor, nízka stojaci bránice

Pri infekčne závislom bronchiálnom astme môže röntgenové vyšetrenie odhaliť znaky charakteristické pre chronickú bronchitídu (pozri príslušnú kapitolu), pneumosklerózu.

Elektrokardiografická štúdia

Počas záchvatu astmy vykazuje známky zvýšené zaťaženie myokardu pravej predsiene: vysoké zašpicatené výčnelky P v vedie II, III, AVF, V "V" sa môže otáčať srdca okolo pozdĺžnej osi v smere hodinových ručičiek (pravej komory dopredu), ktorý sa prejavuje vzhľad hlbokých preliačiny S v hrudných vedeniach, vrátane v ľavej časti. Po zastavení útoku zmiznú uvedené zmeny EKG. U ťažkej astme, časté exacerbácie postupne tvoril jeho chronické pľúcne srdce, ktoré sa prejavuje EKG známky pravej komory hypertrofia siení a pravú.

[4], [5], [6], [7], [8]

Posúdenie zloženia plynov arteriálnej krvi

Stanovenie analýzy krvného plynu umožňuje viac objektívne vyhodnotiť závažnosť exacerbácie ochorenia, a je nevyhnutné, astmatického stavu. Výrazná bronchiálna obštrukcia (FEV1 - 30-40% z toho, PSV <100 l / min) sprevádza hyperkapnia, s menej výraznou obštrukciou určenou hypoxémiou a hypokapniou.

Počas závažnej exacerbácie bronchiálnej astmy sa pozoruje arteriálna hypoxémia v dôsledku porúch ventilácie a perfúzie.

Odporúča sa použiť metódu pulznej oximetrie, ktorá umožňuje určiť nasýtenie arteriálnej krvi kyslíkom a vyvodiť záver o účinnosti podávania bronchodilatačných látok.

[9], [10], [11], [12]

Bronchoskopia

Bronchoskopia nie je rutinnou metódou výskumu bronchiálnej astmy. Používa sa iba vtedy, ak je potrebná diferenciálna diagnostika, obvykle s novotvarmi bronchopulmonálneho systému.

[13], [14], [15], [16], [17]

Hodnotenie alergického stavu

Kvalifikácia alergický stav sa vykonáva diagnostikovať atopických (alergické) astma formy a detekciu tzv príčinný alergén (allergena- "pôvodca"), ktorý spôsobuje rozvoj a zhoršenie astmy.

Alergická diagnóza sa vykonáva iba vo fáze remisie bronchiálnej astmy, sú aplikované súpravy rôznych alergénov. Najčastejšie používané kožné testy (aplikácia, skarifikácia a intradermálne metódy používania alergénov). Určuje sa veľkosť a povaha vyvíjajúceho sa edému alebo zápalovej reakcie. Zavedenie alergénového vinníka sprevádza najvýraznejší edém, hyperémia, svrbenie. Najcitlivejším, ale menej špecifickým rozpadom je intradermálne podanie alergénu. Tieto testy nemajú nezávislú diagnostickú hodnotu, ale pri zohľadnení údajov z alergologickej histórie a klinických údajov sú veľmi užitočné pri diagnostike bronchiálnej astmy.

V alergickej astmy pozitívne formu ako provokačné skúšky, založené na reprodukciu alergických reakcií podaním alergénu šok orgán. Použiteľné inhalačná stimulačný test, ktorého podstatou je, že pacient inhaluje inhalátora prvý riadiaci ľahostajné roztoku a v neprítomnosti reakcie na ňu - alergénov riešenie v postupne zvyšujúcou sa koncentráciou (od najnižšieho bodu na ten, ktorý dáva významnú odpoveď vo forme dušnosti) , Pred a po každej inhalácii alergénu zaznamenaného spirogram určenom FEV1 a index Tiffno. Provokatívne Skúška sa považuje za pozitívnu, ak zníženie FEV1 a index Tiffno viac ako 20% v porovnaní s východiskovými hodnotami. Provokatívne inhalačné test možno vykonávať iba v remisii v nemocnici, vyvinula bronchospazmus okamžite zatknúť bronchodilatanciá.

[18], [19], [20], [21], [22]

Laboratórna diagnostika bronchiálnej astmy

Údaje z laboratórnych štúdií majú veľký význam pri potvrdení diagnózy bronchiálnej astmy (primárne alergickej formy), pričom sa hodnotí závažnosť a účinnosť liečby. Najvýraznejšie sú tieto zmeny v laboratórnych ukazovateľoch:

• Všeobecná analýza krvi - eozinofília, mierne zvýšenie ESR v období exacerbácie bronchiálnej astmy;
• Celková spútum - mnoho eozinofily sú určené Charcot-leydenské kryštály (lesklé transparentné kryštály v tvare kosoštvorcov alebo octahedra tvorená zničenie eozinofilov); Kurshmanské špirály (formy priehľadného hlienu vo forme špirál, sú formy malých spasticky redukovaných priedušiek); U pacientov s infekčne závislou bronchiálnou astmou s výraznou aktivitou zápalového procesu sa vo veľkom počte nachádzajú neutrálne leukocyty. U niektorých pacientov počas záchvatu bronchiálnej astmy sú "kreolské teľatá" odhalené - zaoblené útvary pozostávajúce z epiteliálnych buniek;
• Biochemická analýza krvi - môže zvýšiť alfa2 úroveň a gama-globulín, kyseliny sialovej seromucoid, fibrín gaptoglobulina (najmä v infekčné závislej bronchiálna astma);
• Imunologické štúdie zahŕňajú zvýšenie množstva imunoglobulínov v krvi, zníženie počtu a aktivity T supresorov (typickejších pre atóniu astmy). Pomocou rádioimunosorbentového testu pri atopickej bronchiálnej astme sa určí zvýšenie množstva IgE. Použitie tohto testu je obzvlášť dôležité, ak nie je možné vykonať alergologické vyšetrenie (kožné a provokatívne vzorky).

Klinická diagnóza astmy

Diagnóza bronchiálnej astmy je uľahčená použitím nasledujúcich diagnostických kritérií:

• záchvaty dusenia s ťažkosťami výdychu, sprevádzané suchými kĺbmi na celom povrchu pľúc, ktoré sa dajú počuť aj z diaľky (vzdialené suché kolesá);
• ekvivalenty typický záchvat astmy: paroxyzmálnej kašeľ v noci, poruchy spánku; opuchajúce sa dýchavice; ťažkosti s dýchaním alebo pocit napätia v hrudníku; Vzhľad kašeľ, dýchavičnosť, piskot, alebo v určitých obdobiach roka, pri styku s určitými činidlami (zvierat, tabakový dym, parfumy, výfukových plynov, atď), alebo po fyzickej aktivite;
• identifikáciu typu obštrukčná respiračné zlyhanie pri štúdiu respiračnej parametre funkcie (FEV1 poklesu Tiffno indexu, maximálneho výdychu prietoku, maximálna objemový výdychového na úrovni 50 až 75% FVC - MOS50, MOS75 pri analýze "flow-objem" slučky;
• denná variabilita maximálneho výdychového prietoku (20% alebo viac u pacientov užívajúcich bronchodilatancia, 10% alebo viac bez bronchodilatancií);
• zmiznutie alebo významná úľava od dýchania a zvýšenie FEV1 o 20% alebo viac po aplikácii bronchodilatancií;
• prítomnosť biologického markera bronchiálneho astma - vysoký obsah oxidu dusíka (NO) vo vydychovanom vzduchu.

Diagnóza klinických a patogénnych variantov bronchiálnej astmy podľa GB Fedoseev (1996) je uvedená nižšie.

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostické kritériá pre atopickú bronchiálnu astmu

1. Alergická anamnéza. Genetická predispozícia: identifikácia budúci kín majú astmu alebo iné alergické ochorenie. Alergická ústava: vývoj pacienta v rôznych obdobiach života druhých (iné ako astma), alergických ochorení - exsudatívna diatéza v detstve alergická nádcha, žihľavka, angioedém, neurodermitis. Alergia na peľ: Vzťah exacerbácie astmy sa peľovej sezóny, kríky, stromy, vypuknutím záchvatu dýchavičnosti v oblasti lesného hospodárstva. Alergia na prach: na domáci prach (alergény na chumáčiky, perie, chlpy zvierat, ľudskú pokožku, roztoč Dermatophagoides); zhoršenie dýchania pri čistení bytu, práca s knihami, papiermi; zlepšenie blahobytu v zamestnaní alebo zmena situácie. (. Jahody, med, kraby, čokolády, zemiaky, mlieko, vajcia, ryby, citrusy, atď.), Potravinová alergia je spojená s určitými potravinárskych výrobkov sú často sprevádzané akútne recidivujúce žihľavka, migrény, zápcha; anamnéze astma napadá súvislosť s konzumáciou týchto produktov v písomnej forme. Alergiou na lieky: citlivosť na niektoré lieky (penicilín a iné antibiotiká, sulfónamidy, novokaín, vitamíny, jód prípravky, vakcíny, séra, atď), ktoré sa prejavujú ataky dušnosti, kožné vyrážky, anafylaktický šok niekedy. Profesionálna alergia: vzhľad útokov udušenia v práci v kontakte s profesionálnym alergénom, zlepšenie zdravotného stavu doma, na dovolenke.
2. Predovšetkým mladý vek (75-80% pacientov mladších ako 30 rokov).
3. Pozitívne kožné testy s určitými alergénmi.
4. Pozitívne provokatívne testy (nazálne, spojivkové, inhalačné) na určitých alergénoch (vykonávané podľa prísnych indikácií).
5. Identifikácia konkrétneho potravinového alergénu tým, že sa vedie denník, pričom sa dodržiava eliminačná strava, po ktorej nasleduje provokácia.
6. Laboratórne kritériá: zvýšené hladiny IgE v krvi; zvýšený obsah v krvi a spúte eozinofilov; Shelleyov bazofilný test (štúdium morfologických zmien bazofilov v dôsledku interakcie medzi krvným sérom pacienta a špecifickým alergénom); pozitívna reakcia zmeny neutrofilov pacienta s alergénom; zvýšená glykogenolýza v lymfocytoch pod vplyvom adrenalínu v prítomnosti alergénu; zvýšenie viskozity hlienu pod vplyvom alergénu; (viac ako 11% mikrocytómu, nárast počtu hemolyzovaných erytrocytov v hypotonickom roztoku s obzidanomom).

[28], [29], [30], [31]

Diagnostické kritériá infekčnej bronchiálnej astmy závislej od infekcie

1. Klinické vyšetrenie: sťažnosti, anamnéza, objektívne údaje naznačujúce vzťah astmy s prevodom respiračné infekcie, akútny zápal priedušiek, chrípka, zápal pľúc, zhoršenie chronického zápalu priedušiek alebo chronického zápalu pľúc.
2. Všeobecný krvný test: leukocytóza, zvýšená hodnota ESR.
3. Biochemická analýza krvi: vzhľad PSA, zvýšenie kyseliny sialovej, alfa2 a gama globulíny, serumukoid, haptoglobín, aktivita sialových kyselín.
4. Všeobecná analýza spúta: mukopurulentná, v nátere dominujú neutrofilné leukocyty, detekcia patogénnych baktérií v diagnostickom titre.
5. Hrudník X-ray výstupky 3, podľa označenia bronchography, tomografia, X-ray vedľajších nosových dutín: identifikácia infiltratívny tiene zápal pľúc, dôkazy o miestne alebo difúzna fibrózy, stmavnutie vedľajších nosových dutín.
6. Fiberoptic bronchoskopia s bronchiálnou obsahom štúdie: atribúty mukozitída silný mukopurulentní tajný prevahu v bronchiálnej laváže neshrofilnyh leukocyty, detekcia patogénnych baktérií pneumokokom, Staphylococcus a iné s ich kvantitatívne výpočtu a stanovenie citlivosti na antibiotiká ..
7. Určenie bakteriálnej senzibilizácie (intradermálne testy s bakteriálnymi alergénmi, bunkové diagnostické metódy, provokatívne testy): pozitívne vzorky s vhodnými bakteriálnymi alergénmi (miestne a všeobecné reakcie).
8. Mykologické vyšetrenie hlienu: výsev zo spúta, moču, výkalov, húb a kvasiniek rodu Candida.
9. Virologický výskum: detekcia vírusových antigénov v epiteli nosovej sliznice metódou imunofluorescencie, sérologickej diagnostiky, vysokých titrov antibakteriálnych a antivírusových protilátok v krvi.
10. , Konzultácia otorinolaryngologist, zubár: detekcia ohniská infekcie v horných dýchacích ciest, nosohltanu a ústnej dutiny.

[32], [33], [34]

Diagnostické kritériá pre nedostatok glukokortikoidov

1. Klinické pozorovania a identifikácia glukokortikoidy nedostatočnosti: Absencia účinku dlhodobej liečby glukokortikoidmi, corticodependent, výskyt kožnej pigmentácie tendenciu arteriálna hypotenzia, zhoršenie (niekedy vyvinúť astmatický stav) pre zrušenie alebo zníženie dávky prednizolónu.
2. Zníženie krvného kortizolu, 11-ACS, znižuje vylučovanie 17-ACS dostatočného zvýšenie vylučovania 17-ACS po podaní ACTH, zníženie glukokortikoidního receptora na lymfocytoch.

[35], [36], [37]

Diagnostické kritériá disovariálneho variantu bronchiálnej astmy

1. Zhoršenie stavu pacienta pred alebo počas menštruačného cyklu v dôsledku tehotenstva a počas menopauzy.
2. Cytologické vyšetrenie vaginálneho náteru: príznaky zníženia obsahu progesterónu (menejcennosť druhej fázy cyklu alebo anovulácia).
3. Meranie bazálnej (rektálnej) teploty: zníženie druhej fázy menštruačného cyklu.
4. Rádioimunologické stanovenie estrogénov a progesterónu v krvnej plazme: zvýšenie obsahu estrogénov v druhej fáze menštruačného cyklu, porušenie pomeru estrogénov / progesterónu.

Diagnostické kritériá pre autoimunitnú formu bronchiálnej astmy

1. Závažný priebežne sa opakujúci priebeh ochorenia (s výnimkou iných príčin závažnosti ochorenia).
2. Pozitívny intradermálny test s autolymfocytmi.
3. Vysoká hladina kyslej fosfatázy v krvi.
4. Pozitívna RBTL s fytohemaglutinínom.
5. Zníženie hladiny komplementu v krvi a identifikácia cirkulujúcich imunitných komplexov, antipľúcnych protilátok.
6. Prítomnosť závažných, často znemožňujúcich komplikácií liečby glukokortikoidmi.

[38], [39], [40], [41]

Diagnostické kritériá pre adrenergickú nerovnováhu

1. Klinické pozorovania - určiť faktory, ktoré prispievajú k tvorbe adrenergného nerovnováhy: nadmerné používanie sympatomimetík, vírusové infekcie, hypoxémia, acidóza, endogénne gaperkateholaminemiya dôsledku stresovej situácii, transformácia bronchiálnej astmy útokov v astmatického stavu.
2. Paradoxným účinkom sympatomimetiká je zvýšenie bronchospazmu pri ich používaní.
3. Laboratórna a inštrumentálna diagnostika:
   • funkčné vyšetrenie bronchiálnej priechodnosti pred a po inhalácii selektívnych beta2-adrenomimetiká: žiadne zvýšenie alebo zníženie FVC, výdychový tok po inhalácii sympatomimetiká;
   • zníženie stupňa hyperglykemickej reakcie na adrenalín, vznik paradoxných reakcií (pokles glukózy v reakcii na zavedenie adrenalínu);
   • Eozinopénny test s adrenalínom: znížená eozinopenická odpoveď na adrenalín (absolútny počet eozinofilov na 1 mm ³ krvi klesá v reakcii na podanie adrenalínu o menej ako 50%);
   • glykogenolýza lymfocytov: zníženie stupňa glykogenolýzy v lymfocytoch po inkubácii s adrenalínom.

[42], [43]

Diagnostické kritériá neuropsychiatrického variantu bronchiálnej astmy

1. Detekcia neuropsychických porúch v premorbidnom období v priebehu vývoja ochorenia podľa anamnézy - psychologické charakteristiky jedinca; prítomnosť v anamnéze duševných a kraniocerebrálnych poranení, konfliktné situácie v rodine, v práci, poruchy sexuálnej sféry, iatrogénne účinky, diencefalické poruchy.
2. Objasnenie neuropsychiatrické patogenetické mechanizmy (tiež psychoterapeuta) - definované isteropodobny, nevrastenopodobny, psihastenopodobny mechanizmov, ktoré prispievajú k útokom dýchavičnosti.

[44], [45], [46], [47], [48],

Diagnostické kritériá vagotonického (cholinergného) variantu bronchiálnej astmy

1. Poruchy bronchiálnej priechodnosti predovšetkým na úrovni veľkých a stredných priedušiek.
2. Bronhoreya.
3. Vysoká účinnosť inhalačných anticholinergík.
4. Systémové prejavy vagotónie sú častou kombináciou s dvanástnikovým vredom, hemodynamickými poruchami (bradykardia, hypotenzia), mramorovaním kože, potenie dlaní.
5. Laboratórne znaky: vysoké hladiny acetylcholínu v krvi, významné zníženie aktivity cholínesterázy v sére, zvýšenie obsahu cyklického guanozínmonofosfátu v krvi a v moči.
6. Detekcia prevahy tónu parasympatického nervového systému metódou variačnej pulsometrie.

[49],

Diagnostické kritériá primárne zmenenej bronchiálnej reaktivity

1. Klinické pozorovania - vznik záchvatov dušnosti po telesné cvičenie, inhalácia chladného alebo teplého vzduchu, zmeny počasia, ostrými pachy, tabakový dym, v neprítomnosti dôkazov vedúcej úlohy iných patogénnych mechanizmov tvoriacich zmenené reaktivity.
2. Zníženie priechodnosti priedušiek podľa spirografie a špičkovej toku, vzoriek studeného vzduchu, acetylcholínu, PgF2a, obzidanu.
3. Pozitívny acetylcholínový test. Bezprostredne pred testom sa pripravia roztoky acetylcholínu v koncentráciách 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% a 1% a určiť FEV1 a index Tiffno. Potom pomocou pacienta aerosólový inhalačná inhaluje aerosól acetylcholínu na najvyššej zriedenie (0,001%) po dobu 3 minút (v prípade, že pacient kašľa začína skôr, ako 3 minúty, - pred zastavenie inhaláciu).

Po 15 minútach zistite stav pacienta, vytvorte auskultáciu pľúc a určte FEV1 a index Tiffno. Ak nie sú zistené klinické a inštrumentálne nálezy bronchiálnej obštrukcie, zopakujte štúdiu s nasledujúcim chovom. Test sa považuje za pozitívny, ak index Tiffno klesne o 20% alebo viac. Dokonca aj reakcia na 1% roztok je považovaná za pozitívnu. Pozitívny acetylcholínový test je patognomický pre všetky formy bronchiálnej astmy.

V niektorých prípadoch sa na stanovenie hyperreaktivity priedušiek používa inhalatívny histamínový test. V tomto prípade koncentrácia histamínu <8 mg / ml, ktorá vedie k poklesu FEV1 <20%, naznačuje prítomnosť bronchiálnej hyperaktivity.

[50]

Diagnostické kritériá pre "aspirínovú" astmu

Jasná väzba astmatický záchvat s aspirínom alebo iné nesteroidné protizápalové lieky, ako aj vlastné formulácií obsahujúcich kyselinu acetylsalicylovú (Teofedrin, Citramonum, askofen et al.), Produkty obsahujúce salicyláty a žltá potraviny farbivo tartrazín a prípadné žlté tablety (ktoré obsahujú tartrazín).

Analýza znakov útoku astmy "aspirínu". Choking dochádza počas jednej hodiny po požití aspirínu a sprevádzaná hojným vylučovaním hlienu z nosa, slzenie, začervenanie hornej polovice tela. Počas útoku môže dôjsť k uduseniu nevoľnosť, vracanie, slinenie, bolesť v nadbrušku, zníženie krvného tlaku (niekedy veľmi nízke čísel). V priebehu doby, astma dostane jedinečné vlastnosti: zmizne sezónne príznaky astmy neobťažoval pacienta neustále interiktálne obdobie je sprevádzaný pocitom "dusna" na hrudi, bronchodilatáciu terapia je menej účinná než predtým, postupne astma má progresívny priebeh.

Prítomnosť astmatickej triády, ktorá zahŕňa:

1. "Aspirínová" astma (zvyčajne s ťažkým progresívnym priebehom);
2. intolerancia na aspirín a iné nesteroidné protizápalové lieky (bolesť hlavy, tlak v chrámoch, zvýšená rinorea, kýchanie, slzenie, injekčné sklére);
3. rinosinusitída a opakujúca sa polypóza nosa (rádiografia paranazálnych dutín odhaľuje rinosinusopage).

Pozitívny diagnostický test AG Chuchalina - stanovenie obsahu krvi rôznych skupín prostaglandínov na pozadí provokačnej dávky indometacínu. V rovnakej dobe pacienti "aspirín" astma a astmatickú trojica obsah PgR tyčou uprostred padajúce PGE, zatiaľ čo iné formy astmy zníženej hladiny prostaglandínov v oboch skupinách.

Pozitívny provokatívny test s kyselinou acetylsalicylovou. Test sa začal po negatívnej reakcii na "aspirín-placebo" (0,64 g bieleho ílu). Potom pacient užíva kyselinu acetylsalicylovú v nasledujúcich dávkach:

1. Deň - 10 mg; 2. Deň - 20 mg; 3. Deň - 40 mg; Deň 4 - 80 mg; Deň 5 - 160 mg; Deň 6 - 320 mg; 7. Deň - 640 mg. Po 30, 60 a 120 minútach po užití kyseliny acetylsalicylovej sa analyzujú objektívne pocity pacienta, auskultácia pľúc a FEV1.

Prokotatívny test sa považuje za pozitívny, ak sa objavia nasledovné príznaky:

• pocit udusenia;
• obštrukcia nosového dýchania;
• výtok z nosa;
• slzenie očí;
• zníženie FEV1 o 15% alebo viac zo základnej línie.

Dahlen a Zetteistorm (1990) navrhli inhalatívny provokačný test s kyselinou lyzín-acetylsalicylovou na diagnostiku astmy aspirínu. V tomto prípade sa dávka lieku zvyšuje každých 30 minút, celá vzorka trvá niekoľko hodín.

[51],

Diagnostické kritériá fyzickej námahy astmy

Astma fyzickej námahy (bronchospazmus po cvičení) sa zriedkavo vyskytuje v izolácii, ale hlavne proti iným patogénnym variantov bronchiálnej astmy. Astmatická fyzická námaha sa pozoruje častejšie u detí ako u dospelých. Hlavné diagnostické kritériá fyzickej námahy astmy sú:

• určením histórii jasnú súvislosť útoku udusením s fyzickou aktivitou, na rozdiel od konvenčných astmou alebo obštrukčnou zápal priedušiek astmatický záchvat nenastane počas cvičenia, a počas nasledujúcich 10 minút po jeho ukončení ( "post-cvičenie bronchospazmus");
• častejšie spojenie útoku astmy s určitými typmi fyzických cvičení - beh, hranie futbalu, basketbal; menej nebezpečné zdvíhanie závaží, dobre znášané plávanie;
• pozitívny provokatívny test s fyzickou aktivitou.

Vzorka sa vykonáva v neprítomnosti kontraindikácií - srdcového zlyhania, ischemickej choroby srdca, hypertenzia (nad 150/90 mmHg), srdcové arytmie a poruchy vedenia mozgovej cirkulácie, venózny tromboflebitídy paličiek, vysoko myopatie. Do 12 hodín pred štúdiom by pacient nemal užívať bronchodilatátory a intala (alebo dlaždice). Indikátory bronchiálnej priechodnosti sa merajú pred a po ukončení testu.

Pri vzorke s fyzickou aktivitou je potrebné na štandardizáciu splniť nasledujúce požiadavky:

• intenzita cvičenia by mala spôsobiť zvýšenie srdcovej frekvencie na 85% maximálnej srdcovej frekvencie vypočítanej podľa vzorca: HRMSax = 209 - 0,74 x vek v rokoch;
• trvanie záťaže je -10 minút;
• fyzické zaťaženie sa vykonáva pomocou veloergometrie alebo trenažára (bežiaci pás), forma nákladu sa postupne zvyšuje;
• indikátory bronchiálnej priechodnosti sa určujú pred a po 5, 30, 60 minútach od jej ukončenia.

Najdôležitejším faktorom diagnostiky fyzickej námahy astmy je určenie ukazovateľov krivky "prietok-objem". Mierny fyzický nárast astmy je charakterizovaný zhoršením krivky toku a objemu o 15 - 30%, vážnym stupňom o 40% alebo viac.

Ak nie je možné uskutočniť prísnu štandardizáciu testu, môže sa vykonať jednoduchšia skúška, ktorú odporúčajú VI Pytsky a spolupracovníci. (1999). Vykonáva sa nasledovne. Počiatočná frekvencia pulzu a výdychová sila sa zaznamenávajú pomocou pneumotachometrie alebo spirografie. Potom je daná fyzická záťaž - voľný beh alebo drepy, kým tepová frekvencia nedosiahne 140-150 / min. Bezprostredne po ukončení cvičenia a po 5, 10, 15 a 20 minútach sa znovu vykoná fyzikálne vyšetrenie a určí sa výkon (rýchlosť) výdychu. Ak je výdychová energia znížená o 20% alebo viac, test sa považuje za pozitívny, t.j. Naznačuje astmu fyzickej námahy.

[52],

Diferenciálna diagnostika bronchiálnej astmy

[53], [54], [55],

Chronická obštrukčná bronchitída

Najčastejšie bronchiálna astma sa musí odlišovať od chronickej obštrukčnej bronchitídy. Základnú pomoc v tomto ohľade môže poskytnúť zoznam diagnostických referenčných príznakov chronickej bronchitídy podľa Vermeiera (citovaný A. L. Rusakovom, 1999):

• skutočná bronchiálna obštrukcia je zníženie FEV1 <84% a / alebo zníženie indexu Tiffno <88% očakávaných hodnôt;
• ireverzibilita / čiastočná reverzibilita bronchiálnej obštrukcie, variabilita (spontánna variabilita) hodnôt FEV1 počas dňa <12%;
• Stabilne potvrdená bronchiálna obštrukcia - najmenej trikrát počas ročného pozorovania;
• vek je spravidla viac ako 50 rokov;
• často zistené funkčné alebo rádiografické príznaky pľúcneho emfyzému;
• fajčenie alebo vystavenie priemyselným aerosólom;
• progresia ochorenia, ktorá sa prejavuje zvýšenou dýchavičnosťou a trvalým poklesom FEV1 (ročný pokles o viac ako 50 ml).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Tracheobronchiálna dyskinéza

Syndróm tracheobronchiálny dyskinéza - to exspiračný kolaps priedušnice a priedušiek veľké kvôli prolaps pretiahla a riediť membránové steny, čiastočne alebo úplne prekrývajú lumen priedušnice a veľké priedušky exspiračnej fázy alebo kašeľ. Klinický obraz tracheobronchiálny dyskinéza - paroxyzmálna kašeľ vyskytujúce a exspiračnej dýchavičnosť. Kašeľ záchvaty spôsobené fyzickej aktivity, smiech, kýchanie, akútne respiračné vírusové infekcie, niekedy ostrý prechod z horizontálnej do vertikálnej. Kašeľ má bitonální charakter, niekedy trasenie nosové tón. Záchvaty kašľa spôsobiť chvíľkové závraty, stmavnutie očí, krátky stratu vedomia. Pri kašľaní pozorovanú dýchavičnosť exspiračný typ, dokonca zadusenie.

Choroby, ktoré spôsobujú obturenie a stlačenie priedušiek a priedušnice

Významné ťažkosti pri dýchaní, najmä vydychovanie, sa môže objaviť v priebehu stláčania (kompresia) priedušnice a priedušiek veľké benígnych a malígnych nádorov, výrazne zväčšené lymfatické uzliny, aneuryzmy aorty. Nádory môžu spôsobiť obruriu bronchusu s rastom v priesaku bronchusu.

Diferenciálna diagnostika astmy je potrebné poznamenať, že ak uvedené situácie počúvania vyšetrenie príznaky (pískanie suché šelest ostro podlhovasté výdychu) pozorovalo v jednej ruke, a nie na celom povrchu pľúc, ako u astmy. Je tiež potrebné analyzovať klinické príznaky ochorenia spôsobujúce oklúziu alebo kompresiu priedušnice a priedušiek (rakovina prieduškovej, Hodgkinova choroba, lymfocytárnej leukémie, nádory mediastina, aneuryzmy aorty) na. Mediastinálny nádor je charakterizovaný syndrómom hornej dutej žily (cyanóza a opuch krku a tváre, opuch krčných žíl). Na objasnenie diagnostiky bronchoskopie, röntgenovej tomografie mediastína sa vykoná počítačová tomografia pľúc.

[63],

Karcinoid

Karcinoidové - nádor Apud-systém skladajúci sa z buniek, ktoré produkujú serotonín, bradykinín, histamín, prostaglandíny. Typicky je nádor lokalizovaný v gastrointestinálnom trakte, v 7% prípadov - v prieduškách. Pri lokalizácii bronchiálneho karcinoidu sa objaví klinika bronchospazmu. Na rozdiel od astmy je karcinoidové syndróm pozorovaná spolu s bronchospazmus tvárou preplachovanie s výrazným erytém, telangiektázie, žilovej, hojné hnačka, endokardiálnej fibróza pravého srdca za vzniku trikuspidální nedostatočnosť ventilu (diagnostikovaná pomocou echokardiografia), močové vylučovanie veľkého množstva 5- hydroxyindoleacetic kyselina - produkt serotonínu metabolizmus.

[64], [65], [66], [67]

Srdcová astma

Srdcová astma je prejavom závažného zlyhania ľavej komory.

[68], [69], [70]

Tromboembolizmus pľúcnej artérie

Ak sa objavia pľúcnej embólie (PE) sa zrazu cíti dýchavičnosť a dýchavičnosť, auskultácie určená suché piskot, ktorý spôsobuje odlíšiť PE a astma.

Porušenie nervovej regulácie dýchania

U pacientov trpiacich neurózami sa hystéria, najmä u žien, často prejavuje záchvatmi dyspnoe, čo ju odlišuje od bronchiálnej astmy. Pacienti, ktorí trpia neurogénnymi dýchacími poruchami, spájajú pocit nedostatku vzduchu a dýchavičnosť s akútnou psychoemo-nálnou stresovou situáciou, sú často spravidla veľmi neurotické. Hlavným diagnostickým znakom, ktorý rozlišuje neurotickú alebo hysterickú astmu od bronchiálnej astmy, je absencia sipotov pri auskultácii pľúc.

Cudzie teleso priedušnice alebo priedušiek

Po injekcii do priedušnice a priedušiek cudzím telesom dôjde k dusenie, ktoré môžu pripomínať priedušiek astmatický záchvat. Avšak v prítomnosti cudzieho telesa, silný kašeľ, sa objaví cyanóza v dýchacích cestách; Súčasne sa pri auskultácii pľúc nepočuje dýchavičnosť. Pri formulácii správnej diagnózy sú užitočné anamnestické údaje a bronchoskopia.

[71], [72], [73], [74], [75]

Syndróm bronchiálnej obštrukcie pri parazitných inváziách

Bronchiálna obštrukcia môže byť sprevádzaná inváziami ascaridov, hookwormov, schistozómov, filarií a iných parazitov. Charakteristické črty syndrómu u bronhoobstrukgivnom parazitné etiológie sú vyjadrené v krvi a spúta eozinofíliu, pľúcne infiltráty, detekciu hlísty vajec na coprological štúdie. Je tiež potrebné vziať do úvahy relevantné klinické príznaky parazitárnej invázie a pomerne často zmiznutie syndrómu bronchiálnej obštrukcie po úspešnej dehelmintize.

Refluxom indukovaná bronchiálna astma

Refluxom indukovaná bronchiálna astma sú úrazy dusenia spôsobené aspiráciou žalúdočného obsahu v dôsledku gastroezofageálneho refluxu. Útok asfyxie spojený s aspiráciou žalúdočného obsahu najprv opísal Oder v roku 1892.

Prevalencia refluxnej choroby pažeráka (GERD) v populácii Spojených štátov a v niektorých európskych krajinách je 20 až 40%, a u pacientov s astmou, toto číslo dosahuje 70-80% (Stanley, 1989). Hlavnými faktormi patogenézy GERD sa znižujú tonus spodného pažerákového zvierača, zvýšenie intragastrické útlm tlak pažeráka motilitu, spomalenie pažeráka klírens.

Patogenéza bronchiálnej astmy vznikajúca na pozadí GERD je spojená s nasledujúcimi faktormi (Goodall, 1981):

• rozvoj bronchospazmu spôsobený odlievaním (mikroaspiráciou) obsahu žalúdka do lumenu bronchiálneho stromu;
• stimulácia vagálnych receptorov distálnej časti ezofágu a indukcia bronchokonstrikčného reflexu.

Klinické znaky bronchiálnej astmy vyplývajúce z GERD sú:

• výskyt útoku dusenia hlavne v noci;
• prítomnosť súbežných klinických prejavov GERD: pálenie záhy, pálenie, regurgitácia, bolesť v epigastriu alebo za hrudníkom, pri prechode jedlom cez pažerák;
• vzhľad alebo zhoršenie astmatických záchvatov ako symptómy GERD, pod vplyvom bohaté potraviny, horizontálnej polohe po jedle, lieky poškodenie sliznice žalúdka a pažeráka, fyzickou záťažou, nadúvanie, atď .;
• prevalencie príznakov bronchiálnej astmy oproti iným prejavom GERD.

Nočná bronchiálna astma

Nočná bronchiálna astma je výskyt astmatických záchvatov u pacientov s bronchiálnou astmou v noci alebo skorých ranných hodinách.

Podľa Turnera-Warwicka (1987) jedna tretina pacientov s bronchiálnou astmou trpí nočnými atakovými udalosťami.

Hlavné patogenetické faktory nočnej bronchiálnej astmy sú:

• posilnenie bronchiálnej astmy kontaktu pacienta s agresívnymi alergénmi pre neho noci (vysoká koncentrácia spór plesní v ovzduší v teplých letných nocí; kontakt s lôžkoviny, obsahujúce alergény - páperové vankúše, roztoče - Dermatophagoideses v matrace, prikrývky a podobne);
• maximálna syntéza protilátok IgE (reaktantov) v období od 5 do 6 hodín;
• vplyv refluxu gastroezofágu v noci;
• vplyv horizontálnej polohy (v horizontálnej polohe a počas spánku sa mukociliárna klíma zhoršuje, tón vagusového nervu sa zvyšuje a následne jej bronchokonstrikčný účinok);
• prítomnosť cirkadiánnych rytmov zmien v priechodnosti do bronchov (maximálna priechodnosť priedušiek je pozorovaná od 13 do 17 hodín, minimálne - od 3 do 5 hodín;
• denné kolísanie barometrického tlaku, relatívnej vlhkosti a teploty vzduchu. Dýchacie cesty pacientov s bronchiálnou astmou sú precitlivené na zníženie teploty okolia v noci;
• cirkadiánny rytmus sekrécie kortizolu so znížením jeho hladiny v krvi v noci;
• pokles koncentrácií katecholamínov v krvi, aktivity cAMP a beta2-adrenoreceptorov v noci a skorých ranných hodinách;
• prítomnosť syndrómu nočnej spánkovej apnoe, najmä obštrukčnej formy, podporuje vývoj záchvatov nočnej bronchiálnej astmy.

Program prieskumu

1. Všeobecná analýza krvi, moču, výkalov (vrátane vajíčok hlíst).
2. Biochemický krvný test: stanovenie obsahu celkového proteínu, proteínových frakcií, serumukov, haptoglobínu, fibrínu, C-reaktívneho proteínu.
3. Imunologická analýza krvi: obsah B a T lymfocytových subpopulácií T-lymfocytov, imunoglobulínov, cirkulujúcich imunokomplexov, komplement, stanovenie funkčnej aktivity T-lymfocytov.
4. Analýza spúta: bunková kompozícia, Charcot-Leidenove kryštály, Kurshmanove špirála, atypické bunky, Koch bacily.
5. Röntgenové vyšetrenie pľúc (podľa údajov - rádiografia paranazálnych dutín).
6. Spirografia, stanovenie ukazovateľov krivky objem-tok (pneumotachografia), peakflowmetry.
7. Konzultácie s alergikom, otorinolaryngológa, zubným lekárom.
8. FGDS (vo fáze remisie, podľa indikácií - za prítomnosti kliniky, ktorá umožňuje podozrenie na gastroezofageálnu refluxnú chorobu).
9. EKG.
10. Nastavenie vzoriek s alergénmi v skúšobnej dobe a podľa indikácií - provokatívne vzorky a výskum.

Formulácia diagnózy

Pri formulovaní diagnózy bronchiálnej astmy je vhodné zvážiť nasledujúce ustanovenia:

• tzv forma astmy podľa ICD-X (alergické, nealergické, zmiešané, NS pôvodu). Je potrebné poznamenať, že klasifikácia astma profesora G. B. Fedoseyeva môžu byť tiež použité v konštrukcii diagnózy astmy, ktoré je preto klasifikované klinicko-patogénne prevedení a v skutočnosti jasne definuje formy bronchiálnej astmy treba pripísať nealergického astmy;
• Ak chcete špecifikovať, na aký alergén existuje senzibilizácia na alergickú formu bronchiálnej astmy;
• odrážajú závažnosť a fázu bronchiálnej astmy (exacerbácia, remisia);
• naznačujú sprievodné ochorenia a komplikácie bronchiálnej astmy.

Príklady formulácie diagnózy astmy

1. Bronchiálna astma, alergická forma (senzibilizácia na domáci prach), mierny epizodický priebeh, DN0, fáza remisie. Alergická rinitída.
2. Bronchiálna astma, nealergická forma (infekčne závislý), ťažký priebeh, fáza exacerbácie. Chronická hnisavá a katarálna obštrukčná bronchitída. Emfyzém pľúc. DNIIst

Z uvedených príkladov je zrejmé, že pre klinické a praktické účely je vhodné použiť klasifikáciu G. B. Fedoseyev na štatistické vykazovanie - klasifikáciu ICD-X.

[76], [77],