Dyslipidémia

Dyslipidémia je zvýšenie cholesterolu v plazme a (alebo) zníženie hladín triglyceridov alebo HDL, ktoré prispievajú k rozvoju aterosklerózy. Dyslipidémia môže byť primárna (geneticky determinovaná) alebo sekundárna. Diagnóza sa stanovuje meraním hladín celkového cholesterolu, triglyceridov a lipoproteínov v krvnej plazme. Dyslipidémia sa liečí na základe dodržiavania špecifickej výživy, cvičenia a užívania liekov, ktoré znižujú obsah lipidov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Príčiny dyslipidémia

Dyslipidémia je primárne dôvody pre rozvoj - jeden alebo viac genetických mutácií, ako výsledok, pacienti majú nadprodukciu alebo chybnú uvoľnenie triglyceridov a LDL cholesterolu alebo gipoproduktsiya alebo nadmerného vylučovania HDL. Primárne poruchy metabolizmu lipidov je podozrenie u pacientov v prípade, keď existujú klinické príznaky stavu, ako je dyslipidémia, raný vývoj systémového aterosklerózy a ischemickej choroby srdca (vo veku 60 rokov), rodina história CHD alebo nastaviť úroveň sérového cholesterolu> 240 mg / dl (> 6,2 mmol / 1). Primárne poruchy sú najčastejšou príčinou vývoja v detstve av malej percento prípadov u dospelých. Mnoho mien stále odrážajú v starom názvoslovie, podľa ktorého lipoproteíny sa delia na A a B reťazce elektroforetické separácie gélom.

Dyslipidémia u dospelých je najčastejšie spôsobená sekundárnymi príčinami. Medzi najdôležitejšie faktory pri vývoji tom vo vyspelých krajinách - sedavý spôsob života, prejedanie, najmä zneužívanie tučných jedál obsahujúcich nasýtené tuky, cholesterol a trans mastných kyselín (TFAs). TLC sú polynenasýtené mastné kyseliny, ku ktorým boli pridané vodíkové atómy; sú najčastejšie používané v procese spracovania potravín a sú aterogénne, nasýtené tuky. Medzi ďalšie bežné sekundárne príčiny patrí diabetes mellitus, zneužívanie alkoholu, chronické zlyhanie obličiek, alebo úplná strata funkcie obličiek, hypotyreóza, primárna biliárna cirhóza, a ďalšie cholestázou ochorenie pečene lekarstvennoindutsirovannuyu patológie (z týchto prípravkov, ako sú tiazidy blokátory, retinoidy, vysoko aktívne antiretrovirálne lieky, estrogén a progesterón a glukokortikoidy).

Dyslipidémia často vyvíja na pozadí  diabetu, pretože pacienti s diabetom sú náchylní k aterogenézy v kombinácii s hypertriglyceridémia a vysoký LDL hladiny pri súčasne nižšej úrovní frakcie HDL (diabetická dyslipidémia, hypertriglyceridémia, giperapo B). Pacienti s diabetom 2. Typu majú obzvlášť vysoké riziko vzniku stavu, akým je dyslipidémia. Klinické kombinácie môžu zahŕňať ťažkú obezitu, a (alebo) riadenie s nízkym diabetes, čo môže viesť k zvýšeniu krvného obehu SLC, čo vedie k zvýšeniu produkcie VLDL v pečeni. Triglyceridy bohaté VLDL potom prevedie do TG a cholesterolu v LDL a HDL, pomáha tvorbe TG-bohaté, malé, nízkou hustotou LDL a TG-bohatých HDL je výstup. Diabetickej dyslipidémie, je často zhoršuje, keď je pacient výrazne prekročila denné kallorazha a zníženú fyzickú aktivitu, ktorá je charakteristická pre štýl života u pacientov s diabetes mellitus typu 2. Ženy s diabetom typu 2 môže mať osobitné riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Patogenézy

Neexistuje prirodzené rozdelenie na normálne a abnormálne hladiny lipidov, pretože samotné meranie lipidov je dlhý proces. Existuje lineárny vzťah medzi hladinami lipidov v krvi a rizikom rozvoja kardiovaskulárnych ochorení, takže veľa ľudí, ktorí majú "normálnu" hladinu cholesterolu, sa usiluje o to, aby boli ešte menšie. V dôsledku toho neexistuje špecifický rozsah digitálnych hodnôt hladín indikujúcich stav, ako je dyslipidémia; tento pojem sa prekrýva s týmito hladinami lipidov v krvi, ktoré podliehajú ďalšej terapeutickej korekcii.

Dôkaz o výhodách takejto korekcie je dosť presvedčivý pre mierne zvýšené hladiny LDL a menej presvedčivý pre úlohu znižovania zvýšených hladín triglyceridov a zvyšovania nízkej hladiny HDL; čiastočne preto, že zvýšené hladiny triglyceridov a nízke hladiny HDL-C sú silnejšími rizikovými faktormi pre vývoj kardiovaskulárnej patológie u žien ako u mužov.

[13], [14], [15], [16],

Príznaky dyslipidémia

Dyslipidémie sám má svoje vlastné príznaky, ale môže viesť k vzniku klinických príznakov kardiovaskulárneho ochorenia, vrátane ischemickej choroby srdca a aterosklerózy dolných končatín. Vysoká hladina triglyceridov [> 1000 mg / dl (> 11,3 mmol / l)] môže byť príčinou akútnej pankreatitídy.

Vysoké hladiny LDL môže viesť k xanthomatosis očného viečka, tvorba zákalu rohovky a šliach xantomů, zistiteľný na Achilles, lakeť a kolenných šliach a kĺbov po metacarpophalngeal. U homozygotných pacientov vo vývoji familiárna hypercholesterolémia sa môžu objaviť a ďalšie klinické príznaky v podobe jediného, alebo kožné xantomů. Pacienti s výrazným zvýšením hladiny triglyceridov môže byť ksantomatoznye vyrážku na koži trupu, chrbát, kolená, zadok, kolená, predlaktia a nôh. Pacienti s pomerne zriedkavou dysbetalepoproteinémiou môžu mať palmárne a plantárne xantómy.

Vyjadrené hypertriglyceridémia [> 2000 mg / dl (> 22,6 mmol / l)] môže viesť k vzniku sietnice tepien a žíl biely krém tuk (lipémie retinalis). Náhle zvýšenie hladín lipidov v krvi klinicky sa prejavuje aj výskytom bielych "mliečnych" inklúzií v krvnej plazme.

[17], [18], [19], [20]

Formuláre

Dyslipidémia je tradične klasifikované podľa modelu zvýšenie veľkosti lipidov a lipoproteínov (Fredrickson klasifikácia). Dyslipidémia rozdeľuje primárne a sekundárne jednotku a vykonáva funkciu zvýšenie iba  cholesterolu  (čisté alebo izolované hypercholesterolémiou) alebo v závislosti na náraste a cholesterolu a triglyceridov (zmiešaná alebo kombinované hyperlipidémia). Vyššie uvedený systém klasifikácie neovplyvňuje zvláštne abnormality lipoproteínovej (napr., Zníženie alebo zvýšenie HDL LDL), čo môže viesť k ochoreniu nozologických, cez normálne hladiny cholesterolu a triglyceridov v krvnej plazme.

[21], [22], [23]

Diagnostika dyslipidémia

Dyslipidémia sa stanovuje na základe merania hladín lipidov v sére, hoci takáto štúdia nemusí byť potrebná kvôli prítomnosti charakteristického klinického obrazu u pacientov. Rutinné merania (lipidové spektrum) zahŕňajú stanovenie hladiny celkového cholesterolu (OX), triglyceridov, HDL a LDL.

Priame meranie celkového cholesterolu, triglyceridov a HDL v krvnej plazme; Kvantitatívne hodnoty celkového cholesterolu a triglyceridov odráža hladinu cholesterolu a triglyceridov u všetkých cirkulujúcich lipoproteínov, vrátane chylomikrónov, VLDL, IDL, LDL a HDL. Úroveň oscilácie hodnôt OX je približne 10% a TG - až 25% v každodennom meraní aj v neprítomnosti nosologickej formy ochorenia. OX a HDL sa môžu merať a nemajú hlad, avšak u väčšiny pacientov, aby sa dosiahli najpravdepodobnejšie výsledky, štúdia by sa mala vykonať striktne na prázdny žalúdok.

Všetky merania sa majú vykonať u zdravých pacientov (mimo akútnych zápalových ochorení), pretože v podmienkach akútneho zápalu sa zvyšujú hladiny triglyceridov a pokles hladiny cholesterolu. Spektrum lipidov zostáva v platnosti počas prvých 24 hodín po vzniku akútneho MI a potom sa vyskytnú zmeny.

Najčastejšie merané množstvo LDL, ktoré odráža množstvo cholesterolu, ktoré nie je obsiahnuté v HDL a VLDL; hladina VLDL sa vypočíta z obsahu triglyceridov (TG / 5), tj LDL = OX [HDL + (TG / 5)] (Friedlandov vzorec). Cholesterol je obsiahnutý v VLDL vypočíta podľa úrovne triglyceridov (TG / 5), pretože koncentrácia cholesterolu vo VLDL častíc zvyčajne 1/5 z celkových lipidov v častici. Tento výpočet je správny len vtedy, keď hladina triglyceridov je <400 mg / dl a pacientka sa vyšetruje prázdnym žalúdkom, pretože konzumácia zvyšuje obsah triglyceridov v krvi. Vypočítajte množstvo LDL, ak zmeníte množstvo cholesterolu obsiahnuté v CSPP a apolipoproteínoch (vynechanie HDL a chylomikrónov).

LDL sa môže tiež merať priamo v krvnej plazme metódou ultra-odstreďovaním, pričom oddelené chylomikróny a frakcie VLDL z HDL a LDL, a metódou enzýmovej imunoanalýzy. Priame meranie v plazme môžu byť užitočné v niektorých pacientov so zvýšenou hladinou triglyceridov za účelom zistenia, či sa tiež zvýšili a LDL, ale táto štúdia nie je priamym rutina v klinickej praxi. Stanovenie role apo B je v procese učenia, ako jeho úrovne odrážajú všetky non-HDL-cholesterolu (r. E. Cholesterol obsiahnutý v VLDL, VLDL zvyškov, LPPP a LDL), a môže byť lepšie prediktory koronárneho rizika než len jedna LDL.

Dlhodobé lipidové spektrum sa má stanoviť u všetkých dospelých osôb> 20 rokov a potom sa opakuje každých 5 rokov. Meranie hladiny lipidov by mali byť doplnené o určenie prítomnosti iných rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení, ako je cukrovka, fajčenie, vysoký krvný tlak a prítomnosť rodinnou anamnézou koronárnych srdcových ochorení u mužov, 1. Stupeň príbuznosti do 55 rokov veku alebo u žien, 1. Stupeň príbuzenstva až do 65 rokov.

Určitý vek, po ktorom pacienti nebudú potrebovať ďalšie skríningové vyšetrenia, nie je prítomný, ale samozrejme potreba skríningu zmizne, keď pacienti dosiahnu vek 80 rokov, najmä ak majú IHD.

Účelom premietaný vyšetrenie u pacientov 20 rokov, ktoré majú ateroskleróza rizikové faktory, ako je diabetes, vysoký krvný tlak, fajčenie a obezita, dedičných foriem ischemickej choroby srdca v najbližšej rodiny, predkov alebo súrodencov, alebo v prípade zvýšenia hladiny cholesterolu nad 240 mg / dl ( > 6,2 mmol / l) alebo dyslipidémie u príbuzných. Ak sa informácie o príbuznosti nie je k dispozícii ako v prípade adopcie detí, screening sa vykonáva na základe rozhodnutia ošetrujúceho lekára.

Pacienti s dedičnými formy ischemickej choroby srdca a normálny (alebo takmer normálne) hladiny lipidov u pacientov s bohatou rodinnou anamnézou kardiovaskulárne choroba a vysoký LDL hladiny, refraktérnych na lekárske terapiu, a napriek tomu by mali merať hladiny apolipoproteínu [Lp (a)]. Hladiny Lp (a) môže byť tiež priamo meraný v krvnej plazme pacientov s hraničnými vysokou hladinou LDL riešiť problematiku zdravotníckeho korekcie. U týchto pacientov je možné stanoviť hladinu C-reaktívneho proteínu a homocysteínu.

Laboratórne metódy sekundárnych príčin, ktoré vedú tento stav ako dyslipidémie, vrátane vymedzenia krvnej glukózy pri hladovaní, pečeňových enzýmov, kreatinínu, hladiny TSH a bielkoviny v moči - ktoré majú byť vykonané u väčšiny pacientov, ktoré boli pôvodne označené dyslipidémie a v prípade nevysvetlených negatívnych dynamiky jednotlivých zložiek lipidový profil.

[24], [25], [26], [27]

Liečba dyslipidémia

Dyslipidémia je liečená predpisovaním všetkých pacientov s ICHS (sekundárna profylaxia) av niektorých prípadoch aj pacientov bez ICHS (primárna prevencia). Pokyny vypracované Komisiou na liečbu aterosklerózy u dospelých (ATP III), pôsobiaci v rámci Národného vzdelávacieho programu (NCEP), je najviac autoritatívne vedecké a praktické vydanie, ktoré priamo definovaný indikácie na liečbu dospelých pacientov. Vo sprievodcovi sa odporúčania znižujú na zníženie zvýšených hladín LDL a na zavedenie sekundárnej prevencie zameranej na liečbu vysokých hladín TG, nízkych hladín HDL a metabolického syndrómu. V alternatívnom manuálne spracovanie (Sheffield tabuľka) sa používa pomer OH: HDL v kombinácii s overením CHD rizikovými faktormi pre prevenciu kardiovaskulárneho rizika, ale tento prístup nevedie k požadovanému účinku profylaktickú liečbu.

Terapeutické taktiky u detí nie sú rozvinuté. Striktne dodržiavať určitom diétu počas detstva - úloha obtiažny, a okrem toho neexistuje spoľahlivý vedecký dôkaz, že zníženie hladiny lipidov u detí je efektívny spôsob prevencie kardiovaskulárnych chorôb u toho istého pacienta v budúcnosti. Navyše otázka menovania liečby na zníženie hladiny lipidov a jej účinnosti dlhú dobu (roky) je dosť kontroverzná. Napriek tomu americká pediatrická akadémia (AAR) odporúča, aby sa táto liečba používala u niektorých detí so zvýšeným LDL.

Špecifický liečebný režim závisí od zavedenej anomálie metabolizmu lipidov, hoci často dochádza k zmiešanému vzoru porúch metabolizmu lipidov. A u niektorých pacientov môžu jednotlivé anomálie metabolizmu lipidov vyžadovať integrovaný terapeutický prístup vrátane použitia niekoľkých typov liečby; v iných prípadoch môže byť použitie rovnakej terapeutickej metódy s niekoľkými typmi porúch metabolizmu lipidov dosť účinné. Liečebná opatrenia by mali vždy obsahovať liečbu hypertenzie a diabetes mellitus, odvykanie od fajčenia, a u tých pacientov, u ktorých je riziko infarktu myokardu alebo KV smrť v priebehu nasledujúcich 10 rokov, 10% alebo viac (ako bolo zistené zo stola. Framingema, tab. 1596 a 1597) povinné vymenovanie malých dávok aspirínu.

Vo všeobecnosti sú terapeutické režimy pre obe pohlavia rovnaké.

Zvýšené hladiny LDL

Príručka ATP III odporúča liečbu u dospelých so zvýšeným LDL a anamnézou ochorenia koronárnych artérií.

Klinické podmienky, patrí do skupiny rizika srdcových príhod v budúcnosti, podobne ako choroba z kritérií rizík najviac koronárnych tepien (CHD ekvivalenty, ako je diabetes mellitus, aneuryzmy brušnej aorty, aterosklerózy periférnych vaskulárnych a krčnej ateroskleróza, prejavujúce sa klinické príznaky), na základe ktorej pacient; alebo prítomnosť 2 rizikových faktorov pre vývoj IHD. Podľa odporúčaní uvedených v príručke ATP III, títo pacienti by mali mať LDL menej ako 100 mg / dl, ale je zrejmé, že v praxi je cieľom liečby je ešte tuhšie - udržať LDL menej ako 70 mg / dl, a síce takéto údaje sú optimálne pre pacientov s veľmi vysokým rizikom (napr, s preukázanou ochorení a cukrovky vencovitých tepien a iných zle kontrolovaných rizikových faktorov, v prítomnosti metabolického syndrómu alebo akútneho koronárneho syndrómu). Pri priraďovanie farmakoterapia je žiaduce, aby dávky prípravy uvedené zníženie hladiny LDL o aspoň 30-40%.

AAR odporúča vymenovanie dieteoterapie u detí s hladinou LDL nad 110 mg / dl. Farmakoterapie pre deti staršie ako 10 rokov, v prípade zlého terapeutickej odpovede na diétnu liečbu a pretrvávajúce hladinou LDL cholesterolu 190 mg / dl a predovšetkým s žiadnou rodinnou anamnézou dedičných kardiovaskulárnych chorôb. Vedenie farmakoterapia sa tiež odporúča pre deti staršie ako 10 rokov s hladinou LDL 160 mg / dl alebo vyššia a súčasnej prítomnosti rodinnou anamnézou kardiovaskulárneho ochorenia alebo s dvoma alebo viacerými rizikových faktorov pre rozvoj tejto patológie. Rizikové faktory v detstve okrem rodinnej anamnézy a diabetes patrí fajčenie, vysoký krvný tlak, nízky HDL (<35 mg / dl), obezita a nedostatok fyzickej aktivity.

Terapeutický prístup zahŕňa zmenu bežného životného štýlu (s prihliadnutím na strave a potrebu fyzickej aktivity), užívanie liekov, potravinových doplnkov, fyzioterapie a ďalších postupov a experimentálnych metód liečby. Mnohé z vyššie uvedených postupov sú tiež účinné pri liečení iných porúch metabolizmu lipidov. Dostatočná fyzická aktivita má priamy priamy účinok na zníženie hladín LDL u niektorých pacientov, čo je tiež užitočné pre ideálnu kontrolu telesnej hmotnosti.

Zmena obvyklého režimu a charakter výživy a fyzickej aktivity by sa v každom prípade mali považovať za počiatočné prvky terapie, kedykoľvek sa uskutočňuje.

Terapeutická strava zahŕňa zníženie obsahu nasýtených tukov a cholesterolu; zvýšiť obsah mononenasýtených tukov, vlákniny a bežných sacharidov a dosiahnuť ideálnu telesnú hmotnosť. Na tieto účely je často veľmi užitočné poradiť sa s dieterom, najmä u starších pacientov s dyslipidémiou.

Dĺžka obdobia venovaná zmene v bežnom životnom štýle, používanom pred začiatkom liečby znižujúcou hladiny lipidov, je dosť kontroverzná. U pacientov s priemerným alebo nízkym kardiovaskulárnym rizikom je obozretné prideliť k tomu 3 až 6 mesiacov. Zvyčajne 2-3 lekárska návšteva lekára sú postačujúce na 2-3 mesiace na posúdenie motivácie a určenie miery adherencie pacienta k zavedenému diétnemu rámcu.

Lieková terapia je ďalším krokom, ktorý sa používa pri zmene len jeden životný štýl, je neúčinný. Avšak u pacientov so signifikantne zvýšeným LDL [> 200 mg / dl (> 5,2 mmol / l)] a vysokým kardiovaskulárnym rizikom by liečba liekom mala byť kombinovaná s diétou a cvičením od začiatku liečby.

Statíny sú lieky voľby na úpravu hladiny LDL, zrejme znižujú riziko kardiovaskulárnej úmrtnosti. Statíny inhibujú hydroxymetylglutaryl CoA reduktázu, kľúčový enzým v syntéze cholesterolu, reguláciou LDL receptorov a zvyšovaním clearance LDL. Lieky v tejto skupine znižujú hladiny LDL až o 60% a spôsobujú mierne zvýšenie HDL a mierny pokles hladín TG. Statíny tiež prispievajú k zníženiu intraarteriálneho a (alebo) systémového zápalu stimuláciou produkcie endotelového oxidu dusnatého; môžu tiež znížiť ukladanie LDL v endoteliálnych makrofágoch a obsah cholesterolu v bunkových membránach pri vývoji procesov systémového chronického zápalu. Tento protizápalový účinok sa prejavuje ako aterogénny aj v neprítomnosti zvýšenia lipidov. Vedľajšie účinky sú nešpecifické, ale prejavujú sa ako zvýšenie pečeňových enzýmov a rozvoj myozitídy alebo rabdomyolýzy.

Vývoj svalovej intoxikácie a bez zvýšenia enzýmov je popísaný. Vývoj nežiaducich účinkov je častejšia u starších a senilných pacientov s mnohopočetným súčasnom patológiou orgánov a prijímacie terapie mnohopočetné liekové. U niektorých pacientov, výmena v liečbe jedného ďalšieho zníženie dávky statínov alebo statíny odstraňuje všetky problémy spojené s vedľajšími účinkami lieku. Svalová toxicita je najviac výraznejší, keď niektoré z statínov používa spolu s liekmi inhibujú cytochróm RZA4 (napr. V spojení s antibiotikamimakrolidami, azolové antimykotiká skupina cyklosporín), a fibrátmi, najmä gemfibrozil. Vlastnosti statíny sú spoločné pre všetky skupiny drog a málo sa líši od každého konkrétneho lieku, avšak jeho výber závisí od stavu pacienta a úroveň skúsenosti LDL zamestnancov.

Sekvestranty žlčových kyselín (FFA), blokujú reabsorpcie žlčových kyselín v čreve, majú silný inverzný regulačný účinok na pečeňových LDL receptorov, uľahčujúce zachytenie cirkulujúceho cholesterolu pre syntézu žlče. Liečivá v tejto skupine pomáhajú znižovať kardiovaskulárne úmrtnosť. Pre aktiváciu zníženie sekvestranty kyseliny LDL žlčových typicky používané v kombinácii s liekmi alebo statíny a kyselinu nikotínovú sú liekom voľby pre priradenie u detí a žien, plánovanie tehotenstva. Tieto lieky sú dostatočne účinné skupinu hypolipidemík, ale ich použitie je obmedzené v dôsledku vedľajších účinkov spôsobených nimi plynatosť, nevoľnosť, kŕče a zápcha. Okrem toho môže tiež zvýšiť hladiny TG, takže ich funkcia je kontraindikovaný u pacientov s hypertriglyceridémiou. Cholestyramín a kolestipol, ale nie kolezevelam nezlučiteľné (inhibuje absorpciu) za súčasného užívanie ďalších liekov, - všetkých známych tiazidy, rblokatorami, warfarín, digoxín a tyroxínu - ich účinok je možné upraviť pri priraďovaní SLC počas 4 hodín pred alebo 1 hodinu po ich príjme ,

Ezetimib (Ezetimibe) inhibuje intestinálnu absorpciu cholesterolu, fytosterolu. Zvyčajne znižuje LDL len o 15-20% a spôsobuje malé zvýšenie HDL a mierne zníženie TG. Ezetimib môžu byť použité ako monoterapia u pacientov s neznášanlivosťou z Statíny, alebo môže byť určená v kombinácii so statínmi u pacientov s maximálnymi dávkami liekov tejto skupiny a majú trvalé zvýšenie LDL. Vedľajšie účinky sú zriedkavé.

Dodatok k liečbe vo forme diéty znižujúcej hladinu lipidov zahŕňa použitie vlákniny a cenovo dostupného margarínu obsahujúceho rastlinné tuky (sitosterol a campesterol) alebo stanoly. V druhom prípade je možné dosiahnuť zníženie LDL maximálne o 10% bez akéhokoľvek účinku na hladiny HDL a TG kompetitívnou substitúciou cholesterolu na viskóznom epiteli tenkého čreva. Pridanie cesnaku a vlašských orechov ako zložky potravín, ktoré znižuje hladiny LDL, sa neodporúča kvôli zjavnej minimálnej účinnosti takýchto doplnkov.

Doplnkové ošetrenie súčasťou komplexnej terapie pre pacientov s ťažkou hyperlipidémiou (LDL <300 mg / dl), nereagujú na konvenčné liečby, napríklad po dobu, čo je pozorované v dedičnej hypercholesterolémie. Rozsah terapeutické aktivity zahŕňajú aferézu (plazmaferéza) LDL (kde všetky LDL odstránia substitúciou mimotelového plazmy) ileální bypass (blokovanie spätného vychytávania žlčové kyseliny) a portokaválnou obtok (čím sa zníži syntézu LDL, a hoci mechanizmus nie je známy). LDL aferéza je postup voľby vo väčšine prípadov, keď dyslipidémie dôsledku najmodernejších terapia stále nie je možné dosiahnuť dostatočnú znižovanie hladiny LDL. LDL aferéza je tiež všeobecne používa u pacientov s homozygotnou familiárnej hypercholesterolémie typu dedičnosti, v ktorých je obmedzený reakcie alebo žiadna odpoveď bola pozorovaná v liekovej terapii.

Medzi v súčasnosti vyvinuté nové spôsoby znižovania LDL cholesterolu v blízkej budúcnosti môže byť aplikovaný agonista receptoru, je aktivovaný Peroxisome proliferátorom (PPAR), ktoré majú tiazolidindionopodobnym fibratopodobnym a vlastnosti aktivátorov receptora LDL, LPL aktivátor rekombinantným a apo E. Očkovacie cholesterolu lieky (na vyvolanie anti- -LPNP protilátky a urýchliť klírens LDL séra) a transgénne inžinierstva (prenos génu) sú koncepčné smerovanie výskumu, aby tory sú dnes študované, ale klinická realizácia, ktoré je možné v priebehu niekoľkých rokov.

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Zvýšené hladiny triglyceridov

Zatiaľ nie je jasné, či majú zvýšenú hladinu  triglyceridov  nezávislé vplyv na rozvoj kardiovaskulárnych ochorení, rovnako ako zvýšenie triglyceridov spojených s viacerými metabolickými poruchami, ktoré vedú a rozvoj CHD (napr, diabetes, metabolický syndróm). Podľa konsenzu je zníženie vysokých hladín triglyceridov klinicky opodstatnené. Neexistuje žiadne osobitné liečebné účely v korekcii hypertriglyceridémia, ale úroveň triglyceridov <150 mg / dl (1,7 mmol / l), je všeobecne považovaný za žiaduce. Neexistujú žiadne špecifické odporúčania na liečbu zvýšených triglyceridov u detí.

Počiatočná liečba zahŕňa zmeny životného štýlu (odmerané cvičenie, boj proti nadmernej telesnej hmotnosti a zdržanie sa jedenia rafinovaného cukru a alkoholu). Pridanie diétu (2 až 4 krát týždenne) rybie mäso bohaté 3 mastných kyselín, môže byť klinicky účinná, ale číslo 3 mastných kyselín v rybách sú často nižšie, než je nutné, však, môže byť nutné sa uchýliť k použitiu prísady do potravín. U pacientov s cukrovkou a u ktorých sa pozoruje dyslipidémia, musia byť hladiny glukózy v krvi pozorne sledované. Ak sú vyššie uvedené opatrenia neúčinné, použitie liekov na zníženie hladiny lipidov by sa malo považovať za vhodné. U pacientov s veľmi vysokými hladinami triglyceridov by mala byť predpísaná farmakologická liečba od času diagnózy, aby sa čo najskôr znížilo riziko akútnej pankreatitídy.

Príjem fibrátov znižuje hladinu triglyceridov o približne 50%. Začnú stimulovať endoteliálnu LPL, čo vedie k zvýšeniu procesov oxidácie mastných kyselín v pečeni a svaloch a zníženiu intrahepatálnej syntézy VLDL. Prípravy tejto skupiny tiež zvyšujú PVP takmer o 20%. Fibráty môžu spôsobovať vedľajšie účinky z gastrointestinálneho traktu vrátane dyspepsie a bolesti brucha. V niektorých prípadoch môžu spôsobiť cholelitiázu. Fibráty podporujú vývoj svalovej intoxikácie v prípadoch, keď sú predpísané spolu so statínmi a potencujú účinky warfarínu.

Použitie prípravkov kyseliny nikotínovej môže tiež mať pozitívny klinický účinok.

Statíny môžu byť používané u pacientov s hladinou triglyceridov <500 mg / dl, ak existuje aj zvýšený LDL; môžu znížiť a LDL, a TG a stále VLDL. Fibráty sú lieky, ktoré sa dajú vybrať iba v prípade vysokej hladiny triglyceridov u pacienta a ktoré majú dyslipidémiu.

Omega-3 mastné kyseliny vo vysokých dávkach [1-6 g / deň eykosapentanoevoy kyselina (EPA) a dokosaheksaenoevoy kyselina (DHA)] môže mať pozitívny vplyv na zníženie hladiny triglyceridov. 3 mastných kyselín EPA a DHA sú obsiahnuté ako účinné zložky v olejovej kapsule rýb alebo 3. Vedľajšie účinky zahŕňajú hnačka a grganie a môžu byť znížené tak, že sa denná dávka ropy kapsúl rýb pre príjem 2 alebo 3 krát denne v čase jedla. Účel 3 mastných kyselín môže byť užitočný pri liečení iných ochorení.

[34], [35], [36], [37], [38]

Nízka HDL

Výsledkom terapeutických opatrení zameraných na zvýšenie hladiny HDL môže byť zníženie rizika smrti, ale vedecké publikácie o tejto téme sú málo. V usmerneniach pre ATP III je nízky HDL definovaný ako <40 mg / dl (<1,04 mmol / l); usmernenia výslovne neuvádzajú terapeutické ciele hladín HDL-C a odporúča sa, aby sa intervencia vyvolaná liekmi použila na zvýšenie hladín HDL až po dosiahnutí cieľa LDL. Liečba zvýšených hladín LDL a TG často vedie k normalizácii hladín HDL, takže niekedy v dôsledku liečby je možné dosiahnuť súčasne všetky tri ciele. Neexistujú oficiálne smernice pre liečbu nízkej hladiny HDL u detí.

Terapeutické opatrenia zahŕňajú zvýšenie fyzickej námahy a pridaním mononenasýtených tukov do stravy. Alkohol zvyšuje hladinu HDL, ale jeho použitie sa neodporúča ako terapeutická liečba kvôli mnohým ďalším vedľajším účinkom jeho príjmu. Lieková terapia sa odporúča v prípadoch, keď samotná zmena životného štýlu nie je dostatočná na dosiahnutie cieľov.

Kyselina nikotínová (niacín) je najefektívnejším liekom na zvýšenie hladiny HDL. Mechanizmus jeho účinku nie je známy, ale má vplyv na zvýšenie HDL a na inhibíciu klírensu HDL a môže podporiť mobilizáciu cholesterolu z makrofágov. Niacín tiež znižuje hladinu TG a v dávkach od 1500 do 2000 mg / deň znižuje LDL. Niacín spôsobuje spavosť krvi (a súvisiace sčervenanie kože), svrbenie kože a nevoľnosť; predpisovanie malých dávok aspirínu môže zabrániť vzniku týchto vedľajších účinkov a pomalý vplyv malých dávok rozdelených do niekoľkých dávok denne je často dôvodom na významné zníženie závažnosti vedľajších účinkov. Niacín môže spôsobiť zvýšené pečeňové enzýmy a zriedkavo zlyhanie pečene, inzulínovú rezistenciu, hyperurikémiu a dnu. Môže tiež pomôcť zvýšiť hladiny homocysteínu. U pacientov so stredne vysokou hladinou LDL a pod priemernou hladinou HDL môže byť liečba niacínom v kombinácii so statínmi veľmi účinná pri prevencii kardiovaskulárnych ochorení.

Fibráty zvyšujú obsah HDL. Infúzia rekombinantného HDL (napr., Apolipoproteínu A1 Milano, HDL zvláštne prevedenie, v ktorom je aminokyselina cysteín nahradený arginín v 173. Pozícii, čo umožňuje vytvorenie diméru) sú dnes sľubný liečbu aterosklerózy, ale vyžadujú ďalšie spracovanie. Torcetrapib - inhibítor CETP výrazne zvyšuje HDL a znižuje hladinu LDL cholesterolu, ale jej účinnosť nebola preukázaná pri ateroskleróze, a tento liek tiež potrebuje ďalšie štúdium.

Zvýšené hladiny lipoproteínov (a)

Horná hranica normy pre lipoproteíny (a) je asi 30 mg / dL (0,8 mmol / l), ale jednotlivé hodnoty medzi africkou a americkou populáciou sú vyššie. K dnešnému dňu existuje veľmi málo liekov, ktoré môžu ovplyvniť zvýšené hladiny lipoproteínov (a) alebo dokázať klinickú účinnosť takýchto účinkov. Niacín je jediný liek, ktorý priamo znižuje hladinu lipoproteínov (a); keď sa podáva vo vysokých dávkach, môže znížiť lipoproteíny (a) asi o 20%. Zvyčajná terapeutická taktika u pacientov so zvýšenou hladinou lipoproteínov (a) je aktívna redukcia hladín LDL.

[39], [40]

Ako sa lieči dyslipidémia?

Diabetická dyslipidémia je liečená zmenou životného štýlu v kombinácii so statinovým predpisom, aby sa znížili hladiny LDL a / alebo fibrátu, aby sa znížili hladiny TG. Metformín znižuje hladinu TG, čo môže byť dôvodom pre preferovanú voľbu tohto lieku medzi všetkými antihyperglykemickými látkami pri určovaní liečby pacientovi s diabetom. Niektoré tiazolidíndióny (TZD) prispievajú k zvýšeniu HDL aj LDL (pravdepodobne v menšej miere tých, ktoré majú aterogénny účinok). Niektoré TZD tiež znižujú TG. Tieto lieky by nemali byť vybrané ako hlavné lieky znižujúce lipidy pri liečbe porúch metabolizmu lipidov u pacientov s cukrovkou, ale môžu byť užitočné ako ďalšia liečba. Pacienti s veľmi vysokými hladinami TG a kontrolou diabetu, inými než optimálnymi TG, môžu mať lepšiu odpoveď na liečbu inzulínom než perorálne hypoglykemické lieky.

Dyslipidémia u pacientov s hypotyreózou, ochorením obličiek a / alebo obštrukčným ochorením pečene najprv zahŕňa liečbu základných príčin a potom anomálie metabolizmu lipidov. Zmenené hladiny lipidového spektra u pacientov s mierne zníženou funkciou štítnej žľazy (hladina TSH v hornej hranici normy) sa normalizujú s vymenovaním hormonálnej substitučnej liečby. Malo by sa považovať za rozumné znížiť dávku alebo úplné prerušenie liečby, čo spôsobilo narušenie metabolizmu lipidov.

Monitorovanie dyslipidémií 

Hladiny lipidového spektra po začiatku liečby by sa mali pravidelne kontrolovať. Žiadne údaje podporujúce prítomnosť určitých pozorovacích monitora intervaloch, ale meranie hladiny lipidov po 2-3 mesiacov po začiatku liečby a akékoľvek zmeny ďalšie 1 alebo 2 krát za rok po úroveň lipidov je stabilizovaný, je bežnou praxou.

Aj keď zriedkavé prípady hepatotoxicity a akumuláciu toxínov svalov pričom statíny (0,5-2% všetkých prípadov), je populárny odporúčania podľa takom stave, dyslipidémie meranie základnej pečeňových a svalových enzýmov na začiatku liečby. Mnohí špecialisti používajú aspoň jednu ďalšiu štúdiu pečeňových enzýmov 4-12 týždňov po začatí liečby a potom každoročne na pozadí terapie. Liečba statínmi môže pokračovať, kým pečeňové enzýmy nie sú viac ako trojnásobne vyššie ako horná hranica normy. Úroveň svalových enzýmov sa nemusí pravidelne monitorovať, kým sa u pacienta nevyskytne myalgia alebo iné príznaky poškodenia svalov.

Predpoveď

Dyslipidémia má premenlivú prognózu, závisí od dynamiky lipidového spektra a prítomnosti ďalších rizikových faktorov pre kardiovaskulárne ochorenia.

[41]