Epidurálna anestézia počas pôrodu

Technika katetrizácie epidurálneho priestoru je opísaná v mnohých príručkách; najpopulárnejšia epidurálna anestézia počas pôrodu je technika straty rezistencie. Môžu sa použiť lidokaín a bupivakain. Porovnávacie štúdie o použití rôznych AI pri pôrode neodhalili žiadne rozdiely v hodnotení novorodencov na stupnici Apgar, indexy CBS a neuropsychického stavu. Je potrebné poznamenať, že použitie bupivakaínu v koncentrácii 0,25-0,5% môže spôsobiť vysoký stupeň bloku motora, ktoré je sprevádzané zvýšením frekvencie prekryvnej kliešťami 5 krát a zadnezatylochnogo PREVIA 3 krát. V súčasnosti je 0,125% bupivakainu považované za lieky na výber pri epidurálnej anestézii počas pôrodu, pretože pri tejto koncentrácii nepriaznivo neovplyvňuje dynamiku pôrodného účinku. Použitie MA v nízkych koncentráciách môže viesť k neadekvátnej analgézii (častejšie v sympatizme). Kombinácia MA s centrálnym alfa-agonistom (klonidínom) zlepšuje kvalitu analgézie, pomáha znižovať dávku a frekvenciu nežiaducich účinkov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidurálna anestézia počas pôrodu v prvom období

Ak sa počas prvej periódy vykoná epidurálna anestézia, je potrebné vykonať senzorickú blokádu na úrovni T10-L1. Punkcia a katetrizácia epidurálneho priestoru pre anestéziu práce sa vykonáva na úrovni L3.

Doba trvania normálneho doručenia je 12-14 hodín v primipare a 7-8 hodín u materských žien. Do kategórie patologických pôrodov patrí pôrod trvajúci dlhšie ako 18 hodín. Rýchle dodávanie sa považuje za 4 až 6 hodín v primiparoch a 2 až 4 hodiny v mongrel. Rýchle pôrodnosti za 4 hodiny alebo menej v primiparoch a 2 hodiny alebo menej u žien v materstve

Aj dodacia lehota (otvor obdobie) trvá 8-12 hodín v rodiacej a multiparových 5-8 hodín, začína s výskytom pravidelných kontrakcií a končí úplné otvorenie krčka maternice. Fáza pomalého otvárania krčka maternice je charakterizovaná progresívna vyhladenie jeho pomalý otvorení a 2-4 cm. Fáza rýchleho otvorenia charakterizované častými kontrakcií (každý 3-5 min) a rýchle otváranie krčka maternice do 10 cm obdobia II (ejekčná obdobie) pokračuje od okamihu úplného otvorenia cervik maternice pred narodením dieťaťa - 1-2 hodiny v primiparoch - od 5 minút do 1 hodiny u materských žien II obdobie je rozdelené na 2 fázy. 1. Fáza - od úplného otvorenia krčka maternice až po vloženie hlavy; Druhá fáza je od vloženia plodovej hlavy do jej narodenia.

III obdobie (po pôrode) začína narodením dieťaťa a končí oddelením placenty a membrán od stenách maternice a ich narodenia.

Bolesť v prvej fáze pôrodu je spôsobená kontrakciami a otváraním krčka maternice. Nervové vlákna, ktoré prenášajú tieto bolestivé pocity, vstupujú do miechy na úrovni Th10-Th12. Viscerálny aferentné vlákna vedenie bolesti pri vstupe do aktívnej fázy pôrodu, ako súčasť sympatických nervových plexu dosiahnuť maternice a krk, a potom cez hypogastrického a aortálnou plexus prejsť do miechy ako súčasť koreňov TH10-L1. Výskyt bolesti v perineu naznačuje začiatok vylúčenia plodu a nástup druhej fázy pôrodu. Strečing a stláčanie anatomických štruktúr panvy a perinea zvyšuje bolesť. Citlivé inervácie rozkroku sexuálnej nervu sa vykonáva (S2-S4), takže bolesť v období II pokrýva dermatomu TH10-S4.

MA môže byť zavedený do epidurálneho priestoru iba so zavedenou aktívnou pracovnou aktivitou!

Epidurálna anestézia pri pôrode začína pri otváraní krčka maternice pre 5-6 cm prvorodičiek a multipar 4-5 cm po infúzii predpätia pozostáva 500-1000 ml roztoky, ktoré neobsahujú žiadnu dextrózy, a podávanie testovaných dávok (1 alebo 0% lidokaínu , 25% bupivakain 7 3-4 ml), aby sa vylúčilo umiestnenie subarachnoidných alebo intravaskulárnych katétrov.

Predbežná záťaž: Chlorid sodný, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, jedenkrát.

Testovacie dávka: Bupivacaine 0,25% roztok, 3,4 ml epidurálne, mono- alebo lidokaínu 1% roztok, 3,4 ml epidurálne mono- ± Adrenalín epidurálne 15-20mkg mono- (indikácie).

Pri zavádzaní liekov môže spôsobiť závrat, kovovú chuť v ústach, zvonenie v ušiach, brnenie okolo úst. U gravidných žien spôsob podávania testovanej dávky nie vždy zabraňuje zavedeniu anestetika do lumen cievy. Ak matky neprijíma betablokátory, MA podávanie epinefrín (15-20 ug) po dobu 30 sekúnd, 60 spôsobuje zvýšenie srdcovej frekvencie o 20 30 / min, katéter (ihly) je v lúmen cievy. Diagnostická hodnota tohto testu nie je absolútna; Srdcová frekvencia môže počas zápasov výrazne kolísať. V literatúre je opísaný vývoj bradykardie po intravenóznej injekcii 15 ug epinefrínu. Navyše sme preukázali, že táto dávka adrenalínu, znižuje prietok krvi maternice (rýchlosť redukcia, sa zdá, že závisí na počiatočnú úroveň sympatikotonie) vyvoláva úzkosť a plodu / novorodenca. V tejto súvislosti sa MA roztoky obsahujúce epinefrín často používajú len ako testovaná dávka.

Subarachnoidálne podanie anestetika je sprevádzané návalom tepla, znecitlivenosťou pokožky a slabosťou svalov dolných končatín.

Monitorovanie životne dôležitých funkcií sa vykonáva každú minútu počas prvých 5 minút, potom každých 5 minút 20 minút a nakoniec každých 15 minút. Podanie prvej dávky anestetika sa vykonáva pomaly, frakčnej, 2-3 ml v intervale 30 až 60 sekúnd až do spotrebovania vypočítaného dávky: bupivakaín 0,25% roztok, 10 až 12 ml epidurálne, mono- alebo lidokaínu 1% p- p, epidurálne 10-12 ml, raz ± I klonidín epidurálne 50-150 mcg, podľa indikácií (častejšie frakčné). EA pokračovalo jednu schémy: v prípade bolesti pred RO obdobia II podávané opakovane (10-12 ml); konštantný epidurálnej infúzie vykonávaná zavedením počiatočného objemu za hodinu anestetiká, ale v polovičnej koncentrácii v (rýchlosť zavádzania opravuje v závislosti od účinnosti epidurálnej anestézie na pôrod).

Pri kombinácii MA s klonidínovým analgetickým účinkom sa vyskytuje po 15 minútach a trvá približne 3-5 hodín.

Indikácie pre epidurálnu anestéziu:

• s neúčinnosťou iných metód anestézie;
• ženy s gestózou a ťažkou hypertenziou;
• tehotné ženy s extragenitálnou patológiou;
• ženy s DRD;
• tehotné ženy s viacnásobným tehotenstvom a predstavením panvového plodu;
• pri aplikácii pôrodnými kliešťami.

Výhody epidurálnej anestézie:

Technika je efektívna, predvídateľná, zriedka komplikuje; a pacient je schopný spolupracovať so zdravotníckym personálom; o Kontinuálna infúzia anestézie cez katéter udržiava komfortný stav pôrodnej ženy počas celého doručenia; av prípade potreby cisárskym rezom poskytuje primeranú úroveň ochrany.

Výhody trvalého infúzie:

• konštantnejšia úroveň analgézie;
• menej častá dávka lokálneho anestetika;
• menšie riziko vzniku toxickej reakcie na ne.

Nevýhody trvalej infúzie:

• dodatočné náklady na infúzne pumpy;
• potreba šľachtenia MA;
• riziko neúmyselného odstránenia katétra z epidurálneho priestoru a infúzie anestetika nie na určený účel.

Relatívne kontraindikácie pre epidurálnu anestéziu:

• odmietnutie pacienta od tohto typu anestézie,
• anatomické a technické ťažkosti pri vykonávaní manipulácie;
• neurologické ochorenia.

Absolútne kontraindikácie pre epidurálnu anestéziu:

• nedostatok kvalifikovaného anestetického personálu a monitorovacieho zariadenia;
• prítomnosť infekcie v oblasti navrhovanej punkcie;
• liečba antikoagulanciami alebo poruchami krvácania;
• hypovolemia (krvný tlak <90/60 mm Hg), anémia (hemoglobín <90 g / l), prenatálne krvácanie;
• nádor v mieste navrhovanej punkcie;
• trojrozmerné intrakraniálne procesy;
• výrazné anamálie páteře.

[11], [12], [13], [14]

Epidurálna anestézia počas pôrodu v druhom období

V období II sa epidurálna anestézia počas pôrodu má rozšíriť na dermatómy S2-L5. Ak nie je epidurálny katéter inštalovaný v prvom štádiu pôrodu, vykonáva sa punkcia a katetrizácia epidurálneho priestoru v sediacej polohe. Ak bol nainštalovaný katéter, žena pred pôrodom je prenesená do sediacej polohy pred injekciou anestetika. V prípade potreby sa vykoná infúzne zaťaženie a podáva sa testovacia dávka MA (3-4 ml).

Ak po 5 minútach nedôjde k žiadnym známkam anestézie vstupujúceho do krvného alebo subarachnoidálneho priestoru, vstrekne sa 10-15 ml LS rýchlosťou najviac 5 ml za 30 sekúnd:

Bupivakaín, 0,25% rr, epidurálne 10-15 ml, jednorazový alebo lidokaín, 1% rr, epidurálne 10-15 ml raz.

Pôrodná sestra sa prenesie do ležiacej pozície s valerom pod pravým alebo ľavým zadkom, meria sa BP každých 2 minúty počas 15 minút, potom každých 5 minút.

Treba mať na pamäti, že epidurálna anestézia pri pôrode je invazívna procedúra a nie bez nežiaducich vedľajších účinkov a komplikácií. Dôležitou zložkou bezpečnosti je povedomie o možných komplikácií epidurálna anestézia všetci členovia tímu (anestéziológ, pôrodníka a neonatológa) a ich schopnosť zabrániť alebo ich odstrániť tieto komplikácie včas. Žena v práci sa nachádza v centre tohto procesu: je to jediný, kto dáva informovaný súhlas na vykonanie manipulácie, a preto je anestéziológ a pôrodník (spolu) musí poskytovať objektívne informácie o jej rizikom. Rovnako ako u všetkých problémov po pôrode môže byť ľahké viniť epidurálnej anestézii, je treba informovať všetky strany zapojené do procesu (lekárov a pôrodných prípadov) o skutočných rizík a problémov, just in time súčasne s ním.

Užívanie tehotných malých dávok kyseliny acetylsalicylovej nie je kontraindikáciou pre epidurálnu anestéziu. Profylaktické použitie heparínu sa zastaví 6 hodín pred EA, ale protrombínový čas a APTT by mali byť normálne. Ak je počet krvných doštičiek väčší ako 100 x 103 / ml, vykonanie epidurálnej anestézie je bezpečné bez vykonania koagulačných testov. Ak je počet krvných doštičiek 100 x 103 - 50 x 103 / ml, musí sa skontrolovať prítomnosť syndrómu DIC, v prípade normálnych výsledkov epidurálnej anestézie to nie je kontraindikované. Pri množstve krvných doštičiek 50 x 103 / ml je epidurálna anestézia kontraindikovaná. Navyše epidurálna anestézia nie je indikovaná v prítomnosti jaziev na maternici, výrazné zúženie panvy, obrovské ovocie (viac ako 5000 g). Predčasné oddelenie plodovej vody nie je kontraindikáciou pre epidurálnu anestéziu, ak nie je podozrenie na infekciu.

Narodenia cez prirodzené pôrodné kanáliky po cisárskom rezu v nižšom segmente maternice nie sú v súčasnosti kontraindikované RA. Názor, že RA môže maskovať bolesť spôsobenú prasknutím maternice pozdĺž jazvy, je uznaná za nesolventnú, pretože taká prestávka sa často vyskytuje bezbolestne aj pri absencii anestézie. Najspoľahlivejším príznakom prasknutia maternice nie je bolesť, ale zmeny tónu a charakteru kontrakcií maternice.

[15], [16], [17], [18], [19]

Problémy epidurálnej anestézie pri pôrode

• ťažkosť (nemožnosť) katetrizácie epidurálneho priestoru sa vyskytuje v 10% prípadov;
• Prepadanie žily sa vyskytuje približne v 3% prípadov. Náhodná intravaskulárna injekcia MA môže viesť k nebezpečným komplikáciám, vrátane kŕčov a zastavenia srdca. S možnou výnimkou Dopplerovej echokardiografie, všetky metódy identifikácie cievnej punkcie (pozri vyššie) často poskytujú falošne pozitívne alebo falošne negatívne výsledky. Použitie MA s nízkou koncentráciou a pomalá dávka zvyšujú pravdepodobnosť detekcie intravaskulárneho podania pred vznikom katastrofických následkov;
• punkcia dura mater sa vyskytuje v približne 1% prípadov. Asi 20% týchto komplikácií nie je rozpoznaných v čase manipulácie, nebezpečenstvo je celkový chrbticový blok; neúmyselný vstup ihly alebo katétra do lumen cievy alebo subarachnoidného priestoru je možný aj vtedy, keď sa v aspiračnej vzorke nedosiahne žiadna krvácavá alebo cerebrospinálna tekutina;
• neúplný blok je prijatý v 1% prípadov, je spôsobený nedostatočnou dávkou anestetika, jednostranným rozšírením, zavedením subdurálneho katétra, prítomnosťou adhézií v epidurálnom priestore;
• opakované manipulácie produkujú približne 5% prípadov. Príčiny - prechod do žily, posunutie katétra, neúplný blok, prepichnutie trvanlivosti;
• toxický účinok akútneho alebo kumulatívneho predávkovania MA je zriedkavý, ak sa používa bupivakaín. Včasné príznaky sú závrat a brnenie okolo úst. Boli hlásené prípady vývoja záchvatov a zastavenia obehu;
• arteriálna hypotenzia sa vyvíja približne v 5% prípadov, najpravdepodobnejšou príčinou je vegetatívna blokáda na pozadí syndrómu ACC;
• nadmerný motorový blok je nežiadúcim účinkom epidurálnej anestézie pri pôrode, jeho vývoj závisí od dávky anestetika;
• vývoj infekcie je zriedkavý, ak sa dodržiavajú pravidlá aseptiky. Avšak izolované správy o epidurálnych abscesoch zdôrazňujú potrebu postnatálneho pozorovania:
• zadržanie moču počas pôrodu je možné bez epidurálnej anestézie;
• nevoľnosť a vracanie nie sú spoločníkmi epidurálnej anestézie;
• bolesť chrbta, na rozdiel od všeobecnej viery, nie je komplikáciou epidurálnej anestézie;
• strach novorodencov nie je dôsledkom správne vykonanej epidurálnej anestézie, ktorá zlepšuje placentový prietok krvi;
• dlhotrvajúca práca / zvýšené riziko chirurgického výkonu. Správne vykonaná epidurálna anestézia nezvyšuje riziko chirurgického doručenia. Dokázalo sa, že skorá epidurálna anestézia (keď je hrdlo otvorené o 3 cm) nezvyšuje frekvenciu cisárskeho rezu alebo inštrumentálne dodávanie;
• Neurologické komplikácie sú častejšie spôsobené porodnými príčinami. Neurologické deficity spojené s epidurálna anestézia zahŕňajú kompresiu miechy hematóm alebo absces (môže dôjsť spontánne pri pôrode a bez epidurálnej anestézie), poranenia miechy alebo nervov ihly alebo v injekcii vzduchu neurotoxicity lieky, a to buď úmyselne alebo náhodne zavedená do epidurálneho priestoru.

Dôkladné vyhodnotenie stavu ženy pred a po epidurálnej anestézii, starostlivé vykonanie manipulácie sú kľúčovými bodmi pri prevencii a včasnej správnej diagnostike komplikácií. Nedostatok alebo neadekvátnosť informovaného súhlasu tehotnej ženy vykonávať epidurálnu anestéziu počas pôrodu je častou príčinou sťažností.