Falošná aneuryzma

Falošná aneuryzma (pseudoaneuryzma, pulzujúci hematóm, PA) je komunikácia medzi lúmenom tepny a priľahlým spojivovým tkanivom, ktorá vedie k vytvoreniu dutiny vyplnenej krvou. Dutina hematómu neobsahuje štruktúry normálnej arteriálnej steny (media a adventitia), čo ju odlišuje od skutočnej aneuryzmy. Mechanizmom vzniku PA je resorpcia trombu pokrývajúceho miesto vpichu. [ 1 ]

Pravé a falošné aneuryzmy

Pravé aj falošné aneuryzmy majú veľa spoločného – najmä sa obe patológie prejavujú takmer identicky. Pravá aneuryzma je však patologické vaskulárne rozšírenie, vretenovité alebo vakovité. Falošná aneuryzma je výsledkom úniku krvi po poškodení cievy. Vo väčšine prípadov anamnéza pacienta s pseudoaneuryzmou naznačuje katetrizáciu, invazívne cievne zákroky, traumu, lokálne zápalové alebo nádorové procesy, ktoré môžu poškodiť arteriálnu stenu.

Hlavné rozdiely medzi týmito dvoma patológiami sú teda nasledovné:

1. Skutočná aneuryzma je rozšírenie cievneho lúmenu, zatiaľ čo falošná aneuryzma je nahromadenie krvi mimo postihnutej tepny.
2. V oboch prípadoch je možné patologické rozšírenie už vytvoreného patologického ložiska, ale falošná aneuryzma pri takomto rozšírení nepraskne.
3. Úmrtnosť z pravých aneuryziem je oveľa vyššia ako z falošných aneuryziem.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiológia

Najtypickejšou lokalizáciou falošnej aneuryzmy je karotická artéria, vertebrálna artéria (extra a intrakraniálna). Vo všeobecnosti môže patológia postihnúť akúkoľvek arteriálnu cievu - od femorálnej artérie (pri vykonávaní koronárnej katetrizácie) až po cievnu sieť brušnej dutiny (s pankreatitídou).

U väčšiny pacientov sa z adventitie, tenkej vonkajšej cievnej membrány a vytvoreného ložiska krvácania vytvorí falošná aneuryzma.

Jeho frekvencia vývoja je od 0,1 do 0,2 % pri diagnostickej koronárnej angiografii a až do 0,5 – 6,3 % (v priemere 1 %) pri PCI. Doba vzniku hemoragického ložiska je od 14 dní do 10 rokov, ale najčastejšie sa patológia vyvíja do mesiaca od okamihu poškodenia cievy.

Muži stredného a staršieho veku sú náchylnejší na ochorenie (pomer približne 6:4).

Príčiny Falošná aneuryzma

Falošná aneuryzma je vo všetkých prípadoch dôsledkom nejakého poškodenia cievnej steny – teda traumy, zvonku alebo zvnútra.

K takémuto poškodeniu môže dôjsť počas lekárskych zákrokov, ako je angiografia, keď lekár vstrekne kontrastnú látku do cievy pomocou špeciálneho katétra. V takejto situácii môže neopatrnosť viesť k intravaskulárnemu poraneniu.

Keď sa hnisavo-zápalové procesy šíria, môžu ovplyvniť aj arteriálne cievy: ich steny sa v oblasti kontaktu so zápalovou zónou „roztopia“, krv vyteká a vzniká miesto krvácania.

Taktiež nemožno poprieť možnosť mikroskopického poškodenia tepny počas operácie, ako aj v dôsledku vonkajších vplyvov. Často je tvorba falošných aneuryziem dôsledkom dopravných nehôd, ťažkých pomliaždenín a športových zranení.

Falošná aneuryzma sa môže vytvoriť aj na pozadí skutočnej aneuryzmy: cievna stena sa stenčuje, dochádza k mikropoškodeniu a v dôsledku toho sa vytvára miesto krvácania.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory vzniku falošnej aneuryzmy patrí použitie zavádzača s väčším priemerom, kombinácia antitrombotických liekov, dlhšie trvanie zákroku, ťažkosti s vykonaním punkcie femorálnej artérie a anatomické vlastnosti pacienta.

Nasledujúce faktory tiež predisponujú k vzniku falošnej aneuryzmy:

• vykonávanie chirurgického zákroku na cieve, lekárska katetrizácia (arteriálna manipulácia pomocou katétra);
• tupá trauma - napríklad modrina z dopravnej nehody, pádu alebo priameho úderu, počas športového tréningu;
• infekčný a zápalový proces v tele;
• vysoký krvný tlak;
• nádorové procesy;
• nekontrolované alebo neoprávnené užívanie určitých liekov.

Patogenézy

Krvácanie sa vyskytuje ako dôsledok traumatických poranení alebo rôznych patologických stavov. Pri aktívnom patologickom procese je cieva poškodená zvnútra alebo zvonka, hromadenie krvi vedie k kompresii blízkych tkanív, štruktúr a trpia jednotlivé orgány.

Falošná aneuryzma môže mať rôzne veľkosti. Vysoký krvný tlak, dlhodobé užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú zrážanlivosť krvi, a nádorové procesy zohrávajú nepriaznivú úlohu pri vývoji patológie.

Obzvlášť nebezpečná je tvorba falošných aneuryziem v mozgu. Najčastejšou príčinou tohto javu je kraniocerebrálna trauma, ktorá spôsobuje celý reťazec porúch spojených s funkciou mozgu. Keďže lebka je silná kostná štruktúra, nie je schopná sa natiahnuť a zmeniť svoj objem. To so sebou prináša vytvorenie nadmerného tlaku falošnou aneuryzmou na oblasti mozgu, mozgovomiechový mok a cievnu sieť mozgu. To výrazne zhoršuje patologický stav pacienta.

Všetky vyššie uvedené procesy sú vzájomne prepojené. Ďalší výsledok falošnej aneuryzmy závisí od objemu hematómu, jeho lokalizácie a prítomnosti porúch v blízkych štruktúrach, orgánoch a systémoch.

Príznaky Falošná aneuryzma

U väčšiny pacientov má falošná aneuryzma málo výrazných klinických prejavov, nedochádza k nadmernému vonkajšiemu krvácaniu, takže problém môže zostať dlho nepovšimnutý. Hlavným príznakom je charakteristický hluk, ktorý sa zvyšuje s pulzáciou a možno ho určiť iba auskultáciou.

Napríklad sa prejavuje falošná aneuryzma aorty:

1. tachykardia;
2. závraty, ťažkosti s dýchaním;
3. bolesť na hrudníku;
4. krátkodobé zahmlenie vedomia.

Ak je falošná aneuryzma malá, nemusia sa vyskytnúť žiadne príznaky. Klinický obraz sa prejaví, keď miesto krvácania začne tlačiť na blízke štruktúry.

Aneuryzma komory sa prejavuje:

• ťažkosti s dýchaním, najmä pri ležaní;
• rýchle dýchanie;
• suchý kašeľ, ktorý neprináša úľavu;
• modrastá pokožka;
• opuch nôh;
• hromadenie tekutiny v brušnej dutine.

Pri falošnej aneuryzme femorálnej tepny sa môžu vyskytnúť nasledujúce príznaky:

• pocity bolesti, ktoré sa môžu zhoršovať pri fyzickej aktivite;
• niekedy – vyžarovanie bolesti do oblasti slabín;
• pulzujúci pocit v oblasti femorálnej artérie;
• znecitlivenie nôh;
• kŕčovité zášklby svalov;
• modrastý odtieň pokožky na nohách.

Prvé príznaky do značnej miery závisia od umiestnenia falošnej aneuryzmy. Najčastejšími príznakmi sú však vo všetkých prípadoch pulzácia patologického ložiska a bolesť. Často sa pozoruje bledosť a cyanóza kože. [ 13 ]

Formuláre

Falošná aneuryzma je vo väčšine prípadov traumatická a môže postihnúť rôzne typy ciev. V závislosti od toho sa rozlišujú arteriálne, venózne a kombinované arteriovenózne falošné aneuryzmy. Existuje aj klasifikácia v závislosti od lokalizácie patologického ložiska:

• Falošná aneuryzma aorty sa môže vyskytnúť v brušnej oblasti, ktorá prechádza spodnou časťou brucha, alebo v hrudnej oblasti, ktorá sa nachádza v hrudníku.
• Falošná aneuryzma femorálnej tepny môže postihnúť ktorúkoľvek časť cievy, ktorá sa nachádza v oblasti od hornej tretiny stehna v rámci femorálneho trojuholníka. Tepna v strednej časti stehna je krytá krajčírskym svalom a v dolnej časti prebieha v adduktorovom kanáli.
• Falošná aneuryzma srdca (komory) vzniká pri poškodení infarktovaného srdcového svalu a vytvorení dutiny v perikardiálnych adhéziách. Zvyčajne je postihnutá ľavá komora a jej stena, uzavretá v okolitom perikarde, praskne. Falošná aneuryzma ľavej komory sa zvyčajne nachádza na jej zadnom povrchu (predno-septálna časť je bežným miestom pre skutočnú aneuryzmu srdca).
• Falošná aneuryzma dolných končatín sa môže zistiť v aortoiliakálnom, femoropopliteálnom alebo popliteálno-tibiálnom segmente. Často sa pozorujú viacnásobné (viacúrovňové) lézie – napríklad, keď falošná aneuryzma v slabinách nie je jediná a podobné ložiská sú diagnostikované pozdĺž celej dĺžky cievy. Vo väčšine prípadov sa problém zistí v popliteálnej jamke: falošná aneuryzma popliteálnej tepny je jedným z najbežnejších variantov takýchto patológií v periférnej cievnej sieti. Popliteálna tepna je hlavná cieva, ktorá vedie od dolnej časti stehna k hornej časti nohy.

Komplikácie a následky

Výsledok falošnej aneuryzmy závisí od veľkosti útvaru, jeho tendencie k zväčšovaniu a včasnosti vyhľadania lekárskej pomoci. Ak sa patologický proces nelieči, môžu vzniknúť rôzne komplikácie, napríklad:

• prasknutie miesta hromadenia krvi s následným krvácaním do tkaniva;
• infekcia patologického zamerania, rozvoj infekčného a zápalového procesu s jeho ďalším šírením do susednej cievnej steny;
• tvorba fistuly s okolitými štruktúrami (tkanivá, orgány);
• tvorba trombu v oblasti hromadenia krvi s následným vstupom zrazeniny do obehového systému.

Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, neodporúča sa odkladať návštevu lekára alebo ignorovať jeho predpisy.

Diagnostika Falošná aneuryzma

Väčšina pacientov s falošnou aneuryzmou v počiatočnom štádiu je odporučená terapeutovi alebo všeobecnému lekárovi, a nie neurológovi alebo chirurgovi. Ak má lekár podozrenie na cievnu patológiu, na základe sťažností a ďalších zhromaždených informácií je pacient odporučený špecialistovi na ďalšiu diagnostiku.

Neurológ na základe indikácií hodnotí neurologický stav (vyšetruje, kontroluje reflexnú aktivitu). Potom predpíše laboratórne vyšetrenia:

• všeobecný klinický krvný test s leukocytovým vzorcom (na posúdenie celkového stavu hematopoetického systému a tela ako celku);
• stanovenie indikátorov protrombínu, fibrinogénu a antitrombínu III;
• posúdenie koeficientu aterogenity (celkový cholesterol a HDL), ukazovateľov lipidového profilu a hlavných markerov aterosklerózy.

Krv sa odoberá ráno nalačno, pričom sa dodržiava pitný režim. Nie je potrebná žiadna špeciálna príprava.

Inštrumentálna diagnostika je najčastejšie reprezentovaná nasledujúcimi štúdiami:

• Počítačová tomografia – umožňuje vizualizáciu falošnej aneuryzmy, jej objemu a posúdenie jej vplyvu na okolité štruktúry. Na základe diagnostických výsledkov môže špecialista určiť taktiku a objem nadchádzajúcej liečby.
• Magnetická rezonancia – pomáha detailne vyšetriť požadovanú oblasť mäkkého tkaniva, najmä ak je počítačová tomografia nízka.
• Cerebrálna angiografia (postup voľby pri mozgových aneuryzmách), magnetická rezonančná angiografia, CT angiografia (pomáha vykonať 3D modelovanie mozgových ciev, posúdiť lokalizáciu lézie vo vzťahu k cievnym alebo kostným štruktúram).

Odlišná diagnóza

Hlavné rozlišovacie znaky pravej a falošnej aneuryzmy sú:

• Skutočná aneuryzma:
  • môže sa vyvinúť v absolútne akejkoľvek tepne vrátane aorty, mozgových, koronárnych a periférnych ciev;
  • vzniká v dôsledku patologických zmien, ako je ateroskleróza, infekčné a zápalové procesy;
  • aneuryzmatická stena má tri vrstvy, rovnako ako cievna stena;
  • Zväčšenie aneuryzmy je sprevádzané nekrózou svalových vlákien.
• Falošná aneuryzma:
  • objavuje sa v dôsledku defektu cievnej steny, keď je poškodená;
  • je dutina nachádzajúca sa v blízkosti cievy;
  • Zväčšenie falošnej aneuryzmy je sprevádzané nekrózou tkaniva v dôsledku kompresie arteriálneho lúmenu.

Liečba Falošná aneuryzma

V počiatočných štádiách vývoja falošnej aneuryzmy môže postačovať farmakologická terapia. Radikálnejšia chirurgická liečba sa predpisuje podľa indikácií.

Medzi neinvazívnymi (nechirurgickými) metódami je obzvlášť populárna kompresia pod ultrazvukovým navádzaním a injekcia trombínu.

Metóda kompresie pod ultrazvukovým navádzaním je vhodná pre pacientov s malými falošnými aneuryzmami. Chirurg používa špeciálny ultrazvukový senzor a aplikuje kompresiu na postihnutý segment cievy v 10-minútových cykloch. Na dosiahnutie požadovaného terapeutického účinku môže byť potrebných niekoľko takýchto zákrokov.

Injekcia trombínu umožňuje zrážanie krvi vo vnútri falošnej aneuryzmy. Postup je jednoduchý a zriedkavo sprevádzaný komplikáciami. Ak je takáto liečba neúčinná alebo ak je patologická formácia spočiatku veľká, lekári bez toho, aby strácali čas konzervatívnou liečbou, okamžite predpíšu chirurgický zákrok.

Lieky

Liečba liekmi je zameraná najmä na odstránenie existujúcich symptómov a normalizáciu životne dôležitých funkcií tela. Lieky sa predpisujú na udržanie normálnych ukazovateľov krvného tlaku: je potrebné súčasne udržiavať dostatočný krvný obeh a zabrániť zväčšeniu objemu falošnej aneuryzmy. Okrem toho ovplyvňujú systém zrážanlivosti krvi, predchádzajú a odstraňujú opuchy a prijímajú opatrenia na posilnenie cievnych stien.

Krvný tlak by sa nemal znižovať náhle: postupné znižovanie pokračuje, kým nedosiahne vekovú normu, a potom sa udržiava v stanovených medziach. To pomáha znižovať riziko pokračujúceho krvácania a normalizovať prietok krvi.

Liečba liekmi je vhodná:

1. ak je falošná aneuryzma malá a nevyvíja významný tlak na blízke štruktúry;
2. ak falošná aneuryzma nespôsobuje posunutie tkaniva a nie je sprevádzaná výraznými príznakmi a neurologickými poruchami.

Nasledujúce lieky sa môžu použiť (podľa indikácií):

• Blokátory kalciových kanálov (nimodipín, 30 – 60 mg až šesťkrát denne počas jedného týždňa) obmedzujú vstup vápenatých iónov do bunky a znižujú aktiváciu apoptózy.
• Antihypoxanty a antioxidanty (Actovegin 1-2 tablety trikrát denne, Neurox vo forme intramuskulárnych injekcií, Cytoflavin 2 tablety dvakrát denne pol hodiny pred jedlom) zabraňujú tvorbe voľných radikálov, obnovujú aktivitu enzýmov a antioxidačnú ochranu, zlepšujú glykolýzu. V niektorých prípadoch je užívanie liekov sprevádzané bolesťami hlavy, závratmi, trasom.
• Antagonisty NMDA receptorov (memantín, užívaný raz denne v individuálne upravenej dávke) pomáhajú zlepšiť funkciu mozgu pri falošných aneuryzmách mozgu.
• Blokátory imunitno-zápalovej odpovede (Cycloferon, 1-krát denne, 450-600 mg na dávku, pol hodiny pred jedlom) zvyšujú hladinu protizápalových cytokínov a zabraňujú adhézii granulocytov.
• Stabilizátory bunkových membrán (Asparkam 1-2 tablety trikrát denne, s opatrnosťou - u pacientov s cholecystitídou a hypotenziou).

Ako lieky proti bolesti sa aktívne predpisujú nimesulid, diklofenak, indometacín, ibuprofén a ketorolak.

Chirurgická liečba

Chirurgický zákrok pri falošnej aneuryzme je vo väčšine prípadov opodstatnený, pretože konzervatívne metódy sú vhodnejšie iba v počiatočných štádiách vývoja patológie.

Je možné použiť otvorený alebo uzavretý (endovaskulárny) chirurgický zákrok: výber je na chirurgovi a závisí od výsledkov predoperačnej diagnostiky. Otvorený zákrok zahŕňa odstránenie samotnej falošnej aneuryzmy s následnou cievnou protetikou alebo kanyláciou (podľa indikácie). Pri uzavretej technike sa vykonáva intravaskulárne odstránenie patologického ložiska.

Výsledok operácie závisí od viacerých faktorov, vrátane celkového zdravotného stavu osoby, závažnosti klinického obrazu, veľkosti falošnej aneuryzmy a rozsahu existujúcich porúch. Úmrtnosť po chirurgickej korekcii pseudoaneuryzmy koronárnej artérie je približne 25 %.

Prevencia

Konvenčná prevencia vzniku falošnej aneuryzmy zahŕňa maximálne vylúčenie faktorov, ktoré ju vyvolávajú. Lekári odporúčajú:

1. vyhnúť sa zraneniam a možnému poškodeniu ciev;
2. kontrolovať krvný tlak;
3. vzdať sa zlých návykov (najmä fajčenia);
4. naučiť sa úspešne prekonávať stresové situácie;
5. Choďte častejšie na čerstvý vzduch, vyhýbajte sa fyzickej nečinnosti a nadmernej fyzickej námahe.

Zdravý životný štýl je dôležitý pre ľudí všetkých vekových kategórií. Zároveň by ste mali venovať veľkú pozornosť svojmu zdraviu, ak už máte nejaké patológie. Bohužiaľ, mnohí pacienti, ktorí vedia o svojich chorobách, ignorujú návštevy kardiológov, endokrinológov, terapeutov, nekontrolujú krvný tlak, hladinu cholesterolu a glukózy v krvi. Je však dôležité nielen viesť aktívny a zdravý životný štýl, správne sa stravovať, ale aj udržiavať si zdravie pomocou liekov a dodržiavať lekárske predpisy.

Predpoveď

Pacienti s chronickými asymptomatickými falošnými aneuryzmami s priemerom menším ako 30 mm a bez zvyšujúcej sa dynamiky sú liečení konzervatívne. Podľa niektorých štatistík bol na pozadí liečby liekmi počas štyroch rokov pozorovania zaznamenaný iba jeden smrteľný výsledok z desiatich pacientov a v troch prípadoch došlo k rozvoju ischemickej mozgovej príhody.

Moderné metódy liečby falošnej aneuryzmy vykazujú vo väčšine prípadov dobré výsledky. Po ukončení liečebného cyklu by mal pacient zostať určitý čas pod dohľadom ošetrujúceho lekára. Aby sa predišlo tromboembolickým komplikáciám, predpisuje sa dlhodobé užívanie antikoagulancií.

Najpreferovanejšou metódou liečby falošnej aneuryzmy je však chirurgický zákrok. Operácia sa odporúča najmä pacientom s poškodením dvoch alebo viacerých tepien, ako aj koronárnych ciev.

Dlhodobá prognóza závisí od veľkosti krvného nahromadenia. Početné štúdie dokazujú, že ak existuje veľká falošná aneuryzma, je vysoká pravdepodobnosť, že sa u osoby vyvinú ďalšie aneuryzmatické ložiská. Recidívy sú teda pravdepodobnejšie, ak má pseudoaneuryzma priemer 20 milimetrov alebo viac. Ďalším faktorom možného relapsu je trombocytopénia.

Literatúra

• Shlyakhto, EV Cardiology: národné usmernenia / editoval EV Shlyakhto. - 2. vyd., prepracované a rozšírené. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021
• Kardiológia podľa Hursta. Zväzok 1, 2, 3. 2023