Fibrózna osteodysplázia

Kostná dysplázia, Lichtenštajnsko-Braytsevova choroba, fibrózna osteodysplázia sú všetky názvy pre rovnakú vrodenú nededičnú patológiu, pri ktorej je kostné tkanivo nahradené fibróznym tkanivom. Pacienti majú zakrivenie kostí - hlavne v detstve a dospievaní. Poškodená môže byť takmer ktorákoľvek z kostí kostry, najčastejšie sú však postihnuté kosti lebky, rebrá a dlhé tubulárne kosti (metafyzárne a diafyzárne časti, bez zapojenia epifýzy). Mnohopočetné lézie sú často spojené s McCune-Albrightovým syndrómom. Klinické príznaky závisia od toho, ktoré kosti a do akej miery sú postihnuté. Liečba je hlavne chirurgická.

Epidemiológia

Prípady fibróznej osteodysplázie predstavujú približne 5 % všetkých benígnych kostných patológií. Neexistujú však jasné údaje o skutočnej incidencii, pretože ochorenie je často asymptomatické (približne v 40 % prípadov pacienti nevykazujú žiadne sťažnosti). Zároveň sa približne v 78% prípadov hovorí o lokalizovanej fibróznej osteodysplázii.

Priebeh fibróznej osteodysplázie je pomalý, progresívny, prejavuje sa najmä pri zvýšenom raste kostí. To je dôvod, prečo sa patológia častejšie vyskytuje u dospievajúcich vo veku 13-15 rokov (30% vyšetrených pacientov). Stáva sa však, že problém sa prvýkrát zistí v starobe. Ak ochorenie postihuje súčasne niekoľko kostí (a to sa stáva asi v 23% prípadov), potom je možné anomáliu odhaliť oveľa skôr - u pacientov v predškolskom a školskom veku.

Takmer polovica pacientov má spolu s fibróznou osteodyspláziou aj iné ochorenia pohybového aparátu.

Nie všetci pacienti majú zjavné príznaky ochorenia. Riziko prejavu patológie sa zvyšuje počas puberty, u žien - počas tehotenstva, ako aj pri vystavení škodlivým vonkajším a vnútorným faktorom.

Ženy aj muži ochorejú rovnako (podľa iných zdrojov o niečo častejšie ochorejú dievčatá, v pomere 1:1,4).

Najčastejšie pozorované lézie sú stehenná kosť (47 %), kosti dolnej časti nohy (37 %), kosti ramena (12 %) a predlaktia (2 %). Fibrózna osteodysplázia sa môže objaviť s rovnakou frekvenciou, vľavo aj vpravo. Polyostotický typ patológie sa často rozširuje na kosti lebky, panvy a tiež na rebrá (25% prípadov).

Príčiny fibrózna osteodysplázia

Fibrózna osteodysplázia je systémové ochorenie kostí kostry, ktoré je vrodené, ale nie dedičné. Procesy dysplázie pripomínajú tvorbu nádoru, pričom nejde o skutočný nádorový proces. Patológia sa objavuje v dôsledku porušenia vývoja progenitora kostného tkaniva - kostrového mezenchýmu.

Prvý popis fibróznej osteodysplázie sa uskutočnil začiatkom 20. Storočia ruským lekárom Braitsovom. Následne informácie o chorobe doplnila americká endokrinologička Albrightová, ortopéd Albrecht a ďalší odborníci (najmä Lichtenstein a Jaffe).

V medicíne sú tieto typy patológie rozdelené:

• monooseálne (keď je ovplyvnená jedna kosť kostry);
• polyoseálne (keď sú postihnuté dve alebo viac kostí kostry).

Prvý patologický typ sa môže prvýkrát objaviť takmer v akomkoľvek veku, zvyčajne nie je sprevádzaný hyperpigmentáciou a narušením endokrinného systému.

Druhý patologický typ sa vyskytuje u detských pacientov a zvyčajne sa vyskytuje vo forme Albrightovho syndrómu.

Špecialisti najčastejšie používajú nasledujúcu klinicko-patologickú klasifikáciu fibróznej osteodysplázie:

• Intraoseálna lézia s tvorbou jednotlivých alebo početných vláknitých ložísk vo vnútri kosti. Menej často je postihnutá celá kosť so zachovaním štruktúry kortikálnej vrstvy a absenciou zakrivenia.
• Celková osteodysplázia, zahŕňajúca všetky segmenty v procese, vrátane kortikálnej vrstvy a zóny dutiny kostnej drene. Lézia je sprevádzaná zakrivením kostí, patologickými zlomeninami. Väčšinou sú poškodené dlhé tubulárne kosti.
• Nádorová lézia je charakterizovaná fokálnym šírením fibrózy. Takéto výrastky sa často líšia výraznou veľkosťou.
• Albrightov syndróm sa prejavuje mnohopočetnou kostnou patológiou na pozadí endokrinných porúch, skorým nástupom puberty, nesprávnymi telesnými proporciami, hyperpigmentáciou kože a výrazným zakrivením kostí.
• Fibrocartilaginózne lézie sú sprevádzané transformáciou chrupavkového tkaniva, čo je často komplikované vývojom chondrosarkómu.
• Pre fibróznu osteodyspláziu holennej kosti je charakteristická kalcifikujúca lézia.

Rizikové faktory

Keďže fibrózna osteodysplázia nie je dedičné ochorenie, za príčinný faktor sa považujú vnútromaternicové poruchy uloženia tkanív, z ktorých sa vyvíja kostný skelet.

Možno, že príčinou môžu byť rôzne patológie tehotenstva - najmä nedostatok vitamínov, endokrinné poruchy, ako aj environmentálne faktory, ako je žiarenie, infekčné účinky.

Vo všeobecnosti sú rizikové faktory opísané nasledovne:

• toxikóza u ženy v prvej polovici tehotenstva;
• vírusové a mikrobiálne infekcie u ženy do 15. Týždňa tehotenstva;
• nepriaznivá ekologická situácia;
• nedostatok vitamínov (vitamíny B a E), ako aj nedostatok železa, vápnika, jódu.

Patogenézy

Vznik fibróznej osteodysplázie je spôsobený zmenou sekvencie DNA somatických buniek v géne GNAS1 lokalizovanom na chromozóme 20q13.2-13.3. Tento gén je zodpovedný za kódovanie α-podjednotky aktivačného proteínu G. V dôsledku mutačných zmien je aminokyselina arginín R201 nahradená aminokyselinou cysteín R201C alebo histidín R201H. Pod vplyvom abnormálneho typu proteínu sa aktivujú G1 cyklický AMP (adenozínmonofosfát) a bunky osteoblastov, aby urýchlili produkciu DNA, ktorá je odlišná od normy. V dôsledku toho sa vytvára vláknité neorganizované tkanivo kostnej matrice a primitívne kostné tkanivo, ktoré nemá vlastnosť dozrievania do lamelárnej štruktúry. Patologické zmeny ovplyvňujú aj mineralizačné procesy. [1]

Kostrové kmeňové bunky, ktoré sú nositeľmi tejto mutácie, majú zhoršenú schopnosť diferencovať sa na zrelé osteoblasty a namiesto toho si zachovávajú fenotyp podobný fibroblastom. [2]Mutantné bunky  [3] proliferujú a nahrádzajú normálnu kosť a dreň, typicky demineralizovaným a štrukturálne nezrelým fibrózo-kostným tkanivom. [4], [5]

K základným patogenetickým charakteristikám vzniku fibróznej osteodysplázie patrí aj vznik a rast cýst v dôsledku lokálnej poruchy venózneho odtoku v kostnej metafýze. Patologický proces vedie k zvýšeniu intraoseálneho tlaku, zmene bunkového zloženia krvi, odstráneniu lyzozómových enzýmov, ktoré ovplyvňujú kostné tkanivo a vyvolávajú jeho lýzu. Súčasne je narušený proces koagulácie, je zaznamenaná lokálna fibrinolýza. Akumulácia produktov rozkladu kostnej matrice spôsobuje zvýšenie onkotického tlaku vo vnútri cystickej formácie. Vytvára sa patologický cyklus vzájomného posilňovania porúch.

Príznaky fibrózna osteodysplázia

Fibrózna osteodysplázia sa často prejavuje v ranom detstve a dospievaní. Postihnuté sú prevažne ramenná kosť, ulna, rádius, femur, holenná kosť, fibula.

Počiatočné štádium ochorenia nie je sprevádzané žiadnymi závažnými príznakmi, niekedy sa vyskytujú mierne ťahavé bolesti. [6]U mnohých pacientov sa  [7] prvý „zvonček“ prejavuje patologickou zlomeninou. Vo všeobecnosti skoré príznaky často chýbajú alebo zostávajú nepovšimnuté.

Pri sondovaní sa bolesť zvyčajne nepozoruje: bolesť je charakteristickejšia pre výraznú fyzickú námahu. Ak patologický proces postihuje proximálnu diafýzu stehennej kosti, pacient môže zaznamenať krívanie a s patológiou ramennej kosti si pacient môže všimnúť nepohodlie počas prudkého švihu a zdvíhania končatiny. [8], [9]

Klinický obraz fibróznej osteodysplázie sa u detí nie vždy nachádza, pretože u mnohých pacientov najčastejšie chýbajú vrodené anomálie a zakrivenia. Ale polyoseálny typ patológie sa prejavuje práve u malých detí. Poruchy kostí sú kombinované s endokrinopatiou, hyperpigmentáciou kože, poruchami kardiovaskulárneho aparátu. Príznaky ochorenia môžu byť rôznorodé a rôznorodé. V tomto prípade je hlavným príznakom bolesť na pozadí rastúcej deformácie.

U mnohých pacientov je diagnóza fibróznej osteodysplázie stanovená po objavení patologickej zlomeniny.

Závažnosť zakrivenia kostí závisí od lokalizácie patologickej lézie. Ak sú postihnuté tubulárne kosti rúk, je možné ich kyjovité zvýšenie. Ak sú ovplyvnené falangy prstov, potom sa pozoruje ich skrátenie, "sekanie".

Komplikácie a následky

Najčastejšími následkami fibróznej osteodysplázie sú bolesti a zväčšujúce sa deformácie jednotlivých kostí a končatín, ako aj patologické zlomeniny.

Kosti nôh sú často vplyvom tlaku telesnej hmotnosti deformované, objavujú sa typické zakrivenia. Najvýraznejšie je zakrivenie stehennej kosti, ktoré je v niektorých prípadoch skrátené aj o niekoľko centimetrov. Pri deformácii krčka stehennej kosti človek začne krívať.

Pri fibróznej osteodysplázii ischia a ilia je panvový krúžok ohnutý, čo spôsobuje zodpovedajúce komplikácie z chrbtice. Vytvára sa kyfóza alebo kyfoskolióza. [10]

Monooseálna dysplázia sa považuje za priaznivejšie z hľadiska prognózy, aj keď je prítomné riziko patologických zlomenín.

Malígna degenerácia fibróznej osteodysplázie je zriedkavá, ale nemala by byť úplne vylúčená. Je možné vyvinúť také nádorové procesy, ako je osteosarkóm, fibrosarkóm, chondrosarkóm, malígny fibrózny histiocytóm.

Diagnostika fibrózna osteodysplázia

Diagnózu vykonáva ortopedický špecialista na základe charakteristík klinických prejavov a informácií získaných v priebehu inštrumentálnej a laboratórnej diagnostiky.

Bezchybne sa študuje traumatologický a ortopedický stav, merajú sa rozmery postihnutých a zdravých končatín, hodnotí sa amplitúdová šírka kĺbových pohybov (aktívnych a pasívnych) a stav štruktúr mäkkých tkanív, ukazovatele zakrivenia a jazvových zmien. Určený.

Ortopedické vyšetrenie pozostáva z nasledujúcich krokov:

• externé vyšetrenie postihnutej oblasti, zistenie začervenania, opuchu, svalovej atrofie, poškodenia kože, ulceróznych procesov, zakrivenia, skrátenia kosti;
• palpácia postihnutej oblasti, detekcia tesnení, zmäkčenie tkaniva, kolísavé prvky, bolesť pri palpácii, nadmerná pohyblivosť;
• vykonávanie meraní, detekcia latentného edému, svalová atrofia, zmena dĺžky kosti;
• objemové merania kĺbových pohybov, identifikácia kĺbových ochorení.

Vďaka externému vyšetreniu môže lekár podozrievať konkrétne ochorenie alebo zranenie, zaznamenať jeho lokalizáciu a prevalenciu a popísať patologické príznaky. Potom sa pacientovi pridelia laboratórne testy.

Analýzy môžu zahŕňať klinické, biochemické krvné testy, koagulogram, analýzu moču, hodnotenie imunitného stavu. Nevyhnutne sa určuje vzorec leukocytov, hladina celkového proteínu, albumínu, močoviny, kreatinínu, alanínaminotransferázy, aspartátaminotransferázy, skúma sa elektrolytické zloženie krvi, vykonáva sa histológia bioptických vzoriek a bodiek. Ak je to indikované, sú predpísané genetické štúdie.

Inštrumentálna diagnostika je nevyhnutne reprezentovaná rádiografiou (laterálnou a priamou). Niekedy sú na určenie deformačných charakteristík dodatočne predpísané šikmé projekcie s uhlom natočenia 30 až 40 stupňov.

V mnohých prípadoch sa odporúča počítačová tomografia poškodenej kosti. To vám umožní určiť umiestnenie a veľkosť defektov.

Magnetická rezonancia pomáha posúdiť stav okolitých tkanív a ultrazvukové vyšetrenie končatín určuje cievne poruchy.

Rádionuklidová technika – bifázická scintigrafia – je potrebná na identifikáciu postihnutých lézií, ktoré nie sú vizualizované konvenčnou rádiografiou, ako aj na posúdenie rozsahu operácie.

Röntgenové vyšetrenie sa považuje za povinnú diagnostickú techniku pre pacientov s podozrením na fibróznu osteodyspláziu, pretože pomáha identifikovať štádium patológie. Napríklad v štádiu osteolýzy je na obrázku znázornená neštruktúrovaná riedka metafýza dotýkajúca sa rastovej zóny. Na obrázku je v štádiu diferenciácie bunková dutina s hustostenným prostredím, oddelená od rastovej zóny časťou zdravého kostného tkaniva. V štádiu obnovy obrázok ukazuje oblasť zhutneného kostného tkaniva alebo malú zvyškovú tvorbu dutiny. U pacientov s fibróznou osteodyspláziou je normálny metafýzový obraz nahradený zónou osvietenia: takáto zóna je lokalizovaná pozdĺžne, zaostruje sa smerom ku kostnému stredu a rozširuje sa smerom k rastovému disku. Vyznačuje sa nerovnomerným, vejárovitým zatienením kostných prepážok smerom k epifýzam.

Röntgenové lúče sa vždy vykonávajú v rôznych projekciách, čo je potrebné na objasnenie rozloženia vláknitých oblastí.

Nešpecifickým rádiologickým znakom je periostálna reakcia alebo periostitis (periostóza). Periosteálna reakcia pri fibróznej osteodysplázii je odpoveďou periostu na pôsobenie dráždivého faktora. Na röntgenovom žiarení sa periosteum nezistí: reakcia sa vyskytuje iba v prípade osifikácie periostálnych vrstiev.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika osteoartikulárnych ochorení je mnohostranná a pomerne zložitá. Podľa klinických a diagnostických odporúčaní sa považuje za vhodné použiť viacnásobný prístup s využitím informácií získaných ako výsledok rádiografie, počítačovej tomografie, magnetickej rezonancie a ultrazvuku. Ak je to možné, mali by sa použiť všetky dostupné metódy radiačnej diagnostiky:

• polypozičná, porovnávacia rádiografia;
• kostný režim s počítačovou tomografiou atď.

Fibrózna osteodysplázia by sa mala odlíšiť od týchto patológií:

• osteofibrózna dysplázia (osifikujúci fibróm);
• parostálny osteosarkóm;
• obrovský bunkový reparačný kostný granulóm;
• Pagetova choroba;
• dobre diferencovaný centrálny osteosarkóm. [11]

Liečba fibrózna osteodysplázia

Medikamentózna terapia u pacientov s fibróznou osteodyspláziou je prakticky neúčinná. Pomerne často sa zaznamenávajú recidívy choroby, ako aj zvyšujúca sa dynamika zakrivenia a zmeny dĺžky kostí. [12]

Bol zaznamenaný pozitívny vplyv punkčnej terapie na vývoj cystických útvarov, ale takáto liečba nerieši všeobecný problém, ktorý je spojený s ťažkými deformáciami a zmenami v dĺžke kosti.

Jediným istým spôsobom, ako zastaviť fibróznu osteodyspláziu, je chirurgická intervencia, ktorá sa odporúča u pacientov s dyspláziou tubulárnej kosti so základnými deformáciami.

Pri absencii deformácie kostnej diafýzy a prítomnosti 50-70% poškodenia priemeru kosti sa vykoná intralezionálna resekcia. Intervencia sa vykonáva s prihliadnutím na informácie získané počas počítačovej tomografie a rádioizotopovej diagnostiky. Defekt je nahradený pozdĺžne rozdelenými kortikálnymi štepmi. V prípade vážneho poškodenia priemeru kosti (viac ako 75%) sa odporúča vykonať radikálne odstránenie zmenených tkanív. [13] Defekt je nahradený kortikálnymi štepmi súčasne s použitím rôznych typov osteosyntézy:

• u pacientov s deformáciami stehennej kosti a prechodom patologického procesu do trochanteru a segmentového krčka sa odporúča kovová osteosyntéza s použitím vonkajších fixačných zariadení;
• u pacientov so zakrivením holennej kosti sa odporúča kovová osteosyntéza s použitím rovných periostálnych platničiek.

Operácia osteosyntézy je plánovaná a môže mať svoje kontraindikácie:

• akútny priebeh infekčných a zápalových patológií;
• exacerbácia chronických patológií;
• stavy dekompenzácie;
• psychopatológia;
• dermatopatológie postihujúce oblasť postihnutú fibróznou osteodyspláziou.

Podstatou chirurgickej intervencie je úplná segmentálna resekcia poškodeného kostného tkaniva a inštalácia kostného implantátu. V prítomnosti patologickej zlomeniny sa používa transosézny kompresno-distrakčný Ilizarov prístroj.

Pri polyostotickej lézii sa odporúča začať chirurgickú intervenciu čo najskôr, bez čakania na výskyt zakrivenia poškodených kostí. V tejto situácii môžeme hovoriť o preventívnej (preventívnej) operácii, ktorá je technicky jednoduchšia a má aj miernejšiu rehabilitačnú dobu.

Kortikálne štepy dokážu dlhodobo odolávať dysplázii a spolu s pomôckami na fixáciu kosti pomáhajú predchádzať opätovnej deformácii operovanej končatiny a vzniku patologickej zlomeniny.

Operovaní pacienti s fibróznou osteodyspláziou potrebujú systematické dynamické sledovanie ortopedickým lekárom, pretože ochorenie má tendenciu k re-exacerbácii. S rozvojom recidívy osteodysplázie sa zvyčajne predpisuje druhá operácia. [14]

Obdobie pooperačnej rekonvalescencie je dlhé. Zahŕňa cvičebnú terapiu na prevenciu vzniku kontraktúr, ako aj kúpeľnú liečbu.

Prevencia

Špecifická prevencia rozvoja fibróznej dysplázie, ktorá je spojená s nedostatočne pochopenou etiológiou poruchy, neexistuje.

Preventívne opatrenia spočívajú v adekvátnom manažmente tehotenstva a implementácii nasledujúcich odporúčaní:

• optimalizácia výživy ženy počas celého obdobia nosenia dieťaťa, zabezpečenie potrebného príjmu stopových prvkov a vitamínov;
• vylúčenie užívania alkoholu a tabaku;
• prevencia negatívnych účinkov teratogénnych látok (soli ťažkých kovov, insekticídy, pesticídy a niektoré lieky);
• zlepšenie zdravia somatických žien (udržiavanie normálnej telesnej hmotnosti, prevencia cukrovky atď.);
• prevencia vnútromaternicových infekcií.

Po narodení dieťaťa je dôležité myslieť vopred na prevenciu ako fibróznej osteodysplázie, tak aj patológií pohybového aparátu všeobecne. Lekári odporúčajú používať nasledujúce odporúčania:

• sledovať svoju váhu;
• byť fyzicky aktívny a medzitým nepreťažovať pohybový aparát;
• vyhnúť sa neustálemu nadmernému namáhaniu kostí a kĺbov;
• zabezpečiť dostatočný príjem vitamínov a minerálov v tele;
• prestať fajčiť a zneužívať alkohol.

Okrem toho je potrebné včas vyhľadať lekársku pomoc pri zraneniach a patológiách pohybového aparátu. Liečba zranení by mala byť úplná a liečba by sa nemala dokončiť samostatne bez lekárskej rady. Je dôležité pravidelne podstupovať lekárske vyšetrenia - najmä ak je osoba ohrozená alebo má nepríjemné pocity v kostiach, kĺboch a chrbtici.

Predpoveď

Prognóza života pacientov s fibróznou osteodyspláziou je priaznivá. Avšak pri absencii liečby alebo pri nedostatočných terapeutických opatreniach (najmä pri polyostotických léziách) existuje riziko vzniku veľkých zakrivení vedúcich k invalidite. U niektorých pacientov vedie fibrózna osteodysplázia k tomu, že dysplastické ložiská sa premieňajú na benígne a malígne nádorové procesy - napríklad boli zaznamenané prípady obrovskobunkového novotvaru, osteogénneho sarkómu a neosifikujúceho fibrómu.

Fibrózna osteodysplázia má tendenciu sa často opakovať. Preto je veľmi dôležité, aby bol pacient aj po chirurgickom zákroku pod neustálym dohľadom ortopedických špecialistov. Nie je vylúčená tvorba nových patologických ložísk, lýza aloštepov, patologické zlomeniny.