Fibrózna osteodysplázia

Kostná dysplázia, Lichtenstein-Braitzevova choroba, fibrózna osteodysplázia - to všetko sú názvy tej istej vrodenej nededičnej patológie, pri ktorej je kostné tkanivo nahradené vláknitým tkanivom. Pacienti majú zakrivenie kostí - najmä v detstve a dospievaní. Môže byť poškodená takmer každá kostra, ale najčastejšie sú postihnuté kosti lebky, rebrá a dlhé rúrkové kosti (metafyzárne a diafyzárne časti, bez postihnutia epifýzy). Viacnásobné lézie sa často kombinujú s McCune-Albrightovým syndrómom. Klinické príznaky závisia od toho, ktoré kosti sú postihnuté a do akej miery. Liečba je prevažne chirurgická.

Epidemiológia

Prípady fibróznej osteodysplázie predstavujú približne 5 % všetkých benígnych kostných patológií. Neexistujú však jasné údaje o skutočnej incidencii, pretože ochorenie je často asymptomatické (v približne 40 % prípadov pacienti nemajú žiadne sťažnosti). Zároveň sa lokalizovaná fibrózna osteodysplázia hlási v približne 78 % prípadov.

Priebeh fibróznej osteodysplázie je pomalý, progresívny a prejavuje sa najmä v obdobiach zvýšeného rastu kostí. Preto sa patológia najčastejšie zisťuje u dospievajúcich vo veku 13 – 15 rokov (30 % vyšetrených pacientov). Stáva sa však, že problém sa prvýkrát zistí až v starobe. Ak ochorenie postihuje viacero kostí súčasne (a to sa stáva približne v 23 % prípadov), anomáliu možno zistiť oveľa skôr – u pacientov predškolského a školského veku.

Takmer polovica pacientov má spolu s fibróznou osteodyspláziou aj iné ochorenia pohybového aparátu.

Nie všetci pacienti majú zjavné príznaky ochorenia. Riziko patológie sa zvyšuje počas puberty, u žien - počas tehotenstva a tiež pri vystavení škodlivým vonkajším a vnútorným faktorom.

Rovnako postihnutí sú zástupcovia ženského aj mužského pohlavia (podľa iných údajov sú o niečo častejšie postihnuté dievčatá, v pomere 1:1,4).

Najčastejšie pozorované lézie sú na stehennej kosti (47 %), holennej kosti (37 %), ramenných kostiach (12 %) a predlaktí (2 %). Fibrózna osteodysplázia sa môže vyskytovať s rovnakou frekvenciou na ľavej aj pravej strane. Polyostotický typ patológie sa často šíri do kostí lebky, panvy a rebier (25 % prípadov).

Príčiny fibrózna osteodysplázia

Fibrózna osteodysplázia je systémová patológia kostí, vrodená, ale nie dedičná. Procesy dysplázie sa podobajú tvorbe nádoru, hoci nie sú skutočným nádorovým procesom. Patológia sa objavuje ako dôsledok narušenia vývoja progenitora kostného tkaniva - skeletogénneho mezenchýmu.

Prvý popis fibróznej osteodysplázie urobil začiatkom 20. storočia ruský lekár Braitsov. Následne informácie o ochorení doplnil americký endokrinológ Albright, ortopéd Albrecht a ďalší špecialisti (najmä Lichtenstein a Jaffe).

V medicíne sa rozlišujú tieto typy patológie:

• monostotická (keď je postihnutá jedna kosť kostry);
• polyostotický (keď sú postihnuté dve alebo viac kostí kostry).

Prvý patologický typ sa môže prvýkrát objaviť takmer v akomkoľvek veku a zvyčajne nie je sprevádzaný hyperpigmentáciou alebo narušením endokrinného systému.

Druhý patologický typ sa vyskytuje u pediatrických pacientov a zvyčajne sa prejavuje ako Albrightov syndróm.

Najčastejšie odborníci používajú nasledujúcu klinickú a patologickú klasifikáciu fibróznej osteodysplázie:

• Intraoseálna lézia s tvorbou jedného alebo viacerých vláknitých ložísk vo vnútri kosti. Menej často je postihnutá celá kosť so štrukturálnym zachovaním kortexu a absenciou zakrivenia.
• Totálna osteodysplázia so zapojením všetkých segmentov do procesu vrátane kortikálnej vrstvy a zóny dutiny kostnej drene. Lézia je sprevádzaná zakrivením kostí, patologickými zlomeninami. Poškodené sú prevažne dlhé tubulárne kosti.
• Nádorová lézia sa vyznačuje fokálnym šírením fibrózy. Takéto výrastky sa často vyznačujú výraznou veľkosťou.
• Albrightov syndróm sa vyznačuje viacerými kostnými patológiami na pozadí endokrinných porúch, skorého nástupu puberty, abnormálnych telesných proporcií, hyperpigmentácie kože a výrazného zakrivenia kostí.
• Fibrokartilaginózne lézie sú sprevádzané transformáciou chrupavkového tkaniva, ktorá je často komplikovaná rozvojom chondrosarkómu.
• Kalcifikačná lézia je charakteristická pre fibróznu osteodyspláziu holennej kosti.

Rizikové faktory

Keďže fibrózna osteodysplázia nie je dedičné ochorenie, za kauzálne faktory sa považujú intrauterinné poruchy tvorby tkanív, z ktorých sa následne vyvíja kostrový systém.

Je možné, že príčinami môžu byť rôzne tehotenské patológie, najmä nedostatok vitamínov, endokrinné poruchy, ako aj faktory prostredia, ako je ožarovanie a infekčné účinky.

Vo všeobecnosti sú rizikové faktory opísané takto:

• toxikóza u ženy v prvej polovici tehotenstva;
• vírusové a mikrobiálne infekcie u žien do 15 týždňov tehotenstva;
• nepriaznivé podmienky prostredia;
• nedostatok vitamínov (vitamíny B a E), ako aj nedostatok železa, vápnika, jódu.

Patogenézy

Vývoj fibróznej osteodysplázie je spôsobený zmenou v sekvencii DNA somatických buniek v géne GNAS1, ktorý sa nachádza na chromozóme 20q13.2-13.3. Tento gén je zodpovedný za kódovanie α-podjednotky aktivačného proteínu G. V dôsledku mutačných zmien je aminokyselina arginín R201 nahradená aminokyselinou cysteínom R201C alebo histidínom R201H. Pod vplyvom abnormálneho typu proteínu dochádza k aktivácii cyklického AMP (adenozínmonofosfátu) G1 a osteoblastické bunky urýchľujú produkciu DNA, ktorá sa líši od normy. V dôsledku toho sa vytvára fibrózne dezorganizované tkanivo kostnej matrix a primitívne kostné tkanivo, ktoré je zbavené vlastnosti dozrievania do lamelárnej štruktúry. Patologické zmeny ovplyvňujú aj mineralizačné procesy. [ 1 ]

Kostrové kmeňové bunky, ktoré nesú túto mutáciu, majú zníženú schopnosť diferencovať sa na zrelé osteoblasty a namiesto toho si zachovávajú fenotyp podobný fibroblastom.[ 2 ],[ 3 ] Mutantné bunky proliferujú a nahrádzajú normálnu kosť a kostnú dreň, zvyčajne demineralizovaným a štrukturálne nezrelým fibro-kostným tkanivom.[ 4 ],[ 5 ]

Medzi základné patogenetické charakteristiky vývoja fibróznej osteodysplázie patrí aj tvorba a rast cýst v dôsledku lokálnej poruchy venózneho odtoku v kostnej metafýze. Patologický proces vedie k zvýšeniu intraoseálneho tlaku, zmene bunkového zloženia krvi, uvoľňovaniu lyzozómových enzýmov ovplyvňujúcich kostné tkanivo a vyvolávajúcim jeho lýzu. Súčasne je narušený proces koagulácie, pozoruje sa lokálna fibrinolýza. Akumulácia produktov rozkladu kostnej matrice spôsobuje zvýšenie onkotického tlaku vo vnútri cystického útvaru. Vzniká patologický cyklus vzájomného zosilňovania porúch.

Príznaky fibrózna osteodysplázia

Fibrózna osteodysplázia sa najčastejšie prejavuje v ranom detstve a dospievaní. Postihnuté sú prevažne ramenná kosť, lakťová kosť, vretenná kosť, stehenná kosť, holenná kosť a lýtková kosť.

Počiatočné štádium ochorenia nie je sprevádzané žiadnymi výraznými príznakmi, niekedy sa pozorujú mierne tŕpľavé bolesti. [ 6 ], [ 7 ] U mnohých pacientov je prvým „poplašným zvončekom“ patologická zlomenina. Vo všeobecnosti prvé príznaky často chýbajú alebo zostávajú nepovšimnuté.

Pri palpácii zvyčajne nie je cítiť bolesť: bolesť je typickejšia pri výraznej fyzickej námahe. Ak patologický proces postihuje proximálnu diafýzu stehennej kosti, pacient môže pociťovať krívanie a v prípade patológie humerálnej kosti môže pacient pociťovať nepríjemné pocity pri prudkom švihu a zdvíhaní končatiny. [ 8 ], [ 9 ]

Klinický obraz fibróznej osteodysplázie nie je u detí vždy zistený, pretože mnohí pacienti najčastejšie nemajú vrodené anomálie a zakrivenia. Polyostotický typ patológie sa však prejavuje práve u malých detí. Poruchy kostí sú kombinované s endokrinopatiou, hyperpigmentáciou kože a kardiovaskulárnymi poruchami. Príznaky ochorenia môžu byť rôzne a mnohostranné. V tomto prípade je hlavným príznakom syndróm bolesti na pozadí rastúcej deformácie.

U mnohých pacientov je po objavení patologickej zlomeniny diagnostikovaná fibrózna dysplázia.

Závažnosť zakrivenia kostí závisí od miesta patologickej lézie. Ak sú postihnuté tubulárne kosti rúk, je možné ich zväčšenie v tvare palice. Ak sú postihnuté falangy prstov, pozoruje sa ich skrátenie, „odseknutie“.

Komplikácie a následky

Najčastejšími dôsledkami fibróznej osteodysplázie sú bolesť a zväčšujúce sa deformácie jednotlivých kostí a končatín, ako aj patologické zlomeniny.

Kosti nôh sú často deformované v dôsledku tlaku telesnej hmotnosti, objavujú sa typické zakrivenia. Najvýraznejšie zakrivenie má stehenná kosť, ktorá sa v niektorých prípadoch skracuje o niekoľko centimetrov. Pri deformácii krčka stehennej kosti človek začne krívať.

Pri fibróznej osteodysplázii sedacej a bedrovej kosti je panvový kruh zakrivený, čo spôsobuje zodpovedajúce komplikácie zo strany chrbtice. Vzniká kyfóza alebo kyfoskolióza. [ 10 ]

Monostotická dysplázia sa považuje za priaznivejšiu prognózu, hoci existuje riziko patologických zlomenín.

Malígna degenerácia fibróznej osteodysplázie je zriedkavá, ale nemala by sa úplne vylúčiť. Je možný vývoj nádorových procesov, ako je osteosarkóm, fibrosarkóm, chondrosarkóm, malígny fibrózny histiocytóm.

Diagnostika fibrózna osteodysplázia

Diagnózu stanovuje ortopedický špecialista na základe charakteristík klinických prejavov a informácií získaných počas inštrumentálnej a laboratórnej diagnostiky.

Traumatologický a ortopedický stav sa bezchybne skúma, meria sa veľkosť postihnutých a zdravých končatín, hodnotí sa amplitúda pohybov kĺbov (aktívna a pasívna) a stav štruktúr mäkkých tkanív a určujú sa indikátory zakrivenia a jazvové zmeny.

Vyšetrenie ortopédom pozostáva z nasledujúcich fáz:

• vonkajšie vyšetrenie postihnutej oblasti, detekcia začervenania, opuchu, svalovej atrofie, poškodenia kože, ulceróznych procesov, zakrivení, skrátenia kosti;
• palpácia postihnutej oblasti, detekcia zhutnení, zmäkčenie tkaniva, kolísavé prvky, bolesť pri palpácii, nadmerná pohyblivosť;
• vykonávanie meraní, detekcia skrytého edému, svalovej atrofie, zmien dĺžky kostí;
• objemové merania pohybov kĺbov, detekcia ochorení kĺbov.

Vďaka externému vyšetreniu môže lekár podozrievať konkrétnu chorobu alebo zranenie, zaznamenať jej lokalizáciu a prevalenciu, opísať patologické príznaky. Následne sú pacientovi pridelené laboratórne testy.

Testy môžu zahŕňať klinické a biochemické krvné testy, koagulogram, analýzu moču a posúdenie imunitného stavu. Stanovuje sa počet bielych krviniek, celkový proteín, albumín, močovina, kreatinín, hladiny alanínaminotransferázy a aspartátaminotransferázy, vyšetruje sa elektrolytické zloženie krvi a vykonáva sa histologické vyšetrenie biopsií a punkcií. V prípade potreby sa predpíšu genetické testy.

Inštrumentálna diagnostika je nevyhnutne reprezentovaná rádiografiou (laterálnou a priamou). Niekedy sa na určenie charakteristík deformácie dodatočne predpisujú šikmé projekcie s uhlom natočenia 30 až 40 stupňov.

V mnohých prípadoch sa odporúča CT vyšetrenie poškodenej kosti. To umožňuje presnejšie určiť polohu a veľkosť defektov.

Magnetická rezonancia pomáha posúdiť stav okolitých tkanív a ultrazvukové vyšetrenie končatín určuje cievne poruchy.

Rádionuklidová technika – dvojfázová scintigrafia – je nevyhnutná na identifikáciu postihnutých oblastí, ktoré nie sú viditeľné konvenčnou rádiografiou, ako aj na posúdenie rozsahu operácie.

Röntgenové vyšetrenie sa považuje za povinnú diagnostickú metódu u pacientov s podozrením na fibróznu osteodyspláziu, pretože pomáha identifikovať štádium patológie. Napríklad v štádiu osteolýzy obraz ukazuje bezštruktúrnu, riedku metafýzu dotýkajúcu sa rastovej zóny. V štádiu demarkácie obraz ukazuje bunkovú dutinu s hustým stenovým prostredím, oddelenú od rastovej zóny časťou zdravého kostného tkaniva. V štádiu zotavenia obraz odhaľuje oblasť zhutneného kostného tkaniva alebo malú reziduálnu dutinu. U pacientov s fibróznou osteodyspláziou je normálny obraz metafýzy nahradený zónou osvietenia: takáto zóna je lokalizovaná pozdĺžne, zužuje sa smerom k stredu kosti a rozširuje sa smerom k rastovému disku. Vyznačuje sa nerovnosťou, vejárovitým tieňovaním kostnými priečkami smerom k epifýzam.

Röntgenové snímky sa vždy robia v rôznych projekciách, čo je potrebné na objasnenie rozloženia vláknitých oblastí.

Nešpecifickým rádiografickým znakom je periostálna reakcia alebo periostitída (periostóza). Periosteálna reakcia pri fibróznej osteodysplázii je reakciou periostu na účinok dráždivého faktora. Periosteum sa na röntgenovom snímku nezistilo: reakcia sa vyskytuje iba v prípade osifikácie periostálnych vrstiev.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika ochorení kostí a kĺbov je mnohostranná a pomerne zložitá. Podľa klinických a diagnostických odporúčaní sa odporúča použiť viacstranný prístup s využitím informácií získaných z rádiografie, počítačovej tomografie, magnetickej rezonancie a ultrazvukového vyšetrenia. Ak je to možné, mali by sa použiť všetky dostupné metódy radiačnej diagnostiky:

• polypozičná, porovnávacia rádiografia;
• kostný režim v počítačovej tomografii atď.

Fibrózna osteodysplázia by sa mala odlišovať od nasledujúcich patológií:

• osteofibrózna dysplázia (osyfikujúci fibróm);
• parostálny osteosarkóm;
• obrovskobunkový reparatívny kostný granulóm;
• Pagetova choroba;
• dobre diferencovaný centrálny osteosarkóm. [ 11 ]

Liečba fibrózna osteodysplázia

Liečba liekmi u pacientov s fibróznou osteodyspláziou je prakticky neúčinná. Recidívy ochorenia sú pomerne časté, rovnako ako zvyšujúca sa dynamika zakrivenia a zmeny dĺžky kostí. [ 12 ]

Bol zaznamenaný pozitívny účinok punkčnej terapie pri vývoji cystických útvarov, ale takáto liečba nerieši všeobecný problém, ktorý je spojený s výraznými deformáciami a zmenami dĺžky kostí.

Jediný istý spôsob, ako zastaviť fibróznu osteodyspláziu, sa teda považuje za chirurgický zákrok, ktorý sa odporúča pacientom s tubulárnou kostnou dyspláziou s deformáciami pozadia.

Pri absencii deformácie kostnej diafýzy a prítomnosti 50 – 70 % poškodenia prierezu kosti sa vykoná intrafokálna resekcia. Zákrok sa vykonáva s prihliadnutím na informácie získané počas počítačovej tomografie a rádioizotopovej diagnostiky. Defekt sa nahrádza pozdĺžne rozdelenými kortikálnymi štepmi. V prípade závažného poškodenia prierezu kosti (viac ako 75 %) sa odporúča vykonať operáciu na radikálne odstránenie zmeneného tkaniva. [ 13 ] Defekt sa nahrádza kortikálnymi štepmi, pričom sa súčasne používajú rôzne typy osteosyntézy:

• U pacientov s deformáciami stehennej kosti a prechodom patologického procesu do trochanterickej oblasti a segmentálneho krčka sa odporúča osteosyntéza kovom s použitím extraoseálnych fixačných zariadení;
• U pacientov so zakrivením holennej kosti sa odporúča kovová osteosyntéza s použitím rovných periostálnych platničiek.

Osteosyntéza je plánovaná a môže mať svoje vlastné kontraindikácie:

• akútny priebeh infekčných a zápalových patológií;
• exacerbácia chronických patológií;
• stavy dekompenzácie;
• psychopatológie;
• dermatopatológie postihujúce oblasť postihnutú fibróznou osteodyspláziou.

Podstatou chirurgického zákroku je kompletná segmentálna resekcia poškodeného kostného tkaniva a inštalácia kostného implantátu. V prípade patologickej zlomeniny sa používa Ilizarovov transosseálny kompresno-distrakčný aparát.

V prípade polyostotického poškodenia sa odporúča začať chirurgický zákrok čo najskôr, bez čakania na objavenie sa zakrivení poškodených kostí. V tejto situácii môžeme hovoriť o preventívnej (výstražnej) operácii, ktorá je technicky jednoduchšia a má aj mäkšie rehabilitačné obdobie.

Kortikálne štepy dokážu dlhodobo odolávať dysplázii a spolu s pomôckami na fixáciu kostí pomáhajú predchádzať opätovnej deformácii operovanej končatiny a vzniku patologickej zlomeniny.

Pacienti s fibróznou osteodyspláziou, ktorí podstúpili operáciu, potrebujú systematické dynamické sledovanie ortopedickým chirurgom, pretože ochorenie má tendenciu k relapsu. Ak osteodysplázia relapsuje, zvyčajne sa predpíše druhá operácia. [ 14 ]

Pooperačné obdobie rekonvalescencie je dlhé. Zahŕňa cvičebnú terapiu na prevenciu kontraktúr, ako aj kúpeľnú liečbu.

Prevencia

Neexistuje špecifická prevencia vzniku fibróznej dysplázie, čo je spôsobené nedostatočne pochopenou etiológiou poruchy.

Preventívne opatrenia zahŕňajú primeranú liečbu tehotenstva a dodržiavanie nasledujúcich odporúčaní:

• optimalizácia výživy ženy počas celého reprodukčného obdobia, zabezpečenie potrebného príjmu mikroelementov a vitamínov;
• vylúčenie konzumácie alkoholu a fajčenia;
• prevencia negatívneho vplyvu teratogénnych látok (soli ťažkých kovov, insekticídy, pesticídy a niektoré lieky);
• zlepšenie somatického zdravia žien (udržiavanie normálnej telesnej hmotnosti, prevencia cukrovky atď.);
• prevencia vzniku vnútromaternicových infekcií.

Po narodení dieťaťa je dôležité vopred premýšľať o prevencii fibróznej osteodysplázie a patológií pohybového aparátu vo všeobecnosti. Lekári odporúčajú dodržiavať nasledujúce odporúčania:

• sledujte svoju hmotnosť;
• byť fyzicky aktívny a zároveň nepreťažovať pohybový aparát;
• vyhýbajte sa neustálemu nadmernému zaťaženiu kostí a kĺbov;
• zabezpečiť dostatočný prísun vitamínov a minerálov do tela;
• prestať fajčiť a zneužívať alkohol.

Okrem toho je potrebné okamžite vyhľadať lekársku pomoc pri zraneniach a patológiách pohybového aparátu. Liečba traumy by mala byť kompletná a liečbu by ste nemali dokončiť sami bez konzultácie s lekárom. Je dôležité podstupovať pravidelné lekárske prehliadky - najmä ak je osoba ohrozená alebo pociťuje nepríjemné pocity v kostiach, kĺboch alebo chrbtici.

Predpoveď

Prognóza pre pacientov s fibróznou osteodyspláziou je priaznivá. Avšak pri absencii liečby alebo pri nevhodných terapeutických opatreniach (najmä v prípade polyostotických lézií) existuje riziko vzniku hrubých zakrivení vedúcich k invalidite. U niektorých pacientov vedie fibrózna osteodysplázia k tomu, že dysplastické ložiská sa transformujú na benígne a malígne nádorové procesy - boli zaznamenané prípady vzniku obrovskobunkového nádoru, osteogénneho sarkómu a neosificirajúceho fibrómu.

Fibrózna osteodysplázia má tendenciu k častým relapsom. Preto je veľmi dôležité, aby bol pacient aj po chirurgickom zákroku pod neustálym dohľadom ortopedických špecialistov. Nie je vylúčená tvorba nových patologických ložísk, lýza aloštepov, patologické zlomeniny.