Flebitída esovitej dutiny: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Podľa VT Palchuna a kol. (1977) sú najčastejšie postihnuté sigmoidálne a transverzálne dutiny (79 %), potom jugulárny bulb (12,5 %), zvyšné prípady sa vyskytujú v kavernóznych a petrozálnych dutinách.

Patologická anatómia. Zápalový proces v sinusoch môže začať periflebitídou alebo endoflebitídou v závislosti od cesty infekcie.

Periflebitída vzniká, keď infekcia prenikne priamo z postihnutej oblasti stredného ucha. V tomto prípade sa farba dutiny zmení z modrastej na žltosivú, jej vonkajšia stena môže byť pokrytá granuláciami a fibrinóznym plakom a v blízkosti sa môže vytvoriť absces. Periflebitída môže byť obmedzená alebo rozšírená. V druhom prípade sa zápalový proces šíri do bulbu jugulárnej žily a nižšie a smerom nahor - pozdĺž priečneho sínusu do tvrdej pleny pokrývajúcej mozoček, čo vedie k pachymeningitíde zadnej lebečnej jamy. Niekedy sa periflebitída šíri pozdĺž kolaterál priečnych a sigmoidálnych dutín (kamenné a sagitálne dutiny, emisárne žily mamilárneho výbežku) a v dôsledku nekrotickej perforácie tvrdej pleny dochádza k SDA.

Endoflebitída sa najčastejšie vyskytuje, keď infekcia prenikne do dutiny dutiny cez vyslanca, napríklad cez mastoidálnu žilu, ktorá vstupuje priamo do sigmoidálneho sínusu. Endoflebitída môže vzniknúť v dôsledku poškodenia steny sínusu spôsobeného periflebitídou. Podmienkou vzniku endoflebitídy je poškodenie steny sínusu v celej jeho hrúbke, čo vytvára podmienky pre vznik najprv parietálneho (parietálna endoflebitída) a potom totálneho trombu (obliterujúca endoflebitída). Po vytvorení trombus ďalej rastie v oboch smeroch, niekedy dosahuje na jednej strane opačný laterálny sínus a po preniknutí do bulbu jugulárnej žily a vnútornej jugulárnej žily zostupuje do žily bez názvu. Trombus sa môže premeniť na vláknitú zátku, pevne zrastenú so stenou sínusu (obliterácia sínusu), ktorá sa často zistí počas operácie mastoidálneho výbežku s odkrytím sínusu. Častejšie sa však trombus infikuje a hnisa, čo často vedie k veľmi nebezpečným komplikáciám (meningitída, mozgový absces, septikopémia, pľúcne abscesy). Hnisavé embólie, ktoré sa dostanú do systémového obehu, môžu spôsobiť hnisavý zápal v rôznych častiach tela a vnútorných orgánoch. Podľa rôznych autorov sa frekvencia metastatických abscesov pri tromboflebitíde sigmoidálneho sinu pohybuje od 30 do 50 %.

Patogenéza flebitídy sigmoidálneho sínusu. Najčastejšou príčinou flebitídy sigmoidálneho sínusu a jugulárneho bulbu je chronický hnisavý zápal stredného ucha (kaz, cholesteatóm, mastoiditída). V zriedkavejších prípadoch môže akútny hnisavý zápal stredného ucha a akútna mastoiditída spôsobiť sinusojugulárnu flebitídu. Peroperačná a domáca trauma v prítomnosti chronického hnisavého zápalu stredného ucha môže prispieť k flebitíde sigmoidálneho sínusu.

Príznaky tromboflebitídy sigmoidálneho (laterálneho) sínusu pozostávajú z lokálnych a celkových príznakov. Lokálne príznaky sú slabo vyjadrené: mierny opuch v oblasti príušnej tepny (Griesingerov príznak), bolesť pri hlbokej palpácii zadného okraja mastoidného výbežku a miesta výstupu jeho emisárov, bolesť, opuch a hyperémia kože pozdĺž spoločnej jugulárnej žily, keď sa flebitída šíri do tejto žily; keď sa flebitída a trombus šíria do horného pozdĺžneho sínusu, dochádza k pretečeniu krvi z emisárov na konvexitálny povrch hlavy a k pretečeniu žíl povrchu hlavy, ich rozšíreniu a zvýšenej kľukatosti (príznak Medúzovej hlavy). Všeobecné príznaky sú typické pre flebitídu akéhokoľvek intrakraniálneho sínusu a odrážajú celkový septický stav tela.

Nástup ochorenia je zvyčajne náhly: na pozadí akútneho alebo exacerbovaného chronického hnisavého zápalu stredného ucha sa objavuje silná zimnica so zvýšením teploty na 40 °C. Niekedy sa intenzita zimnice postupne zvyšuje spolu so zvyšujúcou sa telesnou teplotou od ataku k ataku a dosahuje vrchol pri teplote 40 °C. Niekedy zimnici predchádza narastajúca hemikrania na strane postihnutého ucha, ktorá môže slúžiť ako skorý príznak nástupu flebitídy mozgového sínusu. Po debute sa vytvorí charakteristický klinický obraz, ktorý sa pri flebitíde laterálneho (sigmoidálneho) sínusu môže vyskytovať v niekoľkých formách - od latentnej a najľahšej až po ťažkú septickú.

Latentná forma sa vyskytuje bez sepsy s veľmi slabými príznakmi. Často sa zistí až počas operácie mastoidného výbežku. Niekedy sa vyskytujú mierne príznaky Griesingerovho príznaku, Quekenstedtovho príznaku (príznak zhoršenej cirkulácie mozgovomiechového moku v sigmoidálnej a transverzálnej dutine: u zdravých ľudí kompresia jugulárnej žily zvyšuje intrakraniálny tlak, čo sa prejavuje zvýšenou frekvenciou kvapkania počas lumbálnej punkcie; pri oklúzii sigmoidálnej dutiny spôsobenej trombózou, nádorom sa to nepozoruje) s pozitívnym Stackyho testom (Stackyho príznak - pri tlaku cez brušnú stenu na dolnú dutú žilu sa zvyšuje tlak mozgovomiechového moku). Pri tejto forme je veľkosť trombu v sigmoidálnej dutine obmedzená na miesto osteitídy kostnej steny sinusového kanála a jeho proximálny koniec zostáva neinfikovaný.

Pyemická forma sa vyznačuje septickou horúčkou, silnými zimnicami a príznakmi sepsy.

Tyfusová forma sa od predchádzajúcich líši konštantnou vysokou telesnou teplotou bez výrazných výkyvov. Pacient má všeobecne ťažký stav s periodickou stratou vedomia, nespavosťou, toxickými poruchami kardiovaskulárnej a respiračnej činnosti, zväčšenou slezinou a zisťujú sa viacnásobné intradermálne krvácania.

Meningeálna forma sa vyznačuje príznakmi meningitídy a zápalovými zmenami v mozgovomiechovom moku.

Trombóza bulbu jugulárnej žily sa najčastejšie vyskytuje pri akútnom zápale stredného ucha u detí. Prejavuje sa ako bolestivý opuch a hyperémia kože v oblasti vrcholu mastoidného výbežku, za uhlom dolnej čeľuste, na hornom konci sternokleidomastoidného svalu. Tieto javy sa dajú ľahko zameniť za začínajúcu mastoiditídu, čo odďaľuje skutočnú diagnózu tromboflebitídy bulbu jugulárnej žily. Pri šírení infekcie smerom k tržnému otvoru sa do zápalového procesu môžu zapojiť aj tu nachádzajúce sa nervy (glossofaryngeálny, vagusový, hypoglosálny), čo sa prejavuje čiastočnými príznakmi Berneho syndrómu (striedavá paralýza vyvíjajúca sa v dôsledku poškodenia pyramídového traktu v predĺženej mieche, prejavujúca sa kontralaterálnou spastickou hemiparézou, homolaterálnou paralýzou mäkkého podnebia, prehĺtacích svalov a svalov hrtana). Niekedy sa tromboflebitída bulbu jugulárnej žily neprejavuje lokálnymi príznakmi; Jeho prítomnosť možno podozrievať iba na základe septikopémie a zistiť ju počas operácie mastoidného výbežku.

Trombóza jugulárnej žily sa prejavuje bolesťou v krku na strane zápalu pri otáčaní hlavy, ako aj opuchom tkaniva pozdĺž jugulárnej žily, šíriacim sa pozdĺž vonkajšieho okraja sternokleidomastoidného svalu, prítomnosťou hustého a pohyblivého povrazca v tejto oblasti (zhutnenie žily a okolitého tkaniva). Ak trombus jugulárnej žily zasahuje až k sútoku s podkľúčnou žilou, možno zistiť príznaky rozvoja kolaterálneho obehu, ktoré sa prejavujú zvýšením venózneho vzoru na zodpovedajúcej polovici krku, ako aj absenciou fúkajúceho zvuku počas auskultácie jugulárnej žily.

Diagnóza tromboflebitídy laterálneho sínusu nespôsobuje žiadne zvláštne ťažkosti, ak sa vyvinie ako dôsledok zápalu stredného ucha, mastoiditídy a prejavuje sa vyššie opísanými príznakmi. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými otogénnymi intrakraniálnymi komplikáciami, mastoiditídou a jej cervikálnymi komplikáciami.

Liečba otogénnej sinusovej trombózy je určená stavom primárneho zdroja infekcie, závažnosťou celkového septického syndrómu a prítomnosťou alebo neprítomnosťou vzdialených pyemických komplikácií. Takmer vo všetkých prípadoch sa po vhodnej predoperačnej rehabilitačnej príprave začína liečba núdzovým odstránením primárneho zdroja infekcie. Neoddeliteľnou súčasťou liečby sú nechirurgické opatrenia vrátane masívnej antibiotickej terapie (intravenóznej alebo intraarteriálnej), normalizácie reologických parametrov krvi a obsahu elektrolytov, detoxikácie tela, saturácie vitamínmi a posilnenia imunitného systému. V závažných prípadoch sa uchyľujú k výrobe a použitiu antitoxických a antimikrobiálnych sér špecifických pre patogénnu mikrobiotu.

Chirurgická liečba trombózy sigmoidálneho sínusu. Táto liečba je urgentná už pri najmenšom podozrení na výskyt tohto ochorenia. Pri akomkoľvek type zákroku na strednom uchu a mastoidálnom výbežku je potrebné čo najúplnejšie odstrániť všetky bunky mastoidálneho výbežku, všetku patologicky zmenenú kosť, obnažiť a otvoriť sigmoidálny sínus v rámci jeho patologických zmien. Po otvorení sínusu je ďalší priebeh chirurgického zákroku diktovaný patologickými zmenami v sínuse a celkovým stavom pacienta. Tu sú možné rôzne možnosti.

1. Dutina je navonok normálna: jej pulzácia je určená, jej farba je modrastá, na jej povrchu nie sú žiadne fibrínové usadeniny ani granulácie. V tomto prípade sú možné dve cesty:
   1. ďalší zásah na dutine sa zastaví a operácia sa dokončí s predĺženou RO; pri tejto alternatíve existuje riziko následného vzniku trombózy dutiny;
   2. Po umytí rany sterilným antiseptickým roztokom (furacilín, rivanol) a roztokom príslušného antibiotika a ošetrení povrchu dutiny slabým alkoholovým roztokom jódu sa vykoná punkcia dutiny. Ak sa v punkcii dutiny nájde normálna venózna krv, dutina sa neotvára.
2. Povrch dutiny je hyperemický, pokrytý granuláciou alebo fibrinóznym plakom, chýba pulzácia, punkcia dutiny je povinná. Výskyt čerstvej krvi v striekačke naznačuje, že patologický proces je obmedzený na parietálnu flebitídu a prípadne parietálny trombus. V tomto prípade sa dutina neotvára a rana sa ošetruje otvorene. Ak nie je možné získať obsah dutiny odsávaním alebo sa hnis uvoľní cez ihlu, ďalší chirurgický zákrok závisí od všeobecných klinických príznakov tromboflebitídy dutín:
   1. pri absencii sepsy niektorí autori odporúčajú neotvárať dutinu a neodstraňovať trombus, ktorý v tomto prípade spočiatku zohráva biologicky ochrannú úlohu ako bariéra proti infekcii, ale zaujať vyčkávací postoj; v prípade hnisavého tavenia iba centrálnej časti trombu (pri absencii príznakov sepsy) táto taktika zahŕňa odstránenie hnisavého ložiska odsávaním cez punkciu;
   2. v prítomnosti sepsy sa sínus otvorí alebo sa odstráni časť jeho steny (okno) s odstráneným trombom po celej jeho dĺžke, kým sa v jeho proximálnej časti neobjaví čerstvá krv; ak je trombus dostatočne veľký na to, aby zabránil jeho úplnému odstráneniu, odstráni sa iba najviac infikovaná centrálna časť; trombus sa odstráni až po vylúčení sínusu z obehu tamponádou jeho horného a dolného konca, obmedzenou veľkosťou pozdĺžneho rezu v stene sínusu; na tento účel sa medzi sínus a vonkajšiu kostnú stenu vloží ušná gázová turunda, kým sa sínus úplne nestlačí; operácia sa dokončí voľnou tamponádou operačnej rany jodoformom; zvyčajne sa po takomto zákroku sínus vyprázdni a sklerotizuje; ak príznaky sepsy nezmiznú v priebehu niekoľkých dní, podviaže sa a odstráni patologicky zmenená vnútorná jugulárna žila.

Prognóza obmedzenej tromboflebitídy sigmoidálneho sínusu a včasného chirurgického zákroku, ako aj účinnej komplexnej liečby liekmi, je priaznivá pre život. Prognóza je opatrná a dokonca otázna pri sepse a septikopyémii, najmä ak sa vzdialené ložiská infekcie vyskytujú vo vnútorných orgánoch. Takéto ložiská infekcie často vedú k chronickej sepse, ktorej liečba môže trvať mnoho mesiacov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]