Fyzioterapeutická liečba bolesti ramena u pacientov s cievnou mozgovou príhodou

Cievna mozgová príhoda je jednou z hlavných príčin morbidity a mortality na celom svete. V dôsledku invalidity pracujúcej populácie, nákladov na dlhodobú liečbu a rehabilitáciu spôsobuje cievna mozgová príhoda obrovské ekonomické škody spoločnosti. Akútna cievna mozgová príhoda má okrem neurologických prejavov aj mnoho komorbidných porúch a komplikácií. Je známe, že bolesť v oblasti ramena a ramenného pletenca u pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu, je veľmi častou patológiou, ktorá má negatívny vplyv na výsledky rekonvalescencie a kvalitu života pacientov po cievnej mozgovej príhode.

Prevalencia syndrómu bolesti po mŕtvici v oblasti ramena sa podľa rôznych autorov pohybuje od 16 % do 80 %. Takáto vysoká frekvencia poškodenia je do značnej miery vysvetlená anatómiou a biomechanikou ramenného kĺbu, ako aj fyziológiou šľachového tkaniva. Hlavnými podmienkami vzniku bolesti v oblasti ramena sú: vysoká pohyblivosť a nedostatočná stabilita hlavice ramennej kosti v glenoidálnej dutine lopatky, zraniteľnosť štruktúr periférneho nervového systému v oblasti ramenného pletenca a ramena, významné funkčné zaťaženie neuromuskulárneho aparátu ramenného kĺbu.

Čas výskytu bolesti sa podľa rôznych výskumníkov pohybuje od 2 týždňov po vzniku mozgovej príhody do 2-3 mesiacov alebo do jedného roka po mozgovej príhode. Podľa výsledkov štúdií vykonaných v roku 2002 sa zistilo, že u 34 % pacientov sa bolesť v ramene vyvinie v priebehu prvého dňa po mozgovej príhode, u 28 % - v priebehu prvých 2 týždňov a 87 % pacientov uviedlo prítomnosť bolesti 2 mesiace po mozgovej príhode. Tí istí autori poznamenali, že skoršie obdobia výskytu bolesti naznačujú nepriaznivú prognózu zotavenia. Existujú údaje o vekovom faktore pri vzniku bolesti v ramennom kĺbe. Bolesť v ramene sa najčastejšie vyskytuje u pacientov vo veku 40 až 60 rokov, keď sa pozorujú degeneratívne zmeny v oblasti kĺbu. Existuje priama súvislosť medzi závažnosťou mozgovej príhody a závažnosťou bolesti v oblasti ramena na strane parézy.

Bolesť ramena u pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu, môže byť spôsobená širokou škálou etiologických faktorov. Tieto faktory možno rozdeliť do dvoch skupín: prvou sú príčiny spojené s neurologickými mechanizmami, druhou sú lokálne príčiny spôsobené poškodením periartikulárnych tkanív. Medzi neurologické príčiny bolesti ramena po cievnej mozgovej príhode patrí komplexný regionálny syndróm, bolesť po cievnej mozgovej príhode centrálneho pôvodu, poškodenie brachiálneho plexu a zmeny svalového tonusu v paretickej končatine. Okrem toho táto skupina môže zahŕňať senzorické agnostické poruchy, syndróm zanedbania, kognitívne poruchy a depresiu. Medzi lokálne faktory pri vzniku syndrómu bolesti v oblasti ramena u pacientov s hemiplegiou patrí nasledujúca škála lézií: adhézna kapsulitída, rotačné natrhnutia ramennej manžety v dôsledku nesprávneho pohybu alebo polohy pacienta, artritída ramenného kĺbu, artritída akromioklavikulárneho kĺbu, tendovaginitída bicepsového svalu, subdeltoidná tendovaginitída, „syndróm kompresie rotátorovej manžety ramena“.

Liečba bolesti v oblasti ramena po cievnej mozgovej príhode by mala byť primárne zameraná na normalizáciu svalového tonusu (fyzioterapia, Bobath terapia, masáže, injekcie botulotoxínu), zníženie bolesti (použitie liekov v závislosti od etiologických faktorov bolestivého syndrómu), zníženie stupňa subluxácie (fixácia ramenného kĺbu bandážami, kineziotaping, elektrická stimulácia ramenných svalov), liečbu zápalu puzdra ramenného kĺbu (steroidné injekcie). Okrem toho je potrebné zabezpečiť informovanosť, záujem a aktívnu účasť pacienta na rehabilitačnom procese.

Rehabilitačný proces začína obmedzením zaťaženia postihnutého kĺbu. Pacientovi sú povolené pohyby, ktoré nespôsobujú zvýšenú bolesť. Je potrebné vyhnúť sa dlhému obdobiu imobilizácie, ktoré ďalej zvyšuje funkčnú nedostatočnosť kĺbu a vedie k pretrvávajúcemu obmedzeniu pohybu.

Elektrická stimulácia paretických končatín má dobrý terapeutický účinok. Pri centrálnej paralýze vytvára elektrická stimulácia centripetálnu aferentáciu, ktorá podporuje dezinhibíciu blokovaných centier mozgu okolo ischemickej oblasti, zlepšuje výživu a trofizmus paralyzovaných svalov a zabraňuje vzniku kontraktúr. Stanovenie parametrov prúdu pre elektrickú stimuláciu je založené na elektrodiagnostických údajoch a vykonáva sa striktne individuálne, pretože v patologických stavoch sa excitabilita neuromuskulárneho aparátu mení v širokých medziach. Zvolený tvar impulzu by mal zodpovedať funkčným možnostiam svalu. Antagonistické svaly, ktoré sú v hypertonicite, nie sú stimulované. S objavením sa aktívnych pohybov sa elektrická stimulácia nahrádza terapeutickým cvičením. Elektrická stimulácia sa nepoužíva pri hemoragickej mozgovej príhode, najmä v akútnom a skorých obdobiach mozgovej príhody. Podľa rôznych štúdií funkčná elektrická stimulácia (FES) znižuje stupeň subluxácie, ale neexistuje presvedčivá dôkazová základňa týkajúca sa zníženia syndrómu bolesti.

Transkutánna elektrická neurostimulácia (TENS), na rozdiel od iných metód analgetického účinku (amplipulz, DDT, interferenčná terapia atď.), je pri použití krátkych bipolárnych impulzov (0,1-0,5 ms) s frekvenciou 2-400 Hz schopná excitovať senzorické nervové vlákna bez zapojenia motorických. Takto sa vytvárajú nadmerné impulzy pozdĺž kožných aferentov, ktoré excitujú interkalárne inhibičné neuróny na segmentálnej úrovni a nepriamo blokujú signalizáciu bolesti v oblasti zakončení primárnych aferentov bolesti a buniek spinotalamického traktu. Výsledný aferentný tok nervových impulzov v centrálnom nervovom systéme blokuje impulzy bolesti. V dôsledku toho bolesť na určitý čas (3-12 hodín) ustane alebo sa zníži. Mechanizmus analgetického účinku možno vysvetliť z pozície teórie „gate control“, podľa ktorej elektrická stimulácia spôsobuje aktiváciu kožných nízkoprahových nervových vlákien typu A s následným uľahčujúcim účinkom na neuróny želatínovej hmoty. To následne vedie k blokovaniu prenosu aferentácie bolesti pozdĺž vysokoprahových vlákien typu C.

Prúdové impulzy používané pri TENS sú porovnateľné z hľadiska trvania a frekvencie s frekvenciou a trvaním impulzov v hrubých myelinizovaných A-vláknach. Tok rytmických usporiadaných aferentných impulzov, ktorý vzniká počas procedúry, je schopný excitovať neuróny želatínovej hmoty zadných rohov miechy a blokovať na ich úrovni vedenie nocigénnych (bolestivých) informácií prichádzajúcich cez tenké nemyelinizované vlákna typu A a C. Určitú úlohu zohráva aj aktivácia serotonínového a peptidergného systému mozgu počas TENS. Okrem toho fibrilácia kožných svalov a hladkých svalov arteriol, ktorá vzniká v reakcii na rytmickú stimuláciu, aktivuje procesy deštrukcie algogénnych látok (bradykinín) a mediátorov (acetylcholín, histamín) v ložisku bolesti. Rovnaké procesy sú základom obnovenia narušenej hmatovej citlivosti v zóne bolesti. Pri formovaní terapeutického účinku TENS má veľký význam aj sugestívny faktor. Umiestnenie elektród je určené povahou patológie.

Zvyčajne sa elektródy rôznych konfigurácií a veľkostí umiestňujú buď na obe strany bolestivej oblasti, alebo pozdĺž nervového kmeňa, alebo na akupunktúrne body. Používajú sa aj segmentálne metódy účinku. Najčastejšie sa používajú dva typy krátkopulznej elektroanalgézie. Prvý z nich využíva prúdové impulzy do 5-10 mA, nasledujúce s frekvenciou 40-400 Hz. Podľa zahraničných autorov sú rôzne typy syndrómu bolesti ovplyvnené rôznymi režimami TENS. Vysokofrekvenčné impulzy (90-130 Hz) ovplyvňujú akútnu bolesť a povrchovú bolesť. V tomto prípade sa účinok neprejaví okamžite, ale bude pretrvávajúci. Nízkofrekvenčné impulzy (2-5 Hz) sú účinnejšie pri syndróme chronickej bolesti a účinok nie je pretrvávajúci.

Napriek rozsiahlemu používaniu injekcií botulotoxínu pri liečbe bolesti ramena po cievnej mozgovej príhode neexistujú presvedčivé dôkazy o účinnosti tejto metódy.

Predtým sa verilo, že steroidné injekcie pomáhajú zmierniť bolesť skrátením prirodzeného trvania bolestivej fázy. Avšak podľa výskumu vykonaného v posledných rokoch intraartikulárne steroidné injekcie neovplyvňujú bolesť v ramennom kĺbe.

Napriek malému počtu štúdií o vplyve masáže na ústup bolesti v oblasti ramena po cievnej mozgovej príhode, výskumníci zaznamenávajú jej pozitívny vplyv nielen na stupeň bolesti, ale aj na výsledky rekonvalescencie a kvalitu života pacientov po cievnej mozgovej príhode. Mok E. a Woo C. (2004) vyšetrili 102 pacientov, ktorí boli rozdelení do hlavnej a kontrolnej skupiny. Hlavná skupina dostávala 10-minútovú masáž chrbta počas 7 dní. Pred a po masážnych sedeniach boli pacienti hodnotení na stupeň bolesti v oblasti ramena, úroveň úzkosti, srdcovú frekvenciu a krvný tlak. Pacienti v hlavnej skupine zaznamenali zlepšenie vo všetkých ukazovateľoch.

Významné zníženie bolestivého syndrómu sa zaznamenalo pri použití aromaterapie v kombinácii s akupresúrou. V roku 2007 sa v Kórei uskutočnili štúdie s 30 pacientmi. Pacienti boli rozdelení do hlavnej a kontrolnej skupiny. Pacienti v hlavnej skupine dostávali 20-minútové akupunktúrne masážne sedenia dvakrát denne počas dvoch týždňov s použitím aromatických olejov (levanduľa, mäta, rozmarínový olej), pacienti v kontrolnej skupine dostávali iba akupunktúrnu masáž. Po dvojtýždňovej liečbe pacienti v hlavnej skupine zaznamenali významný pokles stupňa bolestivého syndrómu.

Nedávno sa v zahraničí uskutočnili štúdie o účinku blokády supraskapulárneho nervu injekciou suspenzie depot-medrolu (metylprednizolónu) s anestetikom. Supraskapulárny nerv zabezpečuje citlivú inerváciu puzdra ramenného kĺbu. Cieľom postupu je vytvoriť anestéziu, vykonáva sa trikrát s týždenným intervalom. Farmakopunktúra - zavedenie farmakologického lieku do akupunktúrnych bodov - sa osvedčila. Okrem novokaínu a lidokaínu sa ako injekčný liek úspešne používa aj Traumeel S. Na jedno sedenie sa používa 1 ampulka (2,2 ml).

Traumeel S je homeopatický prípravok, ktorý obsahuje bylinky: arniku, belladonnu, prvosienku, nechtík lekársky, hamamel, harmanček, rebríček, ľubovník bodkovaný, kostihoj lekársky, sedmokrásku, echinaceu, ako aj látky potrebné na zníženie zápalu a bolesti v kĺbe, na zlepšenie trofizmu periartikulárnych tkanív (väzy, šľachy, svaly). Okrem toho Traumeel S znižuje opuchy a hematómy v oblasti kĺbu a zabraňuje tvorbe nových; podieľa sa na regenerácii poškodených tkanív; zmierňuje bolesť; znižuje krvácanie; posilňuje a tonizuje žily; zlepšuje imunitu. Účinné je zavedenie masti do postihnutého kĺbu ultrazvukovou fonoforézou.

Okrem toho sa na zmiernenie bolesti používa elektroterapia s použitím sínusoidne modulovaných (SMT) a diadynamických prúdov (DDT), ako aj elektroforéza analgetických zmesí, nesteroidných protizápalových liekov, ako je napríklad fastum gel. Výskumný ústav neurológie Ruskej akadémie lekárskych vied používa ako analgetickú liečbu metódy elektropulznej terapie na zmiernenie bolesti: transkutánna stimulačná analgézia, diadynamické a sínusoidne modulované prúdy, ako aj pulzná magnetoterapia. Treba poznamenať, že fyzioterapeutické metódy sú pri kapsulitíde neúčinné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]