Generalizovaná úzkostná porucha

Generalizovaná úzkostná porucha je charakterizovaná nadmernými, takmer každodennými starosťami a úzkosťou z viacerých udalostí alebo aktivít počas 6 mesiacov alebo dlhšie. Príčina nie je známa, hoci generalizovaná úzkostná porucha sa často vyskytuje u pacientov so závislosťou od alkoholu, závažnou depresiou alebo panickou poruchou. Diagnóza je založená na anamnéze a fyzickom vyšetrení. Liečba zahŕňa psychoterapiu, lieky alebo kombináciu oboch.

Epidemiológia

Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) je pomerne častá a postihuje približne 3 % populácie každý rok. Ženy sú postihnuté dvakrát častejšie ako muži. GAD často začína v detstve alebo dospievaní, ale môže sa začať aj v inom veku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky generalizovanej úzkostnej poruchy

Bezprostredný spúšťač úzkosti nie je tak jasne definovaný ako pri iných duševných poruchách (napr. očakávanie panického záchvatu, verejná úzkosť alebo strach z nákazy); pacient sa obáva mnohých vecí a úzkosť v priebehu času kolíše. Medzi bežné obavy patria pracovné záväzky, peniaze, zdravie, bezpečnosť, opravy auta a každodenné povinnosti. Aby pacient splnil kritériá Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch, 4. vydanie (DSM-IV), musí mať 3 alebo viac z nasledujúcich symptómov: nepokoj, únava, ťažkosti s koncentráciou, podráždenosť, svalové napätie a poruchy spánku. Priebeh je zvyčajne kolísavý alebo chronický, so zhoršením v stresových obdobiach. Väčšina pacientov s GAD má tiež jednu alebo viac komorbidných duševných porúch, vrátane epizódy veľkej depresie, špecifickej fóbie, sociálnej fóbie a panickej poruchy.

Klinické prejavy a diagnostika generalizovanej úzkostnej poruchy

A. Nadmerné obavy alebo úzkosť (úzkostlivé očakávanie) z viacerých udalostí alebo aktivít (ako je práca alebo škola), ktoré sa vyskytujú väčšinu času počas najmenej šiestich mesiacov.

B. Úzkosť je ťažké dobrovoľne kontrolovať.

B. Úzkosť a obavy sprevádzajú najmenej tri z nasledujúcich šiestich príznakov (pričom aspoň niektoré príznaky sú prítomné väčšinu času počas posledných šiestich mesiacov).

1. Úzkosť, pocit napätia, na pokraji zrútenia.
2. Rýchla únava.
3. Zhoršená koncentrácia.
4. Podráždenosť.
5. Svalové napätie.
6. Poruchy spánku (ťažkosti so zaspávaním a udržiavaním spánku, nepokojný spánok, nespokojnosť s kvalitou spánku).

Poznámka: Deti môžu mať iba jeden z príznakov.

D. Zameranie úzkosti alebo obáv nie je obmedzené na motívy charakteristické pre iné poruchy. Napríklad úzkosť alebo obavy nie sú spojené len s prítomnosťou panických záchvatov (ako pri panickej poruche), možnosťou dostať sa do nepríjemnej situácie na verejnosti (ako pri sociálnej fóbii), možnosťou infekcie (ako pri obsedantno-kompulzívnej poruche), pobytom mimo domova (ako pri separačnej úzkostnej poruche), priberaním na váhe (ako pri anorexii nervosa), prítomnosťou početných somatických ťažkostí (ako pri somatizačnej poruche), možnosťou vzniku nebezpečného ochorenia (ako pri hypochondrii), okolnosťami psychotraumatickej udalosti (ako pri posttraumatickej stresovej poruche).

D. Úzkosť, nepokoj, somatické príznaky spôsobujú klinicky významné nepohodlie alebo narúšajú život pacienta v sociálnej, profesionálnej alebo iných dôležitých oblastiach.

E. Poruchy nie sú spôsobené priamym fyziologickým pôsobením exogénnych látok (vrátane návykových látok alebo drog) ani všeobecným ochorením (napríklad hypotyreóza) a nepozorujú sa iba pri výskyte afektívnych porúch, psychotickej poruchy a nie sú spojené s všeobecnou vývinovou poruchou.

Priebeh generalizovanej úzkostnej poruchy

Príznaky generalizovanej úzkostnej poruchy sa často pozorujú u pacientov, ktorí vyhľadajú lekársku pomoc od všeobecných lekárov. Takíto pacienti sa zvyčajne prezentujú s neurčitými somatickými ťažkosťami: únavou, bolesťou alebo napätím svalov, miernymi poruchami spánku. Nedostatok údajov z prospektívnych epidemiologických štúdií nám neumožňuje s istotou hovoriť o priebehu tohto stavu. Retrospektívne epidemiologické štúdie však naznačujú, že generalizovaná úzkostná porucha je chronické ochorenie, pretože väčšina pacientov mala príznaky mnoho rokov pred stanovením diagnózy.

Diferenciálna diagnostika generalizovanej úzkostnej poruchy

Rovnako ako iné úzkostné poruchy, aj generalizovaná úzkostná porucha by sa mala odlišovať od iných duševných, somatických, endokrinologických, metabolických a neurologických ochorení. Okrem toho by sa pri stanovovaní diagnózy malo pamätať na možnosť kombinácie s inými úzkostnými poruchami: panickou poruchou, fóbiami, obsedantno-kompulzívnou a posttraumatickou stresovou poruchou. Diagnóza generalizovanej úzkostnej poruchy sa stanoví, keď sa zistí kompletný súbor symptómov bez komorbidných úzkostných porúch. Aby sa však dala diagnostikovať generalizovaná úzkostná porucha v prítomnosti iných úzkostných stavov, je potrebné preukázať, že úzkosť a obavy nie sú obmedzené na rozsah okolností a tém charakteristických pre iné poruchy. Správna diagnóza teda zahŕňa identifikáciu symptómov generalizovanej úzkostnej poruchy s vylúčením alebo v prítomnosti iných úzkostných stavov. Keďže u pacientov s generalizovanou úzkostnou poruchou sa často vyvíja závažná depresia, je potrebné tento stav tiež vylúčiť a správne odlíšiť od generalizovanej úzkostnej poruchy. Na rozdiel od depresie nie sú pri generalizovanej úzkostnej poruche úzkosť a obavy spojené s afektívnymi poruchami.

Patogenéza. Zo všetkých úzkostných porúch je generalizovaná úzkostná porucha najmenej preskúmaná. Nedostatok informácií je čiastočne spôsobený pomerne dramatickými zmenami v názoroch na tento stav za posledných 15 rokov. Počas tohto obdobia sa hranice generalizovanej úzkostnej poruchy postupne zužovali, zatiaľ čo hranice panickej poruchy sa rozširovali. Nedostatok patofyziologických údajov sa vysvetľuje aj tým, že pacienti sú zriedkavo odosielaní k psychiatrom na liečbu izolovanej generalizovanej úzkosti. Pacienti s generalizovanou úzkostnou poruchou majú zvyčajne komorbidné afektívne a úzkostné poruchy a pacienti s izolovanou generalizovanou úzkostnou poruchou sú v epidemiologických štúdiách zriedkavo identifikovaní. Preto sa mnohé patofyziologické štúdie zameriavajú skôr na získanie údajov, ktoré umožňujú rozlíšiť generalizovanú úzkostnú poruchu od komorbidných afektívnych a úzkostných porúch, predovšetkým panickej poruchy a veľkej depresie, ktoré sa vyznačujú obzvlášť vysokou komorbiditou s generalizovanou úzkostnou poruchou.

Genealogické štúdie. Séria štúdií dvojčiat a genealogických štúdií odhalila rozdiely medzi generalizovanou úzkostnou poruchou, panickou poruchou a veľkou depresiou. Zistenia naznačujú, že panická porucha sa v rodinách prenáša inak ako generalizovaná úzkostná porucha alebo depresia, zatiaľ čo rozdiely medzi poslednými dvoma stavmi sú menej jasné. Na základe údajov zo štúdie dospelých dvojčiat ženského pohlavia výskumníci naznačili, že generalizovaná úzkostná porucha a veľká depresia majú spoločný genetický základ, ktorý sa prejavuje ako jedna alebo druhá porucha pod vplyvom environmentálnych faktorov. Výskumníci tiež zistili súvislosť medzi polymorfizmami v transportéri spätného vychytávania serotonínu a úrovňou neuroticizmu, ktorá je zase úzko spojená s príznakmi veľkej depresie a generalizovanej úzkostnej poruchy. Výsledky dlhodobej prospektívnej štúdie u detí tento názor potvrdili. Ukazuje sa, že súvislosti medzi generalizovanou úzkostnou poruchou u detí a veľkou depresiou u dospelých nie sú o nič menej úzke ako medzi depresiou u detí a generalizovanou úzkostnou poruchou u dospelých, ako aj medzi generalizovanou úzkostnou poruchou u detí a dospelých a medzi veľkou depresiou u detí a dospelých.

Rozdiely od panickej poruchy. Množstvo štúdií porovnávalo neurobiologické zmeny pri panickej a generalizovanej úzkostnej poruche. Hoci bolo identifikovaných niekoľko rozdielov medzi týmito dvoma stavmi, oba sa líšia od stavu duševne zdravých jedincov v rovnakých parametroch. Napríklad porovnávacia štúdia anxiogénnej reakcie na podanie laktátu alebo vdýchnutie oxidu uhličitého ukázala, že pri generalizovanej úzkostnej poruche je táto reakcia v porovnaní so zdravými jedincami zosilnená a panická porucha sa od generalizovanej úzkostnej poruchy líši iba výraznejšou dýchavičnosťou. U pacientov s generalizovanou úzkostnou poruchou sa teda reakcia vyznačovala vysokou úrovňou úzkosti, sprevádzanou somatickými ťažkosťami, ale nie spojenou s respiračnou dysfunkciou. Okrem toho sa u pacientov s generalizovanou úzkostnou poruchou zistilo vyhladenie krivky sekrécie rastového hormónu v reakcii na klonidín - ako pri panickej poruche alebo veľkej depresii, ako aj zmena variability srdcových intervalov a ukazovateľov aktivity serotonergného systému.

Diagnostika

Generalizovaná úzkostná porucha sa vyznačuje častými alebo pretrvávajúcimi strachmi a obavami, ktoré vznikajú v súvislosti s reálnymi udalosťami alebo okolnosťami, ktoré u človeka vyvolávajú obavy, ale sú vo vzťahu k nim zjavne nadmerné. Napríklad študenti sa často obávajú skúšok, ale študent, ktorý sa neustále obáva možnosti neúspechu, napriek dobrým vedomostiam a trvalo vysokým známkam, môže mať generalizovanú úzkostnú poruchu. Pacienti s generalizovanou úzkostnou poruchou si nemusia uvedomovať, že ich obavy sú nadmerné, ale silná úzkosť im spôsobuje nepohodlie. Na diagnostikovanie generalizovanej úzkostnej poruchy je potrebné pozorovať vyššie uvedené príznaky dostatočne často po dobu najmenej šiestich mesiacov, úzkosť musí byť nekontrolovateľná a musia byť zistené aspoň tri zo šiestich somatických alebo kognitívnych symptómov. Medzi tieto príznaky patria: pocit nepokoja, rýchla únava, svalové napätie, nespavosť. Treba poznamenať, že úzkostné obavy sú bežným prejavom mnohých úzkostných porúch. Pacienti s panickou poruchou teda pociťujú obavy z panických záchvatov, pacienti so sociálnou fóbiou - z možných sociálnych kontaktov, pacienti s obsedantno-kompulzívnou poruchou - z obsedantných predstáv alebo pocitov. Úzkosť pri generalizovanej úzkostnej poruche má globálnejší charakter ako pri iných úzkostných poruchách. Generalizovaná úzkostná porucha sa pozoruje aj u detí. Diagnóza tohto stavu u detí vyžaduje prítomnosť iba jedného zo šiestich somatických alebo kognitívnych symptómov uvedených v diagnostických kritériách.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba generalizovanej úzkostnej poruchy

Antidepresíva vrátane selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI) (napr. paroxetín, počiatočná dávka 20 mg jedenkrát denne), inhibítorov spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (napr. venlafaxín s predĺženým uvoľňovaním, počiatočná dávka 37,5 mg jedenkrát denne) a tricyklických antidepresív (napr. imipramín, počiatočná dávka 10 mg jedenkrát denne) sú účinné, ale až po užívaní trvajúcom aspoň niekoľko týždňov. Benzodiazepíny v nízkych až stredných dávkach sú tiež často účinné, hoci dlhodobé užívanie zvyčajne vedie k fyzickej závislosti. Jednou zo stratégií liečby je spočiatku podať benzodiazepín a antidepresívum súčasne. Keď sa prejaví účinok antidepresíva, benzodiazepín sa postupne vysadzuje.

Buspirón je účinný aj pri počiatočnej dávke 5 mg 2 alebo 3-krát denne. Buspirón sa však musí užívať aspoň 2 týždne, kým začne účinkovať.

Psychoterapia, často kognitívno-behaviorálna, môže byť buď podporná, alebo zameraná na problém. Relaxácia a biofeedback môžu byť do určitej miery užitočné, hoci výskum podporujúci ich účinnosť je obmedzený.