Hlboká žilová trombóza dolných končatín: Liečba

Liečenie trombózy dolných končatín hlbokých žíl je primárne zameraný na prevenciu pľúcnej embólie, a za druhé - v redukcii symptómov, prevenciu chronickej žilovej nedostatočnosti a postflebiticheskogo syndróm. Liečba hlbokej žilovej trombózy dolných a horných končatín je vo všeobecnosti rovnaká.

Všetci pacienti dostávali antikoagulanciá, prvý injekčné heparín (nefrakcionovaný alebo s nízkou molekulovou hmotnosťou), potom warfarín (prvých 24-48 hodín). Nedostatočná antikoagulačná liečba v prvých 24 hodinách, môže zvýšiť riziko pľúcnej embólie. Akútna hlboká žilová trombóza môže byť liečený ambulantne, ak nie podozrenie na pľúcnu embóliu, ťažkú symptóm (v tomto prípade znázornenej parenterálna analgetiká), ďalšie nuansy brániť bezpečnú liečbu pacienta, rovnako ako niektoré špecifické faktory (napr., Dysfunkcie, sociálno ekonomický aspekt). Všeobecné opatrenia zahŕňajú úľavu od bolesti pomocou analgetické látky (iné ako aspirín a NSAID vzhľadom na svoju funkciu doštičiek vlastnosti) a zvýšenú polohu nohy v čase pokoja (v rámci treba zvýšená noha priložiť vankúš alebo iný mäkký povrch, aby sa zabránilo stlačeniu žíl). Obmedzenie fyzickej aktivity nie je zobrazený, pretože nie je tam žiadny dôkaz, že čoskoro aktivita zvyšuje riziko premiestnenia krvnej zrazeniny a pľúcna embólia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Protifaktorové činidlá

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (napríklad enoxaparín sodný, dalteparín sodný, reviparín, tinzaparín) sú počiatočnou terapeutickou voľbou, pretože môžu byť predpísané v ambulantnej fáze. LMWH sú rovnako účinné ako nefrakcionovaný heparín (UFH), aby sa znížilo riziko recidívy hlbokej žilovej trombózy, rozšírenia trombov a smrti v dôsledku pľúcnej embólie. Rovnako ako UFH, LMWH zvyšuje aktivitu antitrombínu III (ktorý inhibuje proteázu koagulačného faktora), čo vedie k inaktivácii koagulačného faktora Xa a (v menšej miere) Ha. LMWH tiež majú niektoré protizápalové vlastnosti sprostredkované antitrombínom III, ktoré podporujú organizáciu trombu a riešenie symptómov a zápalu.

LMWH podávaný subkutánne do štandardnej dávke, v závislosti na telesnej hmotnosti (napr. Sodík, enoxaparín 1,5 mg / kg subkutánne 1 krát za deň, alebo 1 mg / kg subkutánne raz za 2 hodiny až do maximálnej dávky 200 mg denne alebo 200 IU dalteparínom sodium / kg subkutánne jedenkrát denne). Obézni pacienti môžu vyžadovať vyššie dávky a pri kachexii nižšie dávky. U pacientov s renálnou insuficienciou je UFH účinnejšia. Nie je nutná kontrola koagulačného systému, pretože LMWH nijako významne predĺžiť aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT), predvídateľné reakcie, a neexistuje žiadny významný vzťah medzi predávkovania a krvácania LMWH. Liečba pokračuje až do dosiahnutia úplného antikoagulačného účinku warfarínu. Avšak doterajšie skúsenosti ukazujú, že LMWH je účinný pre dlhodobú liečbu hlbokej žilovej trombózy u pacientov s vysokým rizikom, takže v niektorých prípadoch, LMWH môže byť životaschopnou alternatívou warfarín, hoci warfarín, je pravdepodobné, že liek voľby, pretože jeho nízkej cene a jednoduchosti použitia ,

UFH LMWH môže byť priradené miesto hospitalizovaných pacientov a pacientov so zlyhaním obličiek (klírens kreatinínu 10-50 ml / min), pretože UFH nie je vylučovaný obličkami. UFH podávaný bolus a infúzie (pozri. Tabuľka. 50-3, str. 419), aby sa dosiahlo adekvátne antikoaguláciu, definovaný ako nárast doby aPTT 1,5-2,5 v porovnaní s referenčnými hodnotami (alebo minimálne množstvo heparínu sérologické 0 , 2-0,4 U / ml, stanovená titráciou protamínovej titračnej sondy). UFH pre 3,5 až 5 000 ED subkutánne každých 8 až 12 hodín môže nahradiť parenterálne podanie UFH a tak rozšíriť motorickú aktivitu pacienta. Dávka sa môže vybrať na základe APTTV, určeného pred podaním lieku. Liečba pokračuje dovtedy, kým sa nedosiahne adekvátna hypokoagulácia podaním warfarínu.

Komplikácie liečby heparínom zahŕňajú krvácanie, trombocytopéniu (niekedy s LMWH), žihľavku, menej často trombózu a anafylaxiu. Dlhodobé užívanie UFH spôsobuje hypokalémiu, zvýšenie aktivity pečeňových enzýmov a osteoporózu. Niekedy UFH, podávaná subkutánne, spôsobuje nekrózu pokožky. U pacientov a prípadne aj ambulantných pacientov by sa malo vyšetrovať možné krvácanie (následné krvné testy a testy skrytej krvi v stolici). Krvácanie v dôsledku nadmernej heparinizácie môže byť zastavené protamín sulfátom. Dávka je 1 mg protamínsulfátu na miligram LMWH podávaného v dávke 1 mg protamínsulfátu v 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózne pomaly počas 10-20 minút alebo dlhšie. Ak potrebujete druhú dávku, mala by byť prvá. Avšak presná dávka nie je stanovená, pretože protamín sulfát iba čiastočne neutralizuje inaktiváciu faktora Xa heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou. Pri vykonávaní všetkých infúzií je potrebné pacientovi sledovať vývoj možnej arteriálnej hypotenzie a reakcií podobných anafylaktickému.

Warfarín - voľby pre dlhodobú antikoagulačnej terapie pre všetkých pacientov, okrem tehotných žien (to ukazuje heparín) a pacientov, ktorí mali nové epizódy alebo zhoršenie dostupného tromboembolickej choroby počas liečby s warfarínom (títo pacienti môžu byť kandidátmi pre formuláciu cava filter). Warfarín 5-10 mg možno podávať súčasne s liekmi, heparín, ako u pacientov s nedostatkom proteínu C, ktorí dosiahli adekvátne hypocoagulation heparín (APTT 1,5-2,5 krát vyššia, ako je referenčná hodnota) pred liečbou začne warfarín. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkcie pečene zvyčajne potrebujú nižšie dávky warfarínu. Terapeutickým cieľom je dosiahnuť MHO 2,0-3,0. MHO sa monitoruje týždenne počas prvých 1 až 2 mesiacov liečby warfarínom, potom mesačne. Dávka sa zvýši alebo zníži o 0,5 - 3 mg, aby sa udržiaval MHO v tomto rozmedzí. Pacienti užívajúci warfarín musieť hlásiť možné liekové interakcie, vrátane interakcie s voľne predajných liečivých bylín.

Pacienti s prechodné faktory rizika hlbokej žilovej trombózy (napríklad imobilizácia alebo chirurgickom zákroku) môže prestať užívať warfarín 3-6 mesiacov. Pacienti s perzistentné rizikovými faktormi (napr hyperkoagulovatelnosti), spontánna hlbokej žilovej trombózy bez známych rizikových faktorov pre opakované hlbokej žilovej trombózy a pacientov s pľúcnou embóliou v histórii musia brať warfarín po dobu najmenej 6 mesiacov a pravdepodobne na celý život, ak nie sú k dispozícii žiadne komplikácie terapie. U pacientov s nízkym rizikom warfarínu v nízkych dávkach (na podporu MHO počas 1,5-2,0), môže byť bezpečná a účinná, aspoň po dobu 2-4 rokov, ale táto liečba vyžaduje ďalší dôkaz o bezpečnosti pred tým, než môže byť široko odporúčané.

Krvácanie je najčastejšou komplikáciou. Rizikové faktory pre závažné krvácanie (definované ako život ohrozujúce krvácanie alebo strata> 2 jednotky objemu krvi <7 dní) sú nasledovné:

• vek 65 rokov a viac;
• anamnéza predchádzajúceho gastrointestinálneho krvácania alebo mozgovej príhody;
• nedávny akútny infarkt myokardu;
• súčasná anémia (Ht <30%), renálna insuficiencia [koncentrácia kreatinínu v sére> 132,5 μmol / l (1,5 mg / dl)] alebo diabetes mellitus.

Antikoagulačný účinok môže byť úplne vyrovnaný s natrium-menadion-bisulfitom (vitamín K). Jeho dávka je 1-4 mg denne, ak je MHO 5-9; 5 mg denne, ak MHO> 9; 10 mg intravenózne (pomaly podávaný na zabránenie anafylaxie), ak nastane krvácanie. Pri závažnom krvácaní sa transfúzujú faktory zrážanlivosti krvi, čerstvo zmrazená plazma alebo koncentrát protrombínového komplexu. Nadmerná hypokoagulácia (MH> 3-4) bez krvácania môže byť eliminovaná preskočením niekoľkých antikoagulačných liekov na pozadí častejšej kontroly MHO a potom predpisovaním warfarínu v nižšej dávke. Niekedy warfarín spôsobuje nekrózu kože u pacientov s nedostatkom proteínu C alebo S.

Iné antikoagulanty, ako priamych inhibítorov trombínu (napr, hirudín sa podáva subkutánne, lepirudínom, bivalirudín, dezirudin, argatrobanu, ximelagatran) a selektívne inhibítory faktora Xa (napr fondaparinoks), sú v procese skúmania pre ich použitie v liečbe akútnej DVT , Ximelagatran - perorálny prekurzor, ktorý sa metabolizuje v melegetran (priamy inhibítor trombínu, ktorý je ťažké používať); ximelagatran nevyžaduje sledovanie pacienta a zdá sa, že je porovnateľný s LMWH a warfarínom.

Filter nižšej vene cava (filter cava)

Filter dolnej dutej žily (FNPV) môže pomôcť zabrániť pľúcnej embólie u pacientov s hlbokou žilovou trombózou v dolných končatinách a kontraindikácií pre príjem antikoagulanciá alebo rekurencie hlbokej žilovej trombózy (alebo embólia), sa objavil aj napriek adekvátnej antikoagulačnej liečby. FNPV umiestni do dolnej dutej žily pod obličkovej žily katetrizáciou z vnútornej krčnej alebo stehennej žily. FNPV znižuje riziko akútnych a subakútnych trombotických komplikácií, ale majú dlhodobé komplikácie (napr žilová súrodenci môže vyvíjať, poskytuje cestu pre vynechanie FNPV embólia). Okrem toho môže byť FNPV posunutý. To znamená, pacienti s relapsom hlbokej žilovej trombózy alebo unmodifiable faktorov hlbokej žilovej trombózy Riziko môže vyžadovať antikoagulácie. FNPV poskytujú istú ochranu, kým sa nezníži alebo nezmizne kontraindikácie antikoagulačnej liečby. Napriek rozšírenému používaniu FNPV sa účinnosť v prevencii LE neštudovala a nebola preukázaná.

[8], [9],

Trombolytické prípravky

Streptokináza, urokináza a altepláza rozpúšťajú tromby a pravdepodobne účinnejšie zabraňujú vzniku postlebitálneho syndrómu ako jeden heparín sodný, ale riziko krvácania je vyššie. Použitie týchto liekov je v štádiu štúdia. Trombolytické lieky môžu byť predpísané v prítomnosti veľkých proximálnych trombov, najmä v žalúdočných a femorálnych žilách a s cirkulujúcou bielou žilovou alebo modrou gangrénou. Miestne podávanie pomocou permanentného katétra je výhodnejšie ako intravenózny katéter.

Chirurgická liečba hlbokej žilovej trombózy dolných končatín

Chirurgická liečba je zriedkavá. Avšak tromboembolizmus, fasciotómia alebo obidva zákroky sú povinné s biele alebo modré flegmázy, odolné voči trombolytickej terapii, aby sa zabránilo vzniku gangrény končatín.