Hormonálna refraktérna rakovina prostaty – liečba

Rakovina prostaty, ktorá je odolná voči hormónom, je heterogénna choroba, ktorá zahŕňa niekoľko podskupín pacientov s rôznou priemernou dĺžkou života.

Približná očakávaná dĺžka života pacientov s rakovinou prostaty, ktorá je refraktérna, v závislosti od klinického obrazu

Klinický obraz	Približná dĺžka života pacienta
Asymptomatické zvýšenie PSA
Žiadne metastázy Minimálne metastázy Veľké množstvo metastáz	24-27 mesiacov 16-18 mesiacov 9-12 mesiacov
Symptomatické zvýšenie PSA
Minimálne metastázy Veľké množstvo metastáz	14-16 mesiacov 9-12 mesiacov

Na určenie rakoviny prostaty bol použitý veľký počet termínov, ktoré prebiehali po začiatočnej účinnej liečbe. Je však potrebné rozlišovať medzi karcinómom prostaty, ktorý je nezávislý od androgénov, ale hormónom citlivý na rakovinu prostaty, ktorý je skutočne hormonálne refraktérny. V prvom prípade má sekundárna hormonálna manipulácia (zrušenie antiandrogénov, estrogénov, glukokortikoidov) spravidla odlišný účinok.

[1], [2], [3],

Kritériá pre hormonálne refraktérnu rakovinu prostaty

• Kastračná hladina testosterónu v krvnom sére.
• Dva alebo viac výsledkov s hladinou PSA je o 50% vyššia ako nadir s tromi po sebe nasledujúcimi analýzami s dvojtýždňovým intervalom.
• Zrušenie antiandrogénov po dobu najmenej 4 týždňov (potrebné na potvrdenie diagnózy rakoviny prostaty, ktorá nie je odolná voči hormonálnym účinkom).
• Rast PSA napriek sekundárnej hormonálnej manipulácii (potrebná na potvrdenie diagnózy rakoviny prostaty, ktorá je refraktérna).
• Progresia metastáz v kostiach alebo mäkkých tkanivách.

[4], [5], [6]

Hodnotenie účinnosti liečby pacientov s karcinómom prostaty refraktormi hormónmi

Napriek nedostatku úplného pochopenia toho, ako liečba ovplyvňuje úroveň PSA, tento marker slúži ako jeden z hlavných prediktorov očakávanej dĺžky života pacientov. Úroveň PSA sa má posudzovať v spojení s klinickými údajmi.

Tak dlhé (až 8 týždňové) zníženie množstva PSA je viac ako 50% na pozadí liečby. Spravidla predurčuje oveľa dlhšiu očakávanú dĺžku života pacientov.

U pacientov so symptomatickou metastatickou kostnou chorobou môže slúžiť ako parametre na hodnotenie účinnosti liečby zníženie intenzity bolesti alebo úplné vymiznutie kostí.

[7], [8], [9], [10], [11]

Androgénna blokáda u pacientov s rakovinou prostaty, ktorá nie je rezistentná na hormóny

Progresia rakoviny prostaty na pozadí kastrácie znamená prechod ochorenia na androgénne refrakternú formu. Pred zavedením tejto diagnózy sa však musíte uistiť, že hladina testosterónu v krvi zodpovedá kastrácii (menej ako 50 ng / dl).

Napriek prechodu rakoviny prostaty na hormonofrekvenčnú formu by sa mala udržať blokáda androgénov. Dáta za to. že udržanie androgénnej blokády umožňuje predĺžiť život pacientov, sú nekonzistentné, avšak väčšina vedcov sa zhoduje v názore na jej nevyhnutnosť.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Druhá línia hormonálnej liečby

U pacientov s progresívnou rakovinou prostaty s androgénnou depriváciou terapie, sú k dispozícii nasledujúce možnosti: zrušenie antiandrogénov, anti-androgény doplnok k liečbe, liečba estrogénmi a ďalšie adrenolytics skúmané teraz nové lieky.

Bez ohľadu na počiatočné výbere hormonálnej liečby (liečivo / ionotherapy operatívne kastrácia alebo antiandrogénne) nevyhnutné na vytvorenie maximálnu androgénnej blokádu pridaním do liečebného režimu resp antiandrogény alebo LHRH analógy.

V budúcnosti, ak sa na liečbu pacienta použije antiandrogén flutamyl, môže byť nahradený bikalutamidom v dávke 150 mg, účinok sa prejavuje u 25-40% pacientov.

Povinnou podmienkou začatia druhej línie hormonálnej liečby je stanovenie množstva testosterónu v krvi a jeho udržanie na kastračnej úrovni.

V prípade ďalšej progresie ochorenia je jednou z terapeutických možností odstránenie antiandrogénnych liečiv. V tomto prípade dochádza k abstinenčnému syndrómu antiandrogénov (zníženie PSA o viac ako 50%) približne u jednej tretiny pacientov s rakovinou prostaty, ktoré nemajú hormonálnu rezistenciu, počas 4-6 týždňov po prerušení liečby. Trvanie účinku spravidla neprekročí 4 mesiace.

Vzhľadom k tomu, že asi 10% cirkulujúcich androgénov syntetizovaný adrenálna ich odstraňovanie z krvi (dvojstranná adrenalektomie, drogovej ablácia) môže zastaviť postup gormonrefrakgernogo rakoviny prostaty ako súčasť nádorových buniek sa zvyčajne zachováva citlivosť hormónu Na dosiahnutie tohto cieľa, ketokonazol a glukokortikoidné reakcie na liečbu Tieto lieky sa vyskytujú v priemere u 25% pacientov (s trvaním približne 4 mesiace).

Ako liečba druhej línie je tiež možné použiť estrogén vo vysokých dávkach, ktorých účinok sa pravdepodobne realizuje priamym cytotoxickým účinkom na nádorové bunky. Klinický účinok, ktorý je dosiahnuteľný v priemere u 40% pacientov, často sprevádza komplikácie z kardiovaskulárneho systému (hlboká žilová trombóza dolných končatín, infarkt myokardu).

Nehormonálna liečba (cytotoxické lieky)

V súčasnosti sa u pacientov s ochorením odolným voči hormónom používa niekoľko schém chemoterapie pre rakovinu prostaty. Liečebné režimy používajúce docetaxel v porovnaní s mitoxantrónom a jeho kombinácie s prednizolónom sú o niečo efektívnejšie (na základe analýzy doby života pacientov). Závažnosť vedľajších účinkov vo všeobecnosti sa nelíši pri použití rôznych schém. Očakávaná dĺžka života pacientov na pozadí liečby docetaxelom je v priemere 15,6-18,9 mesiaca. Načasovanie vymenovania chemoterapeutických liekov sa zvyčajne určí individuálne, potenciálny prospech z použitia chemoterapeutických látok a možné vedľajšie účinky sa musia prerokovať s každým pacientom.

Jeden z najefektívnejších liečebných režimov je v súčasnosti použitie docetaxelu v dávke 75 mg / m - každé 3 týždne. Pri používaní docetaxelu sú spravidla vedľajšie účinky: myelosupresia, opuch, únava, neurotoxicita, poškodenie funkcie pečene.

Pred liečbou je potrebné potvrdiť progresívne zvýšenie hladiny PSA dvakrát na pozadí hormonálnej liečby. Pre správnu interpretáciu účinnosti cytotoxickej liečby by hladina PSA pred jej začiatkom mala byť vyššia ako 5 ng / ml.

V súčasnej dobe sa realizuje štúdia kombinácie docetaxelu s kalcitriolu, a alternatívne režimy pegylovaným doxorubicín, estramustín, cisplatina, karboplatina a ďalšie prostriedky s povzbudzujúce výsledky.