Hrudný paravertebrálny blok

Hrudný paravertebrálne blokáda - technika zahŕňa zavedenie lokálneho anestetika v hrudných miechových nervov vystupujúcich z medzistavcových foramen ipsilaterálny somatických a sympatika. Výsledná anestézia alebo analgézia je podobná "jednostrannej" epidurálnej anetóze. Bloková hladina sa volí tak, aby sa dosiahla jednosmerná, segmentovitá segmentálna blokáda v požadovanej dĺžke bez významných hemodynamických zmien. Paravertebrálna blokáda je jedným z najjednoduchších a nákladovo najefektívnejších, ale najťažšie v tréningu, pretože pri presúvaní ihly si vyžaduje zložité priestorové manévre. Vyžaduje si nejaké "mechanické" alebo metrické myslenie. Paravertebrálna blokáda sa najčastejšie používa na operácie na mliečnej žľaze (mastektómia, kozmetická chirurgia) a hrudníka.

Svedectvo

Paravertebrálna blokáda je indikovaná na operácie na prsnej žľaze, úľavu od bolesti po operáciách hrudníka alebo zlomeninách rebier.

Pamiatky

• Špinavý proces na úrovni zodpovedajúcich hrudných dermatómov
• Vloženie ihly: 2,5 cm bočne k stredovej čiare.
• Konečný cieľ. Vloženie ihly o 1 cm hlbšie ako priečny proces
• Lokálna anestézia: 3-5 ml na úroveň.

Anatómia

Hrudný paravertebrálny priestor je klinovitá oblasť, ktorá je umiestnená na obidvoch stranách chrbtice. Jeho steny tvorí anterolaterálne parietálny pleurus, vertebrálne telo, medzistavcový disk a medzistavcové otvorenie mediálne a vynikajúci nákladový proces zozadu. V paravertebrálnom priestore sú spinálne nervy organizované do malých zväzkov ponorených do tukového tkaniva. Na tejto úrovni nemajú tlustú fasciálnu membránu, takže sú pomerne ľahko blokované podaním lokálneho anestetika.

Hrudný paravertebrálny priestor komunikuje s medzikostálnym priestorom bočne s epidurálnym priestorom mediálne a paravertebrálne z protiľahlej strany pomocou pre-bezstavovitej fascie. Mechanizmus pôsobenia paravertebrálneho bloku je priame prenikanie lokálneho anestetika do miechového nervu, jeho šírenie bočne pozdĺž medzistavového nervu a mediálne cez medzistavcové foramen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Zóna anestézie

Hrudná paravertebrálna blokáda je sprevádzaná anízálnou anestéziou zodpovedajúceho dermatomu. Výsledný obraz o dermatomálnej distribúcii anestézie je funkciou úrovne bloku a objemu injekcie lokálneho anestetika.

[6], [7], [8], [9]

Poloha pacienta

Paravertebrálna blokáda sa vykonáva v určitej polohe pacienta. Pacient sedí alebo leží na jeho boku, podporený anesteziologom. Chrbát sa ohýba dopredu (kyfóza), podobne ako je poloha potrebná pre neuraxickú anestéziu. Nohy pacienta sú umiestnené na stoličke, aby vytvorili pre neho pohodlnejšie miesto a väčšiu mieru kyfózy. To zvyšuje vzdialenosť medzi susednými priečnymi procesmi a uľahčuje pohyb ihly bez kontaktu s kostnými formáciami.

Zariadenie pre paravertebrálnu blokádu zahŕňa:

• súbor sterilných plienok a obrúskových obrúskov;
• 20 ml striekačky s lokálnym anestetikom;
• Sterilné rukavice, značkovacie a povrchové elektródy,
• jednorazová ihlica s priemerom 25 gagov na infiltráciu kože, ihlovú ihlu s dĺžkou 10 cm a 22 gigami priemeru typu Quincke alebo Tuohi.

Paramediálna línia je umiestnená 2,5 cm bočne od stredovej čiary.

Treba poznamenať, že označenie polohy každého priečneho procesu na úrovni, ktorá má byť zablokovaná, je v najlepšom prípade zhruba približná. Z praktického hľadiska je lepšie označiť strednú čiaru a nakresliť čiaru 2,5 cm na stranu. Všetky body vkladania ihly sú umiestnené na tejto linke. Akonáhle budú identifikované prvé dva priečne procesy, ostatné budú sledovať ich v rovnakej vzdialenosti.

Ako sa vykonáva paravertebrálna blokáda?

Infiltrácia kože a podkožného tkaniva. Po ošetrení kože antiseptickým roztokom sa submutánne injikuje 6-8 ml zriedeného roztoku lokálneho anestetika pozdĺž uvedenej paramediálnej línie. Roztok sa vstrekne pomaly, aby sa zabránilo bolesti pri injekcii. Opakované ihly by mali byť vložené do anestezovanej oblasti pokožky. Dodatočná injekcia vazopresora pomáha zabrániť úniku sirupu v mieste vpichu. Keď sa vykonáva paravertebrálne blokáda viac úrovní 5-6 (ako príklad, pre obojstranný jednotky) pre prenikanie kožou prednosť "chlorprokain alebo jej použitie lidokaínu, aby sa znížila celková dávka dlhodobo pôsobiaceho lokálneho anestetika.

Zavedenie ihly. Ihla je vložená kolmo na pokožku. Vždy by ste mali venovať pozornosť hĺbke a strednej a laterálnej orientácii. Musí byť zvlášť starostlivo monitorovaný, aby sa zabránilo strednému smeru (riziko epidurálnej alebo intratekálnej injekcie). Po kontakte s priečnym procesom sa ťahá na kožu a presmeruje sa hore alebo dole, aby sa obehol.

Konečným cieľom je držať ihlu o 1 cm hlbšie než je úroveň priečneho procesu. Určitý pocit "zlyhania" môže byť určený v čase prechodu cez bočné a laterálne väzivo, ale môže byť braný do úvahy ako anatomický orientačný bod. Postup pozostáva v podstate z troch manévrov:

1. Pridajte do kontaktu s bočným procesom tohto stavca a všimnite si hĺbku, ktorou sa tento kontakt získa (obvykle 2-4 cm).
2. Utiahnite ihlu na úroveň pokožky a doprava o 10 stupňov kaudálne alebo cefídne. 3). Vynechajte priečny proces, držte ihlu o 1 cm hlbšie a vložte 4-5 ml lokálneho anestetika.

Ihla musí byť vedená tak, aby "obišla" priečny proces zhora alebo dole. Na úrovni Th7 a nižšie sa odporúča "chodiť pozdĺž priečneho procesu", aby sa znížilo riziko intrapleurálneho vpichu ihly. Správna paravertebrálna blokáda a vloženie ihly sú dôležité pre presnosť aj bezpečnosť. Po dosiahnutí kontaktu s priečnym procesom je ihla zachytená tak, že prsty, ktoré ju držia, umožňujú, aby bol úsek obmedzený o 1 cm vzhľadom na súčasnú polohu ihly.

Stredná čiara spájajúca tŕňové procesy, paravertebrálna línia umiestnená 2,5 cm od stredovej čiary, dolný uhol lopatky zodpovedá úrovni Th7.

Niektorí autori navrhujú používať techniku založenú na strate rezistencie na identifikáciu paravertebrálneho priestoru, ale takáto zmena odporu, dokonca v najlepšom prípade, je veľmi jemná a neistá. Z tohto dôvodu je lepšie neprestávať venovať pozornosť strate odolnosti, ale starostlivo merať vzdialenosť od kože k priečnemu procesu a jednoducho posunúť ihlu o 1 cm hlbšie.

Nikdy nenechávajte ihlu mediálne kvôli riziku držania medzistavcového foramenu s následným poranením miechy. Pri pohybe ihly používajte zdravý rozum. Hĺbka, pri ktorej je určený kontakt s priečnymi procesmi, závisí od telesa pacienta a od úrovne paravertebrálneho bloku. Najhlbšie kontakt s priečnymi procesmi označené vysokou hrudnej (T1-T2) a dolnej bedrovej hladinu L1-L5), kde pacient priemerné zostavenie sa určí, v hĺbke 6 cm. Najbližšie ku kontaktu s pokožkou je označená na strednej grudynoy buniek (T5- T10) asi 2 až 4 cm Nikdy neodpájajte ihlu z trubice injekčnej striekačky miestnym anestetikom počas celého postupu. Namiesto toho použite trojpolohový ventil na prepnutie z jednej striekačky na druhú.

Výber lokálneho anestetika

Paravertebrálna blokáda používa lieky s dlhodobým účinkom.

Ak sa neplánuje anestetikum dolných bedrových segmentov, paravertebrálna blokáda nie je sprevádzaná motorickým blokom končatiny a neovplyvňuje schopnosť pacienta chodiť a udržiavať si.

Navyše relatívne malé objemy zavedené na viacerých úrovniach nepredstavujú hrozbu z hľadiska celkového resorpčného účinku lokálneho anestetika. U pacientov, ktorí podstupujú rozsiahlu paravertebrálnu blokádu na viacerých úrovniach, je preferovaný alkalizovaný chloroprokaín na infiltráciu kože, aby sa znížila celková dávka toxickejšieho dlhodobo pôsobiaceho lokálneho anestetika.

[10], [11]

Dynamika paravertebrálneho bloku

Paravertebrálna blokáda je spojená s miernou nepríjemnosťou pacienta. Dostatočná sedácia (midazolam 2-4 mg) je vždy potrebná na uľahčenie vykonania bloku. Na anestéziu - fentanyl 50-150 mcg. Je potrebné vyhnúť sa nadmernému sedácii, pretože paravertebrálna blokáda sa stáva ťažkou, ak pacient nemôže udržať rovnováhu v sediacej polohe. Rozširovanie paravertebrálnej blokády závisí od distribúcie anestetika v priestore a od dosiahnutia nervových koreňov na úrovni injekcie. Čím je vyššia koncentrácia a objem použitého lokálneho anestetika, tým rýchlejšie sa očakáva vývoj anestézie.

[12], [13], [14], [15], [16]

Komplikácie a preventívne opatrenia

Infekciu. Je potrebné prísne dodržiavať pravidlá aseptiky.

Hematóm - Vyhnite sa viacnásobnému zavedeniu ihly u pacientov užívajúcich antikoagulanciá.

Častý resorpčný účinok - je relatívne zriedkavý v postupe, akým je paravertebrálna blokáda. Je potrebné venovať pozornosť zavedeniu veľkých objemov dlhodobo pôsobiacich anestetík u starších pacientov; na infiltráciu kože, použite roztok chlórprokarínu na zníženie celkovej dávky anestetika s dlhodobým účinkom.

Poškodenie nervov - nikdy neinjekujte anestetické roztoky, ak sa pacient v čase injekcie sťažuje na ostrú bolesť alebo ukáže ochrannú reakciu.

Celkom spinálnej - vyhnúť sa mediálne smer ihly, aby sa zabránilo jeho epidurálnou alebo intratekálne podanie sa cez medzistavcových foramen, pred podaním vždy vykonať aspiračná test na prítomnosť krvi alebo mozgovomiechového moku.

Slabosť kvadriceps femoris - sa môže vyskytnúť, ak nie je definovaná hladina paravertebrálneho bloku alebo bol vykonaný blok pod L1 (femorálny nerv L2-L4).

Bolesť svalov v prírode pripomínajúca svalový kŕč je niekedy zaznamenaná (častejšie u mladých mužov s dobre vyvinutými svalmi) pri použití silných ihiel, ako je Tuohi. Preventívne opatrenia - zavedenie lokálneho anestetika do svalov pred jeho prenášaním, použitie ihiel menšieho priemeru (22 gage) alebo typu Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]