Imunoelektroforéza krvných proteínov

Paraproteíny sa v krvnom sére bežne nevyskytujú.

Imunoglobulinopatie alebo gamapatie zahŕňajú veľkú skupinu patologických stavov charakterizovaných polyklonálnou alebo monoklonálnou hypergamaglobulinémiou. Imunoglobulíny pozostávajú z dvoch ťažkých (H) reťazcov (molekulová hmotnosť 50 000) a dvoch ľahkých (L) reťazcov (molekulová hmotnosť 25 000). Reťazce sú spojené disulfidovými mostíkmi a pozostávajú zo štruktúr nazývaných domény (domény H-4, L-2). Pôsobením proteolytických enzýmov sa Ig delí na fragmenty: Fc fragment a Fab fragment. Ťažké reťazce ľudského Ig sú reprezentované piatimi štrukturálnymi variantmi, ktoré sú označené písmenami gréckej abecedy: γ, α, μ, δ, ε. Zodpovedajú 5 triedam Ig - G, A, M, D, E. Ľahké reťazce sú reprezentované dvoma štrukturálne odlišnými variantmi: κ (kappa) a λ (lambda), ktoré zodpovedajú dvom typom Ig každej triedy. V každej molekule Ig sú ťažké aj ľahké reťazce identické. Všetci ľudia majú normálne imunoglobulín všetkých tried a oboch typov, ale ich relatívny obsah nie je rovnaký. Pomer molekúl κ a λ v rámci rôznych tried Ig tiež nie je rovnaký. Detekcia porúch v pomeroch Ig alebo ich fragmentov zohráva kľúčovú úlohu v diagnostike monoklonálnych imunoglobulinopatií.

Monoklonálna imunoglobulinopatia (paraproteinémia) je syndróm prejavujúci sa akumuláciou Ig alebo ich fragmentov homogénnych vo všetkých fyzikálno-chemických a biologických parametroch v krvnom sére a/alebo moči pacientov. Monoklonálne Ig (paraproteíny, M-proteíny) sú produktom sekrécie jedného klonu B-lymfocytov (plazmatických buniek), preto predstavujú súbor štrukturálne homogénnych molekúl s ťažkými reťazcami jednej triedy (podtriedy), ľahkými reťazcami jedného typu a variabilnými oblasťami rovnakej štruktúry. Monoklonálne imunoglobulinopatie sa zvyčajne delia na benígne a malígne. Pri benígnych formách monoklonálnych gamapatií je proliferácia plazmatických buniek kontrolovaná (pravdepodobne imunitným systémom) takým spôsobom, že klinické príznaky chýbajú. Pri malígnych formách dochádza k nekontrolovanej proliferácii lymfoidných alebo plazmatických buniek, ktorá určuje klinický obraz ochorenia.

Klasifikácia monoklonálnych imunoglobulinopatií

Kategória onoklonálnych gamapatií	Povaha patológie	Koncentrácia patologických Ig v krvnom sére, g/l
Malignity B-buniek	Mnohopočetný myelóm, Waldenstromova makroglobulinémia	Viac ako 25
	Plazmocytóm (solitárny - kostný a extramedulárny), lymfóm, chronická lymfocytová leukémia, ochorenie ťažkých reťazcov	Hrubo pod 25
benígny B-bunkový	Monoklonálne gamapatie neznámeho pôvodu	Pod 25 rokov
Stavy imunodeficiencie s nerovnováhou T a B väzieb imunitného systému	Primárne (Wiskott-Aldrichov, DiGeorgeov, Neselefov, syndrómy závažnej kombinovanej imunodeficiencie)	Pod 25 rokov
	Sekundárne (súvisiace s vekom, spôsobené užívaním imunosupresív, spojené s nelymfoidnými onkologickými ochoreniami (napríklad rakovina hrubého čreva, rakovina prsníka, rakovina prostaty atď.)	Pod 2,5
Stavy imunodeficiencie s nerovnováhou T a B väzieb imunitného systému	Reštrukturalizácia imunitného systému po transplantácii červenej kostnej drene	Pod 25 rokov
	Antigénna stimulácia v ranej ontogenéze (vnútromaternicová infekcia)	Pod 25 rokov
Homogénna imunitná odpoveď	Bakteriálne infekcie	Pod 25 rokov
	Autoimunitné ochorenia, ako je kryoglobulinémia, SLE, reumatoidná artritída atď.	Pod 25 rokov

Imunoelektroforéza proteínov krvného séra umožňuje detekciu monoklonálnych (patologických) IgA, IgM, IgG, H a L reťazcov, paraproteínov. Počas konvenčnej elektroforézy sa normálne Ig, heterogénne vo vlastnostiach, nachádzajú v γ zóne a tvoria plató alebo široký pás. Monoklonálne Ig vďaka svojej homogenite migrujú prevažne do γ zóny, občas do β zóny a dokonca aj do α oblasti, kde tvoria vysoký pík alebo jasne ohraničený pás (M-gradient).

Mnohopočetný myelóm (Rustitsky-Kahlerova choroba) je najčastejšou paraproteinemickou hemoblastózou; zisťuje sa rovnako často ako chronická myelo- a lymfocytová leukémia, lymfogranulomatóza a akútna leukémia. Trieda a typ patologického Ig vylučovaného myelómom určuje imunochemický variant ochorenia. Frekvencia tried a typov patologického Ig v myelóme vo všeobecnosti koreluje s pomerom tried a typov normálneho Ig u zdravých ľudí.

Spolu so zvýšením obsahu patologických Ig v sére pacientov s mnohopočetným myelómom sa normálne Ig stanovujú v zníženej koncentrácii. Obsah celkových bielkovín je prudko zvýšený - až do 100 g/l. Aktivita procesu pri G-myelóme sa hodnotí počtom plazmatických buniek v sternálnom vpichu, koncentráciou kreatinínu a vápnika v krvnom sére (zvýšenie vápnika naznačuje progresiu ochorenia). Koncentrácia M-proteínu (v moči sa nazýva Bence-Jonesov proteín) slúži ako kritérium na posúdenie progresie ochorenia pri A-myelóme. Koncentrácia paraproteínov v sére a moči sa v priebehu ochorenia mení pod vplyvom terapie.

Na stanovenie diagnózy mnohopočetného myelómu musia byť splnené nasledujúce kritériá.

Veľkékritériá

1. Plazmocytóm na základe výsledkov biopsie.
2. Plazmocytóza v červenej kostnej dreni (viac ako 30 % buniek).
3. Monoklonálne (patologické) Ig píky na elektroforéze sérových proteínov: viac ako 35 g/l pre pík IgG alebo viac ako 20 g/l pre pík IgA. Vylučovanie reťazcov κ a λ v množstvách 1 g/deň alebo viac, zistené elektroforézou moču u pacienta bez amyloidózy.

Malýkritériá

1. Plazmocytóza v červenej kostnej dreni 10-30% buniek.
2. Vrchol PIg v sére je nižší ako vyššie uvedené množstvo.
3. Lytické kostné lézie.
4. Koncentrácia normálneho IgM je pod 0,5 g/l, IgA je pod 1 g/l alebo IgG je pod 0,6 g/l.

Na diagnostikovanie mnohopočetného myelómu je potrebné aspoň 1 hlavné a 1 vedľajšie kritérium alebo 3 vedľajšie kritériá s povinnou prítomnosťou kritérií uvedených v bodoch 1 a 2.

Na určenie štádia myelómu sa používa štandardizačný systém Durie-Salmon, ktorý odráža objem poškodenia nádoru.

Všetky skupiny myelómov sú rozdelené do podtried v závislosti od stavu funkcie obličiek: A - koncentrácia kreatinínu v sére pod 2 mg% (176,8 μmol/l), B - viac ako 2 mg%. Pri myelómovom ochorení vysoká koncentrácia β2 mikroglobulínu v krvnom sére (viac ako 6000 ng/ml) naznačuje nepriaznivú prognózu, rovnako ako vysoká aktivita LDH (nad 300 IU/l, reakcia nastavená pri 30 °C), anémia, zlyhanie obličiek, hyperkalcémia, hypoalbuminémia a veľký objem nádoru.

Ochorenia ľahkých reťazcov (Bence-Jonesov myelóm) predstavujú približne 20 % prípadov myelómu. Pri Bence-Jonesovom myelóme sa tvoria iba voľné ľahké reťazce, ktoré sa detegujú v moči (Bence-Jonesov proteín) pri absencii patologického Ig v sére (M-gradient).

Štádiá mnohopočetného myelómu

Javisko	Kritériá	Hmotnosť nádoru (počet buniek), x1012 / m2
Ja	Malý myelóm, ak sú splnené nasledujúce kritériá: Koncentrácia hemoglobínu v krvi je vyššia ako 100 g/l; Koncentrácia celkového vápnika v krvnom sére je normálna (<3 mmol/l); Žiadne zmeny kostí na röntgenovom vyšetrení alebo solitárny plazmocytóm kosti; Nízka koncentrácia paraproteínov v krvnom sére (IgG pod 50 g/l, IgA pod 30 g/l); L-reťazce (Bence-Jonesov proteín) v moči menej ako 4 g/24 h	<0,6
Druhý	Intermediárny myelóm (kritériá sú medzi štádiami I a III)	0,6 – 1,2
III.	Veľký myelóm s jedným alebo viacerými z nasledujúcich kritérií: Koncentrácia hemoglobínu v krvi je pod 85 g/l; Celková koncentrácia vápnika v sére je vyššia ako 12 mg% (3 mmol/l); Rozsiahle poškodenie kostry alebo závažné zlomeniny; Vysoká koncentrácia paraproteínov v krvnom sére (IgG viac ako 70 g/l, IgA viac ako 50 g/l); L-reťazce (Bence-Jonesov proteín) v moči viac ako 12 g/24 h.	>1,2

Medzi zriedkavé imunochemické varianty myelómu patrí nesekretorický myelóm, pri ktorom je možné paraproteíny detegovať iba v cytoplazme myelómových buniek, ako aj diklonálne myelómy a M-myelóm.

Waldenströmova makroglobulinémia je chronická subleukemická leukémia B-bunkového pôvodu, morfologicky reprezentovaná lymfocytmi, plazmatickými bunkami a všetkými prechodnými formami buniek syntetizujúcich PIgM (makroglobulín). Nádor má nízky stupeň malignity. V červenej kostnej dreni sa zisťuje proliferácia malých bazofilných lymfocytov (plazmacytoidných lymfocytov), počet mastocytov je zvýšený. Elektroforegram bielkovín krvného séra odhaľuje M-gradient v β- alebo γ-globulínovej zóne, menej často paraproteín nemigruje v elektrickom poli a zostáva na mieste. Imunochemicky ide o PIgM s jedným typom ľahkých reťazcov. Koncentrácia PIgM v krvnom sére pri Waldenströmovej makroglobulinémii sa pohybuje od 30 do 79 g/l. Bence-Jonesov proteín sa nachádza v moči u 55 – 80 % pacientov. Koncentrácia normálneho Ig v krvi klesá. Zriedkavo sa vyvíja zlyhanie obličiek.

Lymfómy. Najčastejšie sa zaznamenávajú lymfómy vylučujúce IgM, na druhom mieste sú paraproteinemické lymfómy vylučujúce IgG, lymfómy s paraproteinémiou IgA sa zisťujú extrémne zriedkavo. U väčšiny pacientov sa zaznamenáva pokles koncentrácie normálneho Ig (zvyčajne v malej miere) v lymfómoch.

Ochorenia ťažkých reťazcov sú B-bunkové lymfómy, ktoré produkujú monoklonálne fragmenty ťažkých reťazcov Ig. Ochorenia ťažkých reťazcov sú veľmi zriedkavé. Existujú 4 typy ochorení ťažkých reťazcov: α, γ, μ, δ. Ochorenie ťažkých reťazcov γ sa zvyčajne vyskytuje u mužov mladších ako 40 rokov a je charakterizované zväčšením pečene, sleziny, lymfatických uzlín, opuchom mäkkého podnebia a jazyka, erytémom a horúčkou. Zvyčajne nedochádza k deštrukcii kostí. Koncentrácia patologického globulínu v krvnom sére je nízka a ESR je normálna. V kostnej dreni sa nachádzajú lymfoidné bunky a plazmatické bunky rôzneho stupňa zrelosti. Ochorenie postupuje rýchlo a končí smrťou v priebehu niekoľkých mesiacov. Ochorenie ťažkých reťazcov sa zisťuje hlavne u starších ľudí a najčastejšie sa prejavuje hepatosplenomegáliou. Substrátom nádoru sú lymfoidné elementy rôznej zrelosti. Boli opísané ojedinelé prípady ochorenia ťažkých reťazcov δ, vyskytuje sa ako myelóm. Ochorenie ťažkých reťazcov α je najčastejšou formou, vyvíja sa hlavne u detí a ľudí mladších ako 30 rokov, 85 % prípadov je registrovaných v Stredomorí. Imunoelektroforéza krvného séra a moču je jedinou metódou diagnostiky ochorenia, pretože klasický M-gradient na elektroferograme sérových proteínov často chýba.

Reaktívne paraproteinémie sa vyskytujú v prítomnosti genetickej predispozície v reakcii na bakteriálne a vírusové infekcie (hepatitída, CMV infekcia) alebo parazitárne invázie (leishmanióza, toxoplazmóza, schistosomiáza). Táto forma monoklonálnej imunoglobulinopatie bola registrovaná pri transplantácii orgánov, liečbe cytostatikami, dedičných alebo získaných imunodeficienciách. Prechodné paraproteinémie sú charakterizované nízkymi koncentráciami PIg v sére, absenciou alebo stopovým množstvom Bence-Jonesovho proteínu v moči.

Asociovaná paraproteinémia sprevádza množstvo ochorení, v patogenéze ktorých zohrávajú úlohu imunitné mechanizmy: autoimunitné ochorenia, nádory, chronické infekcie. Medzi takéto ochorenia patrí AL amyloidóza a kryoglobulinémia.

Idiopatické paraproteinémie sa vyskytujú u starších ľudí a môžu predstavovať premyelómové stavy. V takýchto prípadoch je potrebné dôkladné vyšetrenie na identifikáciu počiatočného štádia ochorenia a dlhodobé dynamické pozorovanie.

Medzi príznaky benígnej paraproteinémie patria: absencia Bence-Jonesovho proteínu, zmeny v koncentrácii normálneho Ig, počet plazmatických buniek v aspiráte kostnej drene menej ako 15 %, lymfocyty menej ako 20 %, koncentrácia sérového paraproteínu pod 30 g/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]