Invazívna aspergilóza

Invazívna aspergilóza (IA) sa stáva čoraz bežnejšou chorobou u imunokompromitovaných pacientov. Frekvencia IA u pacientov na JIS môže dosiahnuť 1-5,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Čo spôsobuje invazívnu aspergilózu?

Hlavné patogény invazívna aspergilóza A. Fumigatus (= 80 až 95%), A flavus (= 5-15%) a A niger (= 2-6%), ostatné (A. Terreus, A. Nidulans, atď.). Rarer aspergilóza Patogény náchylné na amfotericín B, vorikonazol, itrakonazol a kaspofungínu, sú odolné voči flukonazolu. Určovaní druhu patogénu invazívnej aspergilózy má klinický význam vzhľadom na ich rozdielne citlivosti na antimykotiká. Napríklad, A. Fumigatus, A. Flavus a niger citlivé na amfotericín B, A. Terreus a A. Nidulans môžu byť odolné.

Hlavným rizikovým faktorom pre invazívnej aspergilózy u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti - využitie systémových steroidov. Popisuje vývoj IA u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti s COPD, ARDS, akútna Mo, rozšírených popálenín, závažné bakteriálne infekcie, a tak ďalej. Ďalej, prepuknutie invazívnej aspergilózy môže byť spojená s vysokou koncentráciou konídií Aspergillus spp vzduchu počas opravy lézií dát huby vetranie , ventilátorov atď.

Infekcia sa zvyčajne vyskytuje v priebehu inhalácie s konídií Aspergillus spp vzduchu, iné spôsoby infekcie (nutričný, traumatické implantácie patogénu, popáleniny, atď) majú minimálnu hodnotu. Nie je vysielanie žiadnej formy aspergilózy z človeka na človeka.

Úmrtnosť s IA u pacientov na JIS je 70-97%. Doba inkubácie nie je stanovená. U mnohých pacientov sa pred objavením sa klinických príznakov invazívnej aspergilózy určí povrchová kolonizácia Aspergillus spp respiračného traktu a nosných sínusov nosa.

Primárne poškodenie pľúc sa stanovuje u 80-90% pacientov invazívnej aspergilózy, dutiny - 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, ktorý je schopný preniknúť do ciev a spôsobiť trombózu, čo vedie k častým (15-40%) hematogénne šírenie s léziami rôznych orgánov, ako je mozog (-3-30%), kože a podkožného tkaniva, kosti, štítnej žľazy, pečeň, obličky atď.

Symptómy invazívnej aspergilózy

Klinické príznaky invazívnej aspergilózy u pacientov na JIS sú nešpecifické. Odolné voči antibiotikám horúčka poznámke iba polovica pacientov, typické príznaky angioinvazii, ako hemoptysis alebo "pohrudnice" bolesti na hrudníku, odhalí ešte vzácnejšie. Preto sa choroba zvyčajne diagnostikuje neskoro, často posmrtne.

Prvé klinické príznaky plesňového rinosinusitída (horúčka, jednostranná bolesť v postihnutom paranazálnych dutín, vzhľad tmavého výtok z nosa) sú nešpecifické, oni sú často brané ako dôkaz bakteriálnej infekcie. Rýchla progresia procesu vedie k vzniku bolesti v oku, poškodenia očí, konjunktivitídy a edémov očných viečok, deštrukcie tvrdého a mäkkého podnebia s výskytom čiernych chrastíkov. Hematogénne šírenie dochádza veľmi rýchlo, a tak môžu byť ovplyvnené všetkých orgánov a tkanív (najčastejšie mozgu, kožné a podkožné tkanivá, kosti, črevá a tak ďalej.). Aspergilóza CNS sa zvyčajne vyskytuje ako dôsledok hematogénnej diseminácie, ako aj šírenia infekcie z paranazálneho sínusu alebo obežnej dráhy. Hlavnými variantmi cerebrálnej aspergilózy sú absces a krvácanie do mozgovej substancie, meningitída sa vyvíja zriedkavo. Klinické prejavy (bolesť hlavy, závraty, nauzea a vracanie, fokálne neurologické príznaky a zhoršené vedomie) sú nešpecifické.

Diagnóza invazívnej aspergilózy

Diagnóza invazívnej aspergilózy je často ťažká. Klinické príznaky ochorenia sú nešpecifické, rádiologické - nie sú dostatočne konkrétne, získanie materiálu pre mikrobiologické potvrdenie diagnózy je často ťažké vzhľadom na závažnosť pacientov s vysokým rizikom závažné krvácanie. CT pľúc príznak "halo" značka menej ako štvrtinu pacientov na JIS, asi v polovici pacientov odhaľuje ložísk ničenia a dutín v pľúcach, ale dáta špecifickosť charakteristiky je malý. Aj pri šírenej invazívnej aspergilóze je veľmi zriedkavo vylučovať patogén pri výseve krvi.

Metódy diagnostiky:

• CT alebo rádiografia pľúc, paranazálne dutiny, 
• s neurologickými príznakmi - CT alebo MRI mozgu (alebo iných orgánov pri zisťovaní príznakov šírenia), 
• stanovenie antigénu Aspergillus (galaktomanan) v sére (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• bronchoskopia, BAL, lézie na biopsiu, 
• mikroskopia a naočkovanie tekutiny BAL, spúta, oddelené od nosa, materiál biopsie.

Diagnóza je identifikácia rizikových faktorov, rádiologické známky invazívne pľúcne mykózy v kombinácii s detekciou Aspergillus antigénu (galaktomanán) v krvnom sére alebo Aspergillus spp mikroskopia, histologické vyšetrenie a / alebo materiálu plodín z lézií, spúta, BAL.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Liečba invazívnej aspergilózy

Liečba invazívnej aspergilózy zahŕňa antifungálnu liečbu, elimináciu alebo zníženie závažnosti rizikových faktorov, chirurgické odstránenie postihnutých tkanív.

Drogou vorikonazolu intravenózne 6 mg / kg telesnej hmotnosti každých 12 hodín v prvý deň, a potom intravenóznou injekciou 4 mg / kg každých 12 hodín, alebo orálne v dávkach 200 mg / deň (telesná hmotnosť <40 kg) alebo 400 mg / deň (telesná hmotnosť> 40 kg ).

Alternatívne prípravky:

• kaspofungín v dávke 70 mg v prvý deň, potom 50 mg / deň, 
• Amfotericín B 1,0 až 1,5 mg / (kg x 10), 
• Lipozomálny amfotericín B o 3-5 mg / (kilogram).

Kombinovaná liečba kaspofungínu v kombinácii s vorikonazolom alebo lipidom amfotericínom B.

Antifungálna liečba pokračuje až do vymiznutia klinických príznakov ochorenia, eradikácie patogénu z ohniska infekcie, zastavenia alebo stabilizácie rádiologických príznakov, ako aj na konci neutropénnej periódy. Priemerná dĺžka liečby na stabilizáciu pacienta je 20 dní, dosiahnutie úplnej remisie - 60 dní. Zvyčajne antifungálna liečba trvá minimálne 3 mesiace. Avšak u pacientov s pretrvávajúcou imunosupresiou je potrebná dlhšia liečba.

Eliminácia alebo zníženie závažnosti rizikových faktorov sa dosiahne úspešnou liečbou základnej choroby, zrušením alebo znížením dávky steroidov alebo imunosupresív.

Chirurgická liečba

Hlavnou indikáciou lobektómie alebo resekcie postihnutej oblasti pľúc je vysoké riziko pľúcneho krvácania (ťažká hemoptýza, lokalizácia lézií v blízkosti veľkých ciev). Pri aspergilóze CNS, odstránenie alebo odvodnenie lézie významne zvyšuje pravdepodobnosť prežitia pacienta. Navyše získanie materiálu z lézie umiestneného na okraji môže pomôcť pri stanovení diagnózy, najmä ak sú iné diagnostické opatrenia neúčinné.