Invazívna aspergilóza

Invazívna aspergilóza (IA) sa stáva čoraz častejším ochorením u imunokompromitovaných pacientov. Výskyt IA u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti môže dosiahnuť 1 – 5,2 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje invazívnu aspergilózu?

Hlavnými pôvodcami invazívnej aspergilózy sú A. fumigatus (=80-95 %), A. flavus (=5-15 %) a A. niger (=2-6 %), iné (A. terreus, A. nidulans atď.) sa vyskytujú menej často. Pôvodcovia aspergilózy sú citliví na amfotericín B, vorikonazol, itrakonazol a kaspofungín a rezistentní na flukonazol. Určenie typu pôvodcu invazívnej aspergilózy má klinický význam vzhľadom na ich rozdielnu citlivosť na antimykotiká. Napríklad A. fumigatus, A. flavus a A. niger sú citlivé na amfotericín B, A. terreus a A. nidulans môžu byť rezistentné.

Hlavným rizikovým faktorom invazívnej aspergilózy u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti je užívanie systémových steroidov. Výskyt IA na jednotke intenzívnej starostlivosti bol popísaný u pacientov s CHOCHP, ARDS, akútnym respiračným zlyhaním, rozsiahlymi popáleninami, závažnou bakteriálnou infekciou atď. Okrem toho môžu byť ohniská invazívnej aspergilózy spojené s vysokými koncentráciami konídií Aspergillus spp vo vzduchu počas opráv, poškodenia ventilačného systému, ventilátorov atď.

K infekcii zvyčajne dochádza vdýchnutím konídií Aspergillus spp vzduchom; iné cesty infekcie (potrava, traumatická implantácia patogénu, popáleniny atď.) sú menej dôležité. K prenosu akejkoľvek formy aspergilózy z človeka na človeka nedochádza.

Úmrtnosť pri IA u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti je 70 – 97 %. Trvanie inkubačnej doby nie je definované. U mnohých pacientov sa povrchová kolonizácia dýchacích ciest a paranazálnych dutín baktériami Aspergillus spp. zistí ešte pred objavením sa klinických príznakov invazívnej aspergilózy.

Primárne poškodenie pľúc sa zisťuje u 80 – 90 % pacientov s invazívnou aspergilózou, paranazálne dutiny u 5 – 10 %. Baktérie Aspergillus spp. sú angiotropné, schopné prenikať do ciev a spôsobovať trombózu, čo vedie k častému (15 – 40 %) hematogénnemu šíreniu s poškodením rôznych orgánov, ako je mozog (3 – 30 %), koža a podkožné tkanivo, kosti, štítna žľaza, pečeň, obličky atď.

Príznaky invazívnej aspergilózy

Klinické príznaky invazívnej aspergilózy u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sú nešpecifické. Horúčka refraktérna na antibiotiká sa pozoruje iba u polovice pacientov, typické príznaky angioinvázie, ako je hemoptýza alebo „pleurálna“ bolesť na hrudníku, sa zisťujú ešte menej často. Preto sa ochorenie zvyčajne diagnostikuje neskoro, často posmrtne.

Včasné klinické príznaky mykotickej rinosinusitídy (horúčka, jednostranná bolesť v postihnutej paranazálnej dutine, tmavý výtok z nosa) sú nešpecifické a často sa mylne považujú za prejavy bakteriálnej infekcie. Rýchly postup procesu vedie k bolesti v očnici, zhoršeniu zraku, zápalu spojiviek a edému očných viečok, deštrukcii tvrdého a mäkkého podnebia s výskytom čiernych chrást. Hematogénna diseminácia prebieha veľmi rýchlo a môžu byť postihnuté všetky orgány a tkanivá (najčastejšie mozog, koža a podkožné tkanivo, kosti, črevá atď.). Aspergilóza CNS sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku hematogénnej diseminácie, ako aj šírenia infekcie z paranazálnej dutiny alebo očnice. Hlavnými typmi mozgovej aspergilózy sú absces a krvácanie do mozgového tkaniva; meningitída sa vyvíja zriedkavo. Klinické prejavy (bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť a vracanie, ložiskové neurologické príznaky a porucha vedomia) sú nešpecifické.

Diagnóza invazívnej aspergilózy

Diagnostika invazívnej aspergilózy je často náročná. Klinické príznaky ochorenia sú nešpecifické, rádiologické príznaky nie sú dostatočne špecifické, získanie materiálu na mikrobiologické potvrdenie diagnózy je často náročné kvôli závažnosti stavu pacienta a vysokému riziku závažného krvácania. Pri CT pľúc sa symptóm „halo“ zaznamenáva u menej ako štvrtiny pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti, približne u polovice pacientov sa zisťujú ložiská deštrukcie a dutiny v pľúcach, ale špecifickosť týchto príznakov je nízka. Aj pri diseminovanej invazívnej aspergilóze sa patogén veľmi zriedkavo izoluje v hemokultúre.

Diagnostické metódy:

• CT alebo röntgen pľúc, paranazálnych dutín,
• v prípade neurologických príznakov - CT alebo MRI mozgu (alebo iných orgánov, ak sa zistia príznaky diseminácie),
• stanovenie antigénu Aspergillus (galaktomannanu) v krvnom sére (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronchoskopia, BAL, biopsia lézií,
• mikroskopia a kultivácia BAL, spúta, výtoku z nosa, bioptického materiálu.

Diagnóza sa stanovuje identifikáciou rizikových faktorov, rádiologických znakov invazívnej pľúcnej mykózy v kombinácii s detekciou antigénu Aspergillus (galaktomanan) v krvnom sére alebo Aspergillus spp. počas mikroskopie, histologického vyšetrenia a/alebo výsevu materiálu z lézií, spúta, BAL.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba invazívnej aspergilózy

Liečba invazívnej aspergilózy zahŕňa antimykotickú liečbu, elimináciu alebo zníženie rizikových faktorov a chirurgické odstránenie postihnutého tkaniva.

Liekom voľby je vorikonazol intravenózne 6 mg/kg každých 12 hodín v prvý deň, potom intravenózne 4 mg/kg každých 12 hodín alebo perorálne 200 mg/deň (telesná hmotnosť < 40 kg) alebo 400 mg/deň (telesná hmotnosť > 40 kg).

Alternatívne lieky:

• kaspofungín 70 mg prvý deň, potom 50 mg/deň,
• amfotericín B v dávke 1,0 – 1,5 mg/(kg x deň),
• lipozomálny amfotericín B v dávke 3 – 5 mg/(kg x deň).

Kombinovaná liečba kaspofungínom v kombinácii s vorikonazolom alebo lipidovým amfotericínom B.

Antimykotická liečba pokračuje, kým nezmiznú klinické príznaky ochorenia, patogén nie je eradikovaný z miesta infekcie, rádiologické príznaky nie sú zastavené alebo stabilizované a obdobie neutropénie neskončí. Priemerná dĺžka liečby, kým sa stav pacienta nestabilizuje, je 20 dní a úplná remisia je 60 dní. Antimykotická liečba zvyčajne pokračuje najmenej 3 mesiace. Pacienti s pretrvávajúcou imunosupresiou však vyžadujú dlhšiu liečbu.

Eliminácia alebo zníženie závažnosti rizikových faktorov sa dosiahne úspešnou liečbou základného ochorenia, vysadením alebo znížením dávky steroidov alebo imunosupresív.

Chirurgická liečba

Hlavnou indikáciou pre lobektómiu alebo resekciu postihnutej oblasti pľúc je vysoké riziko pľúcneho krvácania (výrazná hemoptýza, lokalizácia lézií v blízkosti veľkých ciev). Pri aspergilóze CNS odstránenie alebo drenáž lézie spoľahlivo zvyšuje pravdepodobnosť prežitia pacienta. Okrem toho, získanie materiálu z lézie lokalizovanej na periférii môže pomôcť pri stanovení diagnózy, najmä ak sú iné diagnostické opatrenia neúčinné.