Invazívna kandidóza: kandidémia a akútna diseminovaná kandidóza

Candida spp sú najčastejšími patogénmi spôsobujúcimi invazívne mykózy na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Invazívna kandidóza sa zvyčajne vyskytuje u pacientov s rizikovými faktormi a je charakterizovaná závažnými klinickými prejavmi a vysokou (10 – 49 %) pripísateľnou úmrtnosťou.

Najčastejšími variantmi invazívnej kandidózy sú kandidémia, akútna diseminovaná kandidóza (ADC) a kandidózna peritonitída; iné varianty sú menej časté, zvyčajne u pacientov so špecifickými rizikovými faktormi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rizikové faktory invazívnej kandidózy

U dospelých:

• dlhodobý pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti,
• rozsiahla (> 2 lokusy) povrchová kolonizácia Candida spp.,
• užívanie širokospektrálnych antibiotík, steroidov alebo imunosupresív,
• dlhodobé užívanie CVC,
• závažnosť stavu pacienta,
• perforácia alebo chirurgická liečba gastrointestinálneho traktu,
• infikovaná pankreatická nekróza,
• totálna parenterálna výživa,
• umelá pľúcna ventilácia,
• opakované transfúzie krvi,
• diabetes mellitus a závažná neutropénia.

Povrchová kolonizácia Candida spp sa zisťuje u 40 – 80 % pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.

U novorodencov:

• gestačný vek kratší ako 29 týždňov,
• pôrodná hmotnosť menej ako 1500 g,
• nízke Apgarovo skóre,
• užívanie antibiotík zo skupiny karbapenémov a glykopeptidov,
• rozsiahla kandidóza kože a slizníc,
• kolonizácia gastrointestinálnej sliznice baktériami Candida spp.

Až 10 % prípadov kandidémie a ADC je spojených s prepuknutím nozokomiálnej infekcie, čo môže vyžadovať dodatočné opatrenia (identifikácia zdroja infekcie, vyšetrenie rúk zdravotníckeho personálu atď.). Hlavnými zdrojmi patogénu sú katétre v centrálnych cievach, gastrointestinálnom trakte a močových cestách pacienta. Takmer u všetkých pacientov sa 5 – 6 dní pred invazívnou kandidózou vyvinie povrchová kolonizácia Candida spp, často multifokálna.

Kandidémia a akútna diseminovaná kandidóza

Kandidémia a akútna diseminovaná kandidóza (t. j. kandidémia v kombinácii s ohniskom/ložiskami diseminácie alebo viacerými ložiskami diseminácie) tvoria 75 – 90 % všetkých prípadov invazívnej kandidózy. Kandidémia a ADC sa najčastejšie vyvíjajú u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti, hematologických a onkologických oddeleniach, u predčasne narodených detí, u pacientov s rozsiahlymi popáleninami. Výskyt kandidémie a ADC na jednotke intenzívnej starostlivosti sa pohybuje od 2 do 200 na 1000 hospitalizovaných pacientov v závislosti od prítomnosti rizikových faktorov. Pri výskyte kandidémie a ADC sa pravdepodobnosť fatálneho výsledku počas hospitalizácie zdvojnásobuje, trvanie liečby o 3 – 30 dní a náklady na liečbu 2 – 5-krát.

Väčšinu (93 – 97 %) pôvodcov kandidémie a ODC tvoria C. albicans (15 – 60 %), C. parapsilosis (5 – 40 %), C. glabrata (5 – 25 %), C. tropicalis (5 – 15 %) a C. krusei (3 – 7 %). Približne 3 – 7 % pôvodcov tvoria C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr atď. Spektrum pôvodcov kandidémie a ODC v rôznych zdravotníckych zariadeniach sa značne líši a závisí od kontingentu pacientov, použitých metód liečby a prevencie, účinnosti metód kontroly nozokomiálnych infekcií atď. Použitie azolových antimykotík na prevenciu a empirickú terapiu vedie k zníženiu podielu C. albicans medzi pôvodcami invazívnej kandidózy. U novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou sa spektrum pôvodcov kandidémie a ODC výrazne líši od spektra u dospelých. Najčastejšie sa vyskytujú C. albicans (40 – 75 %), C. parapsilosis (7 – 45 %) a C. tropicalis (5 – 15 %), menej často – C. glabrata, C. krusei, C. kefyr a C. guillermondii.

Patogény invazívnej kandidózy sú s výrazne väčšou pravdepodobnosťou rezistentné na antimykotiká ako patogény povrchovej kandidózy. Je to do značnej miery spôsobené vyšším podielom Candidy non-albicans medzi patogénmi invazívnej kandidózy, keďže C. albicans je s výrazne menšou pravdepodobnosťou rezistentná na antimykotiká ako iné (non-albicans) druhy Candida. Okrem toho sa sekundárna rezistencia môže vyvinúť v dôsledku profylaktického alebo empirického použitia antimykotiká.

[ 8 ], [ 9 ]

Príznaky invazívnej kandidózy

Klinické príznaky kandidémie sú nešpecifické a nelíšia sa od príznakov bakteriálnej sepsy. Zvýšenie telesnej teploty > 38 °C, refraktérne na použitie širokospektrálnych antibiotík, sa zistí u 90 – 96 % pacientov, akútne renálne zlyhanie pľúc (ARF) u 15 – 21 %, infekčne-toxický šok u 15 – 20 %, príznaky poškodenia rôznych orgánov u 30 – 40 %. Preto sa pre včasné zistenie kandidémie všetkým pacientom s rizikovými faktormi a podozrením na klinické príznaky predpisuje vyšetrenie na identifikáciu ložísk diseminácie, opakované hemokultúry a materiál z identifikovaných ložísk.

ODC vzniká v dôsledku hematogénneho šírenia Candida spp. v tele. Pri ODC môžu byť postihnuté takmer všetky orgány a tkanivá tela, ale najčastejšie sú do patologického procesu zapojené pľúca, obličky, orgány zraku, mozog, srdce, kosti, koža a podkožný tuk.

Poškodenie obličiek sa vyskytuje u 5 – 20 % pacientov s kandidémiou a zvyčajne je sprevádzané vznikom mikroabscesov. Pacienti majú horúčku, zimnicu, bolesť v dolnej časti chrbta alebo brucha, zmeny v analýze moču. ARF sa vyvíja u 5 – 15 % pacientov s kandidémiou.

Poškodenie CNS sa vyvíja u 5 – 15 % pacientov s ODC. U dospelých sa častejšie vyskytujú mozgové abscesy, u novorodencov – meningitída. Klinické prejavy sú nešpecifické (bolesť hlavy, fotofóbia, nevoľnosť, vracanie a fokálne neurologické príznaky).

Kandidózna endokarditída sa vyvíja u 5 – 13 % pacientov s ODC, myokarditída alebo perikarditída sa vyskytujú menej často. Ďalšími rizikovými faktormi sú prítomnosť srdcových chlopní alebo ciev, závislosť od injekčných drog. Klinické prejavy (horúčka, palpitácie, dýchavičnosť a bolesť v oblasti srdca) a echokardiografické znaky sú nešpecifické a nelíšia sa od symptómov bakteriálnej endokarditídy.

Lézie kože a podkožného tuku sa pozorujú u 3 – 10 % pacientov s ODC, charakterizovaných výskytom papulárnej vyrážky s priemerom 0,5 – 1,0 cm alebo vznikom subkutánnych abscesov.

Zrakové postihnutie (kandidálna endoftalmitída) sa vyvíja u 2 – 10 % pacientov s ODC. Typické sú silná bolesť, zhoršenie zraku a strata zraku. Kandidálna retinitída môže byť neskorou komplikáciou a môže sa vyvinúť po systémových prejavoch kandidémie. Preto sa všetkým pacientom s kandidémiou odporúča podstúpiť oftalmoskopiu s rozšírením zreníc počas úvodného vyšetrenia pacienta a pri hodnotení účinnosti liečby.

U detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou sa výskyt kandidémie a ODC pohybuje od 2 do 6 %, ale u pacientov s rizikovými faktormi sa zvyšuje na 12 – 32 %. U donosených detí s normálnou pôrodnou hmotnosťou je invazívna kandidóza veľmi zriedkavá. V závislosti od času infekcie sa rozlišuje vrodená a získaná kandidóza. Vrodená kandidóza sa diagnostikuje od prvých hodín po narodení do 6 dní.

Vrodená kandidóza je dôsledkom transplacentárnej alebo vertikálnej (vzostupnej) infekcie plodu. Klinicky sa vrodená a získaná kandidóza môže prejaviť ako lézie kože a slizníc, kandidémia, ODC a invazívna kandidóza rôznych orgánov. Kandidóza kože a slizníc sa zvyčajne diagnostikuje v druhom týždni života (rozsah od 6 do 14 dní) s frekvenciou 6 až 8 %. Kandidóza kože pri vyšetrení vyzerá ako erytematózna difúzna vyrážka podobná povrchovej popálenine. Lézie slizníc - akútna pseudomembranózna kandidóza ústnej dutiny. Kandidémia a ODC sa zvyčajne zisťujú v období od 15. do 33. dňa života. Hlavné klinické prejavy kandidémie a ODC sú nešpecifické, nelíšia sa od bakteriálnej sepsy. Charakteristická je vysoká frekvencia kandidálnej meningitídy (10 – 40 %); menej často sú postihnuté obličky, endokard a orgány zraku.

Kandidózna peritonitída

Kandidózna peritonitída predstavuje 10 – 15 % všetkých prípadov invazívnej kandidózy. Zvyčajne sa vyvíja u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo ako komplikácia Parkinsonovej choroby.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rizikové faktory

Gastrointestinálna perforácia, infikovaná pankreatická nekróza, brušná chirurgia, Parkinsonova choroba. Frekvencia rezistencie patogénov spôsobujúcich kandidóznu peritonitídu na flukonazol je 15 – 20 %, v niektorých nemocniciach presahuje 30 %.

Príznaky

Klinické príznaky kandidálnej peritonitídy nemajú žiadne špecifické prejavy, okrem absencie účinku antibakteriálnej liečby. U 90 – 100 % pacientov sa pozoruje horúčka rezistentná na antibiotiká a ďalšie príznaky systémovej zápalovej reakcie, ako aj prítomnosť hnisavého výtoku z brušnej dutiny alebo zákal dialyzátu. Výskyt šoku pri kandidálnej peritonitíde presahuje 15 %. Okrem toho je charakteristický vysoký výskyt kandidémie a ADC s poškodením rôznych orgánov a systémov.

Diagnostika

Diagnóza je založená na detekcii Candida spp v peritoneálnej tekutine. Počas vyšetrenia je potrebné vylúčiť poškodenie iných orgánov a systémov. Diagnostickými kritériami sú klinické, endoskopické alebo laboratórne príznaky peritonitídy v kombinácii s detekciou Candida spp mikroskopiou a/alebo kultiváciou peritoneálnej tekutiny.

[ 17 ], [ 18 ]

Liečba kandidálnej peritonitídy

Výber lieku závisí od typu patogénu a stavu pacienta. Je potrebné vziať do úvahy vysokú frekvenciu rezistencie patogénov kandidóznej peritonitídy na flukonazol. Preto sa zvyčajne predpisujú ako prvé lieky s nízkou frekvenciou rezistencie (kaspofungín, amfotericín B) a flukonazol sa používa po určení typu patogénu a stabilizácii stavu pacienta. Používanie antimykotík pokračuje 2 týždne po vymiznutí klinických a laboratórnych príznakov peritonitídy. Intraperitoneálne podávanie amfotericínu B je kontraindikované kvôli vysokej pravdepodobnosti vzniku chemickej peritonitídy. Predpokladom úspešnej liečby je chirurgický zákrok, drenáž brušnej dutiny, odstránenie katétra na PD.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kandidóza CNS

Kandidóza CNS môže byť prejavom ADC alebo komplikáciou u predčasne narodených a novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou s rizikovými faktormi pre vznik invazívnej kandidózy, u neurochirurgických pacientov s ventrikuloperitoneálnymi skratmi, u injekčne užívajúcich drogy a pod.

[ 22 ]

Príznaky kandidózy CNS

Priebeh je zvyčajne zdĺhavý, spočiatku prevládajú príznaky hypertenzno-hydrocefalického syndrómu, ložiskové príznaky sa zisťujú neskôr.

Diagnostika

Diagnóza je založená na detekcii Candida spp v mozgovomiechovom moku, aspiráte z mozgového abscesu. Stanoví sa typ patogénu a jeho citlivosť na antimykotiká. Všeobecné klinické vyšetrenie mozgovomiechového moku odhalí miernu zmiešanú pleocytózu, disociáciu proteínov a buniek. Počas vyšetrenia je potrebné vylúčiť poškodenie mozgového tkaniva, iných orgánov a systémov (MRI, CT atď.).

Diagnostické kritériá: detekcia Candida spp mikroskopiou a/alebo kultiváciou mozgovomiechového moku, materiál z mozgového abscesu.

Liečba

Pri výbere antimykotického činidla je potrebné zohľadniť typ patogénu a jeho citlivosť, stav pacienta a farmakokinetiku a farmakodynamiku lieku. Flukonazol a vorikonazol dobre prechádzajú cez hematologickú bariéru (HBB). Hladina flukonazolu v mozgovomiechovom moku pacientov s plesňovou meningitídou je 52 – 85 % koncentrácie v krvnej plazme a vorikonazol je približne 50 %. Okrem toho vorikonazol vytvára vysoké koncentrácie v mozgovom tkanive. Itrakonazol zle prechádza cez HBB a vytvára veľmi nízke koncentrácie v mozgovomiechovom moku. Amfotericín B zle prechádza cez HBB; jeho účinnosť pri liečbe plesňovej meningitídy sa vysvetľuje jeho vysokou koncentráciou v meningeálnych membránach a fungicídnym účinkom. Lipozomálny amfotericín B vytvára nízku koncentráciu v mozgovomiechovom moku a vysokú koncentráciu v mozgovom tkanive. Koncentrácia kaspofungínu v mozgovomiechovom moku a mozgovom tkanive je nízka.

Liekmi voľby sú vorikonazol intravenózne 6 mg/kg v 2 dávkach v 1. deň, potom 4 mg/kg v 2 dávkach, amfotericín B 0,7-1,0 mg/(kg x deň). Flukonazol 6,0-12 mg/(kg x deň) sa predpisuje po stabilizácii stavu pacienta a identifikácii citlivého patogénu, lipozomálny amfotericín B 3,0-5,0 mg/(kg x deň) - ak je štandardný amfotericín B neúčinný alebo toxický. Dĺžka užívania antimykotík je najmenej 4 týždne po vymiznutí všetkých príznakov infekcie. Predpokladom úspešnej liečby je odstránenie katétrov, shuntov a podobných nástrojov a korekcia ICP.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kandidová endokarditída, perikarditída a flebitída

Kandidózna endokarditída, perikarditída a flebitída sú zvyčajne prejavom ODC. Izolovaná kandidózna endokarditída, perikarditída a flebitída sa vyvíjajú zriedkavo, najmä u pacientov po operácii srdca, u injekčných drogovo závislých.

Príznaky

Klinické prejavy mykotickej endokarditídy sú podobné endokarditíde bakteriálnej etiológie: auskultačný obraz poškodenia chlopne, zhoršujúce sa srdcové zlyhanie, horúčka rezistentná na antibiotiká. Do lézie sú postihnuté aortálna a mitrálna chlopňa. EchoCG odhaľuje príznaky bradavičnatej endokarditídy. Perikarditída a flebitída sú zriedkavé, nemajú žiadne klinické príznaky okrem absencie účinku antibakteriálnej liečby.

Diagnostika

Diagnóza je založená na detekcii Candida spp v materiáli z postihnutých srdcových chlopní, endokardu atď. Sérologické diagnostické metódy neboli vyvinuté. Okrem toho sa diagnóza stanoví, keď sa u pacientov s kandidémiou a ODC zistia charakteristické príznaky kardiovaskulárneho poškodenia. Počas vyšetrenia je potrebné vylúčiť poškodenie iných orgánov a systémov. Diagnostickými kritériami sú klinické a inštrumentálne (echoCG atď.) príznaky endokarditídy, perikarditídy alebo flebitídy v kombinácii s detekciou Candida spp počas hemokultúry, perikardiálnej tekutiny alebo počas histologického vyšetrenia a bioptickej kultivácie.

Liečba

Základom liečby je chirurgické odstránenie infikovaných srdcových chlopní, resekcia postihnutých oblastí periférnych žíl a perikardu v kombinácii s dlhodobým užívaním antimykotík. Optimálna možnosť antimykotickej liečby nebola stanovená. Zvyčajne sa predpisuje kaspofungín, amfotericín B alebo flukonazol v závislosti od typu patogénu a stavu pacienta. Dĺžka užívania antimykotík je zvyčajne od 2 do 12 mesiacov, najmenej 6 týždňov po chirurgickom zákroku. Ak nie je možné odstrániť postihnuté chlopne, je potrebná celoživotná profylaxia relapsu flukonazolom v dávke 3 mg/(kg x deň). Po ukončení liečby je indikované sledovanie pacientov najmenej 1 rok.

[ 30 ]

Kandidózna endoftalmitída

Kandidálna endoftalmitída je zápal vnútorných membrán oka spôsobený Candida spp. s tvorbou abscesu v sklovci. Kandidálna endoftalmitída sa vyvíja ako komplikácia u 2 – 10 % pacientov s ODC. Izolovaná kandidálna endoftalmitída sa vyskytuje zriedkavo, napríklad pri dlhodobom intravenóznom užívaní liekov alebo u užívateľov injekčných drog.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Klinický obraz

Hlavnými ťažkosťami sú znížená zraková ostrosť, bolesť oka, mierny opuch očných viečok a spojiviek. Vyšetrenie odhalí edém rohovky, hypopyon alebo fibrinózny exsudát v prednej komore oka, bielo-žlté ložiská s rozmazanými okrajmi na sietnici, fokálne alebo difúzne zakalenie sklovca. Progresia môže viesť k panoftalmitíde, strate oka a poškodeniu centrálneho nervového systému.

Diagnostika

Diagnóza sa zvyčajne stanoví identifikáciou charakteristických zmien počas oftalmoskopie u pacientov s kandidémiou a ODC. Izolované poškodenie zrakových orgánov sa zisťuje menej často. V takýchto prípadoch je indikované vyšetrenie na identifikáciu ložísk diseminácie v iných orgánoch. Diagnostickými kritériami sú klinické a oftalmoskopické príznaky endoftalmitídy v kombinácii s izoláciou Candida spp zo sklovca, krvi alebo iných ložísk diseminácie.

Liečba

Základom liečby je dlhodobé užívanie antimykotík; v prípade poškodenia sklovca je účinná chirurgická liečba. Výber lieku závisí od typu patogénu a stavu pacienta. Trvanie užívania antimykotík je zvyčajne od 6 do 12 týždňov. Účinnosť podávania antimykotík do sklovca nebola stanovená.

[ 42 ]

Diagnóza invazívnej kandidózy

Diagnostika je založená na detekcii Candida spp. v krvi a iných normálne sterilných substrátoch. Štandardizované sérologické diagnostické metódy neboli vyvinuté. U pacientov s rizikovými faktormi a podozrením na klinické príznaky kandidémie a ODC by sa mali diagnostické opatrenia vykonať okamžite. Je potrebné určiť typ patogénu, pretože od toho závisí výber antimykotického lieku. Je veľmi dôležité posúdiť prevalenciu patologického procesu a identifikovať ložiská diseminácie, pretože to ovplyvňuje charakter liečby.

Diagnostické metódy:

• opakované hemokultúry na špecializovaných médiách (Saburo, mladinový agar) - 2-krát denne počas najmenej 3 dní,
• stred distálneho fragmentu intravaskulárneho katétra,
• mikroskopia a kultivácia biosubstrátov (materiál z hltana, moč, stolica, tekutina z bronchiálnej laváže, výtok z drénov a rán) na určenie stupňa povrchovej kolonizácie,
• CT alebo röntgen pľúc,
• CT alebo ultrazvuk brušnej dutiny,
• oftalmoskopia s rozšírením zreníc,
• biopsia lézií,
• mikroskopia, kultivácia, histologické vyšetrenie bioptického materiálu,
• povinné stanovenie typu patogénu zisteného počas siatia akéhokoľvek normálne sterilného biosubstrátu.

Diagnostické kritériá:

• kandidémia - jednorazová izolácia Candida spp. počas hemokultúry získanej od pacienta s telesnou teplotou > 38 °C alebo inými príznakmi generalizovanej zápalovej reakcie,
• akútna diseminovaná kandidóza - kandidémia v kombinácii s detekciou Candida spp počas histologického vyšetrenia a/alebo výsevu materiálu z hlbokých tkanív (vrátane podkožného tkaniva) alebo detekciou Candida spp počas histologického vyšetrenia a/alebo výsevu materiálu z hlbokých tkanív dvoch alebo viacerých lokalizácií.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Liečba invazívnej kandidózy

Ak sa zistia príznaky invazívnej kandidózy, okamžite sa začne antimykotická liečba; neskoré podanie antimykotík až po opakovanej izolácii Candida spp z krvi a iných substrátov zvyšuje úmrtnosť. Lieky na liečbu invazívnej kandidózy sú kaspofungín, flukonazol, vorikonazol a amfotericín. Účinnosť týchto liekov pri kandidémii a ODC sa pohybuje od 66 do 81 %. Ketokonazol a itrakonazol sa nepoužívajú kvôli variabilnej biologickej dostupnosti pri perorálnom užívaní. Všetkým pacientom s invazívnou kandidózou sa odporúča včasné odstránenie (výmena) všetkých intravaskulárnych katétrov a iných možných zdrojov patogénu (močové katétre, shunty, protézy atď.).

Dôležitou súčasťou liečby je eliminácia alebo zníženie rizikových faktorov (vysadenie alebo zníženie dávky glukokortikoidov, optimalizácia užívania antibakteriálnych liekov, kompenzácia diabetes mellitus atď.).

Vzhľadom na nedostatočnú účinnosť diagnostiky a vysokú pripisovateľnú úmrtnosť na invazívnu kandidózu sa široko používa empirická antimykotická liečba - predpisovanie antimykotík pacientom s vysokým rizikom invazívnej kandidózy pred laboratórnym potvrdením.

Výber antimykotického lieku závisí od klinického stavu a veku pacienta, ako aj od typu patogénu a jeho citlivosti na antimykotiká.

Výber antimykotického lieku na liečbu kandidémie, akútnej diseminovanej kandidózy

Stav pacienta je nestabilný (šok, konvulzívne respiračné zlyhanie atď.)	Kaspofungín intravenózne 70 mg/deň v 1. deň, potom 50 mg/deň intravenózne v nasledujúcich dňoch, amfotericín B 0,6 mg/(kg x deň), vorikonazol intravenózne v dávke 6 mg/kg v 2 dávkach v 1. deň, potom 4 mg/kg v 2 dávkach
Novorodenci s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou	Amfotericín B 0,6 – 1,0 mg/(kg deň), flukonazol 5 – 12 mg/(kg deň)
Typ patogénu nebol stanovený.	Kaspofungín intravenózne 70 mg/deň v 1. deň, v nasledujúcich dňoch 50 mg/deň intravenózne amfotericín B 10 mg/(kg x deň)
Patogén C. glabrata	Amfotericín B 0,8 – 1,0 mg/(kg x deň), kaspofungín intravenózne 70 mg/deň v 1. deň, v nasledujúce dni 50 mg/deň intravenózne, flukonazol 12 mg/(kg x deň)
Pôvodcom je C. krusei.	Kaspofungín intravenózne 70 mg/deň v 1. deň, potom 50 mg/deň intravenózne v nasledujúcich dňoch, vorikonazol intravenózne 6 mg/kg v 2 dávkach v 1. deň, potom 4 mg/kg v 2 dávkach
Pôvodcom je C. lusitaniae C. guillermondii	Flukonazol 6,0 mg/(kg x deň), kaspofungín intravenózne 70 mg/deň v 1. deň, 50 mg/deň intravenózne v nasledujúcich dňoch, vorikonazol intravenózne 6 mg/kg v 2 dávkach v 1. deň, potom 4 mg/kg v 2 dávkach
Patogén C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Flukonazol 6,0 mg/(kg x deň), amfotericín B 0,6 mg/kg/deň, kaspofungín intravenózne 70 mg/deň v 1. deň, potom 50 mg/deň intravenózne v nasledujúcich dňoch, vorikonazol intravenózne 6 mg/kg v 2 dávkach v 1. deň, potom 4 mg/kg v 2 dávkach

U klinicky nestabilných pacientov, ako aj kým nie je identifikovaný patogén, sa má predpísať antimykotikum s nízkym rizikom rezistencie patogénu (napr. kaspofungín alebo amfotericín B). U takýchto pacientov nie je použitie flukonazolu indikované kvôli jeho mykostatickej aktivite a vysokej pravdepodobnosti rezistencie patogénu na flukonazol. Flukonazol sa používa po stabilizácii stavu pacienta a identifikácii patogénu, zvyčajne citlivého na flukonazol (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. guillermondii).

U novorodencov je väčšina patogénov citlivá na amfotericín B a flukonazol a nefrotoxicita amfotericínu B je nižšia ako u dospelých. Liekmi voľby sú amfotericín B a flukonazol; pri použití flukonazolu je potrebné zohľadniť farmakokinetické vlastnosti predčasne narodených detí. Flukonazol sa nepredpisuje pacientom, ktorí tento liek predtým dostávali profylakticky. Ak je amfotericín B alebo flukonazol neúčinný alebo toxický, možno použiť kaspofungín.

Okrem toho, pri predpisovaní antimykotík by sa mala zohľadniť lokálna epidemiologická situácia. Ak je v zdravotníckom zariadení alebo na oddelení vysoká frekvencia detekcie Candida spp. druhu non-albicans, najprv sa predpíše širokospektrálny liek, ako je kaspofungín alebo amfotericín B, a po stabilizácii stavu pacienta a identifikácii patogénu sa predpíše flukonazol. Výber lieku je ovplyvnený aj predchádzajúcou antimykotickou profylaxiou alebo empirickou terapiou. Ak pacient pred nástupom invazívnej kandidózy užíval flukonazol alebo itrakonazol, predpisujú sa lieky iných tried, teda kaspofungín alebo amfotericín B.

Účinok antimykotickej liečby pri absencii rýchleho zhoršenia stavu pacienta sa hodnotí 4. – 7. deň. Neúčinnosť kandidémie a liečby ODC môže byť spôsobená rezistenciou patogénu na antimykotikum, kolonizáciou intravaskulárneho a močového katétra, cievnych protéz alebo srdcových chlopní, pretrvávajúcou imunosupresiou, prítomnosťou ložísk diseminácie vyžadujúcich chirurgickú liečbu (endokarditída, flebitída, abscesy atď.). Preto sa pri neúčinnosti počiatočnej liečby predpíše antimykotikum inej triedy, berúc do úvahy typ a citlivosť patogénu, pacient sa opätovne vyšetrí na identifikáciu ložísk diseminácie, odstránia sa možné zdroje infekcie a v prípade potreby sa vykoná chirurgická liečba.

Antimykotická liečba pokračuje najmenej 2 týždne po vymiznutí všetkých klinických príznakov invazívnej kandidózy a poslednej detekcii.

Candida spp v krvi a biosubstrátových kultúrach z lézií. Po ukončení liečby je indikované pozorovanie po dobu najmenej 2 mesiacov, aby sa vylúčil výskyt neskorých ložísk hematogénnej diseminácie vrátane retinitídy, osteomyelitídy atď.

Antimykotická prevencia invazívnej kandidózy

Použitie antimykotík na primárnu prevenciu invazívnej kandidózy je indikované iba u pacientov s vysokým (najmenej 10 %) rizikom tejto komplikácie. Výskyt invazívnych mykóz sa znižuje iba profylaktickým použitím systémových antimykotík v adekvátnych dávkach (napríklad flukonazol) a použitie neabsorbovateľných perorálnych polyénov (nystatín, natamycín, levorin) je neúčinné.

Profylaktické užívanie nízkych dávok flukonazolu, ako aj antimykotická profylaxia u skupín pacientov s nízkym rizikom invazívnej kandidózy, sú zbytočné a škodlivé, pretože vedú k nežiaducim účinkom a liekovým interakciám, prispievajú k selekcii patogénov rezistentných na antimykotiká a zvyšujú náklady na liečbu.

Okrem používania antimykotík je dôležitou podmienkou pre zníženie výskytu invazívnej kandidózy prísne dodržiavanie aseptických pravidiel (vrátane dôkladného umývania rúk), optimálna starostlivosť o cievne a močové katétre a adekvátne používanie antibakteriálnych liekov.

Primárna profylaxia povrchovej kandidózy nie je indikovaná. Účinné metódy primárnej antifungálnej profylaxie invazívnej aspergilózy a iných mykóz u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti neboli vyvinuté.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prevencia invazívnej kandidózy po operácii

Antimykotická profylaxia na JIS by nemala byť rutinnou. Mala by byť vyhradená pre oddelenia s vysokým výskytom invazívnej kandidózy, a to aj napriek aseptickej technike, dôkladnej starostlivosti o katéter a optimalizácii používania antibakteriálnych látok.

Antimykotická profylaxia je vhodná len u skupín pacientov s frekvenciou vzniku invazívnej kandidózy viac ako 10 %, napríklad u pacientov s opakovanou gastrointestinálnou perforáciou. Okrem toho sa na identifikáciu pacientov s rizikom vzniku invazívnej kandidózy viac ako 10 % používajú nasledujúce kombinácie rizikových faktorov. Dôležitým prediktorom invazívnej kandidózy u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti je multifokálna povrchová kolonizácia slizníc a kože Candida spp, ktorá sa vyvíja 5 – 6 dní pred invazívnou kandidózou takmer u všetkých pacientov.

Liekom voľby na antimykotickú profylaxiu na jednotke intenzívnej starostlivosti je flukonazol v dávke 400 mg denne, užívaný až do stabilizácie stavu pacienta a vymiznutia rizikových faktorov pre vznik invazívnej kandidózy.

Použitie nízkych dávok flukonazolu, ako aj iných azolov (ketokonazol, itrakonazol) alebo polyénov (nystatín atď.) je neúčinné a vedie k selekcii Candida spp. rezistentných na antimykotiká. Indikácie na profylaxiu:

• opakovaná perforácia gastrointestinálneho traktu,
• infikovaná pankreatická nekróza,
• prítomnosť dvoch alebo viacerých rizikových faktorov pre invazívnu kandidózu (intravenózny katéter, použitie širokospektrálnych antibiotík, pankreatitída, HD, parenterálna výživa, použitie systémových steroidov do 3 dní pred JIS, použitie imunosupresív do 7 dní pred JIS) v kombinácii s rozsiahlou (dve alebo viac nesúvisiacich lokusov) povrchovou kolonizáciou Candida spp.
• Pobyt na JIS dlhší ako 3 dni, prítomnosť troch rizikových faktorov pre invazívnu kandidózu (intravenózny katéter, mechanická ventilácia, užívanie širokospektrálnych antibiotík dlhšie ako 3 dni) v kombinácii s jedným z nasledujúcich rizikových faktorov: operácia brucha, parenterálna výživa, HD, pankreatitída, užívanie systémových steroidov do 3 dní pred JIS, užívanie imunosupresív do 7 dní pred JIS.

Voľbou antimykotického lieku je flukonazol 400 mg/deň – kým sa stav pacienta nestabilizuje.

Prevencia invazívnej kandidózy u predčasne narodených detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou

Antimykotická profylaxia sa používa na oddeleniach s vysokým výskytom invazívnej kandidózy, a to aj napriek dodržiavaniu aseptických pravidiel, starostlivej starostlivosti o katétre a optimalizácii používania antibakteriálnych liekov. Účinnosť antimykotickej profylaxie bola stanovená v kontrolovaných klinických štúdiách. U takýchto pacientov vedie profylaktické užívanie flukonazolu k zníženiu pripisovanej úmrtnosti.

Frekvencia podávania flukonazolu závisí od veku dieťaťa. Antimykotická profylaxia sa podáva počas celého obdobia pobytu dieťaťa na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Indikácie pre profylaxiu: novorodenci s tehotenstvom kratším ako 32 týždňov a telesnou hmotnosťou pri narodení nižšou ako 1500 g.

Voľbou antimykotického lieku je flukonazol 3 mg/kg 1-2 týždne života - každých 72 hodín, 3-4 týždne života - každých 48 hodín, od 5. týždňa života - každých 24 hodín.

Prevencia invazívnej kandidózy u príjemcov transplantácie pečene

Účinnosť antimykotickej profylaxie bola stanovená v kontrolovaných klinických štúdiách. Profylaxia sa vykonáva, ak má príjemca transplantovanej pečene rizikové faktory. Dĺžka užívania lipozomálneho amfotericínu B je 5 dní, flukonazolu - 10 týždňov alebo kým sa rizikové faktory nezmiernia.

Indikácie pre prevenciu:

• prítomnosť dvoch alebo viacerých z vyššie uvedených rizikových faktorov u príjemcov transplantácie pečene,
• opakovaná transplantácia pečene,
• hladina kreatinínu nad 2,0 mg,
• choledochojejunostómia,
• použitie viac ako 40 jednotiek krvných zložiek počas operácie,
• detekcia povrchovej kolonizácie Candida spp. v priebehu dvoch dní pred a troch dní po operácii.

Výber antimykotického lieku:

• flukonazol 400 mg/deň,
• lipozomálny amfotericín B v dávke 1 mg/(kg x deň).

Aká je prognóza invazívnej kandidózy?

Zistilo sa, že pri kandidémii sa pravdepodobnosť úmrtia pacientov počas hospitalizácie zvyšuje 1,8 – 2,5-krát. U dospelých je celková úmrtnosť do 30 dní po zistení kandidémie a ADC 30 – 70 %, pripisovaná úmrtnosť je 10 – 49 %. Zároveň približne polovica pacientov zomiera v prvých 14 dňoch po zistení kandidémie. Zistilo sa, že celková a pripisovaná úmrtnosť významne klesá pri odstránení (nahradení) CVC, včasnej a dlhodobej antimykotickej liečbe. Prognosticky nepriaznivými faktormi sú index APACHE a viac ako 18, malígny nádor, použitie močového a arteriálneho katétra, mužské pohlavie, použitie glukokortikoidov. U predčasne narodených detí je celková úmrtnosť do 30 dní po zistení kandidémie a ADC 32 – 40 %. Typ patogénu má tiež prognostický význam. Napríklad kandidémia a C. krusei, C. glabrata a C. albicans spôsobujú vysoké miery celkovej a pripisovanej úmrtnosti v porovnaní s C. parapsilosis.