Ischemická choroba srdca: liečba

V prvom rade je potrebné pacientovi vysvetliť podstatu jeho choroby, vplyv hlavných zdravotných opatrení, najmä dôležitosť zmeny spôsobu života.

Je žiaduce vypracovať jasný plán činností: prestať fajčiť, strácať váhu a začať telesnú výchovu.

Súčasne normalizácie životný štýl je liečba rizikovými faktormi a elimináciu ochorení, zvýšenie spotreby kyslíka myokardu: arteriálna hypertenzia, anémia, hypertyreóza, infekčných ochorení, atď. Bolo preukázané, že zníženie hladiny cholesterolu na výške 4,5-5 mmol / l alebo 30% z pôvodnej stupeň stenózy sprevádzaný poklesom (znížením veľkosti aterosklerotických plátov), znižovanie frekvencie angíny pectoris a infarktu myokardu a pacientov s redukciou CHD úmrtnosti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Liečba ischemickej choroby srdca

Medzi hlavné antianginózne lieky patria dusičnany, betablokátory a antagonisty vápnika.

Dusičnany. Účinnosť dusičnanov je dobre známa pri liečbe angíny pectoris a pri prevencii pred výkonom. Avšak s konštantným príjmom dusičnanov, napríklad denne 3-4 krát denne, existuje tolerancia voči dusičnanom s poklesom alebo vymiznutím antiischemického účinku. Aby sa zabránilo vzniku tolerancie, odporúča sa prestávku nie menej ako 10-12 hodín počas dňa, t.j. Predpísať dusičnany buď prevažne denne, alebo len cez noc (v závislosti od konkrétnej situácie) a pri pravidelnom používaní užívať drogy z iných skupín.

Treba mať na pamäti, že použitie nitrátov nezlepšuje prognózu, ale len eliminuje angínu, t.j. Je symptomatická.

Beta-blokátory. Beta-blokátory sú prostriedkom voľby pri liečbe angíny pectoris. Okrem antianginózneho účinku je znakom dostatočnej beta blokády zníženie srdcovej frekvencie menej ako 60 minút a žiadna významná tachykardia s cvičením. Pri počiatočnej bradykardia, ako je srdcová frekvencia nižšia ako 50 minút, použitie beta-blokátorov s vnútornou sympatikomimetickej aktivity (beta-blokátory s ICA), ako je napríklad pindolol (whisky).

Antagonisty vápnika. Antagonisti vápnika sú prostriedkom voľby pre spontánnu ("vazospastickú") angínu pectoris. Pri angíne pectoris sú antagonisty vápnika, ako je verapamil a diltiazem, takmer rovnako účinné ako beta-blokátory. Treba pripomenúť, že v súčasnosti sa neodporúča používať krátko pôsobiace formy nifedipínu. Uprednostňujeme verapamil, diltiazem a predĺžené formy antagonistov vápnika dihydropyridínu (amlodipín, felodipín).

Vymenovanie iných liekov je odôvodnené refraktérnou "štandardnou" terapiou, prítomnosťou kontraindikácií pri vymenovaní skupiny antianginóznych liekov alebo ich neznášanlivosti. Napríklad, ak existujú kontraindikácie beta-blokátorov a verapamilu, môžete skúsiť používať cordarón.

Existujú správy o antianginóznom účinku eufylínu: použitie eufylínu znižuje prejav ischémie vo vzorke so záťažou. Mechanizmus antianginálneho účinku eufylínu je vysvetlený tzv. "Robin Hood efekt" - zníženie vazodilatácie nepostihnuté koronárnych tepien (antagonizmu adenozínu) a prerozdelenie toku krvi do ischemickej oblasti myokardu (jav opak "ukradnúť jav"). V posledných rokoch, je preukázané, že pridanie liekov na antianginální terapiu alebo cytoprotektívny akčné mildronata trimetazidiia môže zvýšiť antiischemické účinok antianginózne drogy. Okrem toho majú tieto lieky svoje vlastné antiischemické účinky.

Aby sa zabránilo výskytu infarktu myokardu a náhlej smrti, všetkým pacientom je predpísaný aspirín 75-100 mg / deň a ak je neznášanlivý alebo ak existujú kontraindikácie - klopidogrel. Mnohí experti sa domnievajú, že menovanie statínov je tiež indikované na všetkých pacientov s ICHS, dokonca aj s normálnou hladinou cholesterolu.

Antianginózne lieky

Liečivo	Priemerné denné dávky (mg)	Frekvencia príjmu
Dusičnany
Nitrogliцerin	Podľa potreby
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Masť s niroglycerínom	1-4 centimetrov	1-2
Isoket (kartová karta) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-mono (monochróm, etox)	20-50	1-2
Nitrodermová náplasť	25-50	1
Molsidomín (poháňaný, ventilátor)	8-16	1-2
Beta-blokátory
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (metokardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (viskózny)	15-30	3-4
Nadololom (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Karvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (bez lístka)	5 mg	1
Antagonisty vápnika
Verapamil (izoptín SR)	240 mg	1
Nifedipín Gits (osmanskom halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilín)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipín (Lomaia sro)	5-10 mg	1
Amlodipín (norvask)	5-10 mg	1
Ďalšie lieky
Kordaron	200 mg	1
Aminofylín	450 mg	3
Mildronát (?)	750 mg	3
Trimetazidín (A)	60 mg	3

Vlastnosti liečby rôznych variantov angíny pectoris

Angina stresu

Pomerne nízka aktivita u pacientov so stredne ťažkou angínu pectoris, najmä u starších pacientov, dosť často sa Vám nitroglycerín, kedy útok neprejde spontánne po ukončení zaťaženie po dobu 2-3 minút, a / alebo profylaktické podávanie izosorbiddinitrát do záťaže, napr., 10 mg nitrosorbid (pod jazyk alebo vo vnútri), alebo izosorbid-5-mononitrátu 20-40 mg perorálne.

Pri závažnejšej námahovej angíne sa k liečbe pridajú betablokátory. Dávka beta-blokátorov je vybraná nielen pre antianginálny účinok, ale aj pre účinok na srdcovú frekvenciu. Srdcová frekvencia by mala byť približne 50 za minútu.

V prítomnosti kontraindikácií beta-blokátorov alebo s nedostatočnou účinnosťou liečby betablokátormi sa používajú antagonisty vápnika alebo dusičnany s predĺženým účinkom. Okrem beta-blokátorov sa môže navyše použiť amiodarón. Pri stenokardii III-IV FC sa často používajú kombinácie 2-3 liekov, napríklad konštantný príjem beta-blokátorov a kalciových antagonistov a profylaktický príjem predĺžených dusičnanov pred záťažou.

Jednou z najčastejších chýb pri predpisovaní antianginóznych liekov je ich použitie v nedostatočných dávkach. Pred nahradením alebo pridaním lieku je potrebné vyhodnotiť účinok každého lieku v maximálnej tolerovanej dávke. Ďalšou chybou je vymedzenie trvalého príjmu dusičnanov. Dusičnany by mali byť predpísané iba pred plánovaným zaťažením, čo spôsobuje angínu pectoris. Konštantný príjem dusičnanov je zbytočný alebo dokonca škodlivý, pretože spôsobuje rýchly vývoj tolerancie - progresívne zníženie alebo úplné vymiznutie antianginózneho účinku. Účinnosť liekov sa neustále monitoruje, aby sa zvýšila tolerancia fyzickej aktivity.

Pacienti so závažnou anginy konzervačných látok (FKIII-IV), a to aj napriek lieky, znázornené drží koronárna angiografia objasniť podstatu a rozsah lézií koronárnych tepien a posúdiť možnosť chirurgickej liečby - balónik koronárnej angioplastike alebo operácii koronárneho bypassu.

Charakteristiky liečby pacientov so syndrómom X. Syndróm X sa nazýva angina pectoris u pacientov s normálnymi koronárnymi artériami (diagnóza sa stanovuje po koronárnej angiografii). Príčinou syndrómu X je zníženie schopnosti vazodilatácie malých koronárnych artérií - "mikrovaskulárna angína".

U pacientov s X syndrómom nie je chirurgická liečba možná. Farmakoterapia pre syndróm X je tiež menej účinná ako u pacientov so stenózou koronárnej artérie. Žiaruvzdorné na dusičnany sa často zaznamenáva. Antianginálny účinok sa pozoruje u približne polovice pacientov. Liečba liekom sa vyberá pokusom a omylom, predovšetkým účinnosťou nitrátov a antagonistov vápnika. U pacientov s tendenciou k tachykardii sa liečba začína s beta-blokátormi a pacienti s bradykardiou môžu mať pozitívny vplyv na vymenovanie euphyl-na. Okrem antianginóznych liekov s X syndrómom môžu byť účinné a-1-blokátory, napríklad doxazosín. Navyše sa používajú lieky, ako je mildronát alebo trimetazidín. Vzhľadom na to, že veľmi dobrú prognózu u pacientov s X syndrómom je odôvodnením terapeutických intervencií racionálna psychoterapia - vysvetlenie bezpečnosti tejto choroby. Pridanie imipramínu k antianginóznym liekom (50 mg / deň) zvyšuje účinnosť liečby.

Spontánna angína

Na úľavu od spontánnej angíny sa primárne používa sublingválne podávanie nitroglycerínu. Ak nie je účinok, používa sa nifedipín (tableta je žuvaná).

Aby sa zabránilo výskytu opakovaných záchvatov spontánnej anginy pectoris, voľba sa uskutočňuje pomocou antagonistov vápnika. Antagonisti vápnika sú účinné u približne 90% pacientov. Často je však potrebné používať maximálne dávky antagonistov vápnika alebo kombináciu viacerých liekov tejto skupiny súčasne až po použitie všetkých troch podskupín súčasne: verapamil + diltiazem + nifedipín. Ak je účinok nedostatočný, pridajú sa k liečbe dlhodobé dusičnany. Počas niekoľkých mesiacov väčšina pacientov zaznamenala výrazné zlepšenie alebo úplnú remisiu. Veľmi často rýchle zmiznutie tendenciou k spastická reakcií a dlhodobej remisii je pozorovaná u pacientov s anginou pectoris izolované spontánny, bez súčasnej anginy pectoris (u pacientov s normálnymi koronárnymi tepnami alebo maloizmenennymi).

Beta-blokátory môžu zvýšiť tendenciu k vazospastickým reakciám koronárnych artérií. Ak sa však u pacientov s ťažkou angínou vyskytnú spontánne angíny pectoris, antagonisty vápnika sa používajú v kombinácii s betablokátormi. Najvhodnejšie použitie nibivololu. Existujú správy o pomerne vysokej účinnosti kordarónu. Niektorým pacientom sa účinne predpisuje doxazosín, klonidín alebo nikodendil.

Nočná angina pectoris

Existujú tri možnosti: minimálny stres angína (angina vyskytujúce sa v polohe na chrbte - «angína preležaniny» a angína počas snenia so zvýšením tepovej frekvencie a krvného tlaku), angínou z dôvodu obehové nedostatočnosti a spontánny angíny. V prvých dvoch prípadoch je angina pectoris ekvivalentná paroxyzmálnej nočnej dyspnei. Keď sú všetky 3 varianty môžu byť účinné dlhodobo pôsobiace priradenie dusičnanov cez noc (predĺžené formy izosorbiddinitrát a mononitrát, náplasti nitroderma, nitroglycerín masť). Pri predpokladanej diagnóze stenocardie malých kmeňov sa odporúča vyhodnotiť účinok beta-blokátorov. Pri spontánnej angíne sú najúčinnejšie antagonisty vápnika. Pri zlyhaní obehu sú predpísané nitráty a inhibítory ACE. Dôsledne zhodnotiť efektívnosť vymenovania rôznych liekov a ich kombinácií, vyberte najvhodnejšiu možnosť liečby.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Chirurgické metódy liečenia IHD

Hlavnou indikáciou pre chirurgickú liečbu IHD je konzervácia ťažkej anginy pectoris (FC III-IV) napriek intenzívnej liečbe (refraktérna angína pectoris). Samotná prítomnosť angíny III-IV FC znamená, že farmakoterapia nie je dostatočne účinná. Indikácie a charakter chirurgického zákroku sú vylepšené na základe výsledkov koronárnej angiografie, v závislosti od stupňa, prevalencie a charakteristík lézie koronárnych artérií.

Existujú 2 hlavné spôsoby chirurgického zákroku IHD: balónková koronarangioplastika (CAP) a bypass koronárnej artérie (CABG).

Absolútnymi indikáciami pre CABG sú stenóza ľavej kosti koronárnej artérie alebo lézie s troma cievami, najmä ak je ejekčná frakcia znížená. Okrem týchto dvoch indikácií je CABG užitočné u pacientov s léziou dvoch ciev, ak existuje proximálna stenóza ľavej prednej zostupnej vetvy. CABG u pacientov so stenózou ochorenie ľavej hlavnej koronárnej tepny zvyšuje dĺžku života pacientov, v porovnaní s liečby drogovej závislosti (prežitie 5 rokov po CABG - 90%, pri liečbe drogovej - 60%). Je to o niečo menej účinné vykonávanie CABG v trojcestných léziách v kombinácii s dysfunkciou ľavej komory.

Koronarangioplastika je metóda tzv. Invazívna (alebo intervenčná) kardiológia. Pri vykonávaní koronarangioplastiky sa stenty spravidla zavádzajú do koronárnych artérií - kovových alebo plastových endovaskulárnych protéz. Na pozadí používania stentov došlo k zníženiu výskytu reoklúzií a restenóz koronárnych artérií o 20-30%. Ak nie je žiadna restenóza po SPP počas 1 roka - prognóza na ďalšie 3-4 roky je veľmi dobrá.

Dlhodobé výsledky KAP nie sú dostatočne skúmané. Väčšina pacientov zaznamenáva symptomatický účinok - zmiznutie angíny pectoris.