Koronárna choroba srdca: liečba

V prvom rade je potrebné pacientovi vysvetliť povahu jeho ochorenia, vplyv základných liečebných opatrení a najmä dôležitosť zmien životného štýlu.

Je vhodné si stanoviť jasný akčný plán: prestať fajčiť, schudnúť a začať s fyzickou prípravou.

Spolu s normalizáciou životného štýlu sa vykonáva liečba súvisiacich rizikových faktorov a eliminácia ochorení, ktoré zvyšujú potrebu kyslíka myokardu: arteriálna hypertenzia, anémia, hypertyreóza, infekčné choroby atď. Ukázalo sa, že zníženie hladiny cholesterolu na 4,5-5 mmol/l alebo o 30 % pôvodnej hladiny je sprevádzané znížením stupňa stenózy (v dôsledku zníženia veľkosti aterosklerotických plakov), znížením frekvencie angíny pectoris a infarktu myokardu a znížením úmrtnosti u pacientov s ischemickou chorobou srdca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba ischemickej choroby srdca liekmi

Medzi hlavné antianginózne lieky patria nitráty, beta-blokátory a antagonisty vápnika.

Dusičnany. Účinnosť nitrátov pri zastavení záchvatov angíny a pri profylaktickom podávaní pred fyzickou námahou je dobre známa. Avšak pri konštantnom podávaní nitrátov, napríklad 3-4-krát denne, dochádza k tolerancii na nitráty so znížením alebo vymiznutím antiischemického účinku. Aby sa zabránilo vzniku tolerancie, je vhodné urobiť si počas dňa prestávku aspoň 10-12 hodín, t. j. predpisovať nitráty buď prevažne počas dňa, alebo iba v noci (v závislosti od konkrétnej situácie), a na neustále podávanie používať lieky z iných skupín.

Treba mať na pamäti, že užívanie nitrátov nezlepšuje prognózu, ale iba eliminuje angínu, teda je symptomatické.

Betablokátory. Betablokátory sú liekom voľby na liečbu angíny pectoris. Okrem antianginózneho účinku je znakom dostatočnej betablokády zníženie srdcovej frekvencie na menej ako 60 za minútu a absencia výraznej tachykardie počas cvičenia. V prípade počiatočnej výraznej bradykardie, napríklad pri srdcovej frekvencii nižšej ako 50 za minútu, sa používajú betablokátory s vnútornou sympatomimetickou aktivitou (betablokátory s ICA), napríklad pindolol (visken).

Antagonisty vápnika. Antagonisty vápnika sú liekom voľby pri spontánnej („vazospastickej“) angíne pectoris. Pri námahovej angíne pectoris sú antagonisty vápnika, ako je verapamil a diltiazem, takmer rovnako účinné ako beta-blokátory. Treba pripomenúť, že používanie krátkodobo pôsobiacich foriem nifedipínu sa v súčasnosti neodporúča. Prednosť by sa mala dať verapamilu, diltiazemu a predĺženým formám dihydropyridínových antagonistov vápnika (amlodipín, felodipín).

Použitie iných liekov je opodstatnené v prípade refraktérnosti na „štandardnú“ terapiu, prítomnosti kontraindikácií pre použitie určitej skupiny antianginóznych liekov alebo ich intolerancie. Napríklad, ak existujú kontraindikácie pre beta-blokátory a verapamil, môžete skúsiť použiť cordarone.

Existujú správy o antianginóznom účinku eufylínu: užívanie eufylínu znižuje prejavy ischémie počas záťažového testu. Mechanizmus antianginózneho účinku eufylínu sa vysvetľuje tzv. „efektom Robina Hooda“ – znížením vazodilatácie nepostihnutých koronárnych artérií (antagonizmus s adenozínom) a redistribúciou prietoku krvi v prospech ischemických oblastí myokardu (jav opačný k „steal fenoménu“). V posledných rokoch sa objavili údaje, že pridanie cytoprotektívnych liekov mildronátu alebo trimetazidínu k antianginóznej liečbe môže zvýšiť antiischemický účinok antianginóznych liekov. Okrem toho majú tieto lieky svoj vlastný antiischemický účinok.

Aby sa predišlo infarktu myokardu a náhlej smrti, všetkým pacientom sa predpisuje aspirín 75 – 100 mg/deň a v prípade intolerancie alebo kontraindikácií – klopidogrel. Mnohí odborníci sa domnievajú, že predpisovanie statínov je indikované aj všetkým pacientom s ischemickou chorobou srdca, a to aj s normálnou hladinou cholesterolu.

Antianginózne lieky

Príprava	Priemerné denné dávky (mg)	Frekvencia príjmu
Dusičnany
Nitroglycerín	Podľa potreby
Nitrosorbid	40 – 160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Masť s niroglycerínom	1 – 4 cm	1-2
Isoket (kardiket)-120	120 mg	1
Isoket (kardiquet) retard	40 – 60 mg	1-2
Izosorbid-5-mononirát (monocinque, efox)	20 – 50	1-2
Náplasť Nitroderm	25 – 50	1
Molsidomín (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Beta-blokátory
Propranolol (obzidan)	120 – 240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100 – 200	2-3
Oxprenolol (Trazicor)	120 – 240	3-4
Pindolol (metla)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80 – 160 mg	1
Atenolol (Tenormín)	100 – 200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5 – 10 mg	1
Karvedilol (Dilatrend)	50 – 100 mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Antagonisty vápnika
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipín GITS (osmo-adalát)	40 – 60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180 – 360 mg	1-2
Isradipín (lomir SRO)	5 – 10 mg	1
Amlodipín (Norvasc)	5 – 10 mg	1
Ďalšie lieky
Cordarone	200 mg	1
Eufylín	450 mg	3
Mildronát (?)	750 mg	3
Trimetazidín (?)	60 mg	3

Funkcie liečby rôznych typov angíny pectoris

Angína pectoris

U relatívne neaktívnych pacientov so stredne ťažkou angínou pectoris, najmä u starších pacientov, často postačuje odporučiť užívanie nitroglycerínu v prípadoch, keď záchvat neprejde sám po ukončení námahy do 2-3 minút a/alebo profylaktické podanie izosorbiddinitrátu pred námahou, napríklad nitrosorbid 10 mg (sublingválne alebo perorálne) alebo izosorbid-5-mononitrát 20-40 mg perorálne.

V prípade závažnejšej angíny pectoris sa k liečbe pridávajú betablokátory. Dávka betablokátorov sa volí nielen na základe antianginózneho účinku, ale aj na základe vplyvu na srdcovú frekvenciu. Srdcová frekvencia by mala byť okolo 50 úderov za minútu.

Ak existujú kontraindikácie pre betablokátory alebo ak je liečba betablokátormi nedostatočne účinná, používajú sa antagonisty vápnika alebo nitráty s predĺženým uvoľňovaním. Okrem toho sa namiesto betablokátorov môže použiť amiodarón. Pri angíne pectoris III-IV FC sa často používajú kombinácie 2-3 liekov, napríklad konštantný príjem betablokátorov a antagonistov vápnika a profylaktický príjem predĺžených nitrátov pred fyzickou záťažou.

Jednou z najčastejších chýb pri predpisovaní antianginóznych liekov je ich použitie v nedostatočných dávkach. Pred nahradením alebo pridaním lieku je potrebné vyhodnotiť účinok každého lieku v maximálnej tolerovanej dávke. Ďalšou chybou je predpisovanie neustáleho príjmu nitrátov. Je vhodné predpisovať nitráty až pred plánovanou záťažou, ktorá spôsobuje angínu pectoris. Neustály príjem nitrátov je zbytočný alebo dokonca škodlivý, pretože spôsobuje rýchly rozvoj tolerancie - progresívny pokles alebo úplné vymiznutie antianginózneho účinku. Účinnosť liekov sa neustále monitoruje zvyšujúcou sa toleranciou voči fyzickej aktivite.

U pacientov s pretrvávajúcou ťažkou angínou (FC III-IV) je napriek liečbe liekmi indikovaná koronárna angiografia na objasnenie povahy a rozsahu poškodenia koronárnych artérií a na posúdenie možnosti chirurgickej liečby - balóniková koronárna angioplastika alebo aortokoronárny bypass.

Charakteristiky liečby pacientov so syndrómom X. Syndróm X sa u pacientov s normálnymi koronárnymi artériami nazýva angina pectoris (diagnóza sa stanoví po koronárnej angiografii). Príčinou syndrómu X je zníženie schopnosti malých koronárnych artérií vazodilatovať - "mikrovaskulárna angína".

Chirurgická liečba nie je možná u pacientov so syndrómom X. Liečba liekmi pri syndróme X je tiež menej účinná ako u pacientov so stenózou koronárnej artérie. Často sa pozoruje refraktérnosť na nitráty. Antianginózny účinok sa pozoruje u približne polovice pacientov. Liečba liekmi sa vyberá metódou pokus-omyl, pričom sa primárne hodnotí účinnosť nitrátov a antagonistov vápnika. U pacientov so sklonom k tachykardii sa liečba začína beta-blokátormi a u pacientov s bradykardiou sa môže pozitívny účinok pozorovať pri predpisovaní eufylínu. Okrem antianginóznych liekov môžu byť pri syndróme X účinné aj alfa-1 blokátory, ako je doxazosín. Okrem toho sa používajú lieky ako mildronát alebo trimetazidín. Vzhľadom na to, že pacienti so syndrómom X majú veľmi dobrú prognózu, základom liečby je racionálna psychoterapia - vysvetlenie bezpečnosti tohto ochorenia. Pridanie imipramínu (50 mg/deň) k antianginóznym liekom zvyšuje účinnosť liečby.

Spontánna angína pectoris

Na zastavenie záchvatov spontánnej angíny sa najskôr použije sublingválny nitroglycerín. Ak nie je účinok, použije sa nifedipín (tableta sa žuje).

Antagonisty vápnika sú liekom voľby na prevenciu opakovaných záchvatov spontánnej angíny pectoris. Antagonisty vápnika sú účinné u približne 90 % pacientov. Často je však potrebné používať maximálne dávky antagonistov vápnika alebo kombináciu viacerých liekov tejto skupiny súčasne, až po súčasné použitie všetkých troch podskupín: verapamil + diltiazem + nifedipín. Ak je účinok nedostatočný, k liečbe sa pridávajú predĺžené nitráty. V priebehu niekoľkých mesiacov väčšina pacientov pociťuje výrazné zlepšenie alebo úplnú remisiu. Obzvlášť často sa pozoruje rýchle vymiznutie sklonu k spastickým reakciám a dlhodobá remisia u pacientov s izolovanou spontánnou angínou pectoris bez sprievodnej angíny pectoris námahy (u pacientov s normálnymi alebo mierne zmenenými koronárnymi artériami).

Betablokátory môžu zvýšiť tendenciu k vazospastickým reakciám koronárnych artérií. Ak sa však u pacienta s ťažkou angínou vyskytnú záchvaty spontánnej angíny, používajú sa blokátory vápnika v kombinácii s betablokátormi. Najvhodnejšie je použitie nibivololu. Existujú správy o pomerne vysokej účinnosti cordarónu. U niektorých pacientov je účinné podávanie doxazosínu, klonidínu alebo nikorandilu.

Nočná angína pectoris

Existujú 3 možné varianty: angína pectoris s minimálnou námahou (angína pectoris, ktorá sa vyskytuje v polohe na chrbte - „dekubitálna angína pectoris“ a angína pectoris v snoch so zvýšením srdcovej frekvencie a krvného tlaku), angína pectoris spôsobená zlyhaním krvného obehu a spontánna angína pectoris. V prvých dvoch prípadoch je angína pectoris ekvivalentom paroxyzmálnej nočnej dýchavičnosti. Vo všetkých 3 variantoch môže byť účinné predpísať na noc nitráty s predĺženým uvoľňovaním (predĺžené formy izosorbid dinitrátu a mononitrátu, náplasť nitroderm, nitroglycerínová masť). V prípade predpokladanej diagnózy angíny pectoris s minimálnou námahou je vhodné zhodnotiť účinok betablokátorov. Pri spontánnej angíne pectoris sú najúčinnejšie antagonisty vápnika. V prípade zlyhania krvného obehu sa predpisujú nitráty a ACE inhibítory. Dôsledným hodnotením účinnosti predpisovania rôznych liekov a ich kombinácií sa vyberá najprijateľnejšia možnosť liečby.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Chirurgické metódy liečby ischemickej choroby srdca

Hlavnou indikáciou chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca je pretrvávanie ťažkej angíny pectoris (FC III-IV) napriek intenzívnej medikamentóznej liečbe (refraktérna angína pectoris). Samotná prítomnosť angíny pectoris FC III-IV znamená, že medikamentózna terapia nie je dostatočne účinná. Indikácie a charakter chirurgickej liečby sa špecifikujú na základe výsledkov koronárnej angiografie v závislosti od stupňa, prevalencie a charakteru lézie koronárnej artérie.

Existujú dve hlavné metódy chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca: balóniková koronárna angioplastika (BCA) a koronárny arteriálny bypass (CABG).

Absolútne indikácie pre CABG sú prítomnosť stenózy ľavej hlavnej koronárnej artérie alebo trojcievneho ochorenia, najmä ak je znížená ejekčná frakcia. Okrem týchto dvoch indikácií sa CABG odporúča u pacientov s dvojcievnym ochorením, ak je prítomná proximálna stenóza ľavej prednej zostupnej vetvy. CABG u pacientov so stenózou ľavej hlavnej koronárnej artérie zvyšuje dĺžku života pacientov v porovnaní s liečbou liekmi (5-ročné prežitie po CABG je 90 %, pri liečbe liekmi - 60 %). CABG je o niečo menej účinné pri trojcievnom ochorení kombinovanom s dysfunkciou ľavej komory.

Koronárna angioplastika je metóda tzv. invazívnej (alebo intervenčnej) kardiológie. Pri vykonávaní koronárnej angioplastiky sa do koronárnych artérií zvyčajne zavádzajú stenty - kovové alebo plastové endovaskulárne protézy. Použitie stentov preukázateľne znižuje výskyt reoklúzií a restenóz koronárnych artérií o 20-30 %. Ak nedôjde k restenóze do 1 roka po CAP, prognóza na ďalšie 3-4 roky je veľmi dobrá.

Dlhodobé výsledky CAP ešte neboli dostatočne preskúmané. V každom prípade sa u väčšiny pacientov pozoruje symptomatický účinok - vymiznutie angíny.