Juvenilná reumatoidná artritída a glaukóm

Juvenilná reumatoidná artritída je častou príčinou uveitídy u detí, ktorá často vedie k zvýšenému vnútroočnému tlaku a glaukómu.

V závislosti od počtu postihnutých kĺbov a prítomnosti systémových prejavov počas prvých 3 mesiacov od začiatku ochorenia existujú 3 podtypy juvenilnej reumatoidnej artritídy s rôznym rizikom vzniku uveitídy. Juvenilná reumatoidná artritída so systémovými prejavmi alebo Stillova choroba je akútne systémové ochorenie prejavujúce sa kožnou vyrážkou, horúčkou, polyartritídou, hepatosplenomegáliou, leukocytózou a polyserozitídou; zvyčajne sa vyskytuje u chlapcov mladších ako 4 roky. U dievčat sa častejšie vyvíjajú oligo-, pauciartikulárne (postihnutých je menej ako 5 kĺbov) a polyartikulárne (postihnutých je 5 alebo viac kĺbov) formy juvenilnej reumatoidnej artritídy, pri ktorých nie sú žiadne systémové prejavy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiológia juvenilnej reumatoidnej artritídy

Výskyt uveitídy pri juvenilnej reumatoidnej artritíde sa pohybuje od 2 % do 21 %. Uveitída sa zvyčajne nevyskytuje pri Stillovej chorobe alebo systémovej juvenilnej reumatoidnej artritíde. Predná uveitída je častejšia u pacientov s pauciartikulárnou formou (19 % až 29 %) ako u pacientov s polyartikulárnou formou (2 % až 5 %) juvenilnej reumatoidnej artritídy. Deti s pauciartikulárnou alebo monoartikulárnou formou kĺbových prejavov tvoria viac ako 90 % pacientov s uveitídou súvisiacou s juvenilnou reumatoidnou artritídou. Sekundárny glaukóm sa vyvíja približne u 14 % až 22 % pacientov s chronickou prednou uveitídou spojenou s juvenilnou reumatoidnou artritídou.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Čo spôsobuje juvenilnú reumatoidnú artritídu?

Zvýšený vnútroočný tlak a rozvoj glaukómu u pacientov s juvenilnou reumatoidnou artritídou sa najčastejšie vyskytujú v dôsledku synechiálneho uzavretia uhla prednej komory. Glaukóm s otvoreným uhlom sa môže vyvinúť pri chronickom zápale trabekulárnej siete a glaukóm vyvolaný steroidmi sa môže vyvinúť pri dlhodobej lokálnej liečbe glukokortikoidmi.

Príznaky juvenilnej reumatoidnej artritídy

U 90 % pacientov s juvenilnou reumatoidnou artritídou sa uveitída vyvinie po artritíde. Keďže predná uveitída pri juvenilnej reumatoidnej artritíde je mierna, asymptomatická a zriedkavo spôsobuje začervenanie oka, ochorenie nemusí byť dlho zistené, kým sa neobjaví znížená zraková ostrosť, katarakta alebo deformácia zrenice. Takmer vo všetkých prípadoch je uveitída pri juvenilnej reumatoidnej artritíde bilaterálna.

Priebeh ochorenia

Uveitída spojená s juvenilnou reumatoidnou artritídou je chronické ochorenie, ktoré sa ťažko lieči. U pacientov s juvenilnou reumatoidnou artritídou neexistuje priamy vzťah medzi aktivitou očnej lézie a postihnutím kĺbu. Čím dlhšie ochorenie trvá, tým vyššie je riziko vzniku sekundárnych komplikácií, ako je pásová keratopatia, katarakta a glaukóm. Predtým zlá prognóza u detí so zápalovým glaukómom sa do istej miery zlepšila vďaka vývoju účinnejších chirurgických techník.

Oftalmologické vyšetrenie

Pásiková keratopatia sa vyskytuje takmer u 50 % detí s prednou uveitídou, čo pravdepodobne súvisí s chronickým priebehom ochorenia. Predná uveitída u pacientov s juvenilnou reumatoidnou artritídou je vo veľkej väčšine prípadov negranulomatózna. V zriedkavých prípadoch sa však vyskytujú mazové precipitáty na rohovke a Koeppeho uzlíky. Precipitáty sa zvyčajne nachádzajú v dolnej polovici rohovky. Pacienti majú často príznaky, ktoré môžu viesť k rozvoju glaukómu: mióza v dôsledku prítomnosti zadných synechií alebo pupilárnych membrán, bombáž dúhovky a periférne predné synechie. Predná a zadná subkapsulárna katarakta sa vyvinie u približne 1/3 pacientov. Pri vyšetrení zadného segmentu oka u pacientov s juvenilnou reumatoidnou artritídou možno zistiť papilitídu a cystoidný makulárny edém, čo môže viesť k zníženiu zrakovej ostrosti.

Diagnóza juvenilnej reumatoidnej artritídy

Diferenciálna diagnostika chronickej prednej uveitídy u detí sa vykonáva so sarkoidózou, pars planitídou, ochoreniami asociovanými s HLA B27 a idiopatickou prednou uveitídou.

Laboratórny výskum

Takmer 80 % pacientov s prednou uveitídou pri juvenilnej reumatoidnej artritíde má antinukleárne protilátky a žiadny reumatoidný faktor.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Liečba juvenilnej reumatoidnej artritídy

Primárna liečba vnútroočného zápalu u pacientov s juvenilnou reumatoidnou artritídou zahŕňa lokálne glukokortikoidy a cykloplegiká na prevenciu adhézií. Na liečbu prednej uveitídy sú často potrebné periokulárne alebo systémové glukokortikoidy. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sa tiež používajú perorálne. Metotrexát sa používa samostatne alebo v kombinácii s inými imunosupresívami (prednizolón alebo cyklosporín) na liečbu očných alebo kĺbových prejavov juvenilnej reumatoidnej artritídy. Novšie biologické liečivá, etanercept (Enbrel) a infliximab (Remicade), sa ukázali ako účinné proti poškodeniu kĺbov pri juvenilnej reumatoidnej artritíde. Štúdie ich účinnosti pri uveitíde v súčasnosti prebiehajú.

Keď sa pri juvenilnej reumatoidnej artritíde zvýši vnútroočný tlak, vykonáva sa liečba antiglaukomatikmi. Účinnosť liekovej terapie u pacientov trpiacich juvenilnou reumatoidnou artritídou je spočiatku 50 %, ale dlhodobo sa kontrola liekmi dosiahne iba u 30 % pacientov. Na odstránenie pupilárneho bloku v prítomnosti zadných synechií môže byť potrebná laserová iridotómia alebo chirurgická iridektómia. Ak je lieková terapia neúčinná, je potrebná chirurgická liečba. Na zlepšenie výsledkov chirurgického zákroku by sa mala operácia vykonať s kontrolou vnútroočného zápalu po dobu najmenej 3 mesiacov. Deti s juvenilnou reumatoidnou artritídou podstupujú trabekulektómiu a implantáciu tubulárnej drenáže. Lepšie výsledky trabekulektómie boli zaznamenané pri použití antimetabolitov. Trabekulodialýza u malej skupiny pacientov s juvenilnou reumatoidnou artritídou bola účinná pri znižovaní vnútroočného tlaku až na 2 roky.