Kompresné kusové zlomeniny lumbálnych stavcov: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Kompresné lobulárne zlomeniny bedrovej chrbtice sú nezávislé a závažnejšie klinické formy zlomenín bedrových stavcov. Na rozdiel od kompresívnych zlomov klinov sú vždy sprevádzané poškodením susedných medzistavcových diskov a fragmentáciou stavcov chrbtice do oddelených fragmentov. Tieto zranenia sa v podstate týkajú trvalých škôd.

Kompresný zlomenín bedrové stavce tvorí 14,7% vo vzťahu k všetkým škody bedrovej chrbtice a 19,9% vo vzťahu ku kompresnej klinu zlomeniny bedrových stavcov.

[1], [2], [3], [4]

Čo spôsobuje kompresné zlomeniny zlomeniny bedrových stavcov?

Tieto lézie dochádza, keď stavce v pravom slova zmysle - kompresný mechanizmus násilia, teda v prípadoch, keď je zneužitie-lámanie pôsobí vo zvislom smere a nachádza sa na tiel stavcov olovnica ... Takéto usporiadanie. Bedrových stavcov tela je možné v prípadoch, keď je bedrová chrbtica je v miernom a ohýbanie charakteristikou tohto oddelenia lordóza chrbtice zmizne. Najčastejšie zlomeniny zlomenín v kompresii sú lokalizované v oblasti I a III bedrových stavcov. Zlomeniny dôjsť pri páde na narovnal nohách alebo zadku s miernym flexia bedrovej, alebo v prípade, že ramenný pás alebo zadnej obete, ktorý je v polohe naklonený mierne klesať značnú hmotnosť. AG Karavanov (1946) opísal podobnú škodu na prvom bedrovej stavbe v rádiovom operátore, keď bolo lietadlo ponorené. Takéto zlomeniny sú možné aj pri záchrane.

Dlho sa predpokladalo, že zlomené zlomeniny bedrovej chrbtice sa vyskytujú s nadmerným ohybom chrbtice a len kvantitatívne znaky násilia vedú k vzniku týchto poranení. V roku 1941 Lob prvýkrát predniesol a odôvodnil teóriu "výbušnej" sily disku pri vzniku týchto zranení. Zdôraznil, že výbušná sila disku závisí od výšky medzistavcového disku. Mechanizmus výskytu kompresných rozdrvených zlomenín bol podrobne skúmaný spoločnosťou Roaf (1960) a na našej klinike EA Kovalenko (1965).

Podľa Roaf, pri vertikálnej násilia dopade usmerneného vertikálny priamy bedrovej chrbtice najprv dôjsť k významnej priehyb a vydutie v hrúbke tela lebečnej koncovou doskou a mierne vyklenutie prednej anulus bez toho aby sa zmenil tvar útlmu jadra. Vzhľadom k tomu, toto nastane, keď dôjde k zvýšeniu tlaku vnutrppozvonochnogo presakovaniu krvi z tiel stavcov v paravertebrálne priestore, sprevádzané významným poklesom krvného tlaku ( "šok absorpcie" mechanizmus). Následný účinok násilia vytvára čoraz väčší tlak na lekársky uzáver a nakoniec vedie k prasknutiu. Doska vada rákosie pulpoznos jadro, ktoré v súlade so zákonmi hydraulického efektu prestávky stavcového tela na jednotlivé fragmenty. Spravidla stupeň kompresie tiel stavcov v tomto mechanizme je zanedbateľná, pretože celá sila dopadu násilia na tele trávia lámanie.

Kompresné fraktúry zlomenín trupu bedrových stavcov tak mechanizmom pôvodu, ako aj morfologickými zmenami predstavujú zvláštne poškodenie chrbtice. Vlastnosti tohto poškodenia spočívajú v ťažkom rozdrvení stavca chrbtice na oddelené viacnásobné fragmenty, medzi ktorými sú zvyčajne dve najväčšie - predné a zadné. Zvyčajne dochádza k pretrhnutiu susedných medzistavcových diskov a interpozície látky poškodených diskov medzi dvoma hlavnými fragmentami. Možnosť posunutia zadného fragmentu smerom k vertebrálnemu kanáliku a významné krvácanie môže spôsobiť komplikácie z miechy. Závažnosť poškodenia kostnej hmoty stavca nepriaznivo ovplyvňuje jeho regeneračné schopnosti. Hojenie takejto zlomeniny trvá oveľa dlhšie ako hojenie zvyčajného lomu kompresného klinového tela.

Symptómy kompresných zlomenín bederných stavcov

Objasnenie okolností traumy a objasnenie mechanizmu násilia umožňujú podozrenie na prítomnosť kompresnej fraktúry zlomeniny tela bedrovej stavby. Hlavné klinické príznaky sú podobné klinickým prejavom kompresívnych zlomenín klinu bedrových stavcov. Avšak intenzita a závažnosť týchto príznakov sú oveľa výraznejšie.

Sťažnosti obete a údaje objektívnej klinickej prehliadky sú podobné tým, ktoré sú opísané v zlomoch kompresného klinika bedrových stavcov. Všeobecný stav zranených je ťažký, častejšie je možné poznamenať, že fenomén nie je výrazný šok, bledosť kože a slizníc. Významnejšie časté javy podráždenia peritonea, parezy čreva, oneskorenie močenia. To sa vysvetľuje oveľa väčším množstvom retroperitoneálneho krvácania. Pri týchto zraneniach sa ejektoratívna laparotómia niekedy vytvára v súvislosti s podozrením na poškodenie vnútorných orgánov. Typická postoj obete - na jeho boku sa ohýbala a priviedla k bokom brucha.

Neurologické symptómy kompresných fraktúr zlomenín lumbálnych stavcov sa pozorovali u 88,2% obetí s kompresnými zlomeninami. Je dôležité poznamenať, že u pacientov s kompresnými lomovými fraktúrami bedrovej chrbtice, konzervatívnou liečbou, je takmer prirodzené, že zhoršujú neurologické symptómy. Niektoré obete, ktoré majú v akútnom období menšie neurologické prejavy alebo chýbajú, majú v dlhodobom horizonte závažné radikulárne alebo spinálne poruchy.

Diagnóza kompresných zlomenín bederných stavcov

Dve typické projekcie zvyčajne poskytujú vyčerpávajúci obraz o povahe existujúcich škôd. Zároveň sa objavuje veľmi typický a zvláštny obraz.

Lumbálna chrbtica je rovnejšia ako normálne. To je determinované jasnosťou interdisciplinárnych priestorov v dolnej bedrovej oblasti. Toto zdôrazňuje umiestnenie tŕňových procesov na všetkých úrovniach - sú viac zamerané vo vzťahu k tieniami stavcov. Bočné okrajové telesá zlomeniny stavcov presahujú bočné obrysy telies priľahlých bederných stavcov, rozbité telo sa javí ako širší v priemere. Vyskytuje sa zníženie výšky medzistavcových priestorov susediacich s poškodeným telom. Nezaznamenáva sa zníženie výšky chrbtice. Zdá sa, že je len menej vysoká ako priľahlé telesá tým, že zvyšuje priečny priemer.

Na profilovom spondylograme sa pozornosť venuje zvýšeniu prednej a zadnej veľkosti frakturovaného stavca chrbtice. Jeho ventrálna plocha sa rozprestiera za predný okraj tvoriaci trup zostávajúcich stavcov. Zadný obrys trupu zlomeniny stavca je posunutý posteriori smerom k chrbtici a vo väčšej alebo menšej miere deformuje priamku tvoriacu prednú stenu miechového kanála. Kraniálne a kaudálne uzatváracie dosky tela sú prerušené a ich integrita je narušená. Medzi predným a zadným fragmentom zlomeného tela je viditeľná štrbina, ktorá ukazuje rovinu zlomeniny na spondylograme. Niekedy takáto medzera nie je viditeľná, pretože rovina lomu sa nezhoduje s centrálnym lúčom. V tomto prípade je detekovaná nepravidelným tvarom osvietenia s fuzzy kontúrami. Predný úsek tela zlomeniny stavcov môže byť rovný polovici tela, ale nie tak zriedka je to jedna tretina. Zvyčajne nie sú určené menšie fragmenty zlomeného stavca na spondylograme. Bočný spondylogram jasne ukazuje zníženie výšky susedných medzistavcových priestorov. V niektorých prípadoch môže byť pozorované zníženie výšky predného fragmentu.

Toto je najtypickejší röntgenový obraz kompresných fraktúr zlomenín lumbálnych stavcov.

[5], [6], [7], [8]

Liečba kompresných fraktúr zlomenín bedrovej chrbtice

Zachovanie väzov, najmä predné a zadné pozdĺžne väzu, zatiaľ čo kompresný zlomenín oprávňuje Rad autorov sa hovorí v prospech konzervatívnej liečbe, spočívajúce v jednostupňovom nútenej repozícii nasleduje fixácia po dobu 3-4 mesiacov (Holdswortli) -9-12 mesiacov (A V. Kaplan).

Metóda núteného prestavenia v jednom kroku je podobná metóde, ktorú sme opísali pri liečbe zlomov kompresného klinu.

Trvanie nosenia korzetu je diktované načasovaním nástupu spontánneho predného kostného bloku v dôsledku kalcifikácie predného pozdĺžneho väzu.

Konzervatívna liečba s výsledkom spontánneho predného kostného bloku často neprináša obnovu poškodenej. Ako je znázornené na početné nálezy v priebehu chirurgických zákrokov pre chronickú kompresiou trieštivých zlomenín stavcových tiel, príčinou bolesti a ďalších komplikácií, a to aj s výskytom spontánnej prednej kostnej bloku je sprostredkovanie más pretrhol disku medzi fragmenty rozbitého tela. Prítomnosť vložením to vedie k tomu, že inštitúcie susedné stavca je privarená iba predná časť zlomený stavec. Zadný, najviac funkčne zodpovedný fragment zostáva mobilný. Prítomnosť pohyblivé časti, ako aj zvyšky poškodených diskov spôsobiť bolesť a ostatné dlhodobé komplikácie. Z tohto dôvodu neúčinné v týchto prípadoch zákrutách a zadné fúzie.

Čiastočná náhrada chrbtice

Indikácia pre operáciu čiastočnej resekcie tela zlomeniny stavcov s následnou prednou spondylódou ako čiastočnou substitúciou je prítomnosť zlomeniny vertebrálnych lomov pri zlomenine kompresie.

Úlohou vykonávané operácie je vytvoriť podmienky pre nástup predné kostnej bloku medzi zadnou fragmentu zlomeného stavcového tela a priľahlých stavcových tiel sa pri odstraňovaní vložením hmôt roztrhnutý medzistavcovej platničky; odstránenie zvyškov poškodených medzistavcových diskov; obnovenie normálnej výšky poškodenej prednej chrbtice a normalizácia anatomických vzťahov v zadných stavcoch.

Čím skôr je zásah vykonaný, tým je technicky jednoduchšie a ľahšie ho realizovať. Interval intervencie v každom jednotlivom prípade závisí od stavu obete, závažnosti všeobecných javov predchádzajúceho zranenia, prítomnosti alebo neprítomnosti sprievodných škôd. Pri absencii kontraindikácií je optimálny čas na operáciu 5. Až 7. Deň po úraze.

Najlepšou metódou anestézie je endotracheálna anestézia s relaxanciami. Svalová relaxácia dosiahnutá pri tomto type anestézie a deaktivácia spontánneho dýchania výrazne uľahčuje technickú výkonnosť operácie. Povinná včasná a pedantská náhrada straty krvi.

Miesto obete na operačnom stole závisí od zvoleného operačného prístupu.

Existujúce operatívne prístupy k bedrovým stavcom sa dajú rozdeliť do troch skupín: zadné a zadné vonkajšie, predné peri-abdominálne, predné a antero-vonkajšie extraabdominálne prístupy.

Zadný prístup je najrozšírenejší v ortopédii a traumatológii. Tento prístup vytvára dostatočný priestor pre manipuláciu na tŕňových, priečnych a artikulárnych procesoch, rovnako ako oblúky bedrovej stavcov.

Zadné-laterálnej prístup (lyumbotransverzektomiya) je široko používaný chirurgmi phthisiatricians radikálny zásah na lézie u tuberkulóznej spondylitídy bedrovej chrbtice. Naše skúsenosti potvrdzujú názor, že prístup k online umožňuje iba "malý" zásah tiel stavcov, ako je kyretáž krbu, biopsia, pretože nevytvára dostatočný priestor manipulácie a neumožňuje im vizuálnu kontrolu. Niekoľko lekárov používa predný peri-abdominálny prístup. Podľa Hensell (1958), tento prístup nerozšírila z dôvodu častých komplikácií v podobe dynamických črevnej obštrukcie a trombóza mezenteriálnych ciev. V roku 1932 VD Chaklin navrhol ľavostranný predný a vonkajší extraperitoneálny prístup k dolným bedrovým stavcom. Neskôr bol tento prístup upravený s ohľadom na horné bedrové obratle. Hensell (1958) opísal predný extraperitoneálny prístup, vykonávaný cez paramediálny rez.

Optimálny prevádzkový prístup je nasledujúci.

1. Do lumbosakrálnej chrbtice a bedrových stavcov, vrátane kaudálnej časti II bedrového stavca, sa nachádza predný extraperitoneálny paramediálny prístup.

K týmto oddeleniam chrbtice je možné použiť predné-vonkajšie extraperitoneálne, ľavý aj pravý prístup podľa VD Chaplin. Nevýhody prístupu VD Chaklin je jeho väčšia traumatická povaha.

2. Čo II bedrové stavce s potrebou manipulácie a ja bedrovej medzistavcové platničky, vrátane telesnej časti I kaudálny bedrové stavce, - ľavý extraperitoneální Antero-laterálne prístup s resekciou o jednu zo spodných okrajov.

Ak je to nevyhnutné, tento operatívny prístup sa dá ľahko transformovať na extraperitoneálno-transtorakálny prístup, čo umožňuje súčasnú manipuláciu s bedrovou a hrudnou chrbticou.

3. K Aj bedrový stavec s potrebou manipulácie lebečnej časti II bedrového stavca a bedrové stavce tela II - transpleural prístupové diafragmotomiey. U jednotlivých subjektov umožňuje tento operatívny prístup zasiahnuť do lebečnej časti tretieho bedrového stavca.
4. Do dolnej hrudnej, strednej a hornej hrudnej stavcov je crespurálny pravý a ľavý operatívny prístup.

Manipulácia na stavcoch. Jeden z operatívnych prístupov odhaľuje telo zlomeného stavca a priľahlé poškodené medzistavcové disky. Pre pohodlie manipuláciu pas stavce potrebné plne vystavený zlomeninu stavcového tela, na medzistavcové platničky a kaudálny polovicu nadložných stavce a medzistavcové platničky kraniálnu polovice základnej stavce. Široké zakrivené výťahy vložené medzi predné pozdĺžne väzivo a prevertebrálne fascia sú vyčerpané a chránené veľkými krvnými cievami. Je nevyhnutné pravidelne uvoľňovať napätie ciev na obnovenie normálneho prietoku krvi v nich. Zvyčajne sú paravertebrálne tkanivá nasiaknuté krvou, ktorá sa v čase zranenia vyliala. Predné pozdĺžne väzivo môže byť pozdĺžne rozvrstvené, ale nikdy nie je roztrhané v priečnom smere. Zvyčajne roztrhané medzistavcové kotúče nemajú vnútorný turgor a nemôžu stáť vo forme charakteristických valcov. Na úrovni III bedrové stavce predné pozdĺžny väz v tkaných vlákien ľavej strednej noha clony. Pätka membrány je prešitá provizórnou ligatúrou a odrezaná. Malo by sa pamätať na to, že pozdĺž stredného okraja je renálna artéria. Izolujte, obväzujte a rozoberajte dva páry bedrových tepien a vie, ktoré prechádzajú pozdĺž predného povrchu stavcov chrbtice. Predné pozdĺžne väzivo je oddelené ako prsia a na pravej základni je zložené doprava. Rez výrobky na jeho ľavej bočnej ploche rozbitého stavcového tela priliehajúce k medzistavcovej platničky, chvostové polovice nadložných a podkladové vertebrálnej lebečnej polovicu, rovnobežných sa trochu dovnútra od hranice sympatického kmeňa. Treba mať na pamäti, že predná pozdĺžny väz je úzko spojená s telami stavcov a voľne sa šíri prostredníctvom medzistavcové platničky.

Po oddelení a naklonení predného pozdĺžneho väzba doprava sa odhalí predný bočný povrch stavcov chrbtice. Pinzety odstraňujú fragmenty. Zvyčajne existuje jeden veľký fragment prednej časti tela zlomeného stavca, pod ktorým sú umiestnené menšie fragmenty, zrazeniny fibrínu, preložené množstvo medzistavcových diskov. Kostné úlomky sú celkom ľahko odstránené, sú spojené s stavcom iba vláknitými tkanivami. V závislosti od povahy lézie sa viac alebo menej zlomených stavcov odstráni. Často, od zlomených stavcov, zostávajú len bočné a zadné časti. Povinné úplné odstránenie podlieha roztrhnutým diskom. Odstráňte chvostovú dosku nadľahlej a lebečnej dosky podkladových stavcov. Po odstránení všetkých poškodených tkanív sa vytvorí obdĺžniková chyba, ktorej steny sú zadné a bočné časti zlomeniny stavcov, kaudálne a lebečné plochy a teliesok priľahlých stavcov. Všetky z nich sú tvorené krvácajúcou hubovitou kosťou. Pri vhodných indikáciách môže byť predná dekompresia tiež vykonaná odstránením zadnej časti zlomeniny stavcov.

Potreba prednej dekompresie sa vyskytuje pri komplikovaných zlomeninách. Zadný fragment zlomeniny stavca je posunutý dozadu a deformácia chrbtice spôsobuje stlačenie miechy. V týchto prípadoch je pod kontrolou videnia odstránený zadný fragment zlomeného tela, ktorý stojí v lúmeni miechového kanála, a je vykonaná operácia na úplné nahradenie stavca chrbtice.

Pooperačný manažment

Po operácii je obeť umiestnená v posteli so štítom v polohe na zadnej strane. Dostáva pozíciu miernej flexe. Toto sa dosiahne miernym ohnutím nohy v kolenách a bedrových kĺboch na valci umiestnených pod oblasť kolenných kĺbov. V tejto pozícii obeť strávi prvých 10-12 dní. Následne je umiestnený na vopred pripravenom posteli so zadnou náplasťou a opakuje normálne fyziologické krivky chrbtice. V tejto detskej postieľke je obeť vo veku 3-4 mesiacov. Lumbálnu lordózu možno tiež vytvoriť pomocou hore uvedených hojdacích zariadení.

Intravenózna infúzia tekutín (krv, polyglucín) sa preruší po stabilizácii krvného tlaku. Podľa indikácií, lieky proti bolesti, srdce, dávajú kyslík. S obnovením spontánneho dýchania sa uskutočňuje extubácia. Zvyčajne sa všetky indikátory dostanú do normálu v čase ukončenia operácie alebo v nasledujúcich niekoľkých hodinách po ukončení operácie. V pooperačnom období sa odporúča podávanie antibiotík.

Po 24 hodinách sa odstraňujú gumové absolventy zavedené do podkožného tkaniva. Môže sa objaviť črevná paréza a retencia moču.

Zvyčajne do konca 2 - na začiatku 3 dní sa stav obete zlepší. Po 3-4 mesiacoch uložte veľký korzet omietky. Zranená osoba je predpísaná pre ambulantnú liečbu. Po 4 - 6 mesiacoch sa korzet odstráni. V tomto čase je kostný blok medzi zlomenými a priľahlými stavcami už stanovený rádiologicky.

Treba mať na pamäti, že na roentgenograme je zvyčajne jasne viditeľná iba kortikálna časť transplantátu a jeho veľká hubovitá časť sa stráca v hmote stavcov chrbtice.

Takže skoré primárne chirurgické ošetrenie obetí s uzavretými kompresnými fraktúrovanými penetračnými zlomeninami bedrových stavcov, vykonávaných podľa navrhnutého spôsobu a opísaného vyššie, dáva dobrý účinok. Pomocou zásahu sa vytvárajú podmienky na najrýchlejší nástup kostného bloku. Odstránenie poškodených diskov vylučuje možnosť neskorých komplikácií z prvkov miechy. Čiastočný, a ak je to nutné, kompletná výmena stavcového tela zlomil zachováva normálnej výške neprirodzená poškodeného segmentu chrbtice, aby sa zabránilo možnosti axiálne deformácie chrbtice. Nástup kostnej fúzie v oblasti stavca, ktorý je poškodený a susedí s ním, vylučuje vznik následnej funkčnej nekonzistencie chrbtice.