Krvácanie z žalúdočných a dvanástnikových vredov
Posledná kontrola: 23.04.2024
Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.
Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.
Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.
Peptický vred je komplikovaný krvácaním približne u jedného z desiatich pacientov. Podľa výskumu sa zjavné krvácanie vyskytuje u 10 až 15% pacientov s peptickým vredom a skryté krvácanie, ktoré sa zisťuje iba pomocou Gregersenovej reakcie a nie je klinicky manifestované, sprevádza exacerbáciu ochorenia. Vredy duodenálneho vredu krvácajú 4-5 krát častejšie ako vredy žalúdka. Často krvácanie je prvým príznakom ochorenia.
Mechanizmus vzniku krvácania spočíva v tom, že v oblasti vredu dochádza k poškodeniu cievy a začne krvácať. Ak je malá nádoba poškodená, krvácanie je veľmi nevýznamné, bez klinických prejavov a je zistené len pomocou Gregersenovej reakcie.
Explicitné krvácanie z vredov sa vyznačuje tromi hlavnými syndrómmi:
- krvavé vracanie;
- dechtové stolice;
- príznaky akútneho krvácania.
Krvavé vracanie je typické pre krvácanie zo žalúdočného vredu a je oveľa menej časté pri vredoch dvanástnika. V druhom prípade sa pozoruje krvavé vracanie, pretože obsah dvanástnika s krvou sa vracia do žalúdka. Obsah žalúdka s krvavé zvratky má obvykle podobu kávová usadenina (tmavo hnedej farby), ktorá je spôsobená premenou extravazáciu hemoglobínu v krvi pod vplyvom kyseliny chlorovodíkovej v hematín kyseliny chlorovodíkovej, ktorá má tmavú farbu. Krvavé vracanie sa objaví skoro po krvácaní a niekedy po nejakom čase po nej. Ak sa krvácanie vyvíja veľmi rýchlo a množstvo vyliatej krvi je veľké, je možné zvracanie šarlátovej krvi
Tarry stolica, melena (melena) - najdôležitejší znak krvácania z dvanástnikového vredu, sa zvyčajne pozoruje po strate viac ako 80-200 ml krvi.
Melena je charakterizovaná tekutou alebo húževnatou konzistenciou stolice a jej čiernou farbou. Pod vplyvom črevnej flóry sa hemioglobín tvorí z odtoku železitého železa. Typická stolička s meňou - čierna, podobne ako decht, neformovaná (tekutá, pižma), lesklá, lepkavá. Je potrebné odlíšiť melena od pseudomelenia, t.j. čierna zdobená stolička, spojená s príjemom čučoriedok, bizmutu, vtáčieho čerešňa, ostružiny, železných prípravkov. Na rozdiel od skutočnej melny, keď je pseudo-jemná, stolica má normálnu konzistenciu a tvar.
Melena sa môže pozorovať aj pri masívnom krvácaní zo žalúdočného vredu. V tomto prípade krv nielen vyráža zo žalúdka vo forme "kávy", ale môže tiež dostať sa do hrubého čreva 12.
Je potrebné poznamenať, že pri intenzívnom krvácaní nemusí byť stolica vyčerpaná a získať červenavú farbu.
Treba zdôrazniť, že v prípade krvácania z vredu dvanástnika sa čierna dechtová stolica nie je v čase krvácania, ale po niekoľkých hodinách alebo dokonca za deň po nej. Melena sa pozoruje po jednej strate krvi zvyčajne o 3-5 dní.
Charakteristickým znakom krvácania z ulcerácie je náhle vymiznutie syndrómu bolesti - príznakom Bergmana.
Bežné príznaky akútneho krvácania
Závažnosť všeobecných príznakov akútnej straty krvi závisí od veľkosti a rýchlosti. Čím rýchlejšie nastáva krvácanie a čím je masívnejšia krvná strata, tým bežnejšie sú porušenia.
Objem krvi (CBV) je 2,4 l / m 2 povrchu tela u žien a 2,8 l / m 2 povrchu tela u mužov alebo 70 ml / kg telesnej hmotnosti u mužov a 65 ml / kg - u žien. Priemerná hodnota BCC dospelého s telesnou hmotnosťou 70 kg je 5 litrov, z ktorých 2 litre sú bunkové prvky (erytrocyty, leukocyty, krvné doštičky) a 3 litre plazmy.
Krv stratu asi 10% BCC (400-500 ml), alebo nespôsobí bežné príznaky (to znamená javy šoku, pokles krvného tlaku, poruchy vedomia a ďalšie symptómy) alebo poruchách sú mierne (mierna nevoľnosť, mrazivost, suché a slané chuť v ústach, všeobecná slabosť, mierny sklon k znižovaniu krvného tlaku).
Strata krvi o zhruba 10-15% BCC je dobre a rýchlo kompenzovaná telom cez uvoľnenie krvi do krvného obehu.
Strata krvi o zhruba 15-25% BCC (700-1300 ml) spôsobuje vznik hemoragického šoku v stupni I (kompenzovaný, reverzibilný šok). Tento stupeň šoku je dobre kompenzovaný aktiváciou sympatorenálneho systému, vysokým uvoľňovaním katecholamínov, periférnou vazokonstrikciou. V tejto fáze sa objavujú nasledovné príznaky:
- pacient vo vedomí je pokojný alebo niekedy trochu vzrušený (rozrušený);
- koža je bledá, ruky a nohy sú studené;
- podkožné žily na rukách v zrútenom stave;
- pulz sa zvýši na 90-100 za 1 minútu, slabé plnenie;
- BP zostáva normálne alebo má tendenciu klesať;
- pozoruje sa oligúria, množstvo uvoľneného moču klesá o polovicu (rýchlosťou 1-1,2 ml / min alebo 60-70 ml / h).
Strata krvi je asi 25-45% BCC (1300-1800 ml). Pri tejto veľkosti krvácania sa rozvinie dekompenzovaný reverzibilný hemoragický šok. Preto aktivácia sympatoadrenálního systému a vysokú periférnej rezistencie nemôže kompenzovať straty krvi v dôsledku výrazne znížiť srdcový výstup, ktorý vedie k zníženiu krvného tlaku a vývoja z nasledujúcich príznakov:
- bledosť kože je výrazne vyjadrená;
- cyanóza viditeľných slizníc (pery, nos);
- dýchavičnosť;
- tachykardia, tupé tóny srdca;
- pulz veľmi slabej náplne, pulz až 120-140 za minútu;
- BP systolický je pod 100 mm Hg. Nízky krvný tlak;
- oligúria (diuréza menej ako 20 ml / h);
- Vedomie sa zachová, ale chorí sú nepokojní, vzrušení.
Dýchavičnosť je spôsobená zhoršením prietoku krvi mozgom, ako aj rozvoj rôznym stupňom "šokové pľúca" v dôsledku porušenia priepustnosti ciev a malom kruhu svetla prepadu s krvou vzhľadom k posun krvi. Symptomatológie pľúcneho šoku rozvíja postupne v priebehu 24 až 48 hodina od seba a dýchavičnosť kašeľ prejavuje rozptýlené suché šelest v pľúcach, a v závažných prípadoch (v konečnej fáze) obraz pľúcneho edému.
Strata krvi 50% bcc a viac (2000-2500 ml) spôsobuje vznik závažného hemoragického šoku (niektorí autori to nazývajú dekompenzovaný, nezvratný). Druhý termín je do určitej miery podmienený, pretože včasná a správne vykonaná liečba dokonca v tomto štádiu môže viesť k zlepšeniu stavu pacienta.
Hlavné klinické príznaky:
- pacient je v bezvedomí;
- pokožka je veľmi bledá, pokrytá studeným lepkavým potom;
- dýchavičnosť;
- pulz je podobný vláknu, jeho frekvencia je vyššia ako 140 za minútu;
- systolický krvný tlak niekedy nie je stanovený;
- charakteristická pre oligoanúriu.
Laboratórne a inštrumentálne údaje o akútnom krvácaní zo žalúdočného vredu alebo dvanástnikového vredu
- Všeobecný krvný test. Vyskytuje sa posthemoragická anémia. Avšak stupeň anémie nie je indikáciou množstva strate krvi, pretože objem cievnej vrstvy klesá s akútnou stratou krvi. V prvých hodinách s veľkou stratou krvi možno pozorovať mierny pokles hemoglobínu a počet červených krviniek. Po 1-2 dni po zastavení krvácania vyvíja normochromnou alebo hypochrómna anémie (kvôli hemodilúcii - prevod tekutiny z intersticiálnych priestorov do krvného obehu pre zvýšenie objemu CBV). Je tiež možné znížiť počet leukocytov a krvných doštičiek.
- EKG. Existuje sínusová tachykardia, niekedy rôzne typy extrasystolov. Charakteristické difúzne zmeny v myokarde ako zníženie ST intervalu nad izolínom a významné zníženie amplitúdy T vlny v hrudnej a štandardnej elektróde. U starších ľudí sa môže objaviť negatívna symetrická T-vlna ako prejav ischemických zmien myokardu.
- Röntgen pľúc v prípade ťažkého hemoragickej šoku, pľúcny edém identifikuje obraz (zníženie transparentnosti pľúcneho tkaniva, vzhľad ohniskách infiltrácie, bazálny stmievanie "butterfly").
- Fibrogastroduodenoscopy. Ak existuje podozrenie na ulcerózne krvácanie a ešte viac na krvácanie z ulcerácie, musí sa vykonať núdzová FGD s diagnostickým a terapeutickým účelom. Ak sa v EHF nachádza krvácajúca nádoba, mala by sa koagulovať, ak je to možné, pomocou diatermo- a laserovej koagulácie na zastavenie krvácania.
Určenie stupňa straty krvi
Na stanovenie stupňa straty krvi boli navrhnuté rôzne metódy. Väčšina z nich odhaduje mieru straty krvi vo vzťahu k BCC.
Výpočet šokového indexu Algovery
Index šoku Algovery je pomer pulzovej frekvencie k hladine systolického krvného tlaku.
Určenie stupňa krvácania v šokovom indexe Algovery
Indikátory indexu šoku |
Objem straty krvi |
0,8 a menej |
10% OCK |
0,9-1,2 |
20% OCK |
1,3-1,4 |
30% OCK |
1,5 a viac |
40% OCK |
Okolo 0,6-0,5 |
Normálne BCC |
Stanovenie stupňa straty krvi Bryusov PG (1986)
Metóda je založená na nasledujúcich ukazovateľoch:
- celkový stav pacienta;
- hodnota krvného tlaku;
- srdcová frekvencia;
- množstvo hemoglobínu a hematokritu.
Existujú štyri stupne závažnosti krvácania.
Mierne krvácanie:
- deficit BCC nepresahuje 20%;
- stav pacienta je uspokojivý;
- môže mať slabosť, závrat;
- pulzová frekvencia až 90 v 1 minúte;
- Krvný tlak je normálny alebo existuje tendencia mierneho poklesu;
- obsah hemoglobínu je vyšší ako 100 g / l;
- hematokrit viac ako 0,30.
Priemerná závažnosť krvácania:
- nedostatok BCC v rozmedzí 20-30%;
- pacient so strednou závažnosťou;
- výrazná všeobecná slabosť, závrat, tmavnutie pred očami;
- pulzová rýchlosť až 100 za minútu;
- mierna arteriálna hypotenzia;
- obsah hemoglobínu je 100-70 g / l;
- hematokrit 0,30-0,35.
Veľký stupeň krvácania:
- Deficit OCK 30-40%;
- stav pacienta je vážny;
- ťažká slabosť, ťažké závraty, dýchavičnosť, bolesť v oblasti srdca (najmä u starších pacientov a pacientov s ischemickou chorobou srdca);
- pulzová rýchlosť 100 až 150 za minútu;
- BP systolický pokles na 60 mm Hg;
- obsah hemoglobínu je 70-50 g / l;
- hematokrit menej ako 0,25.
Extrémne závažný stupeň krvácania:
- deficit BCC nad 40%;
- stav pacienta je veľmi ťažký;
- pacienta v bezvedomí, pokrytý studeným potom, bledá pokožka, cyanóza slizníc, dyspnoe;
- pulz a krvný tlak nie sú určené;
- hemoglobín pod 50 g / l;
- hematokrit menej ako 0,25-0,20.
[15], [16], [17], [18], [19], [20]
Určenie stupňa krvácania GA Barashkovom (1956)
Metóda GA Barashkov je založená na stanovení relatívnej hustoty krvi pomocou série roztokov síranu medi s relatívnou hustotou 1,034 kg / l až 1,075 kg / l.
Kvapka žilovej heparinizovanej krvi sa vnesie do liekoviek s roztokmi síranu meďnatého. Ak je hustota krvi nižšia ako hustota daného roztoku, kvapka okamžite vznáša, ak je vyššia - klesá. Ak kvapka krvi zostane pozastavená na 3-4 sekundy, indikuje to konzistentnú hustotu.
Krvácanie z žalúdočných a dvanástnikových vredov sa musí odlíšiť od krvácania z pažeráka, žalúdka a čriev inej etiológie.