Kryptorchizmus

Kryptorchizmus je stav, pri ktorom jeden alebo oba semenníky nie sú spustené do mieška. Kryptorchizmus je často príčinou hormonálnej a reprodukčnej dysfunkcie semenníkov. Pri normálnom fyziologickom vývoji by mali byť v miešku už pri narodení alebo do konca prvého roka života. To je nevyhnutná podmienka pre ich normálne fungovanie.

[ 1 ]

Epidemiológia

Kryptorchizmus je bežná forma poruchy sexuálneho vývoja v detstve. Podľa literatúry sa vyskytuje u 2 – 4 % novorodencov a 15 – 30 % predčasne narodených detí. S vekom sa jeho frekvencia znižuje a u detí mladších ako 14 rokov sa pohybuje od 0,3 do 3 %. Podľa Shakhbazyana sa pravostranný kryptorchizmus vyskytuje u 50,8 %, ľavostranný u 35,3 % a bilaterálny kryptorchizmus u 13,9 % pacientov.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny kryptorchizmus

Faktory spôsobujúce kryptorchizmus možno rozdeliť do 3 skupín.

1. Mechanické faktory: zúženie inguinálneho kanála, nedostatočný vývoj vaginálneho výbežku pobrušnice a mieška, skrátenie a nedostatočný vývoj semennej šnúry a jej ciev, absencia vodiaceho väzu a jeho intraabdominálnych adhézií, hypoplázia semennej tepny, nedostatočné prekrvenie semenníkov, hernia.
2. Hormonálna deficiencia, závislá od mnohých dôvodov. Porušenie procesu zostupu semenníkov závisí od nedostatočnej stimulácie Leydigových buniek materským choriovým gonadotropínom. Zmeny v gonadotropnej funkcii hypotalamo-hypofyzárneho systému vedú k deficitu diferenciačných hormónov a gonádovej dysgenéze. Neskôr, počas obdobia postnatálneho vývoja, progredujú dysplasticko-dystrofické javy v nezostúpenom semenníku. Ďalšími faktormi sú v tomto prípade porušenie teplotného režimu a perverzia enzymatických procesov v tkanive semenníkov. Neustála traumatizácia vedie k hromadeniu protilátok v krvi a rozvoju autoagresie. Autoimunitný konflikt zhoršuje poškodenie parenchýmu semenníkov.
3. Endogénne poruchy vývoja semenníkov, znížená citlivosť na hormóny. Proces zostupu semenníkov závisí nielen od stimulácie, ale aj od citlivosti embryonálnych Leydigových buniek na materský gonadotropín, ako napríklad pri syndróme neúplnej maskulinizácie alebo od nedostatočnej citlivosti cieľových orgánov na androgény (pri syndróme testikulárnej feminizácie), ako aj od stavu iných receptívnych orgánov (vodiaci väz, semenovod atď.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenézy

Experimentálne sa dokázalo, že zostup semenníkov do mieška je regulovaný hormónmi: materský choriový gonadotropín stimuluje sekréciu androgénov v embryonálnych semenníkoch a androgény vylučované embryonálnymi Leydigovými bunkami spôsobujú rast semenovodu a semenných kanálikov nadsemenníka, semenníka a vodiaceho väzu. Celý normálny proces tvorby a zostupu semenníkov do mieška, počnúc správnym ukladaním pohlavia, je teda určený súborom chromozómov, hormónmi fetálnych pohlavných žliaz, materským choriovým gonadotropínom a luteinizačným hormónom plodu. Celý proces je ukončený v období od 6 mesiacov vnútromaternicového života do 6. týždňa postnatálneho života.

S narastajúcimi klinickými skúsenosťami sa objavuje stále viac údajov, ktoré naznačujú možnosť kombinácie rôznych ochorení s kryptorchizmom. V súčasnosti je známych viac ako 36 syndrómov (ako napríklad Kallmanov syndróm) a ochorení sprevádzaných kryptorchizmom. Iba v prípadoch, keď je (alebo ektopia semenníkov) jedinou vývojovou chybou, je diagnóza kryptorchizmu ako samostatného ochorenia platná.

Početné správy, ktoré sa objavili v posledných rokoch, naznačujú, že ochorenie sa vyznačuje nielen abnormálnou polohou semenníkov, ale prejavuje sa aj významnými poruchami funkcie hypofyzárno-gonádového komplexu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Príznaky kryptorchizmus

Kryptorchizmus sa delí na vrodený a získaný, jednostranný a obojstranný; podľa umiestnenia semenníkov - na brušnú a inguinálnu formu. Pravý kryptorchizmus je vždy sprevádzaný nedostatočným vývojom jednej polovice alebo celého mieška. Tento príznak opísal v roku 1937 Hamilton. Semenník sa pri ceste nadol zasekne a môže sa nachádzať v brušnej dutine (brušný kryptorchizmus) alebo, čo je častejšie, v inguinálnom kanáli (inguinálny kryptorchizmus). Monorchizmus a anorchizmus sa vyskytuje u 1-3% všetkých trpiacich kryptorchizmom.

Pri jednostrannom kryptorchizme vykonáva reprodukčné a hormonálne funkcie jeden semenník, ktorý je spustený do mieška.

Inguinálnu formu pravého kryptorchizmu treba odlišovať od pseudokryptorchizmu (migrujúci semenník), pri ktorom sa normálne zostúpený semenník môže periodicky nachádzať mimo mieška pod vplyvom silnej kontrakcie svalu, ktorý ho zdvíha (silný kremasterický reflex). Pri palpácii sa takýto semenník ľahko spustí do mieška. Stavom blízkym kryptorchizmu je ektopia semenníka. Ak jeho neúplná migrácia vedie ku kryptorchizmu, potom odchýlka od dráhy zostupu vedie k ektopii, teda k jeho nezvyčajnému umiestneniu. Po prechode trieslovým kanálom semenník nezostupuje do mieška, ale nachádza sa pod kožou v jednej zo susedných oblastí.

Túto patológiu uľahčujú vrodené chyby vodiaceho väzu. Rozlišuje sa prefasciálna (testis refluxus) a povrchová inguinálna ektopia. V tomto prípade má miechy normálnu dĺžku, ale semenník je posunutý do oblasti pred inguinálnym kanálom. Diferenciálna diagnostika kryptorchizmu od ektopie je dôležitá pri výbere liečebnej taktiky. Ak sa pri prvej použije hormonálna liečba, pri druhej je potrebná iba chirurgická liečba. Často bez chirurgického uvoľnenia semenníka nie je možné diagnostikovať a rozlíšiť ektopiu od skutočného kryptorchizmu. Intermediárna, femorálna a skrížená ektopia sú zriedkavé. Taktiež je menej časté, aby sa oba semenníky nachádzali v jednej polovici mieška.

Pri vrodenom aj experimentálnom kryptorchizme sa získali výsledky, ktoré naznačujú, že pri dystopických semenníkoch dochádza k degeneračným procesom spermatogénneho epitelu so zmenšením priemeru tubulov, počtu spermatogónií a hmotnosti semenníka. Zmeny sa pozorovali vo všetkých bunkách spermatogenetického radu. Najväčšie defekty boli v zárodočných bunkách vo vyšších štádiách diferenciácie. Pomocou histomorfometrickej analýzy sa podarilo dokázať, že pri kryptorchizme sa nevyskytujú žiadne vývojové poruchy v semenníkoch až do konca 2. roku života dieťaťa. Od tohto bodu však možno pozorovať jasnú zmenu v počte spermatogónií, ako aj zúženie semenných tubulov v porovnaní s normálnymi veľkosťami. Pri kryptorchizme a ektopii sa teda poškodenie semenníkov objavuje po 2 rokoch života dieťaťa.

Normálna spermatogenéza prebieha iba pri určitej teplote, ktorá je u mužov v miešku o 1,5-2 °C nižšia ako telesná teplota. Zárodočný epitel je na ňu veľmi citlivý. Zvýšenie teploty semenníkov môže viesť k zastaveniu spermatogenézy a neplodnosti. Ich presun do brušnej dutiny alebo trieslového kanála, horúce kúpele, horúčkovité ochorenia alebo veľmi vysoké teploty okolia môžu u mužov spôsobiť degeneratívne zmeny v zárodočnom epiteli. Udržanie optimálnej teploty semenníkov je zaručené iba ich umiestnením v miešku, ktoré plní termoregulačnú funkciu. Stupeň degeneratívnych zmien v zárodočnom epiteli sa zvyšuje s trvaním prehrievania.

V súlade s vyššie uvedeným bolo navrhnuté začať liečbu kryptorchizmu pred koncom 2. roku života. Dobrá prognóza bola zaznamenaná aj v prípadoch, keď kryptorchizmus existuje do 7. roku života. Mechanizmy vedúce k zníženiu alebo vymiznutiu schopnosti germinálneho epitelu reprodukovať sa stále nie sú jasné. Existuje predpoklad, že popri škodlivom účinku prehriatia na mitotickú schopnosť spermatogónií deliť sa v semenníkoch pri kryptorchizme vedú autoimunologické procesy k degeneratívnemu poškodeniu epitelu.

Štúdie A. Attanasia a kol. sa venovali štúdiu porúch hormonálnej regulácie spermatogenézy. Študovala sa hormonálna funkcia semenníkov v prepubertálnom období pod vplyvom hCG (ľudský choriový gonadotropín). Porovnávala sa sekrécia testosterónu v normálnych semenníkoch a pri kryptorchizme. Bola odhalená možnosť stimulácie sekrécie testosterónu semenníkmi pri kryptorchizme pod vplyvom hCG. Normálna endokrinná funkcia semenníkov je podmienkou ich normálneho zostupu. Keď bola patológia odstránená liečbou hCG, semenníky mali lepšiu schopnosť oplodnenia v porovnaní so semenníkmi, ktorých kryptorchizmus bol odstránený chirurgicky. Doteraz nebolo definitívne stanovené, ako dlho môže abnormálna poloha jedného alebo oboch semenníkov pretrvávať, kým sa v nich nevyskytnú nezvratné poruchy.

Pri kryptorchizme existuje riziko vzniku množstva komplikácií, ktoré si vyžadujú urgentný chirurgický zákrok: strangulácia hernie sprevádzajúca kryptorchizmus; torzia nezostúpeného semenníka. Dlhodobá dystopia semenníka prispieva nielen k narušeniu jeho funkcií, ale aj k vzniku malígnej degenerácie. Kryptorchizmus je často sprevádzaný nedostatočným vývojom sekundárnych pohlavných znakov.

Príznakmi kryptorchizmu sú absencia jedného alebo dvoch semenníkov v miešku. Zistilo sa, že ide o ich hypopláziu (alebo polovicu), absenciu kremasterického reflexu. U dospievajúcich a mužov sa môžu pozorovať príznaky hypogonadizmu, poruchy spermatogenézy a neplodnosť.

[ 20 ], [ 21 ]

Formuláre

V závislosti od stupňa zmien v semenníkoch existujú u prepubertálnych chlapcov 4 typy nezostúpených semenníkov:

• I - s minimálnymi zmenami; priemer tubulov zodpovedá veku, obsahuje normálny počet spermatogónií; počet Sertoliho buniek, ich morfológia a ultraštruktúra sa nemenia, mierna hypoplázia tubulov sa pozoruje zriedkavo; po puberte dochádza k normálnej spermatogenéze a spermiogenéze;
• Typ II - charakterizovaný znížením počtu spermatogónií, miernou alebo stredne ťažkou tubulárnou hypopláziou s normálnym indexom Sertoliho buniek (počet Sertoliho buniek na tubulárny rez); po puberte sa pozoruje oneskorenie spermatogenézy v štádiu spermatocytov prvého a druhého rádu;
• Typ III - výrazná hypoplázia tubulov: zníženie ich priemeru na 140-200 µm, zníženie počtu spermatogónií a indexu Sertoliho buniek; po puberte sa v tubuloch nachádzajú iba zrelé Sertoliho bunky;
• Typ IV – charakterizovaný difúznou hyperpláziou Sertoliho buniek, normálnym priemerom tubulov a malým počtom zárodočných buniek; po puberte sa zárodočné bunky nevyvíjajú a Sertoliho bunky zostávajú nediferencované; bazálna membrána a tunica propria sa zhrubnú.

Pri jednostrannom kryptorchizme zostáva štruktúra protiľahlého semenníka normálna u 75 % pacientov. V ostatných prípadoch sú zmeny rovnaké ako pri nezostúpenom semenníku. Ich charakter závisí od umiestnenia semenníka: čím nižšie a bližšie k miešku sa semenník nachádza, tým bližšie je jeho štruktúra k normálu a naopak. Najvýraznejšie zmeny sa vyskytujú v semenníkoch nachádzajúcich sa na obvyklom mieste.

Počet Leydigových buniek je zvyčajne zvýšený u jedincov v pubertálnom a adolescentnom veku. Existujú 4 typy buniek:

• Typ I - normálny;
• Typ II - s okrúhlymi jadrami, veľkým množstvom cytoplazmatických lipidov a zníženým GER; tvoria až 20-40% z celkového počtu Leydigových buniek v semenníku;
• Typ III - patologicky diferencované bunky s parakryštalickými inklúziami a
• Typ IV - nezrelé bunky. Zvyčajne prevládajú Leydigove bunky typu I.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liečba kryptorchizmus

Liečba kryptorchizmu gonadotropínmi, vykonaná pred pubertou, je 50% účinná. Prognóza reprodukčnej funkcie závisí od veku, v ktorom sa liečba začne.

Na konferencii o kryptorchizme, ktorú v roku 1973 zvolala WHO, bolo vydané odporúčanie pre včasnú liečbu dystopických semenníkov. Mala by byť ukončená do konca 2. roku života dieťaťa. Optimálne obdobie liečby je od 6. do 24. mesiaca.

Počas prvého roka života dostávajú deti 250 IU hCG dvakrát týždenne počas 5 týždňov. Počas druhého roka sa podáva 500 IU lieku dvakrát týždenne počas 5 týždňov. Ak sa vynechá čas na včasnú liečbu, liečba pokračuje v rovnakých dávkach až do veku 6 rokov. Od veku 7 rokov sa hCG podáva v dávke 1000 IU dvakrát týždenne počas 5 týždňov. Liečba liekom je kontraindikovaná, ak sa objavia sekundárne pohlavné znaky. Opakovaná liečba hCG sa odporúča iba vtedy, ak sa po prvej kúre zaznamená zjavný, ale nedostatočný úspech. Vykonáva sa 8 týždňov po skončení prvej kúry. Dospelí muži dostávajú 1500 IU hCG dvakrát týždenne v mesačných kúrach s mesačnými prestávkami.

Ak je konzervatívna liečba neúčinná, je indikovaná chirurgická liečba. Najpriaznivejším obdobím na to je 18. – 24. mesiac života dieťaťa.

Operácia je nevyhnutná v prípadoch, keď existuje ektopia semenníka so sprievodnou herniou alebo kryptorchizmom po herniotómii. Treba vziať do úvahy, že možnosť malígnej degenerácie dystopického semenníka je 35-krát vyššia ako pri jeho normálnej polohe.

V poslednom desaťročí sa umožnila liečba kryptorchizmu už v ranom veku pomocou kryptokuru. Účinnou látkou kryptokuru je gonadorelín (hormón uvoľňujúci gonadotropín). Ide o fyziologický uvoľňujúci hormón (spôsobujúci sekréciu oboch hypofyzárnych gonadotropínov - LH a FSH). Stimuluje nielen tvorbu LH a FSH v hypofýze, ale aj ich sekréciu. Denné opakované užívanie kryptokuru napodobňuje jeho fyziologickú sekréciu hypotalamom, dochádza k regulovanému cyklu: hypotalamus - hypofýza - pohlavné žľazy, špecifickému vo vzťahu k veku a pohlaviu, a rovnováha je regulovaná suprahypotalamickými centrami.

Koncentrácia T v krvi zostáva v normálnom rozmedzí typickom pre detstvo. Liečba kryptokurom by sa mala začať čo najskôr, najlepšie medzi 12. a 24. mesiacom života. Terapia sa môže vykonávať u starších detí. Neexistujú žiadne kontraindikácie. Liek sa používa intranazálne: vstrekuje sa do každej nosovej dierky 3-krát denne počas 4 týždňov. Po 3 mesiacoch sa môže liečebná kúra opakovať. Nádcha nie je prekážkou pre použitie kryptokuru.

1 injekčná liekovka Cryptocure obsahuje 20 mg syntetického gonadorelínu ako liečivo v 10 g vodného roztoku. Obsah injekčnej liekovky zodpovedá približne 100 dávkam aerosólu (1 dávka obsahuje 0,2 mg gonadorelínu). Počas liečby sa u detí niekedy môže zvýšiť podráždenosť. Gonadorelín a gonadotropíny alebo androgény sa nemajú používať súčasne.