Liečba akútnej rakovinovej bolesti

Každý rok sa zaznamenáva zvýšený záujem o problematiku liečby akútnej bolesti pri rakovine, ktorá zahŕňa aj syndróm pooperačnej bolesti. Je to vďaka novému základnému výskumu v oblasti fyziológie a farmakológie. V domácej aj zahraničnej literatúre sa tejto problematike venuje veľká pozornosť a farmakoterapia akútnej bolesti pri rakovine by sa podľa popredných odborníkov mala považovať za samostatný smer v anestéziológii a resuscitácii.

Liečba akútnej bolesti pri rakovine si zaslúži osobitnú pozornosť a je to spôsobené mnohými faktormi. V súčasnosti sa vo väčšine prípadov malígnych novotvarov používajú kombinované alebo komplexné liečebné metódy, pretože viac ako polovica pacientov prijatých do onkologických zariadení má lokálne pokročilý proces, pričom nádor presahuje primárne ložisko, postihuje regionálne lymfatické uzliny alebo dochádza k prerastaniu nádoru do okolitých orgánov a tkanív.

Toto všetko predpokladá potrebu predoperačnej rádioterapie alebo chemoterapie a v niektorých prípadoch aj ich kombinácie. Je však dobre známe, že vyššie uvedené liečebné metódy môžu spôsobiť vedľajšie účinky, ako sú radiačné a toxické reakcie, resorpčná endotoxikóza, ktorej závažnosť závisí od chemoterapeutického režimu, ožarovacej zóny a individuálnych charakteristík tela pacienta.

Súčasná úroveň rozvoja anestéziológie a resuscitácie umožňuje výrazne znížiť kontraindikácie chirurgickej liečby aj u pacientov s rozsiahlym nádorovým procesom a syndrómom onkologickej intoxikácie (so všetkými klinickými a laboratórnymi prejavmi), ktorí boli predtým považovaní za neoperovateľných, napriek prítomnosti výrazných zmien v homeostáze a závažných sprievodných a konkurenčných ochorení. V posledných rokoch sa pri masívnych nádorových procesoch čoraz častejšie vykonáva maximálna „cytoredukcia“ s cieľom odstrániť prevažnú časť nádorového tkaniva, dekompresovať orgány, tkanivá a hlavné cievy, vytvoriť podmienky pre paliatívnu pooperačnú rádioterapiu alebo farmakoterapiu a zlepšiť kvalitu života pacientov.

Údaje z literatúry naznačujú, že aj v počiatočných formách nádorového procesu sú onkologickí pacienti charakterizovaní poruchami hemokoagulácie, hemoreológie, antioxidačnej ochrany, imunologických indexov, nehovoriac o rozšírenejších procesoch. Preto je podľa popredných odborníkov potrebné používať šetrné, patogeneticky podložené prístupy k výberu metód a zložiek na tlmenie bolesti pri liečbe OBS u onkologických pacientov. Takáto taktika je obzvlášť relevantná pri rozšírených nádorových procesoch kvôli vysokej pravdepodobnosti relapsu ochorenia alebo ďalšej progresie procesu po určitom čase, a teda potrebe následnej liečby bolesti pomocou opiátov.

Zásady liečby syndrómu akútnej bolesti v onkochirurgii

Akákoľvek operácia predstavuje pre telo pacienta agresiu rôzneho stupňa závažnosti. Čím vyšší je stupeň tejto agresie, tým väčšiu a prípadne skoršiu ochranu pacient potrebuje. Chirurgické zákroky v onkológii sa od operácií vykonávaných v neonkologických klinikách líšia vysokou traumatizáciou a reflexogénnosťou. Aj pri malých nádorových léziách chirurgická liečba zahŕňa nielen odstránenie samotného nádoru, ale aj širokú disekciu lymfatických uzlín a podľa toho denerváciu.

Preto by sa akútna bolesť u onkologického pacienta sotva mala posudzovať len v rámci jednej z jej foriem (viscerálna, somatická, neuropatická atď.). Je potrebné hovoriť o akútnej bolesti zmiešaného pôvodu s prevahou jednej alebo druhej zložky a použiť multimodálny prístup k liečbe tohto syndrómu. Nemožno tiež ignorovať skutočnosť, že už pri prijatí do onkologického zariadenia, ešte pred stanovením diagnózy, pacient zažíva psychický stres, ktorý môže viesť k vážnym následkom.

Experimentálne štúdie potvrdili, že stresové podmienky urýchľujú rast nádoru. Práve počas tohto obdobia (ktoré možno nazvať prvou fázou antinociceptívnej ochrany) potrebuje pacient včasnú farmakologickú ochranu, aby sa predišlo vzniku závažných porúch spánku a depresií, ktoré vedú k neuroendokrinným poruchám a v skutočnosti sú „predzvesťou“ následnej akútnej bolesti pri rakovine. Behaviorálne reakcie počas tohto obdobia sú individuálne, líšia sa závažnosťou a smerom, sú určené typom vyššej nervovej činnosti, životnými skúsenosťami, vôľou, výchovou a ďalšími faktormi, ale u väčšiny pacientov dominuje strach z nadchádzajúcej operácie, jej výsledku a bolesť, čo môže tiež viesť k rozvoju neuroendokrinného stresu.

Toto všetko sa odráža v definícii pojmu bolesť, ktorú poskytla Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti, podľa ktorej bolesť nie je len nepríjemný pocit, ale aj emocionálny zážitok, kombinovaný s existujúcim alebo možným (čo je nemenej dôležité) poškodením tkaniva, alebo opísaný z hľadiska takéhoto poškodenia. Preto sa predpokladá, že práve počas tohto obdobia (po odporučení na onkologickú kliniku a počas celého diagnostického obdobia) pacienti potrebujú individuálnu farmakologickú ochranu.

Lieky na úľavu od bolesti pri akútnej rakovine

Dobré výsledky dosahujú sedatíva na báze rastlinných surovín, ako je valeriána lekárska, materská dúška a rôzne iné bylinné zmesi, ktoré takéto zložky obsahujú. Niektorým pacientom je potrebné predpísať tzv. denné trankvilizéry (medazepam, lisopam atď.), pretože počas niektorých klinických a inštrumentálnych vyšetrení sa od nich vyžaduje pomerne rýchla a koncentrovaná reakcia. Na korekciu porúch spánku počas vyšetrenia onkologických pacientov je výhodnejšie predpísať nebenzodiadepínové trankvilizéry zo skupiny imidazopyridínu (zolpidem), ktoré patria do skupiny čiastočných agonistov komplexu benzodiazepínových receptorov. Vzhľadom na to, že sa selektívne viažu na receptory podtypu ω1, nemajú prakticky žiadne známe nežiaduce účinky charakteristické pre agonisty benzodiazepínových receptorov. Imidazopyridínové lieky nenarúšajú štruktúru spánku, ale ak už existujú poruchy štruktúry spánku, pomáhajú obnoviť normálny pomer fáz a štádií spánku. Tieto lieky nespôsobujú postsomnické poruchy (letargiu, ospalosť, depresívnu náladu atď.) po rannom prebudení, a preto neovplyvňujú úplnú dennú bdelosť pacientov.

Rovnako dôležitou fázou je priama predanestetická príprava (premedikácia), pretože účinnosť terapie pooperačného syndrómu bolesti (druhá fáza antinociceptívnej ochrany) do značnej miery závisí od jej patogenetického zamerania. Prevencia nociceptívnej stimulácie (t. j. preventívny alebo preemptívny účinok na hlavné články patogenézy akútnej bolesti pri rakovine) a rozvoja syndrómu bolesti je oveľa jednoduchšia a vyžaduje si menej liekov ako boj so silnou bolesťou, ktorá sa už vyvinula.

V roku 1996 na Svetovom kongrese o bolesti vo Vancouveri bola metóda preemptívnej analgézie uznaná ako sľubný smer v patogenetickej terapii syndrómov bolesti; v súčasnosti sa široko používa v najprogresívnejších klinikách. Na tieto účely sa okrem benzodiazepínových liekov na premedikáciu (30 – 40 minút pred operáciou) predpisujú aj periférne analgetiká (napríklad ketoprofén, paracetamol, diklofenak), hoci niektoré z nich (ketoprofén) majú aj centrálny mechanizmus antinociceptívneho účinku. Ako liek na preventívnu (preemptívnu) analgéziu si pozornosť zaslúži narkotické analgetikum so zmiešaným účinkom a strednou účinnosťou – tramadol. Jeho predpisovanie je najrelevantnejšie pred krátkodobými chirurgickými zákrokmi, čo umožňuje znížiť spotrebu hlavných zložiek celkovej anestézie a zabezpečiť úplnú pooperačnú úľavu od bolesti.

Ďalšou, treťou fázou ochrany tela pacienta je skoré pooperačné obdobie (do 3 dní po operácii) a jej najdôležitejšou súčasťou je bezprostredné pooperačné obdobie (2-4 hodiny po operácii), pretože práve počas týchto hodín ochranný účinok anestézie ustáva a nociceptívne impulzy sa zvyšujú s neúplnou obnovou hlavných funkcií tela. Predpokladá sa, že pri neúčinnej analgézii počas prvého dňa pooperačného obdobia existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku syndrómu chronickej bolesti (SCHB) u pacientov, čo odsudzuje pacienta na dlhodobé utrpenie (až 3-6 mesiacov). Podľa popredných odborníkov v oblasti úľavy od bolesti je SCHB, ktorý sa vyskytuje v dôsledku nedostatočnej liečby akútnej bolesti pri rakovine, založený na plastických zmenách v centrálnom nervovom systéme. Výber liekov na úľavu od bolesti v tomto štádiu do značnej miery závisí od typu použitej anestézie, zložiek anestézie, ako aj od objemu, traumy a anatomickej oblasti postihnutej operáciou. Pri súčasnej úrovni rozvoja anestéziológie a resuscitácie sa za optimálne považuje dodržiavanie multimodálneho prístupu k pooperačnej úľave od bolesti, čo znamená vplyv na rôzne články nociceptívnych impulzov. Zástupcovia rôznych zahraničných a domácich škôl sa však v názoroch na otázky liečby akútnej bolesti pri rakovine trochu líšia.

Tak ako predtým, aj v liečbe pooperačného syndrómu bolesti zohrávajú dôležitú úlohu opioidné analgetiká – a to ako čisté agonisty μ-opioidných receptorov (morfín, trimeperidín, omnopon, sufentanil, fentanyl atď.), tak aj agonisty-antagonisty opioidných receptorov (buprenorfín, butorfanol, nalbufín, dezocín, tramadol atď.).

Možnosti použitia narkotických analgetík sa môžu líšiť, ale najčastejšie sa kombinujú s inými liekmi. Spôsob podania opioidných analgetík závisí od oblasti chirurgického zákroku, jeho objemu, dostupnosti určitých foriem liekov a priorít kliniky.

Používa sa intramuskulárne a intravenózne podanie (bolus alebo pomocou infúznych púmp), perorálne, vo forme bukálnych a sublingválnych tabliet, transdermálne, epidurálne (bolus alebo infúzia). Dobré výsledky sa dosiahli epidurálnym použitím moderných lokálnych anestetík (ropivakaín) a ich kombináciou s narkotickými analgetikami (morfín, trimeperidín atď.) alebo adrenopozitívnymi liekmi.

Nesteroidné protizápalové lieky (inhibítory cyklooxygenázy) a niektoré ďalšie periférne analgetiká majú veľký význam pri úľave od pooperačnej bolesti. Niektoré NSAID sú schválené nielen na intramuskulárne, ale aj na intravenózne podanie (ketoprofén, lornoxikam atď.). Existujú rôzne tabletové formy a čapíky, čo je mimoriadne dôležité zvážiť pri liečbe bolesti u rôznych kategórií pacientov.

Spomedzi liekov s antinociceptívnou aktivitou si pozornosť zaslúži adrenopozitívny liek klonidín, ktorý ovplyvňuje procesy prenosu a modulácie. Klonidín stimuluje α1 (segmentálna úroveň) a α2 (CNS) adrenoreceptory, t. j. má periférne a centrálne mechanizmy účinku. Existujú emulované a tabletové formy lieku. Na liečbu akútnej bolesti pri rakovine sa používa intramuskulárne, intravenózne a epidurálne podanie lieku.

Významnú úlohu v antinociceptívnej ochrane zohrávajú polyvalentné inhibítory proteáz (aprotinín atď.), ktoré tvorbou enzýmovo-inhibičných komplexov inaktivujú proteázy (trypsín, chymotrypsín, kalikreín atď.) krvnej plazmy a bunkových prvkov tkanív, t. j. majú ochranný účinok priamo v mieste vystavenia bolesti. Liek sa podáva intravenózne (bolus alebo infúzia).

V posledných rokoch sa na zmiernenie pooperačnej bolesti aktívne používajú antagonisty excitačných kyselín (tizanidín - tabletové formy, ketamín - intravenózne infúzie) a antikonvulzíva - gabapentín (neurontín), pregabalín (lyrica), ktoré interagujú s (α2-delta-proteín) napäťovo závislými vápnikovými kanálmi, a preto vykazujú analgetický účinok. Mechanizmus účinku týchto liekov zrejme nebol úplne preskúmaný, avšak prvé dobré výsledky sa dosiahli pri liečbe OBS s neuropatickou zložkou.

Po podrobnom preštudovaní prác popredných odborníkov v oblasti OBS terapie je možné napríklad predstaviť niektoré možné kombinácie liekov na zostavenie schém pooperačnej úľavy od bolesti. Okrem toho pravdepodobne nie je potrebné zaoberať sa potrebou predoperačnej (počas vyšetrenia) farmakologickej ochrany a predpisovaním patogeneticky odôvodnenej premedikácie, pretože táto otázka bola dostatočne podrobne diskutovaná vyššie. Spôsoby podávania liekov na pooperačnú analgéziu sa môžu líšiť v závislosti od oblasti operácie (intramuskulárne, intravenózne, epidurálne, perorálne atď.). Pri predpisovaní určitých schém treba vziať do úvahy, že reakcia na bolesť je u rôznych pacientov prísne individuálna a variabilná; v prípade potreby je možné doplniť ktorúkoľvek zo schém predpísaných pacientov.

V závislosti od prevalencie (štádia), lokalizácie onkologického procesu, objemu odstráneného alebo resekovaného tkaniva, reflexogénnosti chirurgického zákroku, s dostatočnou mierou konvenčnosti, možno všetky operácie podľa úrovne traumy spôsobenej tkanivám tela pacienta zrejme rozdeliť na operácie s nízkou, strednou a vysokou traumou.

Medzi operácie s nízkou traumou patrí napríklad resekcia prsnej alebo štítnej žľazy, odstránenie nádorov mäkkých tkanív atď., zatiaľ čo operácie so strednou traumou zahŕňajú resekciu pľúc, žalúdka alebo hrubého čreva a ďalšie operácie porovnateľné z hľadiska traumatizácie.

Medzi vysoko traumatické operácie patrí gastrektómia a pneumonektómia s rozšírenou lymfadenektómiou, abdominoperineálna extirpácia konečníka, jednostupňová resekcia a plastická chirurgia pažeráka.

Cytoredukčné operácie rozsiahlych nádorových lézií a chirurgické zákroky na odstránenie obrovských (napríklad retroperitoneálnych) nádorov vrátane odstránenia veľkých nádorov mäkkých tkanív a kostných štruktúr so súčasnou náhradou výsledného defektu revaskularizovaným autotransplantátom sú obzvlášť traumatické. Toto podmienené rozdelenie má ešte raz zdôrazniť, že čím agresívnejšia je chirurgická liečba, tým silnejšiu antinociceptívnu ochranu pacienti potrebujú.

Nižšie sú uvedené niektoré možné kombinácie liekov na vytvorenie schém na úľavu od pooperačnej bolesti. Je zrejmé, že nie je možné vymenovať všetky možné schémy, preto uvádzame iba niekoľko príkladov.

Možné kombinácie liekov pre pooperačné analgetické režimy

Prípravy	Traumatická povaha operácie
	malý	priemerný	vysoký
Periférne analgetiká (ketoprofén, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfín	-	±	+
Aprotinín	-	+	+
Gabapentín	Poštovné/balenie	Poštovné/balenie	Poštovné/balenie
Ropivakaín	-	±	+
Benzodiazepín	+	+	+
Ketamín	Poštovné/balenie	Poštovné/balenie	Poštovné/balenie

Poznámka: P/P - podľa indikácií, ak je prítomná neuropatická zložka, ± - buď-alebo (možné sú kombinácie niektorých liekov a spôsobov podania).

Podľa publikácií z posledných rokov patogeneticky podložený výber liekov a spôsobov ich podávania na pooperačnú antinociceptívnu ochranu tela pacienta (vrátane všetkých štádií) umožňuje:

• zabezpečiť pacientom pohodlnejšie podmienky,
• dosiahnutie úplnej analgézie v pooperačnom období,
• výrazne znížiť spotrebu drog vrátane opiátov,
• znížiť rozvoj vedľajších účinkov,
• výrazne znížiť pravdepodobnosť vzniku chronických srdcových ochorení,
• vykonať skoršiu aktiváciu pacientov,
• zabrániť mnohým pooperačným komplikáciám.

Skúsenosti nahromadené poprednými vedcami a klinickými lekármi ukazujú, že preventívna a multimodálna analgézia je moderným sľubným smerom v liečbe pooperačnej bolesti pri rakovine, ktorý poskytuje vysoko kvalitnú úľavu od bolesti.