Liečba akútnej bolesti pri rakovine

Zvyšujúci sa záujem o liečbu akútnej bolesti pri rakovine, ktorý zahŕňa aj syndróm pooperačnej bolesti, sa zaznamenáva každý rok. Dôvodom je nový základný výskum v oblasti fyziológie a farmakológie. V domácej aj zahraničnej literatúre sa tejto problematike venuje veľká pozornosť a farmakoterapia akútnej bolesti v rakovine, podľa vedúcich odborníkov, by sa mala považovať za nezávislý smer anesteziológie a resuscitácie.

Zvláštna pozornosť si zasluhuje liečbu akútnej bolesti pri rakovine a to je spôsobené mnohými faktormi. V súčasnej dobe, vo väčšine prípadov za použitia kombinovaného alebo integrovanou liečbu zhubného bujnenia, pretože viac ako polovica pacientov prijatých do onkologických zariadeniach majú lokálne pokročilého procesu, vo výťažku nádorov mimo primárnej lézií, regionálnych lymfatických uzlín alebo prerastanie nádoru do okolitých orgánov a tkanín.

To všetko predpokladá potrebu predoperačnej rádioterapie alebo chemoterapeutického ošetrenia a v niektorých prípadoch aj ich kombinácií. Je však dobre známe, že vyššie uvedené spôsoby liečby môžu vyvolať nežiaduce účinky, ako je žiarenie a toxické reakcie resorpčnú endotoxemie, závažnosť, ktorá závisí na chemoterapeutických režimov, protiradiačné zóne a individuálnych charakteristík pacienta.

Moderné úroveň rozvoja anestéziológia môže výrazne znížiť kontraindikácie pre chirurgickej liečby, a to aj u pacientov s bežnou nádorového procesu a syndrómu rakoviny intoxikácie (so všetkými klinických a laboratórnych prejavov), predtým považované za nefunkčné, a to napriek vyznačenými zmenami homeostázy a ťažkú súbežných a konkurenčné ochorení , V posledných rokoch, s masívnou nádorové procesy sú čoraz častejšie vykonávajú maximálny "debulking", aby sa odstránila najväčšia časť nádorovom tkanive, dekompresné orgánov, tkanív a veľkých ciev vytvoriť podmienky paliatívnej pooperačné žiarenia alebo liekovej terapie a zlepšenie kvality života pacientov.

V literatúre sa navrhuje, že aj keď primárne formy nádoru u pacientov s rakovinou, vyznačujúci sa tým, poruchami koagulácie, hemorheology, antioxidačné obrany, imunologické parametre, nehovoriac o viac spoločných procesov. Preto je podľa vedúcich odborníkov potrebné použiť jemné, patogénne uzemnené prístupy k voľbe metód anestézie a zložiek na liečbu OPS u pacientov s rakovinou. Táto stratégia je obzvlášť dôležitá pre bežné nádorových procesov, vzhľadom k vysokej pravdepodobnosti recidívy ochorenia alebo progresie procesu po určitej dobe, a tým, že je potrebné pre následné spracovanie za použitia analgetické opiáty.

Princípy liečby syndrómu akútnej bolesti v onkochirurgii

Každá operácia predstavuje pre telo pacienta agresiu jedného alebo druhého stupňa. Čím vyššia je miera tejto agresivity, tým väčšia a prípadne aj skoršia ochrana je potrebná pacientom. Operatívne zákroky v onkológii sa odlišujú od tých, ktoré sa vykonávajú na neonkologických klinikách, vysoko traumatických a reflexných. Aj pri malých nádorových léziách operatívna liečba zahŕňa nielen odstránenie samotného nádoru, ale aj širokú lymfodiskuciu a následne denerváciu.

To je dôvod, prečo by sa akútna bolesť u onkologického pacienta mala zvážiť len v rámci jednej z jej odrôd (viscerálna, somatická, neuropatická, atď.). Je potrebné hovoriť o MPS zmiešanej genetiky s prevládaním jednej alebo druhej zložky a používať multimodálny prístup k liečbe tohto syndrómu. Nemôžeme odmietnuť fakt, že pacient pred vstupom do centra rakoviny predtým, ako sa diagnostiku zistí, utrpí psychický stres, čo môže viesť k vážnym následkom.

Experimentálne štúdie potvrdili, že stresové stavy urýchľujú rast nádorov. To bolo počas tohto obdobia (ktoré možno nazvať prvá etapa antinociceptívny ochrany) potreby pacientov v časovom farmakologické ochranu, aby nedošlo k rozvoju závažných porúch spánku a depresie, čo vedie k neuroendokrinné ochorenia, a v skutočnosti - "prekurzory", ďalej nasleduje akútnou bolesťou u rakoviny. Behaviorálna reakcie počas tohto obdobia sú jedinečné, líšia v miere a smeru, sú spôsobené typom vyššej nervovej činnosti, životné skúsenosti budú, vzdelanie a ďalších faktorov, ale u väčšiny pacientov je ovládaný strachom z blížiacej sa operácii, jej výsledok, a bolesti, ktoré môžu tiež vedú k rozvoju neuroendokrinného stresu.

To všetko sa odráža v definícii bolesti vzhľadom k Medzinárodnej asociácie pre štúdium bolesti, podľa definície, je bolesť - to nie je len nepríjemný pocit, ale aj emocionálny zážitok v kombinácii s existujúcou alebo možný (v neposlednom rade), poškodením tkaniva, alebo sú popísané v podmienkach poškodenia. Preto sa verí, že počas tohto obdobia (po postúpení na onkologickú kliniku a celú dobu diagnózy) pacienti potrebujú individuálnu farmakologickú ochranu.

Lieky na zmiernenie akútnej bolesti pri rakovine

Dobré výsledky poskytujú sedatívne prípravky na báze rastlinných surovín, ako sú napríklad valerián, materská múčka a iné rôzne rastlinné dávky, ktoré obsahujú takéto zložky. Niektorí pacienti potrebujú vymenovať tzv deň sedatíva (medazepam, lizopam, et al.), Ako sa z nich dostatočne rýchly a je potrebná cielené reakcie počas niektorej z klinických a inštrumentálnych štúdií. Pre korekciu porúch spánku v čase pacientov s rakovinou prieskum výhodných menovať nebenzodiadepinovye upokojujúce zo skupiny imidazopyridín (zolpidem), ktoré patria do skupiny parciálnych agonistov komplexu benzodiazepínovým receptorom. Vzhľadom k tomu, že sa selektívne viažu na ω1-subtype receptora, majú prakticky vyjadrené dobre známe nežiaduce účinky spojené s agonistami receptora drog-benzodiazepínu. Imidazopyridín lieky neničí štruktúru spánku, ale v súčasnej štruktúre porúch spánku, ktoré prispievajú k obnove normálneho spánku fáz a fáz vzťahov. Tieto lieky nespôsobujú postsomnicheskih porúch (slabosť, ospalosť, depresívne nálady, atď.) Po rannom prebudení a preto nemá vplyv na plné pacientov dennej bdelosti.

Nemenej dôležitý krok - priama prednarkoznaya tréning (premedikácia), pretože jeho patogénne k účinnej liečbe pooperačnej bolesti závisí do značnej miery (druhá etapa antinociceptívny ochrany). Prevencia nociceptívne stimulácia (tie preventívny alebo preventívny účinok na základné patogenéze akútnej bolesti pri rakovine), a rozvoj bolesti je oveľa jednoduchšie a vyžaduje menšie náklady na lieky, skôr než boj s už vyvinuté silné bolesti.

V roku 1996 na medzinárodnom kongrese vo Vancouveri (World Congress on bolesti, Vancouver) spôsob varovania analgézia (preemptivní analgézia), je považovaný za perspektívny smer v patogenetické liečbe bolestivých syndrómov, to je široko používaný v najmodernejších nemocníc v súčasnej dobe. Pre tieto účely, s výnimkou sedácia benzodiazepínových liekov (30-40 minút pred operáciou), periférna analgetický účinok podávaný (napr, ketoprofén, paracetamol, diklofenak), aj keď niektoré z nich (ketoprofénu) majú centrálne antinociceptívny mechanizmus účinku. Ako príprava na varovanie (proaktívnej) analgézia zaslúži pozornosť narkotické analgetikum zmiešaný mechanizmus účinku a stredne veľké účinnosti - tramadolu. Najdôležitejšie z jeho krátkodobého vymenovanie pred chirurgických zákrokov, čím sa znižuje spotreba hlavných zložiek celkovej anestézii, a aby bola zaistená plná pooperačné analgéziu.

Ďalej tretí stupeň ochrany pacienta - včasnom pooperačnom období (až 3 dni po operácii) a jeho hlavnou zložkou - najbližšie postanesthetic obdobie (2-4 hodín po operácii), pretože je v tejto hodiny sa zastaví a ochranný účinok anestézie sa zvyšuje nociceptívne impulzy u večer neúplné zotavenie základných funkcií tela. Predpokladá sa, že pri neúčinné analgézia počas prvých dní po operácii pravdepodobne tvorbou u pacientov syndróm chronickej bolesti (CPS), osud pacientky pre dlhé (do 36 mesiacov). Základom HBS vyplývajúce z nedostatočnej liečbe akútnej bolesti spôsobenej rakovinou, v súlade s poprednými odborníkmi v oblasti anestézie, sú plastové zmeny v centrálnom nervovom systéme. Voľba liekov proti bolesti v tejto fáze je závislá od použitého anestézy anestézie zložky, rovnako ako objem, traumatické a anatomické postihnutá plocha počas prevádzky. V súčasnej úrovni rozvoja anestéziológia sa považuje za optimálnu dodržiavať multimodálneho prístupu k pooperačnej analgézii, čo znamená, že vplyv na rôzne odkazy na nociceptívnych impulzov. Zástupcovia rôznych zahraničných a národných škôl sa však líšia svojimi názormi na liečbu akútnej bolesti pri rakovine.

Rovnako ako predtým, pre liečenie pooperačnej bolesti dôležitú úlohu opioidné analgetiká - ako čistých agonistov u-opioidovým receptorom (morfín, trimeperidine, omnopon, sufentanil, fentanyl a ďalšie), a agonistami-antagonistami opioidných receptorov (buprenorfín, butorfanol, nalbufín, dezocín, tramadol atď.).

Varianty užívania narkotických analgetík môžu byť rôzne, ale častejšie sa kombinujú s inými liekmi. Určenie cesty opioidných analgetík závisí od oblasti pôsobenia, objemu, dostupnosti určitých foriem liekov a priorít kliniky.

Použitie intramuskulárnej a intravenóznej (bolus alebo pomocou infúznej pumpy), orálne, vo forme bukálne (bukálne) a sublingválna (sublingválne) tablety, transdermálna, epidurálnou (bolus alebo ako infúzia). Dobré výsledky boli získané epidurálnej aplikácii moderných lokálnych anestetík (ropivakainové) a ich kombinácie s narkotickými analgetikami (morfín, trimeperidine a kol.), Alebo adrenopozitivnymi prípravkov.

Veľký význam pri vykonávaní pooperačnej analgézie majú nesteroidné protizápalové lieky (inhibítory cyklooxygenázy) a niektoré ďalšie periférne analgetiká. Niektoré z NSAID sú povolené nielen intramuskulárne, ale aj intravenózne (ketoprofén, lornoxikam atď.). Existujú rôzne tabletové formy a sviečky, čo je mimoriadne dôležité pri zvažovaní liečby bolesti u rôznych kategórií pacientov.

Medzi liekmi, ktoré majú antinociceptívnu aktivitu, si určitý adenopozitívny liek klonidín zaslúži určitý záujem, ktorý ovplyvňuje procesy prenosu a modulácie. Klonidín stimuluje adrenoceptory α1 (segmentová úroveň) a α2 (CNS), tj má periférne a centrálne mechanizmy účinku. Existujú emulgované a tabletové formy lieku. Na liečbu akútnej bolesti pri rakovine sa používa intramuskulárne, intravenózne a epidurálne podávanie lieku.

Významnú úlohu v ochrane antinociceptívny odobratej vícemocného inhibítora proteázy (aprotinínu al.), Ktorý prostredníctvom tvorby komplexov enzým-inhibítor proteázy inaktivuje (trypsín, chymotrypsín, kalikreín, atď.), Krvné plazmy a bunkových prvkov tkaniva, tj majú ochranný účinok priamo na mieste bolesti. Intravenózne vstúpte do lieku (bolus alebo infúzia).

V posledných rokoch sa na pooperačné úľavu od bolesti začal aktívne pomocou antagonistu excitačných kyselín (tizanidínu - tabletkovej forme, ketamín - intravenóznej infúzie) a antikonvulzíva - gabapentínu (Neurontin), pregabalín (slova), ktoré interagujú s (α2-delta proteínu) v závislosti od napätia vápnikových kanálikov a teda vykazujú analgetický účinok. Mechanizmus účinku týchto liekov sa zdá, nie je úplne známy, ale v liečbe neuropatickej OBS zložky s prvými Dobré výsledky sa dosiahli.

Po podrobnom štúdiu práce popredných odborníkov v oblasti terapie OBS je možné napríklad predstaviť niektoré možné kombinácie liekov na návrh pooperačných režimov analgézie. Okrem toho nie je potrebné zamerať sa na potrebu predoperačnej (študijnej periódy) farmakologickej ochrany a vymedzenia patogénne preukázanej premedikácie, pretože táto otázka bola podrobne diskutovaná vyššie. Cesty podávania liekov na pooperačnú analgéziu môžu byť rôzne v závislosti od oblasti pôsobenia (intramuskulárne, intravenózne, epidurálne, cez ústa atď.). Pri priradení týchto alebo iných schém, treba mať na pamäti, že reakcia na bolesť je striktne individuálna a premenlivá u rôznych pacientov, ak je to potrebné, možno pridať akékoľvek predpísané schémy.

V závislosti na výskyte (krok), rakovina lokalizácia proces, objem alebo vzdialenej rezitsirovannyh tkaniva reflex operáciu s dostatočným stupňom podmienok všetky operácie na tkanivách úrovni spôsobené pacient trauma, zdá sa, že je možné rozdeliť do prevádzky s nízkou, strednou a vysokou trauma.

Pre malý traumatické chirurgické zákroky zahŕňajú, napríklad, resekcia prsníka alebo štítnej žľazy, odstránenie tumorov mäkkých tkanív, atď., Priemerná trauma. - resekcii pľúc, žalúdka a hrubého čreva a iné porovnateľné miere úrazovej chirurgie.

Pre vysokou úrovňou operácií traumatických tkanív zahŕňajú gastrektómii a pneumonektomie s rozšírenú lymfadenektómia, abdominoperineální extirpácia rekta, resekciu jednostupňový a plastikou pažeráka.

Zvlášť Traumatické sú cytoreduktívnej lekára pre rozsiahlu deštrukciu nádoru a odstránenie veľkého operáciu nádorov (napr., Retroperitoneálne) vrátane odstránenia mäkkých tkanív veľkých nádorov a kostných štruktúr pri súčasnom substitučnej vytvorená defektu autotranstplantatom revascularized. Tento podmienený divízia opäť zamýšľal zdôrazniť, že viac agresívne chirurgickej liečby, tým silnejší antinociceptívny ochrana pacientov, ktorí potrebujú.

Nižšie sú uvedené niektoré možné kombinácie liekov na návrh pooperačnej analgézie. Je jasné, že nie je možné uviesť všetky možné varianty schém, preto uvádzame iba niekoľko príkladov.

Možné kombinácie liekov na pooperačnú analgéziu

prípravky	Traumatická chirurgia
	malý	stredná	vysoký
Analgetikum periférneho účinku (ketoprofén, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfín	-	±	+
Aprotinín	-	+	+
Gabapentín	N / p	N / p	N / p
Ropivakainové	-	±	+
Benzodiazepínu	+	+	+
Ketamín	N / p	N / p	N / p

Poznámka S / n - podľa indikácií, ak existuje neuropatická zložka, sú možné ± alebo-alebo (sú možné kombinácie niektorých liekov a spôsobov podania).

Podľa publikácií z posledných rokov patogeneticky dokázaná voľba liekov a spôsoby ich zavedenia na pooperačnú antinociceptívnu ochranu tela pacienta (vrátane všetkých etáp) umožňuje:

• poskytnúť pohodlnejší stav pacientov,
• dosiahnuť plnohodnotnú analgéziu v pooperačnom období,
• významne znížiť spotrebu liekov vrátane opiátov,
• znížiť vývoj vedľajších účinkov,
• významne znížiť pravdepodobnosť výskytu CHD,
• vykonávať skoršiu aktiváciu pacientov,
• zabrániť mnohým pooperačným komplikáciám.

Akumulované vedúcimi vedcami a klinikmi, skúsenosti ukazujú, že preventívna a multimodálna analgézia je moderným sľubným smerom pri liečbe pooperačnej bolesti pri rakovine a poskytuje vysoko kvalitnú analgéziu.