Liečba cystalgie

Nefarmakologické prístupy k liečbe cystalgie zahŕňajú metódy, ktoré môžu pacienti použiť na zníženie závažnosti príznakov choroby, ako je napríklad zníženie stresu a úzkosti, fyzické cvičenie a fyzioterapia, sexuálna terapia a poradenstvo, školenie močového mechúra, rehabilitácia panvového dna a zmeny v strave [Nickel, 2004]. [1]

Liečba drogami

Liečba cystalgie liečivami pozostáva z perorálnych látok a intravezikálnych instilácií. Sú to analgetiká, antihistaminiká, antidepresíva, prostaglandíny, imunosupresíva atď. V prípade hormonálnych porúch sa používa substitučná terapia.

1. Antialergické lieky

Antihistaminiká. Pretože žírne bunky a ich mediátory, ako je histamín, sú kľúčovými účastníkmi zápalu a patogenézy cystalgie [Moldwin a Sant, 2002], ukázalo sa, že terapia, ktorá blokuje pôsobenie histamínu, zlepšuje príznaky. Medzi ne patria blokátory H1 hydrochloridu hydroxyzínu [Moldwin a Sant, 2002],  [2]ako aj blokátory H2, ako je cimetidín, u ktorých sa preukázalo, že významne obmedzujú bolesť a noktúriu v obmedzenej štúdii u pacientov s intersticiálnou cystitídou [Thilagarajah et al., 2001]. [3]

Cimetidín je antidepresívum, má centrálnu a periférnu aktivitu. Aplikujte 300 mg trikrát denne pred jedlom alebo s jedlom. Môže spôsobiť pocit strachu, nadúvania, hnačky, bolesti svalov, zvýšené pečeňové enzýmy, anémiu, impotenciu. Liek nie je predpísaný deťom mladším ako 14 rokov, tehotným počas dojčenia, s vážnym porušením pečene a obličiek.

Antagonisty leukotriénového receptora Montelukast-D4. Prítomnosť leukotriénových receptorov vo svalových bunkách detruzora [Bouchelouche et al. 2001a]  [4]a zvýšené hladiny E4 leukotriénu v moči u pacientov s cystalgiou naznačujú úlohu týchto prozápalových mediátorov pri intersticiálnej cystitíde. Bouchelouche a jeho kolegovia informovali o svojich skúsenostiach s 10 ženami s cystalgiou [ouchelouche et al. 2001b],  [5]ktoré boli liečené antagonistom leukotrínu montelukastu. Zistili, že po 1 mesiaci liečby montelukastom došlo k štatisticky významnému zníženiu frekvencie močenia do 24 hodín, noktúrie a bolesti, ktoré pretrvávalo 3 mesiace liečby. Po 3 mesiacoch sa 24-hodinová miera močenia znížila zo 17,4 na 12 močení (p = 0,009), noktúria klesla zo 4,5 na 2,8 p = 0,019) a bolesť sa znížila zo 46,8 na 19,6 mm vizuálna analógová stupnica p = 0,006). Počas liečby neboli pozorované žiadne vedľajšie účinky.

2. Chrániče močového mechúra

Polysulfát pentosanu (Elmiron). Polysulfát pentosanu pôsobí tak, že pokrýva sliznicu močového mechúra a obnovuje normálnu funkciu glykozaminoglykánovej vrstvy (GAG) [Moldwin a Sant, 2002]. Parsons a jeho kolegovia uskutočnili dvojito zaslepenú multicentrickú štúdiu, v ktorej pacienti s cystaligiou, ktorí dostali pentosan polysulfát, preukázali pokles príznakov intersticiálnej cystitídy [Parsons et al. 2002b]. [6]

Polysulfát pentosanu sodného je syntetický polysacharid sulfátu, ktorý eliminuje defekt epitelu sliznice močového mechúra. Na liečenie je účinná dávka 300 - 400 mg za deň. Podáva sa vo forme subkutánnych a intravenóznych injekcií. Môže spôsobiť hematóm v mieste vpichu, bolesť, možné kožné reakcie, nevoľnosť, zvracanie, horúčku. Liek sa neodporúča po mŕtvici, krvácaní vredoch, cerebrospinálnej anestézii, počas tehotenstva, pretože môže spôsobiť oddelenie placenty, potrat.

3. Modulátory bolesti

Tricyklické antidepresíva. Ukázalo sa, že amitriptylín je účinný pri liečení syndrómov chronickej bolesti, vrátane cystalgie [Hanno, 1994]. [7]Amitriptylín moduluje prenos nociceptívnych stimulov inhibíciou presynaptického spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu [Tura a Tura, 1990]. [8]Zistilo sa, že amitriptylín spôsobuje 50% zníženie bolesti a močenia [Hanno et al. 1989]. [9]V randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej klinickej štúdii s amitriptylínom u 44 žien a 6 mužov s cystalgiou, ktorá používala autotitrovací protokol (do 100 mg / deň pred spaním po dobu 4 mesiacov), sa v poslednej dobe vo všetkých prípadoch hlásilo významné zlepšenie symptómov cystalgie. [Van Ophoven a kol. 2004]. [10]

Antikonvulzíva. Antikonvulzíva, ako je gabapentín, sa často predpisujú na neuropatickú bolesť [Lukban et al. 2002]. [11]Tieto lieky sa môžu použiť na liečbu pacientov so refraktérnou cystalgiou, ktorým neboli iné liečby podporované [Butrick, 2003]. [12]

4. Hormónové modulátory

Leuprolidacetát. Mnoho žien v reprodukčnom veku s cystalgiou sa často sťažuje na zhoršujúce sa príznaky počas menštruačného cyklu [Powell-Boone et al. 2005]. [13]Môže to byť spôsobené skutočnosťou, že estradiol aktivuje estrogénové receptory exprimované na žírnych bunkách močového mechúra, čo zase zvyšuje sekréciu prozápalovej molekuly [Spanos et al. 1996]. [14]V takýchto prípadoch môže byť užitočný leuprolidacetát, pretože je to agonista hormónu uvoľňujúceho gonadotropíny, ktorý spôsobuje zníženie sekrécie estradiolu. U 15 pacientov so symptómami dráždivého močového mechúra a panvovej bolesti bez endometriózy sa symptómy znížili u ôsmich z deviatich pacientov, ktorí dostávali leuprolidacetát, au piatich zo šiestich pacientov, ktorí dostávali perorálnu antikoncepciu, Lentz et al. 2002]. [15]

5. Protizápalové lieky

Anti-TNF terapia. V poslednej dobe sa rôzne štúdie zameriavajú na neurozápalový mechanizmus bolesti s cieľom ďalej zacieľovať špecifické patogénne súvislosti v terapii. Navrhuje sa hypotetický model cholinergnej protizápalovej dráhy založenej na bakteriálnom LPS ako stimulante a vyvíjajú sa liečebné metódy, ktoré špecificky zameriavajú a rušia túto neurozápalovú slučku, ako je napríklad anti-NGF na zníženie SP alebo anti-TNF-a alebo neuromodulácia, prerušiť slučku a zmierniť príznaky [Saini et al. 2008]. [16]

Štúdie na zvieratách ukázali, že vírusom indukovaný neurogénny zápal môže viesť k 20-násobnému zvýšeniu degranulovaných žírnych buniek v lamina propria, čo je primárne závislé od TNF-a [Chen et al. 2006]. [17] Okrem toho môže TNF-a podporovať zväčšenie žírnych buniek a spôsobiť zápal urotelu [Batler et al. 2002]. [18] Tieto údaje slúžili ako základ pre predpoklad možného použitia anti-TNF terapie, aj keď nie sú k dispozícii žiadne klinické údaje o jej použití.

Anestézie. Väčšina pacientov s cystalgiou trpí chronickou bolesťou, aj keď v rôznej miere. Bolesť môže byť eliminovaná opioidmi, jednotlivo alebo v kombinácii s hydroxyzínom, aby sa zvýšila analgetická reakcia a znížili vedľajšie účinky [Hupert et al. 1980]. [19]

Imunosupresíva. Imunosupresíva sa môžu použiť ako terapia druhej línie pri liečbe cystalgie. Napríklad prednison sa môže použiť v prípadoch rezistentných na liečbu [Soucy and Gregoire, 2005]. [20] Ukázalo sa, že iné lieky, ako napríklad cyklosporín, zmierňujú príznaky ťažkej cystalgie [Sairanen et al. 2005]. V otvorenej štúdii s 11 pacientmi s nezvládnuteľnou cystalgiou liečba cyklosporínom po dobu až 6 mesiacov významne znížila frekvenciu močenia a bolesti v močovom mechúre u väčšiny pacientov [Forsell et al. 1996]. [21] Nedávno v randomizovanej štúdii so 64 pacientmi s cystalgiou, ktorí splnili kritériá NIDDK, dostali pacienti cyklosporín alebo pentosan polysulfát počas 6 mesiacov. Miera klinickej odpovede bola stanovená pomocou skóre globálnej odozvy a bolo zistené, že je 75% pre cyklosporín v porovnaní s 19% pre pentosan polysulfát (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Chrániče močového mechúra

Kyselina hyalurónová. Predpokladá sa, že intravezikálne podávanie kyseliny hyalurónovej chráni povrch močového mechúra. Morales a kolegovia hlásili pozitívnu dynamiku príznakov 56% v 4. Týždni a 71% v 7. Týždni u 25 pacientov, ktorí dostávali intravezikálnu instiláciu kyseliny hyalurónovej [Morales et al. 1996]. [23] Po 24 týždňoch sa účinnosť znížila.

7. Iné lieky

L-arginín. U pacientov s cystalgiou sa znižuje hladina syntázy oxidu dusnatého v moči a hladina oxidu dusnatého v moči [Hosseini et al. 2004]. [24] Títo pacienti reagujú na liečbu perorálnym L-arginínom, prekurzorom syntézy oxidu dusnatého. V jednej dvojito zaslepenej, randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdii dostalo 21 z 27 pacientov s cystalgiou 1 500 mg L-arginínu počas 3 mesiacov a v porovnaní s 25 z 26 pacientov liečených placebom: väčšie globálne zlepšenie v skupine s L-arginínom (48%, 10 z 21) v porovnaní so skupinou s placebom (24%, 6 z 25) po 3 mesiacoch (p = 0,05) so znížením intenzity bolesti (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [25] V ďalšej randomizovanej, dvojito zaslepenej, prierezovej štúdii, pri ktorej sa použilo 2,4 g L-arginínu u 16 pacientov s intersticiálnou cystitídou, sa skóre symptómov znížilo o 2,2 za 1 mesiac, ale nebol zistený významný rozdiel vo frekvencii močenia alebo noktúrie [Cartledge a ďalšie. 2000]. [26]

L-arginín je injekčný roztok, podávaný po kvapkách intravenózne rýchlosťou 10 kvapiek za minútu, po 10-15 minútach urýchľujú proces na 30 kvapiek. Denná dávka je od 1,5 do 2,5 g po dobu 3 mesiacov. Deti môžu byť použité od 3 rokov. Kontraindikované u ľudí, ktorí sú alergickí na zložky lieku, závažne zhoršuje funkciu obličiek. Nežiaduce reakcie sa prejavujú bolesťami tela, bolesťami kĺbov, nevoľnosťou, zvracaním, závratmi a špičkami krvného tlaku.

Anticholinergické lieky. Oxybutynín a tolterodín sa bežne používajú ako anticholinergiká na liečbu symptómov spojených s hyperaktívnym močovým mechúrom s intersticiálnou cystitídou. Obidve pôsobia hlavne na receptory podtypu muskarínu-3 (M3), ktoré spôsobujú zníženie detruzora močového mechúra. Nanešťastie majú slinné žľazy tiež receptor M3, a preto je sucho v ústach hlavným vedľajším účinkom, najmä pri použití oxybutynínu [Cannon and Chancellor, 2002]. [27] Americký úrad pre potraviny a liečivá (FDA) schválil predĺžený jednorázový tolterodín (Detrol LA). [Van Kerrebroeck a kol. 2001] [28]

Dimetylsulfoxid (DMSO). DMSO môže mať analgetické, protizápalové, kolagenolytické účinky na uvoľnenie svalov a je vlastne štandardnou liečbou cystalgie. V kontrolovanej skríženej štúdii bolo 33 pacientov s intersticiálnou cystitídou náhodne rozdelených do dvoch skupín: dostávali 50% roztok DMSO alebo placebo (fyziologický roztok). Liek bol podávaný intravenózne každé 2 týždne na dve sedenia po štyroch procedúrach. Výsledky boli vyhodnotené urodynamicky a symptomaticky. Subjektívne zlepšenie bolo pozorované u 53% pacientov, ktorí dostávali DMSO v porovnaní s 18%, ktorí dostávali placebo, a objektívne zlepšenie u 93% a 35% [Perez-Marrero et al. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). BCG sa najčastejšie používa na liečbu recidívy alebo multifokálneho karcinómu močového mechúra. Prospektívna, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia u pacientov s cystalgiou preukázala 60% pozitívnu odpoveď u pacientov s BCG v porovnaní s 27% u pacientov užívajúcich placebo [Peters et al. 1997]. [30] V ďalšej randomizovanej, placebom kontrolovanej, dvojito zaslepenej štúdii s 260 pacientmi so refraktérnou cystalgiou ukázal BCG celkovú mieru terapeutickej odpovede 21% oproti 12% pri placebe (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [31] Prebiehajú ďalšie multicentrické štúdie na určenie úlohy BCG pri liečbe pacientov s intersticiálnou cystitídou.

Iné liečivá, ako je chondroitín sulfát, vanilloidy a intravezikálny botulotoxín, sa môžu tiež používať samotné alebo sa môžu kombinovať do „liekovej trepačky“ na intravezikálnu instiláciu. Intravezikálna terapia je potrebná u pacientov, ktorí nereagujú na perorálnu liečbu alebo u ktorých sa vyskytnú závažné vedľajšie účinky súvisiace s liečbou drogami (Forrest a Dell, 2007). [32] 

Na liečbu cystalgie sa používajú trioginálne vaginálne kapsuly. Estrogén estriol vo svojom zložení prispieva k obnove a obnove sliznice. Vaginálna kapsula sa vloží jedenkrát denne a navlhčí sa v malom množstve vody. Možné sú miestne reakcie: podráždenie, svrbenie a napätie v mliečnych žľazách, zvýšenie vaginálneho výtoku. Nepoužíva sa pri podozrení na rakovinu, endometriózu, trombózu, žltačku, tehotenstvo, dojčenie, precitlivenosť na zložky lieku, u detí mladších ako 18 rokov.

Fyzioterapeutická liečba

V rámci komplexnej liečby sa uchyľujú k manuálnej terapii na posilnenie hlavnej a podpornej liečby. Niekoľkokrát denne sa oblasť projekcie na orgán masíruje ľahkými pohybmi, ktoré odstraňujú svalový tonus.

Cystalgia je účinná v gymnastike, masáž mäkkých tkanív, vrátane myofasciálneho uvoľňovania a preškoľovania močového mechúra, sa zvyčajne používa u pacientov s malými alebo žiadnymi bolesťami [Whitmore, 1994],  [33] čo vám umožňuje trénovať svaly panvového dna. Jedná sa o vlnu nôh, krútiacich sa okolo pása, opierky dlaní, rovnako ako u push-upov, „mosta“, cvičení pre tlač. Intenzívna fyzikálna terapia by sa mala používať na začiatku exacerbácie choroby a mala by sa opakovať najmenej raz ročne.

K dispozícii je tiež špeciálna technika vyvinutá gynekológom Arnoldom Kegelom. Po vyprázdnení močového mechúra musíte napnúť svaly, chvíľu zostať v tomto stave a uvoľniť sa. Opakujte niekoľkokrát. Ďalšie napätie a okamžité uvoľnenie panvových svalov urýchľuje. Desať prístupov pre každé cvičenie 5-krát denne poskytne ich výsledky, zníži príznaky inkontinencie moču.

Dobrý výsledok sa dosiahne použitím ampipulzovej terapie, akupunktúry, reflexológie,  [34] biologickej spätnej väzby na kontrolu dysfunkcie panvového dna. [35]

Alternatívne zaobchádzanie

Z alternatívnych metód sa používajú hlavne odvary a infúzie bylín, ktorých účinok je upokojujúci. Na ošetrenie použite mätu, balzam na citrón, oregano. Nalievanie vriacej vody na suroviny a nechanie uvariť 20-30 minút, vypiť 100 ml trikrát denne. V lekárňach sa predávajú tinktúry valeriánu, chmeľu, sladkej mladiny, používajú sa podľa pokynov. So zápalom bojujte o pol poschodia, medúzy, uzlíčky, stigmy kukurice.

Homeopatie

Homeopatické lieky sa používajú aj na liečbu cystalgie, z ktorých jedným je cystosan. Neuro-regulujúce, protizápalové granule, medzi ktoré patrí beladonna, equise, clematis, chymafilla. V akútnych podmienkach sa používa 3 až 5 granúl denne, potom 1 až 3 granúl s frekvenciou 2 až 3 krát, pričom prestávky sa robia 1 až 2 dni v týždni. Nie sú údaje o kontraindikáciách a vedľajších účinkoch.

Homeopati s touto diagnózou predpisujú sépiu (sépia), typ ženy je v tomto prípade definovaný ako unavená, tenká a podráždená počas menopauzy.

Pre mladé, po pôrode alebo inom poranení pohlavných orgánov je vhodná Staphysagria (Stefan semeno). Pre bolesť na hrudi sa predpisuje Natrium muriaticum na pozadí gynekologického ochorenia - Platina.

Dávky liekov a pravidlá ich podávania určuje homeopatický lekár.

Chirurgická liečba cystalgie

Chirurgia sa používa v závažných prípadoch, ktoré nie sú prístupné konzervatívnej liečbe. Chirurgické ošetrenie môže zahŕňať:

• sakrálna neuromodulácia - pôsobenie na neurón miechy, odstránenie bolesti;
• transuretrálna resekcia - cystoskop sa zavedie malou punkciou do močovej trubice, pomocou ktorej sa vykonáva nielen diagnostika, ale aj kauterizácia a odstránenie nádorov;
• laserová fulgurácia - deštrukcia patologických ohnísk laserom; Štúdia  [36]preukázala účinnosť laserovej terapie pri liečbe cystalgie. Neboli zistené žiadne intra- a pooperačné vedľajšie účinky. Pri liečení cystalgie sa použilo žiarenie héliového optického lasera AFL-1 s vlnovou dĺžkou 632,8 mm a výstupným výkonom 18 až 20 mW.
• cystektómia s tvorbou črevného rezervoáru - odstránenie močového mechúra, uchytenie v prípade rakoviny;
• presmerovanie moču.

Chirurgia sa používa ako terapia poslednej línie, keď sú konzervatívne možnosti neúčinné.

• Instilovanie močového mechúra

Aj keď distenzia močového mechúra môže byť použitá ako diagnostický postup pre cystalgiu, môže sa tiež použiť na terapeutické účely (Moldwin a Sant, 2002). Väčšina pacientov zaznamenala zhoršenie symptómov do 2 až 3 týždňov po hydrodistencii, ale po tomto časovom období došlo k poklesu symptómov. Glemain a jeho kolegovia testovali účinnosť hydrodistencie pri symptomatickej liečbe intersticiálnej cystitídy s následným sledovaním po 6 a 12 mesiacoch [Glemain et al. 2002]. [37] Účinnosť liečby bola 60% po 6 mesiacoch, po 12 mesiacoch klesla na 43,3%. Erickson a jeho kolegovia uviedli, že priemerné skóre symptómov u novodiagnostikovaných pacientov sa po hydrodistencii znižuje, ale iba malý počet pacientov vykazuje zníženie symptómov najmenej o 30% [Erickson a kol. 2007]. [38]

Dobrý výsledok sa dosahuje instiláciou do močového mechúra heparínu a dimexidu.

Dimexid - má antiseptický, analgetický účinok, používa sa vo vodnom 50% roztoku. Liečivo v objeme 50 ml sa podáva 1 až 2-krát týždenne počas 4 až 8 cyklov. Kontraindikované pri ateroskleróze, kardiovaskulárnom zlyhaní, glaukóme, katarakte, mozgovej príhode, infarkte. Môže spôsobiť pálenie, svrbenie.

• Transuretrálna resekcia viditeľných lézií

Transuretrálna resekcia (TUR) je určená iba pre pacientov s viditeľnými Hannerovými léziami. Fall informoval o svojich skúsenostiach s TUR u 30 pacientov s klasickou cystalgiou a zistil, že úplné TUR všetkých viditeľných lézií viedlo k počiatočnému vymiznutiu bolesti u všetkých a k zníženiu výskytu u 21 pacientov [Fall, 1985]. [39] Aj keď relaps bol hlásený u jednej tretiny pacientov, zostávajúce dve tretiny ešte nemali bolesti ani po 2 - 20 mesiacoch. V inej štúdii Peeker a jeho kolegovia vykonali 259 TUR u 103 pacientov s cystalgiou [Peeker et al. 2000a]; [40] V roku 92 sa pozorovalo zlepšenie av 40% zmiernenie príznakov trvalo viac ako 3 roky. 

• Laserová koagulácia

Cieľom transuretrálnej ablácie tkaniva močového mechúra je odstránenie viditeľných vredov Hannera. Použitie neodymového lasera (Nd: YAG) bolo navrhnuté ako alternatíva k TUR u pacientov s cystalgiou. Shanberg a jeho kolegovia spočiatku liečili päť pacientov refraktérnou cystalgiou neodymovým laserom, z ktorých štyria mali v priebehu niekoľkých dní zastavenie bolesti a častého močenia [Shanberg et al. 1985]. [41] Následné sledovanie po 3 - 15 mesiacoch neodhalilo relaps, s výnimkou miernych opakujúcich sa príznakov močenia.

• neuromodulace

V súčasnosti sa jednostranná stimulácia sakrálneho nervu (S3) stala sľubnou liečebnou možnosťou cystalgie. Peters demonštroval, že pacienti s intersticiálnou cystitídou, refrakterní na konvenčnú terapiu, dobre reagovali na stimuláciu sakrálneho nervu [Peters, 2002]. [42] Nedávno Comiter potvrdil pozitívne výsledky sakrálnej neuromodulácie počas močenia a panvovej bolesti u pacientov s cystalgiou [Comiter, 2003]. [43]

• cystektomie

Keď zlyhajú všetky konzervatívne snahy, chirurgické odstránenie močového mechúra je poslednou a najextrémnejšou liečebnou možnosťou [Moldwin a Sant, 2002]. Môžu sa vykonať tri typy cystektómie pre cystalgiu: supratrigonálna, subtrigonálna cystektómia alebo radikálna cystektómia vrátane odstránenia močovej trubice. Napríklad Van Ophoven a jeho kolegovia hlásili cystektómiu a ortotopickú substitučnú enteroplastiku pomocou triangulácie u 18 pacientov pomocou segmentov ileocecal (n = 10) alebo iliak (n = 8) [Van Ofhoven et al. 2002]. [44] Po 5 rokoch sa u 14 (77,78%) pacientov nevyskytla bolesť, 15 (83,33%) hlásilo úplné vymiznutie dysúrie.