Liečba cystalgie

Nefarmakologické prístupy k liečbe cystalgie zahŕňajú metódy, ktoré môžu pacienti použiť na zníženie závažnosti symptómov ochorenia, ako je zníženie stresu a úzkosti, cvičenie a fyzioterapia, sexuálna terapia a poradenstvo, tréning močového mechúra, rehabilitácia panvového dna a zmeny v stravovaní [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Liečba drogovou závislosťou

Liečba cystalgie liekmi pozostáva z perorálnych liekov a intravezikálnych instilácií. Sú to analgetiká, antihistaminiká, antidepresíva, prostaglandíny, imunosupresíva atď. V prípade hormonálnej nerovnováhy sa používa substitučná liečba.

1. Antialergické lieky

Antihistaminiká. Keďže mastocyty a ich mediátory, ako je histamín, sú kľúčovými hráčmi v zápale a patogenéze cystalgie [Moldwin a Sant, 2002], ukázalo sa, že terapie, ktoré blokujú účinok histamínu, zlepšujú symptómy. Patrí medzi ne blokátor H1 receptorov hydroxyzín hydrochlorid [Moldwin a Sant, 2002], [ 2 ], ako aj blokátory H2 receptorov, ako je cimetidín, u ktorých sa v obmedzenej štúdii pacientov s intersticiálnou cystitídou preukázalo, že vedú k významnému zníženiu bolesti a noktúrie [Thilagarajah a kol. 2001]. [ 3 ]

Cimetidín je antidepresívum s centrálnym a periférnym účinkom. Užíva sa 300 mg trikrát denne pred jedlom alebo počas jedla. Môže spôsobiť pocit strachu, plynatosť, hnačku, bolesť svalov, zvýšenie pečeňových enzýmov, anémiu, impotenciu. Liek sa nepredpisuje deťom mladším ako 14 rokov, tehotným ženám, počas dojčenia, pri závažnej poruche funkcie pečene a obličiek.

Antagonisty leukotriénových D4 receptorov montelukast. Prítomnosť leukotriénových receptorov v bunkách detruzorového svalu [Bouchelouche a kol. 2001a] [ 4 ] a zvýšené hladiny leukotriénu E4 v moči u pacientov s cystalgiou naznačujú úlohu týchto prozápalových mediátorov pri intersticiálnej cystitíde. Bouchelouche a kolegovia uviedli svoje skúsenosti u 10 žien s cystalgiou [ouchelouche a kol. 2001b], [ 5 ], ktoré boli liečené antagonistom leukotrínu montelukastom. Zistili, že po 1 mesiaci liečby montelukastom došlo k štatisticky významnému zníženiu 24-hodinovej frekvencie močenia, noktúrie a bolesti, ktoré pretrvávalo počas 3 mesiacov liečby. Po 3 mesiacoch sa 24-hodinová frekvencia močenia znížila zo 17,4 na 12 močení (p = 0,009), noktúria sa znížila zo 4,5 na 2,8 (p = 0,019) a bolesť sa znížila zo 46,8 na 19,6 mm na vizuálnej analógovej stupnici (p = 0,006). Počas liečby sa nepozorovali žiadne nežiaduce účinky.

2. Chrániče sliznice močového mechúra

Pentosan polysulfát (Elmiron). Pentosan polysulfát účinkuje tak, že pokrýva sliznicu močového mechúra a obnovuje normálnu funkciu glykozaminoglykánovej (GAG) vrstvy [Moldwin a Sant, 2002]. Parsons a kolegovia vykonali dvojito zaslepenú multicentrickú štúdiu, v ktorej pacienti s cystaligiou, ktorí dostávali pentosan polysulfát, zaznamenali zníženie symptómov intersticiálnej cystitídy [Parsons a kol. 2002b]. [ 6 ]

Pentosan polysulfát sodný je syntetický polysacharid sulfátu, ktorý eliminuje defekt epitelu sliznice močového mechúra. Na liečbu je účinná dávka 300 – 400 mg denne. Podáva sa formou subkutánnych a intravenóznych injekcií. Môže spôsobiť hematóm v mieste vpichu, bolesť, kožné reakcie, nevoľnosť, vracanie, horúčku. Liek sa neodporúča po mozgových príhodách, krvácajúcich vredoch, spinálnej anestézii, počas tehotenstva, pretože môže spôsobiť odlúčenie placenty a potrat.

3. Modulátory bolesti

Tricyklické antidepresíva. Ukázalo sa, že amitriptylín je účinný pri liečbe chronických bolestivých syndrómov vrátane cystalgie [Hanno, 1994]. [ 7 ] Amitriptylín moduluje nociceptívny prenos inhibíciou presynaptického spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu [Tura a Tura, 1990]. [ 8 ] Zistilo sa, že amitriptylín spôsobuje 50 % zníženie bolesti a frekvencie močenia [Hanno a kol. 1989]. [ 9 ] Nedávno randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná klinická štúdia amitriptylínu u 44 žien a 6 mužov s cystalgiou, ktorá použila protokol samotitrácie (až do 100 mg/deň pred spaním počas 4 mesiacov), preukázala významné zlepšenie symptómov cystalgie vo všetkých prípadoch. [Van Ophoven a kol. 2004]. [ 10 ]

Antikonvulzíva. Antikonvulzíva, ako je gabapentín, sa často predpisujú na neuropatickú bolesť [Lukban a kol. 2002]. [ 11 ] Tieto lieky sa môžu použiť na liečbu pacientov s refraktérnou cystalgiou, ktorí nereagovali na iné liečby [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Hormonálne modulátory

Leuprolid acetát. Mnoho žien v reprodukčnom veku s cystalgiou často hlási zhoršenie symptómov počas menštruačného cyklu [Powell-Boone a kol. 2005]. [ 13 ] To môže súvisieť so skutočnosťou, že estradiol aktivuje estrogénové receptory exprimované na mastocytoch močového mechúra, čo následne zvyšuje sekréciu prozápalovej molekuly [Spanos a kol. 1996]. [ 14 ] V takýchto prípadoch môže byť leuprolid acetát užitočný, pretože je to agonista hormónu uvoľňujúceho gonadotropín, ktorý spôsobuje zníženie sekrécie estradiolu. U 15 pacientok s príznakmi dráždivého močového mechúra a panvovej bolesti bez endometriózy sa symptómy zlepšili u ôsmich z deviatich pacientok liečených leuprolid acetátom a u piatich zo šiestich pacientok liečených perorálnou antikoncepciou (Lentz a kol. 2002). [ 15 ]

5. Protizápalové lieky

Anti-TNF terapia. V poslednom čase sa rôzne štúdie zamerali na neurozápalový mechanizmus bolesti s cieľom ďalej zacieliť na špecifické patogenetické súvislosti s terapiou. Bol navrhnutý hypotetický model cholinergickej protizápalovej dráhy založený na bakteriálnom LPS ako stimulátore a vyvíjajú sa terapie, ktoré sa špecificky zamerajú na túto neurozápalovú slučku a narušia ju, ako napríklad anti-NGF na zníženie SP alebo anti-TNF-α alebo neuromodulácia na prerušenie slučky a dosiahnutie symptomatickej úľavy [Saini a kol. 2008]. [ 16 ]

Štúdie na zvieratách ukázali, že neurogénny zápal vyvolaný vírusom môže viesť k 20-násobnému nárastu degranulovaných mastocytov v lamina propria, ktorá je primárne závislá od TNF-α [Chen a kol. 2006]. [ 17 ] Okrem toho môže TNF-α podporovať zväčšenie mastocytov a vyvolať uroteliálny zápal [Batler a kol. 2002]. [ 18 ] Tieto údaje viedli k domnienke, že anti-TNF terapia môže byť užitočná, hoci neexistujú žiadne klinické údaje, ktoré by jej použitie podporovali.

Úľava od bolesti. Väčšina pacientov s cystalgiou pociťuje chronickú bolesť, hoci v rôznej miere. Bolesť možno liečiť opioidmi buď samostatne, alebo v kombinácii s hydroxyzínom na zvýšenie analgetickej odpovede a zníženie vedľajších účinkov [Hupert a kol. 1980]. [ 19 ]

Imunosupresíva. Imunosupresíva sa môžu použiť ako druhá línia liečby cystalgie. Napríklad prednizón sa môže použiť v prípadoch rezistentných na liečbu [Soucy a Gregoire, 2005]. [ 20 ] Ukázalo sa, že iné lieky, ako napríklad cyklosporín, zmierňujú príznaky závažnej cystalgie [Sairanen a kol. 2005]. V otvorenej štúdii s 11 pacientmi s neliečiteľnou cystalgiou liečba cyklosporínom až 6 mesiacov významne znížila frekvenciu močenia a bolesť močového mechúra u väčšiny pacientov [Forsell a kol. 1996]. [ 21 ] Nedávno v randomizovanej štúdii so 64 pacientmi s cystalgiou, ktorí spĺňali kritériá NIDDK, pacienti dostávali cyklosporín alebo pentosan polysulfát počas 6 mesiacov. Miera klinickej odpovede bola stanovená pomocou Global Response Assessment a zistilo sa, že bola 75 % pre cyklosporín v porovnaní s 19 % pre pentosan polysulfát (p < 0,001) [Sairanen a kol. 2005]. [ 22 ]

6. Chrániče sliznice močového mechúra

Kyselina hyalurónová. Predpokladá sa, že intravezikálne podávanie kyseliny hyalurónovej chráni povrch močového mechúra. Morales a kolegovia hlásili symptomatické zlepšenie o 56 % v 4. týždni a o 71 % v 7. týždni u 25 pacientov liečených intravezikálnou instiláciou kyseliny hyalurónovej [Morales a kol. 1996]. [ 23 ] Po 24. týždni účinnosť klesala.

7. Iné lieky

L-arginín. Pacienti s cystalgiou majú zníženú syntázu oxidu dusnatého a hladiny oxidu dusnatého v moči [Hosseini a kol. 2004]. [ 24 ] Títo pacienti reagujú na liečbu perorálnym L-arginínom, prekurzorom syntézy oxidu dusnatého. V jednej dvojito zaslepenej, randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdii dostávalo 21 z 27 pacientov s cystalgiou 1500 mg L-arginínu počas 3 mesiacov a v porovnaní s 25 z 26 pacientov užívajúcich placebo: väčšie celkové zlepšenie v skupine s L-arginínom (48 %, 10 z 21) v porovnaní so skupinou s placebom (24 %, 6 z 25) po 3 mesiacoch (p = 0,05) so znížením intenzity bolesti (p = 0,04) [Korting a kol. 1999]. [ 25 ] V ďalšej randomizovanej, dvojito zaslepenej, skríženej štúdii s použitím 2,4 g L-arginínu u 16 pacientov s intersticiálnou cystitídou počas 1 mesiaca došlo k 2,2-násobnému zníženiu celkového skóre symptómov, ale k žiadnemu významnému rozdielu vo frekvencii močenia alebo noktúrii [Cartledge a kol. 2000]. [ 26 ]

L-arginín je injekčný roztok, ktorý sa podáva intravenózne rýchlosťou 10 kvapiek za minútu, po 10-15 minútach sa proces zrýchli na 30 kvapiek. Denná dávka je od 1,5 do 2,5 g počas 3 mesiacov. Deti ho môžu užívať od 3 rokov. Kontraindikované pre osoby s alergiou na zložky lieku, so závažnou poruchou funkcie obličiek. Medzi vedľajšie účinky patria bolesti tela, bolesti kĺbov, nevoľnosť, vracanie, závraty a prudké zvýšenie krvného tlaku.

Anticholinergiká. Oxybutynín a tolterodín sú bežne používané anticholinergiká na liečbu symptómov spojených s hyperaktívnym močovým mechúrom pri intersticiálnej cystitíde. Obidva pôsobia primárne na podtyp muskarínového receptora-3 (M3), ktorý spôsobuje kontrakciu detruzora močového mechúra. Slinné žľazy majú bohužiaľ aj receptor M3, a preto je sucho v ústach hlavným vedľajším účinkom, najmä pri oxybutyníne [Cannon a Chancellor, 2002]. [ 27 ] Americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) schválil jednorazovú dennú formu tolterodínu s predĺženým uvoľňovaním (Detrol LA). [Van Kerrebroeck a kol. 2001] [ 28 ]

Dimetylsulfoxid (DMSO). DMSO môže mať analgetické, protizápalové, kolagenolytické a svalovo-relaxačné účinky a je prakticky štandardnou liečbou cystalgie. V kontrolovanej skríženej štúdii bolo 33 pacientov s intersticiálnou cystitídou náhodne rozdelených do skupín, ktoré dostávali buď 50 % DMSO, alebo placebo (fyziologický roztok). Liek sa podával intravenózne každé 2 týždne počas dvoch sedení, pričom každé sedenie malo štyri procedúry. Výsledky boli hodnotené urodynamicky a symptomaticky. Subjektívne zlepšenie sa zaznamenalo u 53 % pacientov, ktorí dostávali DMSO, v porovnaní s 18 % pacientov, ktorí dostávali placebo, a objektívne zlepšenie u 93 % a 35 % pacientov [Perez-Marrero a kol. 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette-Guerin (BCG). BCG sa najčastejšie používa na liečbu rekurentného alebo multifokálneho karcinómu močového mechúra. Prospektívna, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia u pacientov s cystalgiou preukázala 60 % mieru odpovede u pacientov, ktorí dostávali BCG, v porovnaní s 27 % u pacientov, ktorí dostávali placebo [Peters a kol. 1997]. [ 30 ] V ďalšej randomizovanej, placebom kontrolovanej, dvojito zaslepenej štúdii u 260 pacientov s refraktérnou cystalgiou BCG preukázal celkovú mieru odpovede 21 % oproti 12 % pri placebe (p = 0,062) [Mayer a kol. 2005]. [ 31 ] Ďalšie multicentrické štúdie prebiehajú s cieľom definovať úlohu BCG v liečbe pacientov s intersticiálnou cystitídou.

Iné lieky, ako napríklad chondroitínsulfát, vanilloid a intravezikálny botulotoxín, sa môžu použiť samostatne alebo sa môžu kombinovať do „liekového kokteilu“ na intravezikálne podanie. Intravezikálna terapia je nevyhnutná u pacientov, ktorí nereagujú na perorálnu liečbu alebo u ktorých sa vyskytli závažné vedľajšie účinky liekovej terapie [Forrest a Dell, 2007]. [ 32 ]

Vaginálne kapsuly Trioginal sa používajú na liečbu cystalgie. Estrogén estriol, ktorý je súčasťou ich zloženia, pomáha obnovovať a zlepšovať sliznicu. Vaginálna kapsula sa zavádza raz denne po predbežnom navlhčení malým množstvom vody. Možné sú lokálne reakcie: podráždenie, svrbenie, ako aj napätie v mliečnych žľazách, zvýšený vaginálny výtok. Nepoužívajte pri podozrení na rakovinu, endometrióze, trombóze, žltačke, tehotenstve, dojčení, precitlivenosti na zložky lieku, deťom mladším ako 18 rokov.

Fyzioterapeutická liečba

Ako súčasť komplexnej liečby sa manuálna terapia používa na posilnenie hlavnej liečby a ako podporná liečba. Niekoľkokrát denne sa oblasť výbežku na orgán masíruje ľahkými pohybmi, čím sa uvoľňuje svalový tonus.

Pri cystalgii je účinná gymnastika, masáž mäkkých tkanív vrátane myofasciálneho uvoľnenia a retréningu močového mechúra, ktoré sa zvyčajne používajú u pacientov s malou alebo žiadnou bolesťou [Whitmore, 1994] [ 33 ] a umožňujú precvičiť svaly panvového dna. Sú to švihy nohami, krútenie okolo pása, stojky na rukách ako pri klikoch, „mostík“, cvičenia na brušné svaly. Intenzívna fyzioterapia by sa mala používať na začiatku exacerbácie ochorenia a opakovať aspoň raz ročne.

Existuje aj špeciálna technika, ktorú vyvinul gynekológ Arnold Kegel. Po vyprázdnení močového mechúra musíte stlačiť svaly, chvíľu v tomto stave zotrvať a uvoľniť sa. Opakujte to niekoľkokrát. Potom napnite a okamžite uvoľnite panvové svaly, pričom zrýchľujte. Desať prístupov ku každému cviku 5-krát denne prinesie výsledky a zmierni príznaky močovej inkontinencie.

Dobré výsledky sa dosahujú použitím amplipulznej terapie, akupunktúry, reflexológie [ 34 ], biofeedbacku na kontrolu dysfunkcie panvového dna [ 35 ].

Ľudové prostriedky

Z ľudových metód sa používajú najmä odvary a nálevy z bylín, ktorých účinok je upokojujúci. Na liečbu sa používa mäta, medovka a oregano. Suroviny sa zalejú vriacou vodou a nechajú sa lúhovať 20-30 minút, pijú sa 100 ml trikrát denne. V lekárňach sa predávajú tinktúry z valeriány lekárskej, chmeľu a materskej dúšky, používajte ich podľa návodu. Proti zápalu bojujú tinktúry pol na pol, medvedica lekárska, krídelník a kukuričný hodváb.

Homeopatia

Na liečbu cystalgie sa používajú aj homeopatické lieky, jedným z nich je cystosan. Neuroregulačné, protizápalové granule, medzi ktoré patria belladonna, equiset, clematis, himafila. V akútnych stavoch sa užíva 3-5 granúl 6-krát denne, potom 1-3 s frekvenciou 2-3-krát, s prestávkami 1-2 dni v týždni. Nie sú k dispozícii žiadne údaje o kontraindikáciách a vedľajších účinkoch.

Homeopati pri tejto diagnóze predpisujú Sepiu (sépiu) a typ ženy sa definuje ako unavená, chudá, podráždená počas menopauzy.

Pre mladých ľudí, po pôrode alebo iných poraneniach genitálií, je vhodná Staphysagria (Stephanovo semienko). Pri bolestiach nad lonovou kosťou sa predpisuje Natrium muriaticum, na pozadí gynekologického ochorenia - Platina.

Dávkovanie liekov a pravidlá ich užívania určuje homeopatický lekár.

Chirurgická liečba cystalgie

Chirurgický zákrok sa používa v závažných prípadoch, ktoré nereagujú na konzervatívnu liečbu. Chirurgická liečba môže zahŕňať:

• sakrálna neuromodulácia - pôsobením na neuróny miechy sa eliminuje bolesť;
• transuretrálna resekcia - cystoskop sa zavádza cez malý vpich do močovej rúry, pomocou ktorého sa vykonáva nielen diagnostika, ale aj kauterizácia a odstránenie nádorov;
• laserová fulgurácia - deštrukcia patologických ložísk pomocou laseru; Štúdia [ 36 ] preukázala účinnosť laserovej terapie pri liečbe cystalgie. Neboli zistené žiadne intra- ani pooperačné vedľajšie účinky. Pri liečbe cystalgie sa použilo žiarenie z hélium-neónového optického laseru AFL-1 s vlnou 632,8 mM a výstupným výkonom 18-20 mW.
• cystektomia s tvorbou črevného rezervoáru - odstránenie močového mechúra, používané v prípadoch rakoviny;
• odvádzanie moču.

Chirurgický zákrok sa používa ako posledná voľba liečby, keď sú konzervatívne možnosti neúčinné.

• Instilácie močového mechúra

Hoci sa distenzia močového mechúra môže použiť ako diagnostický postup pri cystalgii, možno ju použiť aj na terapeutické účely [Moldwin a Sant, 2002]. Väčšina pacientov hlásila zhoršenie symptómov počas 2 – 3 týždňov po hydroditenzii, ale po uplynutí tohto obdobia došlo k ich ústupu. Glemain a kolegovia testovali účinnosť hydroditenzie pri symptomatickej liečbe intersticiálnej cystitídy s následným sledovaním po 6 a 12 mesiacoch [Glemain a kol. 2002]. [ 37 ] Miera úspešnosti liečby bola po 6 mesiacoch 60 % a po 12 mesiacoch klesla na 43,3 %. Erickson a kolegovia uviedli, že priemerné skóre symptómov u novodiagnostikovaných pacientov sa po hydroditenzii znížilo, ale iba malý počet pacientov zaznamenal aspoň 30 % zníženie symptómov [Erickson a kol. 2007]. [ 38 ]

Dobré výsledky poskytujú instilácie heparínu a dimexidu do močového mechúra.

Dimexid - má antiseptický, analgetický účinok, používa sa v 50% vodnom roztoku. Liek v objeme 50 ml sa podáva 1-2 krát týždenne počas 4-8 cyklov. Kontraindikované pri ateroskleróze, kardiovaskulárnej insuficiencii, glaukóme, katarakte, mozgovej príhode, infarkte. Môže spôsobiť pálenie, svrbenie.

• Transuretrálna resekcia viditeľných lézií

Transuretrálna resekcia (TUR) je vyhradená pre pacientov s viditeľnými Hunnerovými léziami. Fall publikoval svoje skúsenosti s TUR u 30 pacientov s klasickou cystalgiou a zistil, že kompletná TUR všetkých viditeľných lézií viedla k počiatočnej úľave od bolesti u všetkých a k zníženiu frekvencie u 21 pacientov [Fall, 1985]. [ 39 ] Hoci u jednej tretiny pacientov bola hlásená recidíva ochorenia, zvyšné dve tretiny boli stále bez bolesti aj po 2 – 20 mesiacoch. V inej štúdii Peeker a kolegovia vykonali 259 TUR u 103 pacientov s cystalgiou [Peeker a kol. 2000a]; [ 40 ] Zlepšenie sa pozorovalo u 92 pacientov a úľava od symptómov trvala viac ako 3 roky u 40 %.

• Laserová koagulácia

Transuretrálna ablácia tkaniva močového mechúra má za cieľ eliminovať viditeľné Hunnerove vredy. Použitie neodýmového:YAG laseru bolo navrhnuté ako alternatíva k TUR u pacientov s cystalgiou. Shanberg a kolegovia pôvodne liečili päť pacientov s refraktérnou cystalgiou neodýmovým laserom, z ktorých štyria pocítili ústup bolesti a častého močenia v priebehu niekoľkých dní [Shanberg a kol. 1985]. [ 41 ] Následné sledovanie po 3 – 15 mesiacoch neodhalilo žiadnu recidívu okrem miernych opakujúcich sa močových príznakov.

• Neuromodulácia

Nedávno sa ako sľubná možnosť liečby cystalgie ukázala unilaterálna stimulácia sakrálneho nervu (S3). Peters preukázal, že pacienti s intersticiálnou cystitídou refraktérnou na konvenčnú liečbu dobre reagovali na stimuláciu sakrálneho nervu [Peters, 2002]. [ 42 ] Nedávno Comiter potvrdil pozitívne výsledky sakrálnej neuromodulácie na bolesť pri močení a panvovej oblasti u pacientov s cystalgiou [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Cystektómia

Keď všetky konzervatívne snahy zlyhajú, chirurgické odstránenie močového mechúra predstavuje poslednú a najextrémnejšiu možnosť liečby [Moldwin a Sant, 2002]. Pri cystalgii možno vykonať tri typy cystektomie: supratrigonálnu, subtrigonálnu cystektomiu alebo radikálnu cystektomiu vrátane odstránenia močovej rúry. Van Ophoven a kolegovia napríklad uviedli svoje skúsenosti s cystektomiou zachovávajúcou trigon a ortotopickou substitučnou enteroplastikou u 18 pacientov s použitím ileocekálnych (n = 10) alebo ileálnych (n = 8) segmentov [Van Ophoven a kol. 2002]. [ 44 ] Po 5 rokoch bolo 14 (77,78 %) pacientov bez bolesti, 15 (83,33 %) hlásilo úplné vymiznutie dyzúrie.