Liečba komplikácií cystickej fibrózy

Mekóniový ileus

U novorodencov sa pri diagnostikovaní mekóniového ileu bez perforácie steny hrubého čreva podávajú kontrastné klystíry s vysokoosmolárnym roztokom. Pri vykonávaní kontrastných klystírov je potrebné zabezpečiť, aby sa roztok dostal do ilea. To následne stimuluje uvoľňovanie tekutiny a zvyšného mekónia do lúmenu hrubého čreva. V prípade mekóniového ileu by sa malo podať niekoľko kontrastných klystírov, ktoré sa kombinujú s intravenóznym podaním veľkého množstva tekutiny. Kontrastný klystír je pomerne nebezpečný zákrok, preto ho vykonávajú iba skúsení lekári a iba v nemocničnom prostredí, kde je v prípade potreby možné vykonať urgentný chirurgický zákrok.

Novorodenci s mekóniovým ileom najčastejšie podstupujú chirurgický zákrok, počas ktorého:

• očistiť proximálne a distálne časti čreva;
• vypláchnite čo najviac mekónia;
• resekcia nekrotických alebo poškodených oblastí čreva.

Operácie sa ukončia zavedením dvojitej enterostómie alebo entero-enterostómie, ktorá sa zvyčajne uzavrie po obnovení stabilného odtoku stolice. To umožňuje adekvátny výplach čriev v pooperačnom období.

Úmrtnosť u novorodencov s mekóniovým ileom nepresahuje 5 %. Cystická fibróza u týchto detí je však zvyčajne dosť závažná.

Distálna obštrukcia tenkého čreva

V miernych prípadoch môže mať dobrý účinok použitie laktulózy alebo acetylcysteínu.

Acetylcysteín sa užíva perorálne v dávke 200 – 600 mg 3-krát denne, kým príznaky nezmiznú.

Laktulóza sa užíva perorálne, kým príznaky nezmiznú, 2-krát denne, v dávke:

• deti do jedného roka - 2,5 ml;
• deti vo veku 1-5 rokov - 5 ml;
• deti vo veku 6-12 rokov - 10 ml.

Ak je stav dieťaťa vážny, je potrebné:

• vykonávať liečbu iba v nemocničnom prostredí a pod dohľadom chirurga;
• monitorovať elektrolytovú a vodnú rovnováhu v tele pacienta;
• podávanie veľkého množstva elektrolytových roztokov (používaných na čistenie čriev pred operáciou alebo röntgenovým vyšetrením);
• vykonávať kontrastné klystíry s vysokoosmolárnym roztokom.

V závažných prípadoch stavu pacienta sa má dvakrát denne do kontrastných klystírov pridať 20 – 50 ml 20 % roztoku acetylcysteínu a 50 ml chloridu sodného.

Úplné vyčistenie čriev od stolice môže trvať niekoľko dní. Adekvátna liečba pacienta v budúcnosti si vyžaduje úpravu dávky pankreatických enzýmov a starostlivé sledovanie stavu pacienta v priebehu času. V prípade potreby by sa mali užívať preháňadlá, ale len po určitú dobu.

Chirurgický zákrok je potrebný iba v prípade, že obštrukcia je nezvratná. Treba mať na pamäti, že okrem distálnej obštrukcie tenkého čreva sa u pacientov s cystickou fibrózou môže vyskytnúť aj invaginácia čreva, zápal slepého čreva a Crohnova choroba.

Poškodenie pečene

Bohužiaľ, neboli vyvinuté účinné metódy liečby a prevencie poškodenia pečene pri cystickej fibróze. Účinnosť použitia kyseliny ursodeoxycholovej pri objavení sa prvých klinických a laboratórnych príznakov poškodenia pečene bola preukázaná.

Kyselina ursodeoxycholová sa užíva perorálne pred spaním v dávke 15 – 30 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne. Dávka a trvanie liečby sa majú určiť individuálne pre každého pacienta.

V prípade syndrómu portálnej hypertenzie, ktorý sa vyvinul na pozadí cirhózy pečene, sa na prevenciu krvácania vykonáva endoskopická skleroterapia alebo ligácia kŕčových žíl pažeráka, ako aj portokaválny posun s následnou transplantáciou pečene.

Možné prístupy k liečbe poškodenia pečene pri cystickej fibróze

Porušenie	Riešenia	Pokusy o nápravu
Narušenie štruktúry génu MVTP, zmena štruktúry proteínu MVTP	Predstavujeme zdravý gén	Génová terapia pečene
Zvýšená viskozita žlče	Zníženie viskozity	Choleretiká. Kyselina ursodeoxycholová
Retencia hepatotoxických žlčových kyselín	Ich nahradenie netoxickými žlčovými kyselinami	Kyselina ursodeoxycholová
Nadmerná tvorba voľných radikálov a peroxidácia lipidov	Zvýšená aktivita antioxidačného systému	Betakarotén, vitamín E, kyselina ursodeoxycholová (účinnosť nie je preukázaná)
Závažná steatóza	Enzýmová substitučná terapia pri exokrinnej pankreatickej insuficiencii a podváhe	Pankreatické enzýmy, diéta so zvýšenou energetickou hodnotou v porovnaní s vekovou normou
Multilobulárna biliárna cirhóza	Prevencia komplikácií syndrómu portálnej hypertenzie	Kyselina ursodeoxycholová (účinnosť nie je preukázaná), paliatívne operácie odpojenia alebo bypassu, skleroterapia alebo ligácia kŕčových žíl
Zlyhanie pečene	Náhrada pečene	Transplantácia pečene

Gastroezofageálny reflux

Ak sa vyvinie gastroezofageálny reflux, mali by sa dodržiavať nasledujúce odporúčania:

• organizovať čiastočné jedlá 5-6 krát denne;
• po jedle si neľahnite 1,5 hodiny;
• vyhýbajte sa tesnému oblečeniu a tesným opaskom;
• obmedziť príjem liekov, ktoré inhibujú motilitu pažeráka a znižujú tonus dolného pažerákového zvierača (predĺžené formy nitrátov, blokátory kalciových kanálov, teofylín, salbutamol), ako aj tých, ktoré poškodzujú sliznicu pažeráka (kyselina acetylsalicylová a iné NSAID);
• nejedzte pred spaním;
• spať so zdvihnutou hlavou postele (najmenej 15 cm);
• V závažných prípadoch by sa malo upustiť od pozičnej drenáže bronchiálneho stromu s naklonením hlavy tela.

Farmakoterapia gastroezofageálneho refluxu by sa mala vykonávať podľa všeobecne uznávaných zásad. Nasledujúce lieky a režimy sú najúčinnejšie:

• Antacidá.
• Sukralfát sa užíva perorálne, 1-2 tablety 4-krát denne počas 6-8 týždňov.
• _{Blokátory histamínových H2} -receptorov.
• Ranitidín sa užíva perorálne v dávke 5-6 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne (do 10 mg/kg telesnej hmotnosti denne) počas 6-8 týždňov, pričom celková dávka sa rozdelí na 2 dávky.
• Famotidín sa užíva perorálne v dávke 10 – 40 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne počas 6 – 8 týždňov, pričom celková dávka sa rozdelí na 2 dávky.
• Inhibítory protónovej pumpy.
• Omeprazol sa užíva perorálne v dávke 1-2 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta (do 20 mg/deň) jedenkrát denne počas 6-8 týždňov.
• Antiemetické lieky.
• Metoklopramid sa užíva perorálne v dávke 5-10 mg 3-krát denne počas 1-2 dní (na zmiernenie akútnych príznakov).
• Domperidón sa užíva perorálne v dávke 0,25 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne (až do 5-10 mg/deň) počas 6-8 týždňov, pričom celková dávka sa rozdelí na 3-4 dávky.

Pri ťažkej ezofagitíde, ako aj pri liečbe Barrettovho pažeráka, sú najúčinnejšie inhibítory protónovej pumpy (omeprazol).

Nosové polypy

Ide o typickú komplikáciu cystickej fibrózy, často asymptomatickú. V prípade nosovej obštrukcie sa glukokortikoidy podávajú nosom.

Pneumotorax

Spontánny pneumotorax výrazne zhoršuje stav pacienta a zhoršuje respiračné zlyhanie. Okrem toho sa môže stať vážnou hrozbou pre život pacienta. Po potvrdení diagnózy je potrebné odsať vzduch z pleurálnej dutiny a zabezpečiť drenáž. Na liečbu často sa opakujúceho pneumotoraxu je možné do pleurálnej dutiny zaviesť sklerotizujúce látky.

Hemoptyza

Bronchiektázie môžu prispieť k rozvoju pľúcnych krvácaní, ktoré sú zvyčajne malé (nie viac ako 25-30 ml/deň) a nespôsobujú veľké škody na zdraví pacientov. V prípade epizodického alebo opakovaného silného (>250 ml krvi) krvácania spôsobeného ruptúrou varixových kolaterálnych bronchiálnych ciev je potrebná neodkladná lekárska pomoc, ktorá spočíva v embolizácii a oklúzii poškodenej cievy. Ak je táto metóda neúčinná alebo nedostupná, je indikovaný chirurgický zákrok, počas ktorého sa aplikujú ligatúry a v prípade potreby sa vyreže postihnutý segment alebo lalok pľúc. Takúto starostlivosť o pacienta s cystickou fibrózou je možné poskytnúť iba v špecializovaných centrách.

Cholelitiáza

Pri rozvoji chronickej choroby žlčových kameňov, ktorá nie je sprevádzaná cholecystitídou, je účinné použitie kyseliny ursodeoxycholovej.

Kyselina ursodeoxycholová sa užíva perorálne pred spaním v dávke 15-30 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne. Trvanie liečby sa určuje individuálne v každom prípade.

Na zníženie počtu a závažnosti pooperačných komplikácií z bronchopulmonálneho systému sa používajú laparoskopické chirurgické liečebné techniky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diabetes mellitus

V prípade diabetu mellitus by mal pacienta vyšetriť a sledovať endokrinológ. Na liečbu diabetu mellitus, ktorý sa vyvinul na pozadí cystickej fibrózy, je potrebný inzulín.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Chronické pľúcne ochorenie srdca

Keď sa vyvinie táto komplikácia, farmakoterapia je zameraná na:

• liečba a prevencia exacerbácií chronických infekčných a zápalových procesov v bronchopulmonálnom systéme;
• odstránenie respiračného zlyhania;
• zníženie tlaku v pľúcnom obehu;
• zníženie stupňa zlyhania krvného obehu.

Alergická bronchopulmonálna aspergilóza

Je potrebné čo najviac obmedziť možnosť kontaktu s plesňou A. fumigatus, a preto sa treba vyhnúť nasledujúcim činnostiam:

• pobyt vo vlhkých miestnostiach s plesňou na stenách a senníkoch;
• konzumácia potravín obsahujúcich pleseň (napríklad syr) atď.

Na liečbu a prevenciu častých exacerbácií sa prednizolón užíva (perorálne) v dávke 0,5-1 mg/kg telesnej hmotnosti denne počas 2-3 týždňov. S poklesom respiračného zlyhania, zlepšením ukazovateľov FVD a pozitívnou rádiologickou dynamikou sa príjem prednizolónu znižuje: 0,5-1 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta každý druhý deň počas 2-3 mesiacov.

Ak klinické príznaky pretrvávajú na pozadí vysokej koncentrácie celkového IgE v krvnej plazme, prednizolón sa užíva perorálne v dávke 2 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta denne počas 1-2 týždňov. Po poklese koncentrácie IgE sa dávka prednizolónu postupne znižuje o 5-10 mg/týždeň až do úplného vysadenia počas nasledujúcich 8-12 týždňov.

Účinnosť antimykotík pri cystickej fibróze nebola dostatočne študovaná. V prípade častých relapsov alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy sa itrakonazol môže použiť v kombinácii s glukokortikoidmi.

• Itrakonazol sa užíva perorálne v dávke 100 – 200 mg 2-krát denne počas 4 mesiacov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hodnotenie účinnosti liečby cystickej fibrózy

Účinnosť liečby sa hodnotí podľa toho, do akej miery sa dosiahli ciele liečby.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakteriálna terapia

Dôvodom na ukončenie antibakteriálnej liečby je zmiernenie exacerbácie chronického infekčného a zápalového procesu v bronchopulmonálnom systéme, ktoré sa prejavuje normalizáciou hlavných ukazovateľov stavu pacienta (telesná hmotnosť, respiračné funkcie, povaha a množstvo vylučovaného spúta atď.).

Substitučná terapia pankreatickými enzýmami

Dávka enzýmov sa volí až do vymiznutia (maximálneho možného) príznakov malabsorpčného syndrómu na základe klinických prejavov (normalizácia frekvencie a charakteru stolice) a laboratórnych parametrov (vymiznutie steatorey a kreatorey, normalizácia koncentrácie triglyceridov v lipidograme stolice).

Liečba alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy

Remisia bronchopulmonálnej aspergilózy je indikovaná:

• odstránenie klinických príznakov;
• obnovenie ukazovateľov FVD na úroveň, ktorá predchádzala jej vývoju;
• regresia rádiologických zmien;
• zníženie koncentrácie celkového IgE v krvnej plazme o viac ako 35 % počas 2 mesiacov, pričom sa tento ukazovateľ udržiava stabilný počas obdobia znižovania dávky glukokortikoidov.

Na potvrdenie regresie rádiografických zmien charakteristických pre aspergilózu sa 1-2 mesiace po začatí liečby vykoná kontrolná röntgenová snímka hrudníka. Táto štúdia sa opakuje po 4-6 mesiacoch, aby sa potvrdila absencia nových infiltrátov v pľúcach.

Po začatí znižovania dávky prednizolónu je potrebné mesačne počas jedného roka sledovať obsah celkového IgE v krvnej plazme. Prudký nárast obsahu IgE v krvnej plazme je znakom relapsu alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy, čo naznačuje potrebu zvýšenia dávky prednizolónu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vedľajšie účinky

Ak sa pankreatické enzýmy používajú v dávkach presahujúcich 6 000 U/kg telesnej hmotnosti pacienta na jedlo alebo 18 – 20 000 U/kg telesnej hmotnosti pacienta za deň, zvyšuje sa riziko vzniku striktúry hrubého čreva. Na liečbu tejto komplikácie liekovej terapie je potrebný chirurgický zákrok.

Laryngitída, faryngitída a bronchospazmus sú najčastejšie nežiaduce reakcie na liek, ktoré sa vyskytujú pri užívaní dornázy alfa. Tieto vedľajšie účinky sú zriedkavé a nemajú závažný vplyv na zdravie pacienta.

Aminoglykozidy majú nefro- a ototoxické účinky. Pri použití inhalačných foriem tejto skupiny liekov vo vysokých dávkach sa môže vyvinúť faryngitída.

Chyby a neoprávnené vymenovania

Pacientom s cystickou fibrózou je kontraindikované užívať lieky proti kašľu, najmä tie, ktoré obsahujú kodeín. Dva antimikrobiálne lieky zo skupiny beta-laktámov by sa nemali kombinovať v jednom cykle antibakteriálnej liečby. Aby sa predišlo ich inaktivácii, aminoglykozidy a penicilíny (alebo cefalosporíny) by sa nemali miešať v tej istej injekčnej liekovke alebo striekačke; intravenózne podávanie (prúdovou alebo kvapkovou formou) antibakteriálnych liekov týchto skupín by sa malo vykonávať oddelene.

[ 26 ], [ 27 ]

Aktívne dispenzárne pozorovanie

Pacienti s cystickou fibrózou by mali byť pod aktívnym dispenzárnym dohľadom. Po dosiahnutí veku 1 roka by sa pacienti s cystickou fibrózou mali vyšetriť raz za 3 mesiace, čo umožňuje sledovať dynamiku ochorenia a včasnú korekciu liečby.

Zoznam laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení vykonaných počas ambulantného vyšetrenia pacienta s cystickou fibrózou.

Výskum, ktorý sa musí vykonať pri každej návšteve pacienta (raz za 3 mesiace)	Povinná ročná prehliadka
Antropometria (výška, telesná hmotnosť, deficit telesnej hmotnosti)	Biochemické zloženie krvi (aktivita pečeňových enzýmov, pomer bielkovinových frakcií, zloženie elektrolytov, koncentrácia glukózy)
Všeobecná analýza moču	RTG hrudníka v čelnej a pravej bočnej projekcii
Koprologické vyšetrenie	Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov
Klinický krvný test	EKG
Bakteriologické vyšetrenie spúta (ak nie je možné odobrať spúto - ster zo zadnej steny hltana) na mikroflóru a citlivosť na antibiotiká	Fibroezofagogastroduodenoskopia
Štúdia FVD	Vyšetrenie otorinolaryngológom
Stanovenie SaO2	Test glukózovej tolerancie

[ 28 ], [ 29 ]

Prognóza cystickej fibrózy

Cystická fibróza je chronické nevyliečiteľné ochorenie, preto pacienti potrebujú aktívne sledovanie a nepretržitú liečbu. U niektorých pacientov napriek včasnej diagnóze a adekvátnej liečbe dochádza k rýchlemu postupu poškodenia bronchopulmonálneho systému, zatiaľ čo u iných je dynamika zmien priaznivejšia. Mnoho pacientov prežíva dospelosť a dokonca aj dospelosť. Nie je možné presne posúdiť prognózu ochorenia ani v prípadoch, keď je typ mutácie presne stanovený. Faktory ovplyvňujúce prognózu ochorenia:

• kvalita poskytovanej terapie;
• dodržiavanie predpísaného liečebného režimu;
• životný štýl;
• počet prekonaných vírusových, bakteriálnych a plesňových infekcií;
• diéta;
• podmienky prostredia, v ktorých pacient žije.