Liečba myokarditídy u detí

Indikácie pre hospitalizáciu pri myokarditíde

Taktika liečby pacientov s myokarditídou závisí od povahy ochorenia. Akútna vírusová myokarditída často prebieha priaznivo a končí zotavením bez akejkoľvek liečby. Pacienti s akútnou klinicky prejavenou myokarditídou sú hospitalizovaní.

Chronická myokarditída u 30 – 50 % detí nadobúda recidivujúci priebeh, čo vedie k progresii chronického srdcového zlyhania. V tomto prípade je potrebné vykonať konzistentný viacstupňový komplex liečebných a rehabilitačných opatrení, najprv v nemocnici a potom v sanatóriu alebo ambulancii. Hospitalizácia pacientov s chronickou myokarditídou trvá 6 až 8 týždňov a zahŕňa neliečebnú (všeobecné opatrenia) a medikamentóznu liečbu, sanáciu ložísk chronickej infekcie, ako aj počiatočnú fyzickú rehabilitáciu.

Nelieková liečba myokarditídy u detí

Nelieková liečba zahŕňa elimináciu faktorov, ktoré môžu potlačiť funkciu myokardu:

• obmedzenie fyzickej aktivity (v akútnej fáze sa odporúča obmedziť fyzickú aktivitu dieťaťa na 2-4 týždne, berúc do úvahy závažnosť ochorenia);
• kompletná, racionálna strava s dostatočným množstvom vitamínov, bielkovín a obmedzeným množstvom kuchynskej soli;
• Pitný režim závisí od množstva vylúčeného moču (o 200-300 ml menej), v priemere je množstvo tekutiny spotrebovanej denne u detí v prvých rokoch života s akútnou myokarditídou od 400 do 600 ml (pod kontrolou diurézy).

Liečba myokarditídy u detí liekmi

Hlavné smery liečby myokarditídy sú určené hlavnými článkami patogenézy myokarditídy: zápalom vyvolaným infekciou, nedostatočnou imunitnou odpoveďou, smrťou kardiomyocytov (v dôsledku nekrózy a progresívnej dystrofie, myokarditickej kardiosklerózy) a poruchou metabolizmu kardiomyocytov. Treba vziať do úvahy, že u detí sa myokarditída často vyskytuje na pozadí chronickej fokálnej infekcie, ktorá sa stáva nepriaznivým pozadím (intoxikácia a senzibilizácia tela) a prispieva k rozvoju a progresii myokarditídy.

Liečba myokarditídy liekmi zahŕňa niekoľko smerov:

• vplyv na zápalové, autoimunitné a alergické procesy;
• zníženie syntézy biologicky aktívnych látok;
• obnovenie a udržanie hemodynamiky;
• vplyv na metabolizmus myokardu;
• aktívna liečba infekčných ložísk.

V závislosti od etiológie má liečba myokarditídy svoje vlastné charakteristiky.

Pri myokarditíde spôsobenej infekčnými agensmi všetci pacienti potrebujú nešpecifickú podpornú a symptomatickú liečbu (pokoj na lôžku s postupnou aktiváciou, detoxikačná a celkovo posilňujúca terapia, vitamíny, antihistaminiká), ako aj predpisovanie špecifických liekov, ak je to možné.

Pri myokarditíde, ktorá sa vyskytuje na pozadí systémových ochorení spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída) alebo endokrinných ochorení (tyreotoxikóza, feochromocytóm), je v prvom rade indikovaná liečba základného ochorenia.

Pri myokarditíde spôsobenej alergickými reakciami (najčastejšie na sulfónamidy, metyldopu, antibiotiká, uhryznutie hmyzom) sa odporúča vylúčiť účinok alergénu a v prípade potreby predpísať antihistaminiká.

Pri toxickej myokarditíde (alkohol, kokaín, fluorouracil, cyklofosfamid, doxorubicín, streptomycín, kyselina acetylsalicylová) je indikované odstránenie provokujúceho faktora.

Etiotropná liečba myokarditídy u detí

Závažnosť zápalového procesu v myokarde je určená virulenciou patogénu a primeranosťou imunitnej odpovede tela. Najvýraznejšiu zápalovú reakciu spôsobujú extracelulárne patogény (streptokoky, stafylokoky, pneumokoky). Etiotropná liečba myokarditídy (zvyčajne akútnej) spôsobenej extracelulárnymi baktériami sa vykonáva pomerne úspešne predpisovaním antibiotík (cefalosporíny, makrolidy). Účasť intracelulárnych patogénov (vo väčšine prípadov reprezentovaných asociáciou mikroorganizmov) na patologickom procese pri myokarditíde komplikuje úplnú sanitáciu tela a predurčuje odlišný prístup k etiotropnej terapii. Je potrebné uchýliť sa k opakovaným cyklom antibiotík, ktoré majú schopnosť pôsobiť na najčastejšie intracelulárne nevírusové patogény, na ktoré sa používajú makrolidy a fluorochinolóny. Zároveň je potrebné pôsobiť aj na vírusovú infekciu, a to aj predpisovaním imunomodulačných liekov.

Liečba myokarditídy v závislosti od patogénu

Pôvodca myokarditídy	Etiotropná terapia
Vírusy chrípky A a B	Rimantadín perorálne 1,5 mg/kg/deň (deti vo veku 3-7 rokov), 100 mg/deň (deti vo veku 7-10 rokov). 150 mg/deň (deti staršie ako 10 rokov) v 3 dávkach počas 7 dní. Liek sa predpisuje najneskôr do 48 hodín od nástupu príznakov.
Varicella zoster, herpes simplex, vírusy Epstein-Barrovej	Acyklovir perorálne 15 – 80 mg/kg/deň alebo intravenózne 25 – 60 mg/kg/deň v 3 dávkach počas 7 – 10 dní
Cytomegalovírus	Ganciklovir intravenózne 5 mg/kg/deň v 2 dávkach počas 14 – 21 dní + ľudský imunoglobulín proti cytomegalovírusu (cytotect) 2 ml/kg 1-krát denne intravenózne pomaly (5 – 7 ml/h) každý druhý deň 3 – 5 infúzií
Chlamýdie a mykoplazmy	Azitromycín perorálne 10 mg/kg/deň v 2 dávkach prvý deň, potom 5 mg/kg/deň jedenkrát denne od 2. do 5. dňa alebo erytromycín intravenózne kvapkovo 20 – 50 mg/kg/deň, infúzia každých 6 hodín
Borrelia burgdorferi (lymská borelióza)	Azitromycín perorálne 10 mg/kg/deň v 2 dávkach počas 1 dňa, potom 5 mg/kg jedenkrát denne počas 4 dní alebo benzylpenicilín intravenózne kvapkovo 50 000 – 100 000 IU/kg/deň v 6 dávkach počas 2 – 3 týždňov alebo ceftriaxón intravenózne kvapkovo 50 – 100 mg/deň jedenkrát denne počas 2 – 3 týždňov. Vzhľadom na časté poruchy vedenia vzruchov si pacienti vyžadujú neustále monitorovanie EKG údajov. Ak sa vyskytnú AV blokády vysokého stupňa, môže byť potrebná dočasná stimulácia srdca.
Zlatý stafylokok	Pred stanovením citlivosti na antibiotiká sa podáva vankomycínová terapia: intravenózne kvapkovo 40 mg/kg/deň v 2 dávkach počas 7-10 dní. Na základe výsledkov stanovenia citlivosti na antibiotiká sa v prípade potreby upraví antimikrobiálna terapia.
Corynebacterium diphtheriae	Vykonáva sa núdzové podanie difterického antitoxínu. Dávka závisí od závažnosti ochorenia. Ľudský imunoglobulín proti záškrtu (purifikované koncentrované tekuté konské sérum proti záškrtu) intravenózne kvapkaním počas 1 hodiny 20 000 – 150 000 IU jednorazovo + erytromycín intravenózne kvapkaním 20 – 50 mg/kg/deň v 2 – 3 dávkach počas 14 dní. Vzhľadom na častý vývoj arytmií a porúch vedenia vzruchov si pacienti vyžadujú neustále monitorovanie EKG údajov a v prípade potreby podávanie antiarytmík. Ak sa vyskytne AV blokáda vysokého stupňa, môže byť potrebná dočasná stimulácia srdca.
Cryptococcus neolormans	Amfotericín B sa podáva intravenózne pomaly v dávke 0,1 – 0,3 mg/kg jedenkrát denne, potom sa dávka postupne zvyšuje na 1,0 mg/kg/deň. Presné trvanie liečby nebolo stanovené.
Toxoplasma gondii (toxoplazmóza)	Pyrimetamín perorálne 2 mg/kg/deň v 2 dávkach počas 3 dní, potom 1 mg/kg/deň v 2 dávkach jedenkrát za 2 dni počas 4-6 týždňov + sulfadiazín perorálne 120 mg/kg/deň v 3 dávkach počas 4-6 týždňov + kyselina listová perorálne 5-10 mg jedenkrát denne až do ukončenia liečby pyrimetamínom. Kyselina listová sa podáva na prevenciu potlačenia hematopoézy.
Trichinella spiralis (trichinelóza)	Mebendazol 200 mg/deň v 3 dávkach počas 10 dní
Pri reumatickej myokarditíde, bez ohľadu na kultúru beta-hemolytického streptokoka A	Benzylpenicilín intramuskulárne 50 000 – 100 000 IU/kg/deň 3-krát denne počas 10 dní alebo amoxicilín perorálne 45 – 90 mg/kg/deň 3-krát denne počas 10 dní alebo benzatínbenzylpenicilín intramuskulárne 600 000 IU pre deti do 25 kg a 1 200 000 IU pre deti s hmotnosťou nad 25 kg jednorazovo

Špecifická liečba myokarditídy spôsobenej vírusmi Coxsackie A a B, vírusmi ECHO, vírusom detskej obrny, enterovírusmi, ako aj vírusmi mumpsu, osýpok a rubeoly nebola vyvinutá.

Nešpecifická protizápalová terapia

Okrem infekčných agensov majú zápalové a autoimunitné procesy priamy negatívny vplyv na myokard, čo vysvetľuje potrebu protizápalovej a imunomodulačnej terapie.

Tradičné NSAID sa široko používajú v komplexnej liečbe myokarditídy. NSAID majú aktívny protizápalový účinok, znižujú oxidačnú fosforyláciu, čo vedie k obmedzeniu tvorby adenozíntrifosfátu (ATP), znižujú zvýšenú permeabilitu kapilár a majú stabilizačný účinok na membrány lyzozómov.

Treba vziať do úvahy, že v prípade vírusovej etiológie myokarditídy v akútnej fáze ochorenia (prvé 2-3 týždne) je podávanie NSAID kontraindikované, pretože môžu zvýšiť poškodenie kardiomyocytov, ale v neskoršom období je ich použitie opodstatnené.

NSAID sa majú užívať perorálne po jedle, zapiť želé alebo mliekom:

• kyselina acetylsalicylová perorálne po jedle 0,05 mg/kg/deň v 4 dávkach počas 1 mesiaca, potom 0,2 – 0,25 mg/kg/deň v 4 dávkach počas 1,5 – 2 mesiacov, alebo
• diklofenak perorálne po jedle alebo rektálne 3 mg/kg/deň v 3 dávkach počas 2-3 mesiacov, alebo
• indometacín perorálne po jedle alebo rektálne 3 mg/kg/deň v 3 dávkach počas 2-3 mesiacov.

Kyselina acetylsalicylová je liekom voľby na liečbu reumatickej horúčky a Kawasakiho choroby. Pri Kawasakiho chorobe sa kyselina acetylsalicylová predpisuje perorálne v dávke 30 – 40 mg/kg/deň v 4 dávkach počas 14 dní, potom v dávke 3 – 5 mg/kg/deň v 4 dávkach počas 1,5 – 2 mesiacov.

Liečba myokarditídy u detí glukokortikoidmi

Glukokortikoidy sa predpisujú iba v extrémne závažných prípadoch myokarditídy (závažné progresívne srdcové zlyhanie alebo závažné poruchy rytmu refraktérne na antiarytmickú liečbu) a v prípadoch, keď sa preukázala výrazná autoimunitná zložka zápalu (boli zistené protilátky proti myokardu vo vysokých titroch).

Odôvodnené predpísanie glukokortikosteroidov pomáha rýchlo zastaviť zápalové a autoimunitné reakcie. Prednizolón by sa mal predpisovať v krátkom čase. Pozitívne klinické účinky po predpísaní prednizolónu sa prejavia pomerne rýchlo (zníženie opuchu, dýchavičnosti, zvýšenie ejekčnej frakcie). Vzhľadom na to, že chronické intracelulárne patogény pretrvávajú v tele počas dlhotrvajúcej a chronickej myokarditídy, pred predpísaním glukokortikosteroidov by sa mala vykonať antivírusová liečba.

• Prednizolón perorálne 1 mg/kg denne v 3 dávkach počas 1 mesiaca, po ktorom nasleduje postupné znižovanie o 1,25 mg každé 3 dni počas 1,0 – 1,5 mesiaca.

Ak je účinok nedostatočný, udržiavacia dávka prednizolónu (0,5 mg/kg/deň) sa naďalej užíva podľa indikácie niekoľko mesiacov (6 mesiacov alebo dlhšie).

Pri akútnej reumatickej myokarditíde sa odporúčajú nasledujúce lieky:

• prednizolón perorálne 0,7-1,0 mg/kg denne v 3 dávkach, berúc do úvahy fyziologický biorytmus kôry nadobličiek počas 2-3 týždňov, potom
• diklofenak 2-3 mg/kg v 3 dávkach počas 1-1,5 mesiaca.

Lieky, ktoré ovplyvňujú autoimunitné procesy

Ako imunomodulačné liečivá s antivírusovým účinkom sa v akútnom období ochorenia odporúča používať exogénne interferóny, endogénne induktory interferónov a antivírusové imunoglobulíny. V súčasnosti sú to jediné účinné lieky pri vírusovom poškodení myokardu. Ich použitie je vhodné aj pri relapsoch chronickej myokarditídy.

• Normálny ľudský imunoglobulín |IgG + IgA + IgM] intravenózne 2 g/kg jedenkrát denne, 3-5 dní.
• Interferón alfa-2 (čapíky) 150 tisíc IU (pre deti do 7 rokov); 500 tisíc IU (pre deti staršie ako 7 rokov) 2-krát denne počas 14 dní, 2 kúry s intervalom 5 dní.

Počas obdobia rekonvalescencie a remisie je dieťaťu predpísaná preventívna vakcinačná terapia liekmi, ktoré obnovujú fagocytózny systém a aktivujú funkčnú aktivitu neutrofilných granulocytov a monocytov-makrofágov. V našej praxi používame nízkomolekulárnu terapeutickú vakcínu ribozomálneho pôvodu ribomunil.

Ribomunil (bez ohľadu na vek) sa užíva perorálne ráno nalačno, 3 tablety s jednorazovou dávkou, 1 tableta s trojnásobnou dávkou alebo jedno vrecko (po zriedení v pohári vody) 4 dni v týždni počas 3 týždňov v 1. mesiaci liečby, potom prvé 4 dni každého mesiaca počas nasledujúcich 5 mesiacov. Pre malé deti sa odporúča predpisovať liek v granulovanej forme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liečba myokarditídy u detí cytostatikami

Pri subakútnej a chronickej myokarditíde sa glukokortikosteroidy môžu používať v kombinácii s imunosupresívami (cyklosporín). Presvedčivé dôkazy o účinnosti imunosupresívnej liečby sa nezískali, hoci podľa niektorých údajov sa u 60 % pacientov prejavilo zlepšenie. Cyklosporín sa predpisuje perorálne v dávke 3 – 5 mg/kg/deň v 2 dávkach počas 3 – 4 týždňov.

Kardiotrofická a metabolická terapia

Na zlepšenie energetického metabolizmu v myokarde sú metabolické lieky zahrnuté v komplexnej terapii myokardiálnej insuficiencie.

V prípade zníženej ejekčnej frakcie ľavej komory, syndrómu „nízkej ejekcie“, príznakov remodelácie myokardu sa používa neoton. Po intravenóznom podaní neotonu sa prejavy energetického deficitu zastavia, pretože priamym prenikaním do bunky podporuje plnú kontrakciu myofibríl.

Neoton sa podáva intravenózne kvapkaním, 1-2 g v 50-100 ml 5% roztoku glukózy 1-2 krát denne, trvanie liečby je 7-10 dní.

Pri chronickej myokarditíde možno optimalizáciu zásobovania myokardu energiou dosiahnuť znížením spotreby voľných mastných kyselín myokardiom, znížením intenzity ich oxidácie, stimuláciou syntézy (zmes glukózy a inzulínu) a nahradením makroergov (neoton). Na tento účel sa používajú priame inhibítory β-oxidácie voľných mastných kyselín (trimetazidín), ako aj inhibítory komplexu karnitín-palmitín, ktorý zabezpečuje zásobovanie mitochondrií mastnými kyselinami (meldonium, levokarnitín):

• trimetazidín perorálne 35 mg 2-krát denne počas 1 mesiaca, alebo
• levokarnitín intravenózne kvapkaním 5-10 ml 10% roztoku jedenkrát denne počas 5 dní alebo perorálne 50-200 mg/kg denne v 1-2 dávkach počas 1-2 mesiacov, alebo
• meldónium perorálne 100 mg 2-krát denne počas 1 mesiaca.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomatická liečba myokarditídy

Liečba akútneho srdcového zlyhania

Pri liečbe akútneho srdcového zlyhania možno rozlíšiť dve štádiá: urgentnú starostlivosť a podpornú liečbu, ktorá zahŕňa ako vplyv na základné ochorenie, tak aj srdcovú terapiu.

V prvom rade je potrebné pacienta umiestniť do zvýšenej polohy (čo zníži prietok venóznej krvi do srdca - zníži predpätie), zaviesť inhaláciu kyslíka (prostredníctvom 30% etylalkoholu) alebo 2-3 ml 10% polyoxymetylheptametyltetrasiloxánu (antipenilsilán) a na dolné končatiny aplikovať venózne škrtidlá.

Na zníženie objemu cirkulujúcej tekutiny sa intravenózne podáva rýchlo pôsobiaci diuretikum:

• furosemid intravenózne 2-5 mg/kg denne v 1-2 dávkach až do klinického zlepšenia.

Prvá dávka furosemidu je polovica alebo tretina dennej dávky. Potom sa v závislosti od závažnosti srdcového zlyhania prejde na intramuskulárne alebo perorálne podávanie furosemidu, dávka sa titruje a znižuje na 0,5 – 1,0 mg/kg denne.

Na zmiernenie sekundárneho bronchospazmu a zníženie pľúcnej hypertenzie sa intravenózne podáva aj 2,4 % roztok aminofylínu: 2,4 % roztok 1 ml/rok života (nie viac ako 5 ml) až do klinického zlepšenia. Pri podaní viac ako 5 ml aminofylínu sa môže zvýšiť tachykardia a arteriálna hypotenzia.

Pri pľúcnom edéme má veľký význam trimeperidín, ktorý sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne. Liek má sedatívny účinok, pomáha znižovať citlivosť dýchacieho centra na hypoxiu a tiež vedie k redistribúcii krvi v dôsledku účinku na periférne cievy so znížením venózneho prítoku do pravých častí srdca:

• 2 % roztok trimeperidínu, jednorazová intravenózna dávka 0,1 ml/rok života až do klinického zlepšenia stavu.

V kritických situáciách sa používajú glukokortikosteroidy; ich priaznivý hemodynamický účinok je spojený s pozitívnymi inotropnými, vazodilatačnými, bronchospazmolytickými, antialergickými a protišokovými účinkami:

• prednizolón intravenózne 3-5 mg/kg denne, odporúča sa okamžite podať polovicu dennej dávky, potom - podľa stavu.

V prípade hypokinetického typu poruchy krvného obehu sa používajú srdcové glykozidy. Uprednostňujú sa rýchlo pôsobiace lieky - strofantín-K a glykozid z byliny konvalinky:

• 0,06 % roztok glykozidu z konvalinky lekárskej intravenózne pomalým prúdom 0,1 ml (deti 1 – 6 mesiacov), 0,2 – 0,3 ml (deti 1 – 3 roky), 0,3 – 0,4 ml (deti 4 – 7 rokov), 0,5 – 0,8 ml (deti nad 7 rokov) 3 – 4-krát denne až do klinického zlepšenia, alebo
• 0,05 % roztok strofantínu-K intravenózne pomalým prúdom 0,05 – 0,1 ml (deti 1 – 6 mesiacov), 0,1 – 0,2 ml (deti 1 – 3 roky), 0,2 – 0,3 ml (deti 4 – 7 rokov), 0,3 – 0,4 ml (deti staršie ako 7 rokov) 3 – 4-krát denne až do klinického zlepšenia.

Sympatomimetické amíny tiež prispievajú k zlepšeniu kontraktility myokardu. Tieto lieky možno považovať za lieky voľby na krátkodobú liečbu v závažných prípadoch. Liečba týmito liekmi by sa mala vykonávať na jednotke intenzívnej starostlivosti za starostlivého monitorovania EKG údajov, pretože sa podávajú kontinuálnou intravenóznou infúziou, kým sa stav nestabilizuje:

• dobutamín intravenózne 2 – 10 mcg/kg za minútu alebo
• dopamín intravenózne 2-20 mcg/kg za minútu počas 4-48 hodín.

Pri hyperkinetickom type poruchy krvného obehu sa predpisujú ganglioblokátory alebo neuroleptiká:

• 5 % roztok azametóniumbromidu pomaly intravenózne počas 6 – 8 minút 0,16 – 0,36 ml/kg (deti do 2 rokov), 0,12 – 0,16 ml/kg (deti 2 – 4 roky), 0,8 – 0,12 ml/kg (deti 5 – 7 rokov), 0,04 – 0,08 ml/kg (deti staršie ako 8 rokov) v 20 ml 20 % roztoku dextrózy (glukózy) podľa stavu, alebo
• 0,25 % roztok droperidolu 0,1 ml/kg (v závislosti od stavu).

Terapia porúch rytmu a vedenia

Liečba tachyarytmií sa vykonáva antiarytmikami spolu s prostriedkami používanými na korekciu chronického srdcového zlyhania. Ak sú poruchy systolickej funkcie myokardu výrazné, uprednostňuje sa amiodarón kvôli jeho najmenšiemu vplyvu na čerpaciu funkciu srdca; môže sa použiť sotalol (za predpokladu, že je predpísaný titračnou metódou). Použitie liekov z iných skupín môže byť sprevádzané znížením systolickej funkcie myokardu.

Terapia chronického srdcového zlyhania

Lieky, ktoré sa v súčasnosti používajú na liečbu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, sa delia do troch hlavných kategórií podľa stupňa dôkazov: základné, doplnkové a pomocné látky.

• Základné lieky - lieky, ktorých účinok bol preukázaný bezpochyby, odporúčajú sa špeciálne na liečbu chronického srdcového zlyhania (úroveň dôkazu A). Táto skupina zahŕňa šesť tried liekov:
  • Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) sú indikované všetkým pacientom s chronickým srdcovým zlyhaním bez ohľadu na etiológiu, štádium procesu a typ dekompenzácie;
  • beta-blokátory – neurohormonálne modulátory používané ako doplnok k ACE inhibítoru;
  • antagonisty aldosterónových receptorov používané spolu s ACE inhibítorom a betablokátorom u pacientov s ťažkým chronickým srdcovým zlyhaním;
  • diuretiká - indikované pre všetkých pacientov s klinickými príznakmi spojenými s nadmernou retenciou sodíka a vody v tele;
  • srdcové glykozidy - v malých dávkach;
  • Antagonisty AN receptorov sa môžu použiť nielen v prípadoch intolerancie na ACE inhibítory, ale aj spolu s ACE inhibítormi ako liečivo prvej voľby na blokovanie systému renín-angiotenzín-aldosterón u pacientov s klinicky výraznou dekompenzáciou.
• Ďalšie látky, ktorých účinnosť a bezpečnosť bola preukázaná v jednotlivých rozsiahlych štúdiách, ale je potrebné ďalšie objasnenie (úroveň dôkazov B):
  • statíny odporúčané na použitie u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním spojeným s ischemickou chorobou srdca;
  • nepriame antikoagulanciá, indikované na použitie u väčšiny pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním.
• Adjuvancia - účinok a vplyv týchto liekov na prognózu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním nie sú známe (nie sú preukázané), čo zodpovedá odporúčaniam triedy III alebo úrovni dôkazov C:
  • antiarytmiká (okrem betablokátorov) na liečbu život ohrozujúcich ventrikulárnych arytmií;
  • kyselina acetylsalicylová (a iné protidoštičkové látky);
  • neglykozidové inotropné stimulanty - v prípade exacerbácie chronického srdcového zlyhania, ktoré sa vyskytuje s nízkym srdcovým výdajom a pretrvávajúcou arteriálnou hypotenziou;
  • periférne vazodilatanciá (nitráty), používané iba v prípade súbežnej angíny pectoris; blokátory kalciových kanálov v prípade pretrvávajúcej arteriálnej hypertenzie.