Liečba nazálneho krvácania

Účel liečby nazálneho krvácania

Zastavenie krvácania z nosa.

Liečba liekov na epistaxiu

Najčastejšou príčinou krvácania z nosa u dospelých je arteriálna hypertenzia. Krvácanie z nosa sa najčastejšie vyskytuje na pozadí hypertenznej krízy, ktorá si vyžaduje vymenovanie antihypertenzívnej liečby.

Opakujúce sa krvácanie z nosa esenciálne hypertónia vznikajú v dôsledku prítomnosti chronickej DIC a relatívneho nedostatku krvnej plazmy koagulačných faktorov v dôsledku erythrocytózy - polycythemia (tj., Nedostatok koagulačných faktorov na jednotku krvných buniek), čo vedie k tvorbe zrazeniny voľné erytrocytov. ľahko sa odtrháva pri odstraňovaní tampónov z nosovej dutiny. Ak chcete tieto poruchy musia vnútrožilovej kvapka činidla proti doštičkám a prostriedky poskytujúce hemodilúcii: aktovegin (400 mg na 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a 250 ml infúzneho roztoku), {pentoxifylín 100 mg na 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného chlorid), reomakrodex (200 ml). Keď žiaruvzdorné, opakujúce sa krvácanie z nosa možno priradiť transfúziu čerstvej zmrazenej plazmy a krvného koagulačného faktora VIII. Zavedenie 5% roztoku kyseliny aminokapronovej do tejto skupiny pacientov je kontraindikované.

Hlavnou metódou liečby hemofilných krvácaní je substitučná liečba. Je potrebné poznamenať, že faktor VIII je labilná a v podstate nie sú uložené v prevýšený krvi a natívne plazmy v tejto súvislosti vhodné pre substitučnú terapiu iba gemopreparaty pripravené v súlade s podmienkami, za ktorých je bezpečnosť zaistená VIII.

Výberovým prostriedkom na liečbu masívneho krvácania u pacientov s hemofíliou je liek aktivovaný rekombinantným VIIa faktorom zrážanlivosti lieku etkakog alfa.

Tento liek vo farmakologických dávkach je spojený s veľkým množstvom tkanivového faktora, ktorý tvorí komplex faktora eptaktorového tkaniva, ktorý zvyšuje počiatočnú aktiváciu faktora X. Ďalej eptakog alfa v prítomnosti iónov vápnika a aniónové fosfolipidy môže aktivovať faktor X na aktivovaný povrch doštičiek, pôsobí "obchádza" koagulačný kaskády systém, ktorý sa o univerzálnej hemostatického činidla činí. Eptakog alfa pôsobí iba v centre krvácania a nespôsobuje systémovú aktiváciu procesu zrážania krvi. Je k dispozícii v práškovej forme na prípravu injekčných roztokov. Po zriedení sa liek podáva intravenózne 2 až 5 minút ako bolusová injekcia. Dávka lieku je 3 až 6 KED / kg telesnej hmotnosti. Liečivo sa podáva každé 2 hodiny až do začiatku klinického účinku. Vedľajšie účinky: triaška, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, slabosť, zmeny krvného tlaku, sčervenanie, svrbenie. Kontraindikácie Precitlivenosť na bielkoviny kráv, myší, škrečkov. V tehotenstve, vymenovanie za život. Prípady predávkovania a interakcie lieku nie sú indikované.

Liečba trombocytopénie by mala byť striktne patogénna, medzi získanou trombocytopéniou sú najčastejšie imunitné lézie, ktoré si vyžadujú určenie glukokortikoidov. Denná dávka prednizolónu je 1 mg / kg telesnej hmotnosti: rozdeľuje sa na 3 rozdelené dávky. Po normalizácii počtu krvných doštičiek sa začína znižovať dávka glukokortikoidov až po úplné zrušenie hormónov.

Substitučná liečba trombotická hemoragický syndróm zahŕňa transfúziu krvných doštičiek. Indikácie pre transfúziu hmoty doštičiek určuje lekár na základe dynamiky klinického obrazu. Pri absencii spontánneho krvácania a chirurgické plánovanie perspektívnym minimum, aj kritické úrovne krvných doštičiek (menej 30h10 ⁹ / l) neslúži ako indikácia pre transfúziu krvných doštičiek. V prípade, že krvácanie z nosa v trombocytopénia nemôže byť zastavená po dobu 1 hodiny. Nutné naliať 15-20 dávok doštičiek (I dávky doštičiek obsahuje 10 ⁸ doštičiek), bez ohľadu na počet krvných doštičiek v teste.

Aminokaprónovú kyselina v relatívne malých dávkach (0,2 g / kg alebo 8,12 g na dospelého pacienta za deň) znižuje krvácanie v mnohých dizagregatsionnyh trombotsitopaty, zvyšuje uvoľňovanie reakcie intracytoplazmatická faktory znižuje kapilárne krvácanie. Hemostatický účinok aminokapronitrilu vysvetliť nielen jeho stimulačný účinok na funkciu krvných doštičiek a inhibičný účinok na fibrinolýzy, zvuku a ďalšie efekty - normalizovanie vplyv na kapilárnej permeability a rezistencie, inhibícia Hagemanova faktora a kalikreín most medzi XII a faktor VII. To, zdá sa, že je vysvetlené skutočnosťou, že kyselina aminokaprónovú znižuje krvácanie a to nielen v kvalitatívnej defekty krvných doštičiek, ale aj pre trombocytopénia. Liečba týmto liekom nie je indikovaná v prítomnosti makrogéngrany a DIC-syndrómu. Liečivo sa podáva intravenózne v 100 ml 5 až 6% roztoku.

Podobne ako farmakoterapeutické účinky aminokaprónovej kyseliny majú cyklické aminokyseliny: kyselina aminometylbenzoová, kyselina tranexamová. Tieto lieky významne znižujú krvácanie mikrocirkulačného typu (nazálne krvácanie z maternice). Najbežnejšia bola kyselina tranexamová. Predpísaná ústami 500-1000 mg 4-krát denne. V prípade masívneho krvácania sa 1000-2000 mg lieku zriedeného v 0,9% roztoku chloridu sodného injektuje intravenózne. V budúcnosti sa dávka a spôsob podávania lieku určujú klinickou situáciou a laboratórnymi parametrami procesu zrážania krvi.

Pri trombocytopatickom a trombocytopenickom krvácaní sa používa ztamzilate. Liek je prakticky žiadny vplyv na počet krvných doštičiek a funkcie, ale zvyšuje odolnosť membrány endotelových buniek, čím sa upravuje sekundárne porušovania vazopatiyu AMID hemostázy krvných doštičiek. Obvykle ztatzilat menuje alebo nominuje vo vnútri 0,5 g 3-4 krát denne; pri masívnom nazálnom krvácaní je predpísaná injekcia intravenóznej tekutiny s 12,5% roztokom 2 ml dvakrát denne a prípustné je aj zvýšenie dávky na 4 ml (3-4 krát denne).

Pri nazálnom krvácaní v dôsledku poškodenia pečene (vrátane alkoholizmu) je potrebné kompenzovať nedostatok vitamínu K. Nedostatok faktorov závislých od vitamínu K vyžaduje intenzívnu liečbu z dôvodu rýchlej progresie ochorenia. Dobrý účinok sa dosiahne transfúziou donorovej plazmy alebo intravenóznym podaním koncentrátu závislého od vitamínu K. Súčasne je predpísané podávanie menadion-bisulfitu sodného v dávke 1 až 3 mg. Liečba týmto liekom len nedostatočne, pretože jeho vplyvu na úrovni K-faktorov vitaminozavisimyh začína po 10 hodinách a ich výraznému nárastu dochádza po 16-24 hodinách a zlepšenie protrombínového testu. - len 48-72 hodín po začatí liečby. Preto pretrvávajúce krvácanie vždy vyžaduje transfúznu terapiu.

Pri masívne krvácanie spôsobené príjmu nepriamych antikoagulancií, plazma transfúzia produkcia vo veľkom množstve (až do 1,0-1,5 l a deň 2-3 hodiny e.), Pri zvýšení dávky bisulfitového Menadion sodného na 20-30 mg na deň ( závažné prípady - do 60 mg). Účinok menadionového hydrogensiričitanu sodného je potencovaný prednizolónom (až do 40 mg denne). Vitamín P, kyselina askorbová a prípravky vápnika v týchto prípadoch nie sú účinné.

V prípade krvácania spôsobeného predávkovaním heparínom sodným je potrebné znížiť jeho dávku alebo vynechať 1-2 injekcie a následne ju zrušiť, postupne sa zníži dávka. Spolu s tým môže byť predpísané podanie 1% roztoku protamín sulfátu intravenózne v dávke 0,5-1 mg na každých 100 IU heparínu sodného.

Pri liečbe streptokinázy alebo urokinázy sa krvácanie z nosa môže vyskytnúť pri rýchlom poklese fibrinogénu v krvi pod 0,5 až 1,0 g / l. V týchto prípadoch je so zrušením streptokinázy potrebné podávať heparín sodný a infúziu s náhradným účelom čerstvo zmrazenej plazmy, ktorá obsahuje významné množstvo plazminogénu a antitrombínu III. Takáto terapia vyžaduje denné sledovanie hladiny antitrombínu III krvi.

Na zlepšenie hemostázy sa používajú aj vápnikové prípravky, pretože prítomnosť Ca2 ^{+ iónov je} nevyhnutná na premenu protrombínu na trombín, fibrínovú polymerizáciu a agregáciu a adhéziu krvných doštičiek. Avšak vápnik v krvi je obsiahnutý v množstvách dostatočných na koaguláciu krvi. Dokonca aj s hypokalcemickými kŕčmi nie sú porušené zrážanie krvi a agregácia krvných doštičiek. Z tohto hľadiska zavedenie vápenatej soli neovplyvňuje koagulačné vlastnosti krvi, ale znižuje priepustnosť cievnej steny.

[1], [2]

Metódy zastavenia nazálneho krvácania

V prvom rade je potrebné upokojiť pacienta a uľaviť mu od všetkých uťahovanie na krku a trupe objekty (kravata, opasok, obojok), dať mu napoly v sede. Potom položte bublinu na zadnú časť nosa s ľadom alebo studenou vodou a na nohy vykurovacej podložky. S menšou krvácanie z nosa v prednej časti nosovej nosnej prepážky jednej z polovíc je zavedený do neho bavlnený tampón s roztokom 3% peroxidu vodíka a komprimovaných prsty nosných dierok niekoľko minút. Ak je nastavený lokalizácia presne krvácanie nádobu (v bode pulzovanie "fontány"), po aplikácii anestézie dikaina 3-5% roztoku v zmesi s niekoľkými kvapkami adrenalínu (1: 1000), táto nádoba spúšťový páka (kauterizácia) lyapisnoy takzvaný "šperk" elektrická kaviareň alebo laser YAG-niodim; je tiež možné použiť spôsob kryokonštrukcie. Urobiť "perly" takto: špička hliníkových drôtov získavajú dusičnanu strieborného kryštály a mierne zahrieva na ich alkohol lampou plameňa k roztaveniu a vytvorenie zaobleného pätkou, ktorá je pevne priplavlyaetsya koniec hliníkového drôtu. Kauterizácia sa vykonáva len na strane krvácajúce nádoby, ale v prípade potreby, tento postup a, na druhej strane, aby sa zabránilo tvorbe nosnej prepážky perforácie sa vykonáva najskôr po prvých 5-8 dní po kauterizácia. Po poleptanie pacient by nemal čas, vysmrkať, a poskytovať svoje vlastné mechanické namáhanie kôry vytvorenú na stene nosa. Po Cauter do nosovej dutiny 2-3 krát denne, držať bavlnené tampóny namočené v tekutom parafínu, karotolin alebo Rakytníkový olej.

Ak je zakrivenie septa v nose alebo jeho hrebeň prekážkou zastavenia nazálneho krvácania, je možné vykonať predbežnú resekciu jej deformovanej časti. Často sa kvôli radikálnemu zastaveniu nazálneho krvácania rozhodne oddeliť sliznicu perichondrium a odrezať cievy nopky. Ak sa určí prítomnosť krvácajúceho polypu septa, odstráni sa spolu so základnou chrupavkou.

Na zastavenie nazálneho krvácania sa často používa predná, zadná alebo kombinovaná tamponáda nosa.

Predná tamponáda nosa sa používa v prípadoch, keď je zrejmé, že je lokalizácia zdroja krvácania (predné časti septa nosa) a zastavenie nazálneho krvácania jednoduchými metódami je neúčinné.

Existuje niekoľko spôsobov prednej tamponády nosa. Pre jeho realizáciu je potrebná impregnovaná vazelínového oleja a širokom spektre antibiotikum gázy 1-2 cm a rôzne dĺžky (od 20 cm do 1 m), nosových zrkadlá rôznych dĺžok, nosových alebo ušných kliešte, roztok kokaínu (10%) alebo tetrakaín (5 %) v zmesi s niekoľkými kvapkami adrenalínchloridu (1: 1000) na aplikačnú anestéziu.

Metóda Mikuliča

Tampón dlhý 70-80 cm v smere choana sa vloží do nosnej dutiny a husto sa položí vo forme slučiek. Predný koniec tampónu je navinutý na vaty, ktorá tvorí "kotvu". Nadvihnite obväz ako záves. Keď sú obväzy nasiaknuté krvou, sú vymenené bez odstránenia tampónu. Nevýhodou tohto typu tamponády je to, že zadný koniec tampónu môže preniknúť do hltana a spôsobiť zvracanie a ak sa dostane do hrtana, prejavy jeho prekážky.

Cesta Lawrence - Likhachev

Je to zdokonalená metóda Mikuliča. K vnútornému konci tampónu je spojený závitom, ktorý zostáva mimo spoločne s predným koncom tampónu a je pripojený na kotvu, a tým bráni preklzávaniu zadného konca tampónu do hltanu. A.G.Lihachev zlepšil cestu do Lawrence, ktorý navrhuje sprísniť zadný koniec tampónu v zadnej časti nosa, a teda nielen zabrániť jej pádu do nosohltana, ale tiež na utesnenie nosa tamponádu v zadnej časti chrbtice.

Metóda V.Voyachek

V jednej polovici nosa v plnej hĺbke je vložený tampón so slučkami, konce ktorých zostávajú vonku. Vo výslednej slučke sú krátke (vložené) tampóny konzistentne vkladané do celej hĺbky nosnej dutiny bez toho, aby boli zhromaždené do záhybov. Teda niekoľko vložených tampónov je umiestnených v dutine, rozširujúc tampón a vytvára tlak na tkanivách vnútorného nosa. Táto metóda môže byť pripisovaná najšetrnejšiemu, pretože následné odstránenie vkladacích tampónov nie je spojené s ich "oddelením" od tkaniva nosa, ale vyskytuje sa v prostredí iných tampónov. Pred odstránením očkovacieho tampónu sa jeho vnútorný povrch zavlažuje anestetikom a 3% roztokom peroxidu vodíka, vďaka čomu sa po nejakej expozícii ľahko odstráni trakciou za bočným koncom.

S prednou tamponádou nosa sa tampóny uchovávajú 2-3 dni, po ktorých sa odstránia a v prípade potreby sa tamponáda zopakuje. Je tiež možné čiastočne odstrániť tampón (alebo tampóny podľa metódy Voyacheka), aby sa uvoľnili a následne bolestne odstránili.

Spôsob, akým Seyffert. R.Zeyffert (R.Seiffert), a neskôr ďalšie autori navrhli jemnejšia cestu k prednej nos tamponády, spočíva v tom, že polovica jeho krvácanie nafúknuté gumeného vaku (napr., Prst z chirurgické rukavice, ktorý je viazaný ku kovovému alebo gumené hadice s uzamykacím zariadením), ktoré naplnili všetky nosné priechody a stlačili krvácanie. Po 1 - 2 dňoch bol z balónika uvoľnený vzduch a ak krvácanie sa neobnovilo, bolo odstránené.

Ak je predná tamponáda nosa neúčinná, vykoná sa zadná tamponáda nosa.

Zadná tamponáda nosa

Často na zadnej strane nosa tamponáde sa vykonáva v podmienkach naliehavej pomoci na pacientovi s nadmerným krvácaním z úst a obe polovice nosa, takže postup vyžaduje špecifické zručnosti lekára. Metóda vyvinutá Zh.Bellok (J.Bcllock 1732-1870.) - veľký francúzsky chirurg, ktorý navrhol pre zadnej časti nosa tamponáda špeciálny ohnuté rúrky, ktorá je umiestnená vo vnútri dlhé ohybné zavádzača s tlačidlom na konci. Rúrka s tŕňom sa vstrekuje cez nos do koňa a mandrón sa vtlačí do úst. Potom, aby sa viazali mandróny, sú vlákna tampónu pripevnené a trubica, spolu s tŕňom, je vyťahovaná z nosa spolu s vláknami; pri ťahaní vlákien sa tampón vloží do nosohltanu. Namiesto trubice Belloc sa používa neurálny neurálny katéter. Táto metóda bola zmenená na súčasnosť.

V zadnej časti nosa tamponády vyžaduje kaučuk katéter Nelaton № 16 a špeciálne nosohltana tampón z husto gázy vo forme rovnobežnostene viazanej priečne dva silné hrúbke hodváb dĺžka závitu 60 cm, ktoré tvoria po výrobe tampónu 4 až. Priemerné rozmery tampónu pre mužov je 2x3,7x4,4 cm pre ženy a mládež 1,7x3x3,6 viď. Individuálne veľkosť tampónu zodpovedá dvom zložené dohromady Aj distálnej falanga prstov. Nosohltana tampón napustené tekutým parafínom, a vzdialenosti po lisovanie poslednej z jeho ďalej impregnuje roztokom antibiotiká.

Po aplikácii anestézie na sliznicu zodpovedajúcej časti nosnej dutiny sa katéter do nej zavádza až do konca vo faryngu, ktorý sa objaví v dôsledku mäkkého podnebia. Koniec katétra klieští je vytiahnutý z ústnej dutiny a držať pevne k nemu dva prvky tampónu, ktorý, keď je katéter vypúšťaná mimo nosom. S jemným dúškom sa do úst vloží tampón. Pomocou druhého prsta ľavej ruky je tampón spúšťaný mäkkou oblohou a súčasne sa ťahá pravou rukou vláknami do jamky. Preto je potrebné dbať na to, že pri zavádzaní tampónu spolu s ním alebo ním mäkké podnebie nebolo zabalené do nosohltanu, inak môže dôjsť k nekróze. Po nosohltana tampón pevne do otvorov Hoan, asistent držiteľom priadze pod napätím, a lekár drží prednú nosové tamponáda ale V.I.Voyacheku. Avšak predná tamponáda nosa sa nemôže uskutočniť. V tomto prípade sú filamenty upevnené troma uzlami na gázovej kotve pevne pripevnenou k nosným dierkam. Ostatné dva vlákna, ktoré vychádzajú z úst (alebo jedna, ak je druhá odrezaná), sú upevnené v nepreniknutej polohe s pásikom na oblasť lícnej kosti. Tieto vlákna budú neskôr slúžiť na odstránenie tampónu, ktorý sa zvyčajne vykonáva po 1-3 dňoch. Ak je to potrebné, tampón sa môže skladovať v nazofaryngu ďalších 2-3 dni pod "krytom" antibiotík, avšak v tomto prípade sa zvyšuje riziko komplikácií z trubice a stredného ucha.

Odstránenie tampónu sa uskutočňuje nasledujúcim spôsobom. Najskôr odstráňte kotvu odrezaním upevňovacích závitov. Potom odstráňte vložené tampóny z nosnej dutiny a zavlažte 3% roztokom peroxidu vodíka. Po vytiahnutí je tampón z vnútornej strany hojne impregnovaný peroxidom vodíka a držaný na chvíľu, aby ho namočil a uvoľnil spojenie z nosovej sliznice. Potom vysušte suchý gázový tampón a vysušte dutinu vkladacieho tampónu a zavlažte 5% roztokom dikaínu a niekoľkými kvapkami roztoku hydrochloridu adrenalínu (1: 1000). Po 5 minútach, zatiaľ čo pokračujete v očisťovaní tampónu slučky peroxidom vodíka, opatrne ho odstráňte. V presvedčení, že krvácanie sa neobnovilo (s malým krvácaním sa zastavilo peroxidom vodíka, adrenalínovým roztokom atď.), Pričom sa odstránila nasofaryngálna tampónová forma. V žiadnom prípade ho nedajú silne ťahať vláknami vychádzajúcimi z ústnej dutiny, pretože je možné poškodiť mäkké podnebie. Je nevyhnutné pevne uchopiť niť, zavesenie z nosohltanu pod kontrolu videnia a potiahnuť ho nadol s klesajúcim pohybom, vytiahnuť tampón do hltana a rýchlo ho odstrániť.

Krvné poruchy v rôznych etiológiou nosa zapájanie a poleptanie z krvácajúcich ciev sú často neúčinné. V týchto prípadoch, niektorí autori odporúčajú napustené tampóny koňa alebo záškrtu sérum, vložené do nosovej dutiny gázou tašky hemostatickej huby alebo fibrínu filmu, v spojení s ožarovaním röntgenových lúčov z nosa a sleziny, raz každé tri dni, iba 3 krát. Keď sú vyššie popísané neúčinnosti techniky uchýliť k podviazanie vonkajšej krkaviciach a v krajných prípadoch, zo zdravotných dôvodov - k podviazanie vnútornej krkaviciach, s vážnymi neurologickými komplikáciami (hemiplégia) a dokonca smrť na operačnom stole.

Výhľad

Predpoveď je obvykle priaznivá.

[3]