Liečba krvácania z nosa

Cieľ liečby krvácania z nosa

Zastavenie krvácania z nosa.

Liečba krvácania z nosa liekmi

Najčastejšou príčinou krvácania z nosa u dospelých je arteriálna hypertenzia. Krvácanie z nosa sa najčastejšie vyskytuje na pozadí hypertenznej krízy, ktorá si vyžaduje vymenovanie hypotenznej liečby.

Opakované krvácanie z nosa pri hypertenzii sa vyskytuje v dôsledku chronického DIC syndrómu a relatívneho nedostatku plazmatických koagulačných faktorov spôsobeného erytrocytózou - polycytémiou (t. j. nedostatok koagulačných faktorov na jednotku krviniek), čo vedie k tvorbe voľných erytrocytových trombov, ktoré sa ľahko odmietnu pri vyberaní tampónov z nosovej dutiny. Na nápravu týchto porúch je potrebné intravenózne kvapkové podávanie antiagregačných látok a hemodilučných látok: aktovegin (400 mg na 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného alebo 250 ml infúzneho roztoku), pentoxifylín {100 mg na 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného), reomakrodex (200 ml). V prípade pretrvávajúceho, opakujúceho sa krvácania z nosa možno predpísať transfúziu čerstvej zmrazenej plazmy a faktora VIII koagulácie krvi. Podávanie 5% roztoku kyseliny aminokaprónovej je u tejto skupiny pacientov kontraindikované.

Hlavnou metódou liečby hemofilických krvácaní je substitučná terapia. Treba poznamenať, že faktor VIII je labilný a prakticky sa nezachováva v konzervovanej krvi a natívnej plazme. V tomto ohľade sú na substitučnú terapiu vhodné iba krvné produkty pripravené za podmienok, ktoré zabezpečujú zachovanie VIII.

Liekom voľby na liečbu masívneho krvácania u pacientov s hemofíliou je aktivovaný liek eptakog alfa - rekombinantný krvný koagulačný faktor VIIa.

Tento liek vo farmakologických dávkach sa viaže na veľké množstvo tkanivového faktora a vytvára komplex eptakog-tkanivový faktor, ktorý zvyšuje počiatočnú aktiváciu faktora X. Okrem toho je eptakog alfa v prítomnosti vápenatých iónov a aniónových fosfolipidov schopný aktivovať faktor X na povrchu aktivovaných krvných doštičiek, čím pôsobí „obídením“ systému koagulačnej kaskády, čo z neho robí univerzálne hemostatikum. Eptakog alfa pôsobí iba v mieste krvácania a nespôsobuje systémovú aktiváciu procesu zrážania krvi. Je dostupný ako prášok na prípravu injekčného roztoku. Po zriedení sa liek podáva intravenózne počas 2-5 minút ako bolusová injekcia. Dávka lieku je 3-6 KED/kg telesnej hmotnosti. Liek sa podáva každé 2 hodiny až do nástupu klinického účinku. Vedľajšie účinky: zimnica, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, slabosť, zmeny krvného tlaku, začervenanie, svrbenie. Kontraindikácie: precitlivenosť na kravské, myšie a škrečie bielkoviny. Počas tehotenstva sa používa z vitálnych dôvodov. Prípady predávkovania a liekové interakcie nie sú indikované.

Liečba trombocytopénie by mala byť prísne patogenetická; medzi získanými trombocytopéniami sú najčastejšie imunitné lézie vyžadujúce glukokortikoidy. Denná dávka prednizolónu je 1 mg/kg telesnej hmotnosti: rozdelí sa na 3 dávky. Po normalizácii počtu krvných doštičiek sa dávka glukokortikoidov znižuje až do úplného vysadenia hormónov.

Substitučná terapia trombocytopenického hemoragického syndrómu zahŕňa transfúziu krvných doštičiek. Indikácie pre transfúziu krvných doštičiek určuje lekár na základe dynamiky klinického obrazu. Pri absencii spontánneho krvácania a vyhliadkach na plánované chirurgické zákroky nie je nízka, dokonca kritická hladina krvných doštičiek (menej ako 30x109 ^/ l) indikáciou pre transfúziu krvných doštičiek. Ak sa krvácanie z nosa na pozadí trombocytopénie nedá zastaviť do 1 hodiny, je potrebné podať transfúziu 15-20 dávok krvných doštičiek (I dávka krvných doštičiek obsahuje 108 ^krvných doštičiek) bez ohľadu na počet krvných doštičiek v analýze.

Kyselina aminokaprónová v relatívne malých dávkach (0,2 g/kg alebo 8-12 g na dospelého pacienta za deň) znižuje krvácanie pri mnohých disagregačných trombocytopatiách, zvyšuje reakciu uvoľňovania intraplazmatických faktorov a skracuje čas kapilárneho krvácania. Hemostatický účinok kyseliny aminokaprónovej sa vysvetľuje nielen jej stimulačným účinkom na funkciu krvných doštičiek a inhibičným účinkom na fibrinolýzu, ale aj ďalšími účinkami - normalizačným účinkom na permeabilitu a rezistenciu kapilár, inhibíciou Hagemanovho faktora a kalikreínového mostíka medzi faktormi XII a VII. To zrejme vysvetľuje skutočnosť, že kyselina aminokaprónová znižuje krvácanie nielen pri kvalitatívnych poruchách krvných doštičiek, ale aj pri trombocytopénii. Liečba týmto liekom nie je indikovaná v prítomnosti makrohemagúry a DIC syndrómu. Liek sa podáva intravenózne kvapkovo, 100 ml 5-6 % roztoku.

Cyklické aminokyseliny, kyselina aminometylbenzoová a kyselina tranexámová, majú farmakoterapeutické účinky podobné účinkom kyseliny aminokaprónovej. Tieto lieky významne znižujú krvácanie z mikrocirkulácie (krvácanie z nosa, krvácanie z maternice). Najpoužívanejšia je kyselina tranexámová. Predpisuje sa perorálne v dávke 500 – 1 000 mg 4-krát denne. V prípade masívneho krvácania sa intravenózne podáva 1 000 – 2 000 mg lieku zriedeného v 0,9 % roztoku chloridu sodného jet stream. Dávka a spôsob podania sa potom určia podľa klinickej situácie a laboratórnych parametrov procesu zrážania krvi.

Pri trombocytopatickom a trombocytopenickom krvácaní sa používa ztamzilat. Liek nemá prakticky žiadny vplyv na počet a funkciu krvných doštičiek, ale zvyšuje rezistenciu endotelovej bunkovej membrány, čím koriguje sekundárnu vazopatiu na pozadí porúch hemostázy krvných doštičiek. Zvyčajne sa ztamzilat predpisuje perorálne v dávke 0,5 g 3-4-krát denne; pri masívnom krvácaní z nosa sa predpisuje intravenózna injekcia 12,5% roztoku 2 ml 2-krát denne, prípustné je aj zvýšenie dávky na 4 ml (3-4-krát denne).

V prípade krvácania z nosa spôsobeného poškodením pečene (vrátane alkoholu) je potrebné kompenzovať nedostatok vitamínu K. Nedostatok faktorov závislých od vitamínu K si vyžaduje intenzívnu liečbu kvôli rýchlej progresii ochorenia. Dobrý účinok sa dosahuje transfúziou darcovskej plazmy alebo intravenóznym podaním koncentrátu faktorov závislých od vitamínu K. Súčasne sa predpisuje menadión hydrogensiričitan sodný v dávke 1 – 3 mg. Liečba týmto liekom sama o sebe nestačí, pretože jeho účinok na hladinu faktorov závislých od vitamínu K začína po 10 hodinách a ich znateľné zvýšenie nastáva po 16 – 24 hodinách a zlepšenie ukazovateľov protrombínového testu – až po 48 – 72 hodinách po začatí liečby. Preto pretrvávajúce krvácanie vždy vyžaduje transfúznu liečbu.

V prípade masívneho krvácania spôsobeného užívaním nepriamych antikoagulancií sa vykonávajú transfúzie plazmy vo veľkých množstvách (až 1,0-1,5 l denne v 2-3 dávkach), dávka menadiónu sodného bisulfitu sa zvyšuje na 20-30 mg denne (v závažných prípadoch - až 60 mg). Účinok menadiónu sodného bisulfitu je zosilnený prednizolónom (až 40 mg denne). Vitamín P, kyselina askorbová a prípravky vápnika nie sú v týchto prípadoch účinné.

V prípade krvácania spôsobeného predávkovaním heparínom sodným je potrebné znížiť dávku heparínu sodného alebo vynechať 1-2 injekcie a potom ho zrušiť postupným znižovaním dávky. Súčasne je možné predpísať intravenózne podanie 1% roztoku protamínsulfátu v dávke 0,5-1 mg na každých 100 IU heparínu sodného.

Počas liečby streptokinázou alebo urokinázou sa môže vyskytnúť krvácanie z nosa pri rýchlom poklese hladiny fibrinogénu v krvi pod 0,5 – 1,0 g/l. V týchto prípadoch, keď sa streptokináza vysadí, sa musí predpísať heparín sodný a na náhradné účely sa musí infúziou podať čerstvá zmrazená plazma, ktorá obsahuje významné množstvo plazminogénu a antitrombínu III. Takáto terapia si vyžaduje denné monitorovanie hladiny antitrombínu III v krvi.

Vápnikové prípravky sa tiež používajú na zlepšenie hemostázy, pretože prítomnosť iónov Ca2 ⁺ je nevyhnutná na premenu protrombínu na trombín, polymerizáciu fibrínu a agregáciu a adhéziu krvných doštičiek. Vápnik je však v krvi obsiahnutý v množstvách dostatočných na zrážanie krvi. Ani pri hypokalcemických kŕčoch nie je zrážanie krvi a agregácia krvných doštičiek narušené. V tomto ohľade podávanie vápenatých solí neovplyvňuje koagulačné vlastnosti krvi, ale znižuje priepustnosť cievnej steny.

[ 1 ], [ 2 ]

Techniky na zastavenie krvácania z nosa

V prvom rade je potrebné pacienta upokojiť a zbaviť ho všetkých predmetov, ktoré mu zvierajú krk a telo (kravata, opasok, tesné oblečenie), dať mu polohu v polosede. Potom mu na koreň nosa priložte ľadový obklad alebo studenú vodu a k nohám vyhrievaciu podložku. V prípade mierneho krvácania z nosa z predných častí nosovej priehradky jednej z polovíc nosa vložte do nej vatový tampón s 3 % roztokom peroxidu vodíka a prstami stlačte krídla nosa na niekoľko minút. Ak je lokalizácia krvácajúcej cievy presne stanovená (bodovou pulzujúcou „fontánou“), po aplikácii anestézie 3 – 5 % roztokom dikaínu zmiešaného s niekoľkými kvapkami adrenalínu (1:1000) sa táto cieva kauterizuje (kauterizácia) tzv. lapisovou „perlou“, elektrokauterizáciou alebo YAG-neodýmovým laserom; možno použiť aj kryodestrukciu. „Perla“ sa vyrába nasledovne: kryštály dusičnanu strieborného sa zhromaždia na hrote hliníkového drôtu a opatrne sa zahrievajú nad plameňom liehovej lampy, kým sa neroztopia a nevytvoria okrúhlu guľôčku, ktorá je pevne spojená s koncom hliníkového drôtu. Kauterizácia sa vykonáva iba na strane krvácajúcej cievy, ak je však tento postup nevyhnutný a na druhej strane, aby sa zabránilo vzniku perforácie nosovej priehradky, vykonáva sa najskôr 5-8 dní po prvej kauterizácii. Po kauterizácii by sa pacient nemal namáhať, smrkať ani samostatne mechanicky pôsobiť na vytvorené kôry na nosovej priehradke. Po kauterizácii sa do nosovej dutiny 2-3-krát denne vkladajú vatové tampóny namočené vo vazelínovom oleji, karotolíne alebo oleji z rakytníka.

Ak je zakrivenie nosovej priehradky alebo jej hrebeňa prekážkou pri zastavení krvácania z nosa, je možná predbežná resekcia jej deformovanej časti. Často sa na radikálne zastavenie krvácania z nosa uchyľujú k exfoliácii sliznice s perichondriom a prerezaniu ciev nosovej priehradky. Ak sa zistí prítomnosť krvácajúceho polypu nosovej priehradky, odstráni sa spolu s podkladovou časťou chrupavky.

Na zastavenie krvácania z nosa sa často používa predná, zadná alebo kombinovaná nosová tamponáda.

Predná nosová tamponáda sa používa v prípadoch, keď je lokalizácia zdroja krvácania zrejmá (predné časti nosovej priehradky) a zastavenie krvácania z nosa jednoduchými metódami je neúčinné.

Existuje niekoľko metód prednej nosovej tamponády. Na jej vykonanie potrebujete gázové tampóny široké 1-2 cm a rôznej dĺžky (od 20 cm do 1 m) namočené vo vazelínovom oleji a širokospektrálnom antibiotiku, nosové zrkadlá rôznych dĺžok, nosové alebo ušné kliešte, roztok kokaínu (10 %) alebo dikaínu (5 %) zmiešaný s niekoľkými kvapkami adrenalínchloridu (1:1000) na aplikačnú anestéziu.

Mikulichova metóda

Do nosovej dutiny sa v smere choany zavedie tampón s dĺžkou 70 – 80 cm a pevne sa uloží do tvaru slučiek. Predný koniec tampónu sa omota okolo chumáča vaty, čím sa vytvorí „kotva“. Navrch sa priloží obväz podobný závesu. Keď je obväz nasiaknutý krvou, vymení sa bez vybratia tampónu. Nevýhodou tohto typu tamponády je, že zadný koniec tampónu môže preniknúť do hltana a spôsobiť dávivý reflex, a ak sa dostane do hrtana, prejavia sa príznaky jeho obštrukcie.

Lawrence-Lichačevova metóda

Ide o vylepšenú verziu Mikulichovej metódy. Na vnútorný koniec tampónu sa priviaže niť, ktorá zostáva spolu s predným koncom tampónu vonku a je pripevnená k kotvici, čím sa zabráni skĺznutiu zadného konca tampónu do hltana. A. G. Lichačev vylepšil Lawrenceovu metódu návrhom vtiahnuť zadný koniec tampónu do zadných častí nosa a tým nielen zabrániť jeho pádu do nosohltana, ale aj zhutniť nosovú tamponádu v jej zadných častiach.

Metóda VI Voyacheka

Do jednej z polovíc nosa sa zavedie slučkový tampón do plnej hĺbky, ktorého konce zostávajú vonku. Do výslednej slučky sa postupne zavedú krátke (vkladacie) tampóny do plnej hĺbky nosovej dutiny bez toho, aby sa zhromažďovali do záhybov. Do dutiny sa teda umiestni niekoľko vkladacích tampónov, ktoré slučkový tampón od seba odtlačia a vyvíjajú tlak na tkanivá vnútorného nosa. Túto metódu možno považovať za najšetrnejšiu, pretože následné vybratie vkladacích tampónov nie je spojené s ich „odtrhnutím“ od tkanív nosa, ale prebieha v prostredí iných tampónov. Pred vybratím slučkového tampónu sa jeho vnútorný povrch zavlaží anestetikom a 3% roztokom peroxidu vodíka, v dôsledku čoho sa po určitom pôsobení ľahko odstráni trakciou za laterálny koniec.

Pri prednej nosovej tamponáde sa tampóny ponechajú 2 – 3 dni, potom sa odstránia a tamponáda sa v prípade potreby opakuje. Čiastočné odstránenie tampónu (alebo tampónov pri Voyachekovej metóde) je tiež možné, aby sa uvoľnili a následné odstránenie bolo bezbolestnejšie.

Seiffertova metóda. R. Seiffert a neskôr aj ďalší autori navrhli šetrnejšiu metódu prednej nosovej tamponády, ktorá spočívala v nafúknutí gumového balónika v krvácajúcej polovici (napríklad prst z chirurgickej rukavice priviazaný ku kovovej alebo gumenej hadičke s uzamykacím zariadením), ktorý vyplnil všetky nosové priechody a stlačil krvácajúce cievy. Po 1-2 dňoch sa z balónika uvoľnil vzduch a ak sa krvácanie neobnovilo, odstránil sa.

Ak je predná nosová tamponáda neúčinná, vykoná sa zadná nosová tamponáda.

Zadná nosová tamponáda

Zadná nosová tamponáda sa často vykonáva v núdzových situáciách, keď pacient silno krváca z úst a oboch polovíc nosa, takže zákrok vyžaduje od lekára určité zručnosti. Metódu vyvinul J. Belloc (1732-1870), významný francúzsky chirurg, ktorý navrhol špeciálnu zakrivenú trubicu na zadnú nosovú tamponádu, vo vnútri ktorej sa nachádza dlhý ohybný tŕň s gombíkom na konci. Trubica s tŕňom sa zavedie cez nos do choán a tŕň sa zasunie do úst. Potom sa nite tampónu priviažu k gombíku tŕňa a trubica spolu s tŕňom sa vytiahne z nosa spolu s niťami; po vytiahnutí nití sa tampón zavedie do nosohltana. V súčasnosti sa namiesto Bellocovej trubice používa gumený Nelatonov urologický katéter. Táto metóda sa v upravenej podobe zachovala dodnes.

Na zadnú nosovú tamponádu sa používa gumený katéter Nelaton #16 a špeciálny nosohltanový tampón vyrobený z pevne natlačenej gázy v tvare rovnobežnostena, priečne zviazanej dvoma silnými hrubými hodvábnymi niťami dlhými 60 cm, ktoré po vyrobení tampónu tvoria 4 konce. Priemerná veľkosť tampónu pre mužov je 2x3,7x4,4 cm, pre ženy a dospievajúcich 1,7x3x3,6 cm. Jednotlivá veľkosť tampónu zodpovedá dvom distálnym falangám prvých prstov zloženým k sebe. Nosohltanový tampón sa namočí do vazelíny a po vytlačení oleja sa dodatočne namočí do roztoku antibiotika.

Po aplikačnej anestézii sliznice zodpovedajúcej polovice nosovej dutiny sa do nej zavedie katéter, až kým sa jeho koniec neobjaví v hltane spoza mäkkého podnebia. Koniec katétra sa vytiahne z ústnej dutiny kliešťami a pevne sa k nemu priviažu dve nite tampónu, ktoré sa pomocou katétra vyvedú nosom. Tampón sa zavedie do ústnej dutiny ľahkým potiahnutím za nite. Druhým prstom ľavej ruky sa tampón zavedie za mäkké podnebie a súčasne sa pravou rukou ťahá za nite k choanám. Je potrebné dbať na to, aby sa pri zavádzaní tampónu mäkké podnebie spolu s ním nestočilo do nosohltana, inak môže dôjsť k jeho nekróze. Po pevnom pripevnení nazofaryngeálneho tampónu k otvorom choan asistent drží nite v napnutej polohe a lekár vykoná prednú nosovú tamponádu podľa V. I. Voyacheka. Predná nosová tamponáda sa však nemusí vykonať. V tomto prípade sa nite upevnia tromi uzlami na gázovej kotvičke, pevne pripevnenej k nosným dierkam. Dve ďalšie nite vychádzajúce z ústnej dutiny (alebo jedna, ak je druhá odrezaná) sa v uvoľnenej polohe upevnia lepiacou páskou k zygomatickej oblasti. Tieto nite neskôr poslúžia na odstránenie tampónu, čo sa zvyčajne robí po 1-3 dňoch. V prípade potreby sa tampón môže uchovávať v nosohltane ďalšie 2-3 dni pod „krytom“ antibiotík, ale v tomto prípade sa zvyšuje riziko komplikácií zo strany hlienovej trubice a stredného ucha.

Tampón sa vyberá nasledovne. Najprv sa kotviaca vložka odstráni prestrihnutím nití, ktoré ju držia na mieste. Potom sa zavádzacie tampóny vyberú z nosovej dutiny výplachom 3 % roztokom peroxidu vodíka. Po ich vybratí sa slučkový tampón zvnútra výdatne nasiakne peroxidom vodíka a nejaký čas sa tam podrží, aby sa nasiakol a uvoľnilo spojenie s nosovou sliznicou. Potom sa dutina zavádzacieho tampónu osuší suchým tenkým gázovým tampónom a výplachom sa uvoľní 5 % roztokom dikaínu a niekoľkými kvapkami roztoku adrenalín hydrochloridu (1:1000). Po 5 minútach, po pokračovaní v namáčaní slučkového tampónu peroxidom vodíka, sa opatrne vyberie. Po uistení sa, že krvácanie sa neobnovilo (ak je krvácanie malé, zastaví sa peroxidom vodíka, roztokom adrenalínu atď.), sa pokračuje vo vyberaní nosohltanového tampónu. V žiadnom prípade neťahajte silno za nite vychádzajúce z ústnej dutiny, pretože by ste mohli poraniť mäkké podnebie. Je potrebné pod vizuálnou kontrolou pevne uchopiť niť visiacu z nosohltana a potiahnuť ju smerom nadol, vtiahnuť tampón do hrdla a rýchlo ho vybrať.

Pri hemopatiách rôznych etiológií je nosová tamponáda a kauterizácia krvácajúcich ciev často neúčinná. V týchto prípadoch niektorí autori odporúčajú namáčať tampóny v konskom alebo antidifterickom sére, vkladať gázové vrecúška s hemostatickou špongiou alebo fibrínovým filmom do nosovej dutiny v kombinácii s röntgenovým ožarovaním nosa a sleziny, raz za tri dni, celkovo 3-krát. Ak sú vyššie opísané techniky neúčinné, uchyľujú sa k ligácii vonkajšej krčnej tepny a v extrémnych prípadoch, z vitálnych indikácií, k ligácii vnútornej krčnej tepny, čo je plné závažných neurologických komplikácií (hemiplégia) a dokonca aj smrti na operačnom stole.

Predpoveď

Prognóza je vo všeobecnosti priaznivá.

[ 3 ]