Liečba očného herpesu

Medzi terapeutickými faktormi pre herpetické očné ochorenia treba zdôrazniť špecifické virostatické lieky. Patrí medzi ne 5-jód-2-deoxyuridín (IDU alebo kerecid), používaný v 0,1% roztoku vo forme očných kvapiek. Liek je metabolit a má vysokú antivírusovú aktivitu. Jeho mechanizmus účinku spočíva v ovplyvnení deoxyribonukleovej kyseliny bunky, čo zabraňuje tvorbe vírusového infekčného agensu. Roztok 5-jód-2-deoxyuridínu v polyvinylalkohole sa nazýva hernlex. Oba lieky (kerecid, herplex) sa úspešne predpisujú vo forme kvapiek na herpetickú keratitídu, ale hlavne v prípadoch povrchovej lokalizácie procesu. Spočiatku sa 5-jód-2-deoxyuridín predpisoval bez prekážok a dlhodobo, potom sa však dospelo k záveru, že je nevhodné ho používať dlhšie ako 10 dní. Liek môže mať toxický účinok na epitel rohovky a spojovky, čo môže spôsobiť folikulárnu alergickú konjunktivitídu a bodkovitý zápal rohovky.

Dobrým virostatickým liekom, najmä pri hlbokej keratitíde (disciformný typ), ktorá sa vyskytuje bez poškodenia epitelu rohovky, je oxolín. V roztoku sa oxolín ukázal ako nestabilný, preto sa používa hlavne vo forme 0,25% masti. Toxicita oxolínu je nízka, ale pri jeho predpisovaní pacientom je potrebné upozorniť na dráždivý účinok lieku (má dionínu podobný dráždivý účinok, ktorý spôsobuje pocit pálenia, hyperémiu spojiviek a dokonca chemózu). Táto zdanlivo nežiaduca vlastnosť lieku však obsahuje pozitívny faktor. Na pozadí liečby oxolínom sa v dôsledku jeho dráždivých účinkov zrýchľuje resorpcia zápalových infiltrátov v rohovke.

Pri liečbe herpetickej keratitídy majú veľký význam antivírusové lieky: tebrofen, florenal vo forme 0,25-0,5% masti. V niektorých prípadoch použitie florenálnej masti spôsobuje mierny pocit pálenia v oku, na ktorý by mal byť pacient tiež upozornený.

Novú éru v terapeutickom účinku na procesy herpesvírusu otvorili interferóny a interferonogény. Leukocytový interferón sa používa podľa rovnakej schémy ako pri vírusovej konjunktivitíde. Pri hlbokých formách keratitídy sa interferón môže použiť vo forme subkonjunktiválnych injekcií v dávke 0,3 – 0,5 ml. Liečebný cyklus zvyčajne zahŕňa 15 – 20 injekcií. Účinnosť liečby vírusovej keratitídy sa zvyšuje kombináciou interferónu a kerecidu.

Spomedzi interferonogénov sa pyrogenal obzvlášť dobre osvedčil a v praxi sa široko používa. Predpisuje sa v kvapkách, intramuskulárne a pod spojivku očnej buľvy. Posledné uvedené spôsoby podávania sú výhodnejšie pri hlbokej keratitíde a iridocyklitíde. Liek má fibrinolytický účinok a spomaľuje proces jaziev. Pyrogenal sa podáva intramuskulárne každý druhý deň v dávke 25 MPD, potom sa dávka zvyšuje o 25 – 50 MPD (maximálna jednorazová dávka pre dospelého je 1000 MPD). V nasledujúcich dňoch sa predpisuje v dávke, ktorá spôsobuje zvýšenie telesnej teploty na 37,5 – 38 °C. Liečba pokračuje, kým zvýšenie telesnej teploty neustane, po čom sa dávka postupne zvyšuje o 25 – 50 MPD. Priebeh liečby je 10 – 30 intramuskulárnych injekcií pyrogenalu. Intervaly medzi kúrami sú 2 – 3 mesiace. Pyrogenal sa podáva subkonjunktiválne v dávke 25 – 30 – 50 MPD niekoľkokrát denne. Kombinácia subkonjunktiválnych injekcií pyrogenalu s gamaglobulínom v dávke 0,2 ml denne alebo každý druhý deň by mala byť pozitívne hodnotená. Na jednu liečebnú kúru sa predpisuje až 20 injekcií oboch liekov.

Kategória nových biosyntetických interferonogénov zahŕňa poly-A:U, poly-G:C v dávke 50-100 mcg pod spojivku (0,3-0,5 ml lieku). Liečebný cyklus pozostáva z 5 až 20 injekcií interferonogénu.

Antivírusová liečba prináša najlepšie výsledky, ak sa vykonáva spolu s použitím desenzibilizačných liekov. Patria sem difenhydramín, prípravky vápnika, vrátane lokálnych kvapiek. Prirodzene, najaktívnejšími antialergickými látkami sú kortikosteroidy (0,5% suspenzia hydrokortizónu, 0,5% emulzia kortizónu, 0,1% roztok prednizolónu, 0,1% roztok dexametazónu). Ich použitie pri vírusovej infekcii rohovky by sa však malo vykonávať s mimoriadnou opatrnosťou. Znížením zápalovej reakcie tieto lieky inhibujú tvorbu protilátok a produkciu endogénneho interferónu, čím spomaľujú epitelizáciu a zjazvenie rohovky postihnutej vírusom herpes simplex. Bolo dokázané, že pri liečbe herpetickej keratitídy v experimente s prednizolónom zostáva vírus v tkanive dlhšie ako bez liečby.

V lekárskej praxi sa na pozadí intenzívnej kortizónovej terapie, keď sa liek podával pod spojivku, vyskytli prípady descemetokély a perforácie rohovky. Kortikosteroidy by sa mali predpisovať iba v kvapkách pri keratitíde, ktorá sa vyskytuje bez intenzívneho rozpadu rohovkového tkaniva, najlepšie na pozadí liečby gama globulínom v kvapkách alebo pod spojivku, pretože to zvyšuje antivírusovú imunitu. Pri ididocyklitíde sa kortikosteroidy môžu podávať aj pod spojivku, pričom sa monitoruje vnútroočný tlak. U pacientov dlhodobo užívajúcich steroidy sa môže k herpesvírusu pripojiť pneumokok, o čom svedčí výskyt žltého odtieňa v infiltráte rohovky. V tomto prípade sa odporúča predpísať 20% roztok sulfacilu sodného, 1% tetracyklínovú alebo 1% erytromycínovú masť. Priaznivejší priebeh herpes infekcie nepochybne uľahčuje podávanie vitamínov A a B, extraktu z aloe vera a novokaínovej blokády.

Metóda autohemoterapie vo forme instilácie krvi alebo subkonjunktiválneho podania za účelom zvýšenia titra protilátok v chorom oku je dostupná všetkým oftalmológom. Takáto terapia sa môže vykonávať 2-3 týždne po nástupe ochorenia, keď sa titer antivírusových protilátok v tele pacienta zvýši.

Liečba rovnakého profilu spočíva v použití gamaglobulínu. Gamaglobulín sa môže predpisovať ako intramuskulárne injekcie 0,5-3 ml 3-krát s prestávkou 4-5 dní, ako subkonjunktiválne injekcie 0,2-0,5 ml každý druhý deň a ako kvapky. Kvapková metóda liečby je prirodzene výhodnejšia pri povrchovej keratitíde a zavedenie gamaglobulínu pod spojivku alebo intramuskulárne je vhodnejšie pri hlbokej lokalizácii infekčného procesu v rohovke, dúhovke a ciliárnom telese.

Pri liečbe herpetických očných ochorení je pre aktívnejšie podávanie liečivých látok a využitie neurotrofického účinku jednosmerného prúdu užitočné použiť medikamentóznu elektroforézu cez kúpeľ, so zatvorenými viečkami alebo endonazálne. Elektroforézou sa môže podávať adrenalín, aloe vera, atropín, vitamín B1, heparín, hydrokortizón, lidáza, novokaín, chlorid vápenatý. Výber liekov na ich elektroforetické podávanie by mal byť prísne odôvodnený. Najmä extrakt z aloe vera by sa mal predpisovať počas regresie herpetického procesu, aby sa vyriešili zákaly rohovky. Aloe vera, vitamíny skupiny B a novokaín sú indikované na zlepšenie trofizmu chorého tkaniva, urýchlenie epitelizácie rohovky. Heparín sa podáva na aktiváciu spätného vývoja herpetického procesu, pretože podľa experimentálnych údajov inhibuje rast vírusu v tkanivovej kultúre. Hydrokortizón, podobne ako lidáza, podporuje resorpciu infiltrátov, šetrnejšie zjazvenie tkaniva a zníženie neovaskularizácie.

Pacientom s herpesom oka sa predpisujú diadynamické prúdy, mikrovlnná rúra, ultrazvuková terapia a fonoforéza liečivých látok, najmä interferónu, dexametazónu. Vykonáva sa magnetoterapia. OV Ržečitskaja a LS Lutsker (1979) navrhujú používať striedavé magnetické pole (AMP) sínusového tvaru v kontinuálnom režime. Počet sedení je od 5 do 20. Bolo dokázané, že striedavé magnetické pole zvyšuje priepustnosť rohovky, čo umožňuje aktívnejšie zavádzanie rôznych liečivých látok do oka. Táto metóda sa nazýva magnetoelektroforéza. V prípadoch ťažkej herpetickej keratitídy sa magnetoelektroforéza môže použiť najmä na zavedenie 5-jódu, -2-deoxyuridínu.

Osobitne by sa mali prediskutovať možnosti kryoterapie keratitídy. Vykonáva sa v instilačnej anestézii 1% roztokom dikaínu, každý druhý deň. Na jednu liečebnú kúru je predpísaných až 10 procedúr. Expozícia zmrazenia tkaniva je 7 sekúnd. Kryohrot sa počas obdobia rozmrazovania odstráni. Niektorých oftalmológov priťahuje operácia trepanoneurotomie. Metóda zabraňuje tvorbe pretrvávajúcich a hrubých opacít rohovky. V prípade perforácie rohovky, pretrvávajúcich vredov, často sa opakujúcej keratitídy je indikovaná keratoplastika. Bohužiaľ, toto opatrenie neprispieva k prevencii relapsov keratitídy. Recidívy sa vyskytujú častejšie v oblasti hraničného kruhu transplantátu. Úspechy posledných rokov v probléme transplantácie rohovky založené na mikrochirurgických technikách, vývoj bezšvových metód fixácie transplantátu pomocou biologického lepidla (gama globulínu) alebo mäkkej hydrogélovej kontaktnej šošovky urobili z keratoplastiky hlavnú metódu v komplexnej liečbe herpetických lézií rohovky, ktoré sa vyskytujú s rozpadom tkaniva.

V praktickej práci je niekedy potrebný chirurgický zákrok na očnej buľve, ktorá v minulosti prekonala herpetickú infekciu. V tomto prípade by po vypuknutí zápalu mali uplynúť 3-4 mesiace. Pred zákrokom sa odporúča použiť interferón v kombinácii s akýmkoľvek interferonogénom (kurz pyrogénnych injekcií). V posledných rokoch sa pri herpetických vredoch rohovky používa laserová argónová koagulácia, ktorá v zóne ožiarenia vytvára teplotu až 70 °C. Laserová koagulácia podporuje šetrnejšie zjazvenie a má vírusostatický účinok. Experimentálne štúdie preukázali, že z hľadiska terapeutickej účinnosti je lepšia ako IDU a kryoterapia, čím sa skracuje čas liečby pacienta 2-3-krát. Laserová koagulácia sa osvedčila aj v prípadoch liekovo-rezistentných foriem oftalmologického herpesu.

Treba poznamenať, že aj po úspešnej liečbe ťažkej herpetickej keratitídy sa po mnoho rokov pozoruje zníženie citlivosti rohovky (najmä v intaktnom oku), ako aj slabosť epitelového krytu chorej rohovky a niekedy aj jej odmietnutie. Liečba takýchto stavov, nazývaných postherpetické epiteliopatie, je v súčasnosti slabo vyvinutá. Indikované sú vitamíny skupín A a B, kryoinflácia, elektroforéza novokaínu, lyzozým v kvapkách, použitie dexametazónových kvapiek v mikrodávkach (0,001 %) a laserová koagulácia. V týchto prípadoch nie je vhodné predpisovať antivírusové lieky.

Komplexná liečba pacientov s oftalmologickým herpesom prináša pozitívne výsledky v 95 % prípadov. Každý oftalmológ však vie, že zastavenie herpetického procesu neznamená úplné vyliečenie so zárukou absencie možných relapsov oftalmologického herpesu.

Prevencia recidív ochorenia, otázky prevencie, zaujímajú dôležité miesto v probléme herpetického ochorenia oka. Napriek klinickému zotaveniu si prítomnosť latentnej herpetickej infekcie v tele vyžaduje vylúčenie nepriaznivých vplyvov vonkajšieho prostredia. Je potrebné sa vyhnúť podchladeniu. Mimoriadne nebezpečné sú prechladnutia, poranenia oka, fyzické a psychické preťaženie - všetko sú to faktory, ktoré prispievajú k zníženiu odolnosti tela, zníženiu antivírusovej imunity. V prípade častých, niekedy aj ročných, recidív herpesu oka, najmä keratitídy a iritídy, je indikované použitie antiherpetickej polyvakcíny. Liečba by sa nemala začať v akútnom období procesu. Po vymiznutí všetkých klinických príznakov zápalu je potrebné počkať 1 mesiac a až potom začať s očkovacou kúrou. Je to spôsobené tým, že aj keď sa očkovanie vykonáva v chladnom, t. j. v medzirecidívnom období, je možné zhoršenie procesu, čo si vyžaduje prerušenie očkovania a nasadenie desenzibilizujúcej a antivírusovej liečby.

Metóda antirelapsovej terapie spočíva v intradermálnej injekcii (na vnútorný povrch predlaktia) 0,1-0,2 ml polyvakcíny s vytvorením papuly s „citrónovou kôrou“. Podáva sa 5 injekcií s intervalom 2 dní medzi nimi. Prvá očkovacia kúra by sa mala vykonať v nemocnici a ďalšia, po 3-6 mesiacoch (počas prvého roka), sa môže vykonať ambulantne. Následne sa kúry vykonávajú iba ambulantne raz za 6 mesiacov. Použitie herpes polyvakcíny nevylučuje lokálnu prevenciu oftalmologického herpesu. Preventívnym opatrením pre ďalší možný relaps keratitídy je instilácia interferonogénov (pyrogenal v dávke 1000 mcg na 10 ml destilovanej vody alebo Poludan v dávke 200 mcg na 5 ml destilovanej vody). Dôležitú úlohu v boji proti rôznym klinickým prejavom očnej patológie spôsobenej vírusom herpes simplex zohráva dispenzárna služba (všetci pacienti trpiaci častými relapsmi by mali byť pod lekárskym dohľadom).

Nemenej dôležité je poznať ďalšiu herpetickú infekciu oka a jeho príveskov, nazývanú pásový opar (herpes zoster). Toto ochorenie patrí do kategórie kožných, prebiehajúcich s výrazným neuralgickým bolestivým syndrómom, čo sa vysvetľuje tropizmom vírusu k nervovému tkanivu a koži. V posledných rokoch sa zistilo, že existujú dva typy neurodermotropného filtrovateľného vírusu, ktorý určuje klinický obraz pásového oparu a klinický obraz detskej choroby - ovčích kiahní. Prípady infekcie detí ovčími kiahňami od pacientov so pásovým oparom sa stali jasnými. Inkubácia pásového oparu trvá 2 týždne, ochorenie sa vyskytuje častejšie na jeseň alebo na jar, zanecháva silnú imunitu, prakticky bez recidívy. Medzi faktory, ktoré vyvolávajú pásový opar, patria infekčné choroby, trauma, intoxikácia, vystavenie chemickým, potravinovým, liečivým látkam, najmä s alergickou predispozíciou k nim. Ochoreniu predchádza letargia, apatia, bolesť hlavy a zvýšenie telesnej teploty. Následne sa v určitej oblasti, v závislosti od toho, ktorý medzistavcový ganglion a nervový kmeň, ktorý z neho vychádza (najčastejšie III. alebo VII. nerv), objaví hyperémia kože, jej opuch s tvorbou papúl a vezikúl. Vezikuly sa zvyčajne neotvárajú. Môžu byť naplnené hnisom, krvou. Neskôr sa namiesto vezikúl objavia kôry, ktoré do konca 3. týždňa odpadnú. Na miestach papúl a vezikúl zostávajú preliačiny (jahnité škvrny), podobné tým, ktoré sa niekedy vyskytujú u detí, ktoré prekonali ovčie kiahne. Koža v miestach, kde sa nachádzajú lišajníkové prvky, je nadmerne pigmentovaná alebo naopak depigmentovaná. Proces je sprevádzaný silnou neuralgickou bolesťou v kombinácii s výraznou hypestéziou alebo analgéziou vyrážky v postihnutej oblasti. Herpes sa vyznačuje lokalizáciou vyrážok iba na jednej strane tela bez prechodu na druhú.

To isté platí pre léziu očného nervu, ktorá sa vyskytuje v 10 % prípadov herpes zoster v iných lokalizáciách. Proces sa vyvíja v zóne vetvenia očného nervu (koža horného viečka, čelo, spánok a temeno hlavy až po stredovú čiaru). V 50 % prípadov, teda takmer u každého druhého pacienta s očnou lokalizáciou herpes zoster, oko ochorie. Môže sa vyskytnúť herpetická konjunktivitída, keratitída, iridocyklitída. Je to spôsobené tým, že určité vetvy nazociliárneho nervu (konkrétne dlhé ciliárne nervy), ktoré vznikli v dôsledku vetvenia kmeňa očného nervu, vykonávajú funkciu senzorickej a trofickej inervácie.rohovka, dúhovka a ciliárne teleso, prenikajúce do zrakového nervu cez bielko do perichoroidálneho priestoru. Keď sú tieto vetvy zapojené do zápalového procesu, dochádza k klinickému obrazu herpetickej keratitídy, niekedy iridocyklitídy, ktorá má znaky charakteristické pre keratitídu a iridocyklitídu pri infekcii vírusom herpes simplex.

Aby sa predpovedalo šírenie pásového oparu do očného tkaniva, je potrebné dôkladne sledovať stav kože v oblasti vnútorného kútika viečok a pod vnútornou komisúrou viečok. Faktom je, že citlivú inerváciu týchto oblastí kože vykonáva subblokový nerv, ktorý rovnako ako dlhé ciliárne nervy odchádza z nazociliárneho kmeňa. Výskyt hyperémie kože, jej infiltrácia v uvedených oblastiach, vyrážka herpetických prvkov tu naznačuje zapojenie subblokového nervu do procesu, po ktorom sú zvyčajne postihnuté dlhé ciliárne nervy s výskytom patologických zmien na očnej buľve.

Včasné opatrenia vo forme zvýšenej antivírusovej a desenzibilizačnej terapie, lokálnej aplikácie exogénneho interferónu a interferonogénov môžu zabrániť rozvoju vírusovej infekcie v oku. V prípade orbitálnej lokalizácie pásového oparu by mal oftalmológ koordinovať vymenovanie všeobecnej liečby s neurológom a dermatológom. Na zmiernenie bolesti sa zvyčajne predpisuje 50% roztok analgínu intramuskulárne, 1-2 ml. Indikované je použitie širokospektrálnych antibiotík, vitamínu B1, 1 ml 6% roztoku intramuskulárne každý druhý deň, ktoré by sa mali striedať s vitamínom B12, 200 mcg. Oblasti pokožky postihnuté herpesom sa namažú brilantnou zelenou, Castellaniho tekutinou, niekedy 2% roztokom tanínu, 1% roztokom dusičnanu strieborného. Užitočné je zavlažovanie herpesovej zóny roztokom interferónu.

Liečba keratitídy, iridocyklitídy, zodpovedá liečbe predpísanej pre poškodenie očí vírusom herpes simplex. Pri liečbe pacienta so šindľom je potrebné pamätať na potrebu izolovať deti od neho, pretože, ako je uvedené vyššie, vírus šindľov a vírus ovčích kiahní sú v mnohých charakteristikách takmer identické.