Liečba otravy

Pacienti s ťažkou otravou môžu potrebovať mechanickú ventiláciu a/alebo liečbu kardiovaskulárneho kolapsu. Ak je vedomie narušené, môže byť potrebné neustále monitorovanie a obmedzenie pohybu.

Liečba otravy rôznymi látkami je uvedená v tabuľkách. Vo všetkých prípadoch okrem tých najľahších je indikovaná konzultácia s toxikologickým centrom.

Typické špecifické antidotá

Toxín	Protijed
Paracetamol	Acetylcysteín
Anticholinergiká	Fyzostigmín*
Benzodiazepíny	Flumazenil*
Beta-blokátory	Glukagón
Blokátory kalciových kanálov	Prípravky vápnika, intravenózne podávanie veľkých dávok inzulínu s intravenóznymi infúziami glukózy
Karbamáty	Atropín, protamínsulfát
Srdcové glykozidy (digoxín, digitoxín, oleander, náprstník)	Digoxín-špecifický PAF fragment
Etylénglykol	Etanol, fomepizol
Ťažké kovy	Cheláty)
Železo	Deferoxamín
Metanol	Etanol, fomepizol
Látky tvoriace methemoglobín (anilínové farbivá, niektoré lokálne anestetiká, nitráty, nitrity, fenacetín, sulfónamidy)	Metylénová modrá
Opioidy	Naloxón
Organofosforové zlúčeniny	Atropín, pralidoxím
Tricyklické antidepresíva	NaHC03
Izoniazid	Pyridoxín (vitamín B6)

Použitie je kontroverzné. FAT - frakcionované protilátky.

Prvá pomoc pri otrave

Liečba akejkoľvek otravy začína obnovením priechodnosti dýchacích ciest a stabilizáciou dýchania a krvného obehu.

V prípade apnoe alebo obštrukcie horných dýchacích ciest (cudzie teleso v orofarynxe, znížený faryngeálny reflex) je indikovaná endotracheálna intubácia. V prípade respiračnej depresie alebo hypoxie je potrebná kyslíková terapia alebo umelá ventilácia.

U pacientov s apnoe sa po zabezpečení priechodnosti horných dýchacích ciest má vyskúšať intravenózny naloxón (2 mg u dospelých, 0,1 mg/kg telesnej hmotnosti u detí). U opioidných závislých môže naloxón urýchliť nástup abstinenčných príznakov, ale je lepší ako apnoe. Ak respiračné zlyhanie pretrváva napriek naloxónu, je indikovaná tracheálna intubácia a mechanická ventilácia. Ak sa dýchanie obnoví naloxónom, pacient by mal byť monitorovaný a ak sa respiračná depresia vráti, možno sa pokúsiť o ďalší bolus intravenózneho naloxónu alebo mechanickú ventiláciu. Účinnosť kontinuálnej infúzie naloxónu na udržanie dýchania nebola preukázaná.

Pacientovi so zmeneným vedomím sa musí okamžite stanoviť koncentrácia glukózy v krvnej plazme alebo sa mu musí podať glukóza intravenózne (50 ml 50 %).

Chelačná terapia

Chelatačné činidlo*	Kov	Dávky**
Unithiol, 10 % olejový roztok	Antimón, arzén, bizmut, chromáty, kyselina chrómová, oxid chrómový, soli medi, zlato, ortuť, nikel, volfrám, soli zinku	3-4 mg/kg hlboko intramuskulárne každé 4 hodiny v prvý deň. 2 mg/kg hlboko intramuskulárne každé 4 hodiny druhý deň. 3 mg/kg hlboko intramuskulárne každé 4 hodiny na 3. deň, potom 3 mg/kg intramuskulárne každých 12 hodín počas 7-10 dní až do zotavenia
<3 % roztok edetátu sodno-vápenatého	Kadmium, olovo, zinok, zinkové soli	25 – 35 mg/kg intravenózne pomaly (počas 1 hodiny), každých 12 hodín počas 5 – 7 dní, ďalších 7 dní bez lieku, potom opakovať
Penicilamín	Arzén, soli medi, zlato, ortuť, nikel, soli zinku	20 – 30 mg/kg denne v 3 – 4 dávkach (zvyčajne je počiatočná dávka 250 mg 4-krát denne), maximálna dávka pre dospelých je 2 g/deň
Succimer	Arzén, otrava z povolania u dospelých. Bizmut. Olovo, ak má dieťa koncentráciu liečiva v krvi > 45 mcg/dl (> 2,15 μmol/l). Olovo, otrava z povolania u dospelých. Ortuť, otrava z povolania u dospelých	10 mg/kg perorálne každých 8 hodín počas 5 dní, potom 10 mg/kg perorálne každých 12 hodín počas 14 dní

• *Železo a tálium nie sú týmito liekmi účinne chelátované; každá z nich vyžaduje vlastné chelačné liečivo.
• **Dávky závisia od závažnosti a typu otravy. Pre dospelých je voľbou roztok chelatačného činidla, pre deti 2 – 4 ml/kg 25 % roztok).

Dospelím s podozrením na nedostatok tiamínu (alkoholici, vychudnutí pacienti) sa odporúča intravenózne podať tiamín v dávke 100 mg súčasne s podaním glukózy alebo pred ním.

Hypotenzia sa lieči intravenóznymi tekutinami. Ak je to neúčinné, môže byť potrebné invazívne monitorovanie srdca na usmernenie fluidnej terapie a podávania vazopresorov. Norepinefrín hydrotartarát (0,5 – 1 mg/min intravenózne) je liekom voľby na liečbu hypotenzie pri otrave, ale liečba by sa nemala odkladať, ak je k dispozícii iný vazopresor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lokálna dekontaminácia

Akýkoľvek povrch tela (vrátane očí) kontaminovaný jedom by sa mal umyť veľkým množstvom vody alebo 0,9 % roztokom chloridu sodného. Kontaminované oblečenie, ako aj ponožky, topánky a šperky by sa mali odstrániť.

Aktívne uhlie

Aktívne uhlie sa používa často, najmä ak je požitý pôvodca neznámy alebo je viacnásobný. Použitie aktívneho uhlia je prakticky neškodné, s výnimkou pacientov so zvýšeným rizikom vracania a aspirácie, hoci to spoľahlivo neovplyvňuje úmrtnosť a komplikácie vo všeobecnosti. Aktívne uhlie by sa malo použiť čo najskôr. Vďaka svojej molekulárnej konfigurácii a veľkému absorpčnému povrchu absorbuje mnoho toxínov. Viacnásobné podania aktívneho uhlia sú účinné pri otravách látkami, ktoré prechádzajú enterohepatálnou cirkuláciou (fenobarbital, teofylín), ako aj pri látkach s dlhodobým účinkom. Pri ťažkej otrave sa aktívne uhlie môže podávať každé 4-6 hodiny, s výnimkou pacientov s črevnou parézou. Je neúčinné pri otravách leptavými jedmi, alkoholom a jednoduchými iónmi (kyanid, železo, iné kovy, lítium). Odporúčaná dávka aktívneho uhlia pri otrave by mala byť 5-10-násobok množstva toxickej látky. Avšak vzhľadom na to, že presné množstvo jedu je zvyčajne neznáme, zvyčajne sa predpisuje 1-2 g/kg telesnej hmotnosti (pre deti mladšie ako 5 rokov - 10-25 g, pre ostatné - 50-100 g). Liek sa predpisuje vo forme suspenzie. Jeho chuť môže u 30 % pacientov spôsobiť vracanie, v takom prípade sa liek podáva žalúdočnou sondou. Aktívne uhlie sa nemá používať spolu so sorbitolom a inými laxatívami kvôli riziku dehydratácie a elektrolytovej nerovnováhy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Výplach žalúdka

Výplach žalúdka, hoci je dobre známy a zdanlivo užitočný postup, sa bežne nepoužíva. Tento postup neznižuje úmrtnosť a komplikácie a má svoje vlastné riziká. Výplach žalúdka sa môže odporučiť v priebehu prvej hodiny po život ohrozujúcej otrave. Väčšina otráv sa však vyskytne neskôr a je tiež veľmi ťažké určiť, či ide o život ohrozujúcu otravu. Indikácie na výplach žalúdka sú preto zriedkavé a v prípadoch otravy žieravými látkami je tento postup kontraindikovaný.

Ak sa rozhodne pre výplach žalúdka, optimálnou metódou je laváž. Účinok ipecacového sirupu + kodeínu je nepredvídateľný, často spôsobuje dlhotrvajúce vracanie a nemusí odstrániť zo žalúdka významné množstvo jedu. Medzi komplikácie výplachu žalúdka patrí krvácanie z nosa, aspirácia a zriedkavo poškodenie orofaryngu a pažeráka.

Laváž sa vykonáva nalievaním a vypúšťaním vody z vodovodu cez žalúdočnú sondu s maximálnym priemerom (zvyčajne >36 Fr u dospelých alebo 24 Fr u detí), aby sa umožnil voľný priechod zvyšných tabliet. Pacient so zmeneným vedomím alebo zníženým faryngeálnym reflexom by mal byť pred lavážou intubovaný, aby sa zabránilo možnej aspirácii. Aby sa zabránilo aspirácii pri zavádzaní sondy, pacient sa uloží na ľavý bok s pokrčenými nohami, sonda sa zavádza ústami. Keďže laváž v niektorých prípadoch podporuje ďalšie zatlačenie látky do gastrointestinálneho traktu, najskôr sa cez sondu zavedie 25 g aktívneho uhlia. Potom sa do žalúdka naleje voda z vodovodu (asi 3 ml/kg) a odsáva sa injekčnou striekačkou, alebo vyteká samospádom. V laváži sa pokračuje, kým voda nie je číra (bez zvyškovej toxickej látky); vo väčšine prípadov je potrebných 500 – 3 000 ml vody. Po laváži sa cez sondu zavedie druhá dávka uhlia – 25 g.

Umývanie celých čriev

Táto manipulácia čistí gastrointestinálny trakt a teoreticky skracuje čas prechodu piluliek a tabliet gastrointestinálnym traktom. Pokles úmrtnosti a komplikácií v dôsledku tohto postupu nebol preukázaný. Výplach hrubého čreva je indikovaný pri niektorých závažných otravách dlhodobo pôsobiacimi liekmi, látkami, ktoré sa neadsorbujú aktívnym uhlím (ťažké kovy); pri prehĺtaní balení liekov (preprava heroínu alebo kokaínu v baleniach); pri podozrení na bezoárové expektoransy. Počas výplachu sa podáva komerčný roztok polyetylénglykolu (nevstrebateľného) a elektrolytov rýchlosťou 1 – 2 litre za hodinu pre dospelých alebo 25 – 40 ml/kg za hodinu pre deti, kým sa neobjaví číra voda; postup môže trvať niekoľko hodín alebo dokonca dní. Roztok sa zvyčajne podáva žalúdočnou sondou, hoci niektorí zdravotnícki pracovníci presviedčajú pacientov, aby tento roztok pili vo veľkých objemoch.

Alkalická diuréza

Alkalická diuréza urýchľuje vylučovanie slabých kyselín (salicyláty, fenobarbital). Roztok obsahujúci 1 liter 5% roztoku glukózy alebo 0,9% roztoku chloridu sodného, 3 ampulky NaHC03 ₍ každá po 50 mEq) a 20-40 mEq K ⁺ sa môže podávať rýchlosťou 250 ml za hodinu pre dospelých a 2-3 ml/kg za hodinu pre deti. PH moču sa udržiava na > 8,0. Hypernatrémia, alkalóza a hyperhydratácia sú možné, ale zvyčajne sú nevýznamné. Alkalická diuréza je však kontraindikovaná u pacientov s renálnou insuficienciou.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dialýza

Otrava etylénglykolom, lítiom, metanolom, salicylátmi a teofylínom môže vyžadovať dialýzu alebo hemoperfúziu. Tieto metódy majú menší význam v nasledujúcich prípadoch:

• jed má vysokú molekulovú hmotnosť alebo polaritu;
• jed sa vyznačuje veľkým distribučným objemom (hromadí sa v tukovom tkanive);
• jed tvorí silnú väzbu s tkanivovými proteínmi (digoxín, fenotiazíny, tricyklické antidepresíva).

Potreba dialýzy sa zvyčajne určuje na základe klinických a laboratórnych údajov.

Možnosti dialýzy:

• hemodialýza;
• peritoneálna dialýza;
• lipidová dialýza (odstránenie látok rozpustných v tukoch z krvi);
• hemoperfúzia (najrýchlejšie a najúčinnejšie odstraňuje určité toxické látky).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Špecifické antidotá

Komplexotvorné (chelatačné) lieky sa používajú pri otravách ťažkými kovmi a inými látkami.

Podporná liečba otravy

Väčšina symptómov (agitácia, letargia, kóma, mozgový edém, hypertenzia, arytmie, zlyhanie obličiek, hypoglykémia) sa lieči konvenčnými podpornými opatreniami. Hypotenzia a arytmie vyvolané liekmi môžu na konvenčnú liečbu reagovať slabo. Pri refraktérnej hypotenzii je indikovaný dopamín, adrenalín a iné vazopresory alebo v závažných prípadoch intraaortálna balóniková pumpa a mimotelový umelý obeh krvi. Pri refraktérnych arytmiách môže byť potrebná srdcová stimulácia. Polymorfnú ventrikulárnu tachykardiu (torsades de pointes) možno často liečiť intravenóznym podaním 2 – 4 g síranu horečnatého, stimuláciou srdcového rytmu na potlačenie ektopických ložísk automatizmu alebo infúziou izoprenalínu. Liečba záchvatov začína podávaním benzodiazepínov, možno použiť aj fenobarbital. V prípade silnej agitácie je potrebné:

• vysoké dávky benzodiazepínov;
• iné sedatíva (propofol);
• V závažných prípadoch môže byť potrebné použitie svalových relaxancií a umelá pľúcna ventilácia.

Liečba hypertermie často vyžaduje fyzické chladenie namiesto antipyretiká. V prípadoch zlyhania orgánov môže byť potrebná transplantácia pečene alebo obličiek.

Hospitalizácia

Medzi hlavné indikácie hospitalizácie patria poruchy vedomia, pretrvávajúce poruchy vitálnych funkcií a predvídateľná dlhodobá toxicita lieku. Napríklad hospitalizácia je indikovaná, ak pacient požil liek s predĺženým uvoľňovaním, najmä taký, ktorý má potenciálne nebezpečný účinok, ako je liek na liečbu kardiovaskulárnych ochorení. Pri absencii iných indikácií na hospitalizáciu a ústupe príznakov otravy do 4 až 6 hodín môže byť väčšina pacientov prepustená; ak si však otravu spôsobil sám, je potrebná psychiatrická konzultácia.

Prevencia otravy

V Spojených štátoch rozsiahle používanie obalov liekov s bezpečnostným uzáverom výrazne znížilo počet smrteľných otráv u detí mladších ako 5 rokov. Zníženie počtu tabliet v balení voľnopredajných analgetík znižuje závažnosť otráv, najmä pri paracetamole, aspiríne a ibuproféne. Preventívne opatrenia zahŕňajú:

• jasné označovanie chemických činidiel a liekov;
• skladovanie liečivých a toxických látok na uzavretých miestach, ktoré nie sú dostupné deťom;
• včasné zničenie liekov po uplynutí doby použiteľnosti;
• použitie detektorov CO.

Je tiež dôležité vykonávať hygienické a vzdelávacie práce týkajúce sa skladovania chemikálií v pôvodných obaloch (neskladujte insekticídy vo fľašiach od nápojov). Používanie tlačených označení na prípravkoch pomôže predchádzať chybám pacienta aj lekárnika, lekára.