Liečba popálenín: lokálna, medikamentózna, chirurgická

Hospitalizácia popálenín, najlepšie v centre pre popáleniny, je indikovaná pri celkovom postihnutí kože > 1 % povrchu tela, čiastočných popáleninách kože > 5 % povrchu tela, akýchkoľvek popáleninách > 10 % a povrchových a hlbokých popáleninách rúk, tváre, nôh a hrádze. Hospitalizácia sa vo všeobecnosti odporúča pacientom mladším ako 2 roky a starším ako 60 rokov a v situáciách, keď je dodržiavanie odporúčaní lekára v ambulantnom prostredí ťažké alebo nemožné (napr. ťažkosti s udržiavaním trvalo zvýšenej polohy rúk a nôh doma). Väčšina odborníkov sa domnieva, že všetky popáleniny okrem popálenín prvého stupňa < 1 % povrchu tela by mali liečiť skúsení lekári a všetci pacienti s popáleninami > 2 % povrchu tela by mali byť hospitalizovaní aspoň krátko. Udržiavanie primeranej úľavy od bolesti a cvičenia pre pacientov a ich blízkych môže byť náročné.

Lokálna liečba popálenín

Takmer 70 % hospitalizovaných pacientov s popáleninami a prevažná väčšina pacientov podstupujúcich ambulantnú liečbu má povrchové popáleniny, preto je úloha lokálnej konzervatívnej liečby popáleninových rán veľmi významná.

Lokálna liečba popálenín by sa mala vykonávať v závislosti od hĺbky lézie, štádia procesu rany, miesta popálenín atď.

Lokálna liečba popáleniny začína primárnou starostlivosťou o ranu. Koža okolo popáleniny sa ošetrí tampónom namočeným v 3-4% roztoku kyseliny boritej, benzínu alebo teplej mydlovej vode a potom v alkohole. Z povrchu popáleniny sa odstránia cudzie telesá a zvyšky epidermy, veľké pľuzgiere sa prerežú, ich obsah sa uvoľní a epiderma sa priloží na ranu. Stredné a malé pľuzgiere sa môžu nechať neotvorené. Rana sa ošetrí 3% roztokom peroxidu vodíka, zavlaží antiseptikami [chlórhexidín, polyhexanid (lavasept), benzyl-dimetyl-myristoylamino-propylamónium (miramistín) atď.] a prekryje sa obväzom.

V budúcnosti sa používajú buď otvorené, alebo uzavreté metódy liečby. Prvá sa používa zriedkavo, najmä pri popáleninách na miestach, kde aplikované obväzy môžu komplikovať starostlivosť o pacienta (tvár, hrádze, genitálie). Otvorená metóda sa používa aj na liečbu viacerých malých zvyškových rán. Hlavnou metódou liečby popáleninových rán je uzavretá: aplikovaný obväz nielen chráni rany pred traumou, infekciou zvonku, kontamináciou a odparovaním vody z ich povrchu, ale slúži aj ako vodič rôznych patogenetických účinkov na rany. Treba mať na pamäti, že tieto dve metódy sa môžu používať súčasne. Nevýhodou uzavretej metódy je prácnosť a bolestivosť obväzov a vysoká spotreba obväzového materiálu. Napriek tomu, že otvorená metóda tieto nevýhody nemá, nenašla široké uplatnenie v praktickej kombustiológii.

Pri liečbe popálenín druhého stupňa sa používajú emulzie alebo masti [s chloramfenikolom (syntomycínová emulzia) 5-10%, nitrofuralom (furacilínová masť) 0,2%, gentamicínom (gentamicínová masť) 0,1%, chloramfenikolom/dioxometyltetrahydropyrimidínom (levomekol), dioxometyltetrahydropyrimidín/sulfodimetoxín/trimekoínom/chloramfenikolom (levozínom), benzyldimetyl-myristoylaminopropylamóniom (miramistínová masť), sulfadiazínom (dermazín), silvacínom atď.]. Obväz aplikovaný pri prvej návšteve pacienta sa často ukáže ako posledný: hojenie popálenín druhého stupňa nastáva do 5 až 12 dní. Aj keď sa takéto popáleniny stanú hnisavými, ich úplná epitelizácia sa pozoruje po 3-4 obväzoch.

Pri popáleninách IIIA stupňa sa v prvej fáze hojenia rán používajú mokré obväzy s antiseptickými roztokmi [0,02% roztoky nitrofuralu (furacilínu), 0,01% benzyldimetyl-myristoylamino-propylamónium (miramistín), chlórhexidín, polyhexanid (lavasept) atď.]. Po odmietnutí nekrotického tkaniva sa používajú masťové obväzy (ako pri popáleninách druhého stupňa). Fyzioterapeutické postupy [ultrafialové ožarovanie (UVR), laser, magnetická laserová terapia atď.] podporujú aktiváciu reparačných procesov. Popáleniny IIIA stupňa podliehajú epitelizácii v priebehu 3 až 6 týždňov, niekedy zanechávajú jazvové zmeny na koži. V prípade nepriaznivého priebehu procesu rany, v zriedkavých prípadoch, keď má pacient závažnú sprievodnú patológiu (diabetes mellitus, ateroskleróza ciev končatín atď.), k hojeniu rán nedochádza. V takýchto situáciách sa uchyľujú k chirurgickej obnove kože.

Lokálna liečba hlbokých popálenín má za cieľ čo najrýchlejšie ich pripraviť na záverečnú fázu - voľné kožné štepenie a závisí od fázy procesu hojenia rany. Počas obdobia zápalu a hnisania by sa mali prijať opatrenia na premenu vlhkej nekrózy na suchú chrastu. Na potlačenie mikroflóry v rane a odmietnutie neživotaschopného tkaniva sa používajú vlhké schnúce obväzy s antiseptikami a antibakteriálnymi liekmi používanými pri liečbe hnisavých rán [roztoky nitrofuránu (furacilínu) 0,02 %, benzyldimetyl-myristo-lamino-propylamónia (miramistínu) 0,01 %, chlórhexidínu, polyhexanidu (lavaseptu), vodných jódových prípravkov]. V tejto fáze procesu hojenia rán by sa masti na báze tuku nemali používať kvôli ich hydrofóbnosti. Naopak, vo vode rozpustné masti [chloramfenikol/dioxometyltetrahydropyrimidín (levomekol), dioxometyltetrahydropyrimidín/sulfodimetoxín/trimekaín/chloramfenikol (levozín), streptolaven] sa široko používajú pri liečbe hlbokých popálenín v zápalovo-deštruktívnej fáze.

Obväzy sa menia každý druhý deň a v prípade silného hnisania denne. Počas obväzov sa vykonáva etapová nekrektómia - pri odmietnutí tkaniva sa pozdĺž okrajov rany vyrezávajú neživotaschopné tkanivá. Časté zmeny obväzov môžu znížiť hnisavý proces a bakteriálnu kontamináciu. To má veľký význam pre prevenciu infekčných komplikácií a prípravu rán na štepenie kože: čím aktívnejšia je lokálna liečba, tým skôr je možná chirurgická obnova stratenej kože.

V poslednej dobe sa na lokálnu liečbu hlbokých popálenín používa množstvo nových liekov. Streptolaven masť zatiaľ nenašla v praxi široké uplatnenie, ale prvé skúsenosti s jej použitím preukázali pomerne vysokú účinnosť. Má silný keratolytický účinok vďaka rastlinnému enzýmu ultralyzínu, ktorý je súčasťou jej zloženia, a výraznému antimikrobiálnemu účinku benzyldimetyl-myristoylamino-propylamónia. Použitie streptolavenu podporuje skorú tvorbu suchej chrasty, zníženie mikrobiálnej kontaminácie a v dôsledku toho rýchlejšiu (o 2-3 dni) v porovnaní s tradičnými prostriedkami pripravenosť rany na autodermoplastiku.

Na boj proti Pseudomonas aeruginosa sa používajú roztoky 1% hydroxymetylchinoxylíndioxidu (dioxidínu), 0,4% polymyxínu M, 5% vodného roztoku mafenidu a 3% roztoku kyseliny boritej. Lokálna aplikácia antibiotík nenašla široké uplatnenie kvôli rýchlej adaptácii patogénnej mikroflóry na ne a možnej alergizácii zdravotníckeho personálu.

Na stimuláciu reparačných procesov v popáleninovej rane a na normalizáciu narušeného metabolizmu v tkanivách sa používajú látky s antioxidačnými vlastnosťami [roztoky dioxometyltetrahydropyrimidínu (metyluracilu) 0,8%, dimerkaptopropánsulfonátu sodného (unitiolu) 0,5%. Ich použitie podporuje urýchlené čistenie rán od nekrotického tkaniva a rýchly rast granulácií. Na stimuláciu regeneračných procesov sa súbežne predpisujú deriváty pyrimidínu (pentoxyl 0,2-0,3 g perorálne 3-krát denne). Stimulujú hematopoézu a majú anabolický účinok.

Keratolytické (nekrolytické) látky a proteolytické enzýmy majú veľký význam pri príprave lôžka rany po hlbokých popáleninách na voľné štepenie kože. Pod vplyvom keratolytických látok sa zápalový proces v ranách zintenzívňuje, zvyšuje sa aktivita proteolytických enzýmov a zrýchľuje sa ohraničenie chrasty, čo umožňuje jej odstránenie ako celku. Na tieto účely sa široko používa 40% kyselina salicylová (salicylová masť) alebo komplexné masti obsahujúce kyselinu salicylovú a mliečnu. Masť sa nanáša na suchú chrastu v tenkej vrstve (2-3 mm), navrch sa aplikuje obväz s antiseptickým roztokom alebo indiferentná masť, ktorá sa mení každý druhý deň. Chrasta sa odmietne za 5-7 dní. Masť sa môže použiť najskôr 6-8 dní po poranení za predpokladu, že sa vytvorilo jasné ohraničenie chrasty. Masť sa nemá aplikovať na plochy väčšie ako 7-8 % povrchu tela, pretože zintenzívňuje zápalový proces a s ním aj intoxikáciu. Z rovnakého dôvodu by sa masť nemala používať v prípade celkovo závažného stavu pacienta, sepsy alebo mokvajúcej chrasty. V súčasnosti si používanie keratolytických látok nachádza medzi odborníkmi čoraz menej priaznivcov. Je to spôsobené rozšírením indikácií pre včasnú radikálnu nekrektómiu, ktorej vykonanie vylučuje použitie keratolytických látok.

Pri liečbe hlbokých popálenín sa najčastejšie používajú enzýmové prípravky (trypsín, chymotrypsín, pankreatín, deoxyribonukleáza, streptokináza atď.). Ich účinok je založený na rozklade a rozklade denaturovaného proteínu, roztavení neživotaschopných tkanív. Enzýmy nepôsobia na hustú chrastu. Indikácie pre ich použitie sú prítomnosť zvyškov neživotaschopného tkaniva po nekrektómii, hnisavo-nekrotický plak na granuláciách. Proteolytické enzýmy sa používajú ako zásyp na ranu vopred navlhčenú izotonickým roztokom chloridu sodného alebo vo forme 2-5% roztokov. V súčasnosti našli široké uplatnenie proteolytické enzýmy imobilizované na celulózovej matrici, rozpustných filmoch a iných materiáloch. Výhodou takýchto prostriedkov je ich predĺžený účinok, ktorý eliminuje potrebu denného preväzovania, a nepochybná jednoduchosť použitia.

Po vývoji granulácie a vyčistení rán od zvyškov nekrotického tkaniva sa na prípravu na autodermoplastiku striedajú obväzy s antiseptickými roztokmi a masťami na vo vode rozpustnej báze v závislosti od stavu lôžka rany. Pri nedostatočnom vývoji a zlom stave granulácie sa používajú masťové obväzy, pri veľkom množstve hnisavého výtoku - obväzy s antiseptikami; pri nadmernom raste granulácie - glukokortikosteroidné lieky [hydrokortizón/oxytetracyklín (oxycort), triamcinolón (fluorokort)]. Po ich použití sa stav granulačného tkaniva výrazne zlepšuje: granulácie sa splošťujú, zarovnávajú s okolitou kožou, sfarbujú sa do jasne červenej farby; množstvo výtoku sa znižuje, jemná granularita mizne, aktivuje sa marginálna a insulárna epitelizácia.

Veľké nádeje, ktoré sa pred 20 – 25 rokmi vkladali do metódy otvorenej liečby popálenín v kontrolovanom abakteriálnom prostredí, sa neospravedlnili kvôli zložitosti a objemnosti zariadenia. Táto metóda prísnou izoláciou pacienta alebo postihnutej časti tela v špeciálnych komorách za neustáleho vystavenia popáleninového povrchu vyhrievanému sterilnému a opakovane meniacemu sa vzduchu prispela k tvorbe suchej chrasty, znížila zápal a mikrobiálnu kontamináciu, skrátila čas epitelizácie povrchových popálenín a čas predoperačnej prípravy. Zároveň sa vďaka zníženiu intoxikácie zlepšil celkový stav obetí.

V prítomnosti nedostatočne zrelých granulácií má UV žiarenie, ultrazvuk a laserové ožarovanie pozitívny vplyv na proces hojenia rany. Tieto metódy pomáhajú oživiť granulačný kryt. Použitie hyperbarickej oxygenácie môže mať tiež priaznivý vplyv na proces hojenia rany, znižuje bolesť v ranách, aktívne podporuje rast plnohodnotných granulácií, marginálnu epitelizáciu a zlepšuje výsledky prihojenia voľných kožných autotransplantátov.

V posledných 15 – 20 rokoch sa v praxi liečby ťažko popálených pacientov pevne etablovali špeciálne fluidné lôžka – klinitróny. Sú naplnené mikroguľôčkami, ktoré sú v neustálom pohybe pod vplyvom prúdu ohriateho vzduchu. Umiestnený v takomto lôžku (prikrytom filtračnou fóliou) sa pacient nachádzal v „suspendovanom stave“. Takéto zariadenia sú nevyhnutné pri liečbe pacientov s kruhovými popáleninami trupu alebo končatín, eliminujú tlak telesnej hmotnosti na povrch rany, čo pomáha predchádzať vlhkej nekróze a po autodermoplastike podporujú dobré uchytenie autotransplantátov. Vzhľadom na vysokú cenu klinitrónových lôžok a ich komponentov (mikroguľôčky, difúzory, filtračné fólie), zložitosť ich prevencie a opravy sú však dostupné iba pre veľké popáleninové nemocnice.

Potreba tekutín a systémové komplikácie

Náhrada tekutín a liečba systémových komplikácií sa vykonáva tak dlho, ako to vyžaduje stav pacienta. Požiadavky na objem tekutín sa určujú na základe klinických prejavov, a nie na základe receptúr. Medzi hlavné ciele patrí prevencia šoku, zabezpečenie dostatočného výdaja moču a vyhýbanie sa preťaženiu tekutinami a srdcovému zlyhaniu. Výdaj moču > 30 ml/hodinu (0,5 ml/kg/hodinu) u dospelých a 1 ml/kg/hodinu u detí sa považuje za dostatočný. Ak je výdaj moču pacienta nedostatočný napriek vysokým dávkam kryštaloidov, je potrebná konzultácia s centrom pre popáleniny. Takíto pacienti môžu reagovať na zmes obsahujúcu koloidy. Výdaj moču sa meria katetrizáciou močového mechúra. Klinické parametre vrátane výdaja moču a príznakov šoku a srdcového zlyhania sa zaznamenávajú najmenej každú hodinu.

Rabdomyolýza sa lieči podávaním tekutín dostatočných na zabezpečenie výdaja moču 100 ml/h u dospelých alebo 1,5 ml/kg/h u detí, s manitolom 0,25 mg/kg intravenózne každé 4 až 8 hodín, kým myoglobinúria neustúpi. Ak je myoglobinúria závažná (zvyčajne iba pri popáleninách, ktoré zuhoľnatia veľké plochy kože, alebo po popáleninách vysokým elektrickým napätím), poškodené svaly sa chirurgicky odstránia. Väčšina pretrvávajúcich arytmií sa vyrieši aj s ich základnými príčinami (napr. nerovnováha elektrolytov, šok, hypoxia). Bolesť sa zvyčajne kontroluje intravenóznym morfínom. Nedostatok elektrolytov sa lieči vápnikom, horčíkom, draslíkom alebo fosfátom (ROD). Nutričná podpora je potrebná u pacientov s popáleninami > 20 % alebo u pacientov, ktorí sú podvyživení. S kŕmením sondou sa začína čo najskôr. Parenterálna výživa je potrebná zriedkavo.

Spektrum účinku primárnej empirickej antibiotickej terapie pri klinických príznakoch infekcie v prvej

7 dní by malo byť účinné proti stafylokokom a streptokokom (napríklad nafcilín). Infekcia, ktorá sa vyvinie po 7 dňoch, sa lieči antibiotikami so širokým spektrom účinku, ktoré pokrývajú grampozitívne aj gramnegatívne baktérie.

Následne sa antibiotikum vyberie na základe výsledkov kultivácie a citlivosti izolovaných mikroorganizmov.

Medikamentózna liečba popálenín

Na zmiernenie bolesti pri poskytovaní prvej a neodkladnej pomoci sa používajú tabletové analgetiká [metamizol sodný (analgin), tempalgin, baralgin atď.], môžu sa použiť lieky zo skupiny ópia (morfín, omnopon) alebo ich syntetické analógy, ako je trimeperidín (promedol). Indikované sú aplikácie lokálnych anestetík na povrch popáleniny [prokaín (novokaín), lidokaín, tetrakaín (dikaín), bumekaín (pyromekaín) atď.], účinné pri povrchových popáleninách (ale nie pri poškodení IIIB-IV stupňa).

Infúzno-transfúzna terapia má prvoradý význam vo všetkých obdobiach popáleninovej choroby, výsledok ťažkého popáleninového poranenia často závisí od jej kompetentného a včasného vykonania. Predpisuje sa všetkým obetiam s popáleninami pokrývajúcimi plochu viac ako 10 % povrchu tela (Frankov index > 30, „pravidlo stovky“ > 25).

Úlohy:

• obnova BCC;
• eliminácia hemokoncentrácie;
• zvýšenie srdcového výdaja;
• zlepšenie mikrocirkulácie;
• odstránenie porúch rovnováhy voda-soľ a acidobázická rovnováha;
• odstránenie nedostatku kyslíka;
• obnovenie funkcie obličiek.

Infúzne médiá pri liečbe popáleninového šoku by mali nahradiť tri zložky - vodu, soli a bielkoviny a mali by sa tiež zadržiavať v cievnom riečisku, aby sa obnovila základná krvná hmota (BCC), srdcový výdaj, transportná funkcia krvi a zlepšili metabolické procesy. Na tento účel sa používajú syntetické stredno- a nízkomolekulárne krvné náhrady [roztoky škrobu, dextránu (polyglucín, reopolyglucín), želatíny (gelatinol), hemodezu], fyziologické roztoky rôzneho zloženia, krvné produkty (natívna plazma, albumín, bielkoviny). Indikácie na transfúziu červených krviniek počas šoku vznikajú pri súbežnej strate krvi v dôsledku mechanickej traumy alebo gastrointestinálneho krvácania.

Potrebné množstvo infúzneho média počas obdobia šoku z popálenín sa vypočíta pomocou špeciálnych vzorcov, z ktorých najpoužívanejší je Evansov vzorec. Podľa tohto vzorca sa počas prvého dňa po poranení podáva:

• roztoky elektrolytov: 1 ml x % popáleniny x telesná hmotnosť, kg;
• koloidné roztoky: 1 ml x % popáleniny x telesná hmotnosť, kg;
• 5% roztok glukózy 2000 ml.

Na druhý deň sa podáva polovica objemu roztokov transfúzovaných deň predtým.

Pri popáleninách pokrývajúcich plochu viac ako 50 % povrchu tela zostáva denná dávka infúzno-transfúzneho média rovnaká ako pri popáleninách pokrývajúcich 50 % povrchu tela.

Obväzy

Obväzy sa zvyčajne menia denne. Popáleniny sa dôkladne vyčistia opláchnutím a odstránením zvyškov antimikrobiálnych mastí. Potom sa rana v prípade potreby dezinfikuje a aplikuje sa nová vrstva lokálneho antibiotika; obväz sa fixuje bez stláčania tkaniva, aby sa zabránilo úniku masti. Kým opuch nezmizne, popálené končatiny, najmä nohy a ruky, sa zdvihnú, ak je to možné, nad úroveň srdca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Chirurgická liečba popálenín

Chirurgický zákrok je indikovaný, ak sa hojenie popáleniny neočakáva do 3 týždňov, čo je prípad väčšiny hlbokých popálenín s čiastočným postihnutím kože a všetkých popálenín s úplným postihnutím kože. Krvavé chrasty sa odstraňujú čo najskôr, optimálne v priebehu prvých 7 dní, čo pomáha predchádzať sepse a vytvára podmienky pre skorý kožný štep, čo skracuje pobyt v nemocnici a zlepšuje výsledky liečby. Pri rozsiahlych, život ohrozujúcich popáleninách sa najprv odstráni najväčšia krvavá chrasta, aby sa pokryla čo najväčšia časť postihnutej oblasti. Takéto popáleniny by sa mali ošetrovať iba v popáleninových centrách. Poradie odstraňovania krvavých chrast závisí od preferencií skúseného chirurga špecializujúceho sa na popáleniny.

Po excízii sa vykoná štepenie kože, najoptimálnejšie s použitím delených autotransplantátov (koža pacienta), ktoré sa považujú za odolné. Autotransplantát sa môže transplantovať ako celá vrstva (jeden kus kože) alebo sieťovina (vrstva darcovskej kože s mnohými malými rezmi usporiadanými v pravidelnom vzore, čo umožňuje natiahnutie štepu na veľkú plochu rany). Sieťované štepy sa používajú v oblastiach tela, ktoré nemajú kozmetickú hodnotu, v prípade popálenín > 20 % a nedostatku kože na štepenie. Po prichytení sieťovaného štepu má koža hrboľatý, nerovný vzhľad, niekedy sa tvoria hypertrofické jazvy. V prípade popálenín > 40 % a nedostatočného množstva autokože sa používa umelá regenerujúca dermálna vrstva. Je možné, aj keď menej žiaduce, použiť alotransplantáty (životaschopná koža, zvyčajne odobratá od kadaverózneho darcu); sú odmietnuté, niekedy do 10 – 14 dní, a nakoniec musia byť nahradené autotransplantátmi.

Chirurgická liečba hlbokých popálenín

Chirurgický zákrok je nevyhnutnou súčasťou liečby hlbokých popálenín. Iba s jeho pomocou je možné obnoviť stratenú kožu a pacienta zotaviť. Hlavnými používanými chirurgickými technikami sú nekrotómia, nekrektómia a dermatómová plastická chirurgia kože.

Nekrotómia (odstránenie popáleninovej príšerky) sa používa ako núdzový chirurgický zákrok pri hlbokých kruhových popáleninách končatín a hrudníka. Vykonáva sa v prvých hodinách po poranení. Indikáciou pre nekrotómiu je prítomnosť hustej suchej príšerky, ktorá kruhovo pokrýva ruku alebo nohu a narúša krvný obeh, o čom svedčí chlad a cyanóza kože distálnych častí popálenej končatiny. Hustá príšerka na hrudníku výrazne obmedzuje dýchacie pohyby a spôsobuje dýchacie ťažkosti. Technika vykonania nekrotómie: po ošetrení dezinfekčnými a antiseptickými roztokmi sa príšerka odreže skalpelom. Odporúča sa urobiť niekoľko pozdĺžnych rezov, pričom nie je potrebná anestézia, pretože manipulácia sa vykonáva na nekrotických tkanivách, ktoré sú bez citlivosti. Nekrotómia sa vykonáva, kým sa nedosiahnu vizuálne životaschopné tkanivá (kým sa pozdĺž rezov neobjaví bolesť a kvapky krvi); okraje rán sa na konci zákroku rozchádzajú o 0,5-1,5 cm, zlepšuje sa krvný obeh v postihnutých končatinách a zvyšuje sa exkurzia hrudníka.

Nekrektómia je excízia odumretých tkanív bez ovplyvnenia životaschopných tkanív. Môže byť mechanická, pri ktorej sa chrasta odstráni na operačnej sále pomocou skalpela, nožníc alebo dermatómu, alebo chemická, keď sa nekróza odstraňuje pomocou rôznych chemikálií (kyselina salicylová, močovina atď.).

Neživotaschopné tkanivá (popáleninová eschara) sú príčinou popáleninového ochorenia a infekčných a zápalových komplikácií. Čím hlbšia a rozsiahlejšia je popálenina, tým väčšia je pravdepodobnosť komplikácií, preto je skoré odstránenie eschary patogeneticky opodstatnené. Jej vykonanie do 5 dní po poranení sa nazýva skorá chirurgická nekrektómia, po popálení - oneskorená. Je potrebné mať na pamäti, že chirurgické odstránenie nekrózy sa môže začať až po tom, čo bol pacient vyvedený zo šokového stavu. Optimálny čas sa považuje za 2-5 dní po popálení. Escharu je možné odstrániť úplne až po životaschopné tkanivá (radikálna nekrektómia) alebo čiastočne vrstvu po vrstve (tangenciálna nekrektómia). V druhom prípade môžu neživotaschopné tkanivá slúžiť aj ako dno defektu rany. V závislosti od oblasti odstránenej nekrózy sa nekrektómia delí na obmedzenú (do 10 % povrchu tela), pri ktorej celkový stav obetí v dôsledku operácie netrpí, a rozsiahlu, keď sa v dôsledku veľkej intraoperačnej straty krvi vyvíjajú významné posuny v ukazovateľoch homeostázy.

Hlavnou prekážkou vykonania včasnej radikálnej nekrektómie na plochách viac ako 20 % povrchu tela je trauma a veľká strata krvi, dosahujúca 2 – 3 litre. Takéto operácie sú často komplikované rozvojom anémie a chirurgického šoku. Z tohto dôvodu sa radikálna nekrektómia zvyčajne vykonáva na ploche nie väčšej ako 20 % povrchu tela. Na zníženie intraoperačnej straty krvi sa používa niekoľko techník:

• v predoperačnom období sa vykonáva hemodilúcia, vtedy sa intraoperačne stráca relatívne menšie množstvo krvných elementov;
• počas operácií končatín sa používa ich zvýšená poloha, čo znižuje stratu krvi;
• Používa sa infiltrácia tkanív pod chrastou roztokom prokaínu (novokaínu) s pridaním adrenalínu (epinefrínu).

Hemostáza počas nekrektómie sa dosahuje elektrokoaguláciou a ligáciou ciev. Chrastu popáleniny je možné odstrániť chirurgickým laserom, avšak vzhľadom na výrazné predĺženie operačného času, možné poškodenie očí personálu a kože pacienta odrazeným lúčom a možné termokoagulačné poškodenie zdravej kože chirurgické lasery nenašli široké uplatnenie v chirurgickej liečbe popálenín. Za predpokladu, že odstránenie odumretého tkaniva je radikálne a hlboké popáleniny sú rozšírené do 10 % povrchu tela, je vhodné výsledné rany okamžite uzavrieť autológnymi kožnými lalokmi.

V prípade rozsiahlejších lézií môžu byť rany po nekrektómii prekryté xenokožou, embryonálnou membránou, syntetickými náhradami. V súčasnosti sa za najlepšie krytie považuje alogénna koža, ktorá sa získava z mŕtvol najneskôr do 6 hodín po smrti. Takáto taktika zabraňuje infekcii rany, znižuje straty bielkovín, vody a elektrolytov so sekrétmi a tiež pripravuje lôžko rany na nadchádzajúcu autodermoplastiku. Typom takejto liečby je brefoplastika - aloplastika s použitím tkanív mŕtvo narodených plodov alebo zosnulých novorodencov. Používa sa aj amniotická membrána. Syntetické krytie rán, na rozdiel od tkanív prírodného pôvodu, sa dá dlhodobo skladovať, ľahko sa používa a nevyžaduje častú výmenu. Za najúčinnejšie z nich sa považujú „Sispurderm“, „Omniderm“, „Biobran“, „Foliderm“.

V prípade rozsiahlych popálenín sa po stabilizácii stavu pacienta a úprave parametrov homeostázy vykoná nekrektómia na inej časti tela. Pri liečbe rozsiahlych popálenín sa vždy dodržiava princíp stupňovitej liečby: následné štádiá excízie nekrózy sa môžu kombinovať so štepením kože na mieste, kde bola chrasta predtým odstránená. Pri tejto taktike chirurgickej liečby sa pri priaznivej prognóze výsledku ochorenia, aby sa zabránilo vzniku jazvových kontraktúr, operujú najskôr funkčne aktívne oblasti tela (tvár, krk, ruky, oblasti veľkých kĺbov). Pri hlbokých popáleninách na ploche viac ako 40 % povrchu tela sa úplné uvoľnenie neživotaschopných tkanív často dokončí do konca 4-5 týždňov.

Z rozsiahleho zoznamu metód na obnovu kože obetí popálenín sa za hlavnú a vedúcu považuje voľná transplantácia rozdelených autológnych kožných štepov. Na to sa používajú manuálne, elektrické a pneumatické dermatómy dvoch hlavných typov: s vratným a rotačným (otáčavým) pohybom reznej časti. Ich účelom je odrezať kožné laloky danej hrúbky. Niekedy sa používajú aj pri nekrektómii na odstránenie chrást. Odrezaný lalok s hrúbkou 3/4 hrúbky kože sa dobre zakorení, jeho následné zvrásnenie je nevýznamné, vzhľadom sa bližšie k normálu a navyše sa darcovská oblasť rýchlo hojí.

Kožné autotransplantáty sa môžu zakoreniť na akomkoľvek živom tkanive - podkožnom tuku, fascii, svale, periosteu, granulačnom tkanive. Optimálna rana je rana vytvorená po včasnej radikálnej nekrektómii. Za podmienky pre autodermoplastiku v neskorších štádiách sa považuje absencia známok zápalu a výraznej exsudácie v rane, prítomnosť zreteľne výrazného okraja epidermy postupujúceho do stredu. Granulacie by mali byť červené alebo ružové, nekrvácajúce, s miernym výtokom a vyhladenou granularitou. Pri dlhodobej existencii rán, extrémne ťažkom stave pacientov spôsobenom vyčerpaním z popálenín alebo sepsou, granulácie prechádzajú radom zmien: stávajú sa bledými, ochabnutými, sklovitými, stenčenými alebo hypertrofovanými. V tejto situácii by sa malo zdržať operácie, kým sa stav pacienta a lôžka príjemcu nezlepší. Niekedy je pred kožným štepením vhodné takéto patologické granulácie odstrániť, ak to stav pacienta umožňuje.

Moderné dermatómy umožňujú odber kožných lalokov takmer z akejkoľvek časti tela, ale pri výbere darcovských miest je potrebné zohľadniť mnoho okolností. Pri nedostatku darcovských zdrojov sa kožné laloky zvyčajne odrezávajú z toho istého povrchu tela, kde sa nachádzajú granulačné rany, ktoré sa majú uzavrieť. Pri nedostatku darcovských zdrojov sa toto pravidlo zanedbáva a laloky sa odrezávajú z akejkoľvek časti tela. V každom prípade je v pooperačnom období potrebné zabezpečiť takú polohu pacienta, ktorá by vylučovala tlak tela na transplantované štepy a darcovské miesta. Pri obmedzených popáleninách je výhodné odrezávať laloky z predného a vonkajšieho povrchu stehien. Na chirurgickú obnovu kože sa najčastejšie používajú kožné laloky s hrúbkou 0,2 – 0,4 mm. V tomto prípade sa darcovské rany epitelizujú do 10 – 12 dní. Pri hlbokých popáleninách funkčne aktívnych oblastí (ruky, nohy, krk, tvár, oblasti veľkých kĺbov) sa odporúča použiť hrubé kožné laloky (0,6 – 0,9 mm). Vyrezávajú sa z oblastí tela, kde je koža najhrubšia (boky, zadok, chrbát). V týchto prípadoch sa darcovské rany hoja 2,5 – 3 týždne. Treba mať na pamäti, že pri odbere hrubého laloku z oblasti s tenkou kožou (vnútorná strana stehien, holene a ramená, brucho) sa darcovská rana nemusí sama zahojiť a bude si tiež vyžadovať štepenie kože. Kožné laloky sa spravidla nevyrezávajú z tváre, líc a kĺbových oblastí kvôli obavám o kozmetický vzhľad a možný vznik jazvových kontraktúr v prípade hnisania rany. V praxi liečby popálenín sa ako darcovské oblasti zvyčajne používajú zadok, stehná, holene, chrbát, brucho, ramená, predlaktia, hrudník a pokožka hlavy.

V prípadoch rozsiahlych hlbokých popálenín čelia chirurgovia problému nedostatku darcovských zdrojov. V súčasnosti sa to rieši použitím „sieťovaného transplantátu“. Získava sa z pevných lalokov, ktoré sa prechádzajú cez špeciálne zariadenie – perforátor. Zárezy rôznych dĺžok a v rôznych vzdialenostiach od seba aplikované na lalok umožňujú zväčšiť plochu laloku natiahnutím 2, 4, 6 a niekedy aj 9-krát; a čím nižší je koeficient perforácie, tým rýchlejšie sa epitelizujú bunky medzi kožnými septami.

Ďalšou metódou je opätovné použitie zahojených darcovských rán. Zvyčajne je možné ich pripraviť na opätovné použitie 2,5 – 3 týždne po prvom odbere štepu. Túto manipuláciu je možné opakovať až trikrát, ale kvalita transplantátov sa znižuje: stávajú sa menej elastickými, zle sa naťahujú, ale nestrácajú schopnosť dobre sa uchytiť.

V súčasnosti sa skúma metóda obnovy kože pomocou mikroautodermotransplantátov. Jej podstatou je, že kožný lalok sa rozdrví na malé kúsky s rozmermi 1x1 mm. Umiestnením takýchto oblastí na ranu vo vzdialenosti 10 mm od seba je možné uzavrieť ranu, ktorá je 1000-krát väčšia ako plocha odrezaného laloku. Metóda je založená na princípe predĺženia línie marginálnej epitelizácie.

Úspešne sa rozvíjajú aj biotechnologické metódy obnovy kože - najmä s využitím rôznych verzií Greenovej metódy. Táto metóda umožňuje relatívne krátkodobý rast epitelových vrstiev, niekedy až 10 000-krát väčších ako pôvodný kožný lalok. Existujú správy o úspešnej obnove kože na veľkých plochách pomocou transplantácie vrstvy keratinocytov. Určité úspechy sa dosiahli pri transplantácii autológnych keratinocytov pri liečbe popálenín III. stupňa a darcovských rán, pričom autori zaznamenali významné skrátenie času epitelizácie. Tento účinok sa vysvetľuje stimulačným účinkom dočasne vštepených keratinocytov na reparačné procesy v popáleninových ránach.

Ako perspektívnejšie sa javí použitie alogénnych a xenogénnych buniek rôznych typov (keratinocyty, fibroblasty). Zvyčajne sa používajú viacvrstvové listy alogénnych keratinocytov, fibroblastov a dermálneho ekvivalentu kože. Alogénne bunky majú množstvo výhod: tie, ktoré sa získavajú od živých darcov (počas plastických operácií), majú výraznejší stimulačný a rastový účinok, možno ich získať a odobrať v neobmedzenom množstve. Transplantácia alogénnych keratinocytov je indikovaná pri rozsiahlych popáleninách IIIA, striedajúcich sa popáleninách IIIA a IIIB, pri ťažkých stavoch pacientov so známkami vyčerpania rany, sepse. Pozorovaný účinok je spojený so zrýchlenou epitelizáciou rán zo zostávajúcich epitelových prvkov kožných prídavkov, takže prevažná väčšina autorov dosiahla pozitívne výsledky pri liečbe povrchových popálenín a darcovských rán.

Použitie alogénnych fibroblastov je založené na ich schopnosti syntetizovať početné biologicky aktívne látky. Alogénne fibroblasty sa zvyčajne kultivujú a transplantujú na film (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) alebo ako súčasť živého kožného ekvivalentu (kolagénový gél so živými fibroblastmi a epidermálnymi bunkami na povrchu). Podľa odborníkov ich použitie výrazne urýchľuje epitelizáciu popálenín IIIA stupňa a rán po odbere krvi.

V poslednom čase sa pracuje na umelom vytvorení zloženia podobného plnohodnotnej kožnej štruktúre (živý ekvivalent kože, umelé náhrady kože). Treba však vziať do úvahy, že biotechnologické metódy pri liečbe ťažko popálených pacientov zatiaľ nenašli široké uplatnenie. Okrem toho sa pozitívne výsledky použitia buniek a bunkových zložení uvádzané v literatúre týkajú najmä povrchových popálenín; publikácií o úspešnej liečbe hlbokých popálenín je výrazne menej.

Fyzioterapia pri popáleninách

Liečba začína pri prijatí a je zameraná na minimalizáciu zjazvenia a kontraktúr, najmä v oblastiach kože s vysokým napätím a častým pohybom (napr. tvár, hrudník, ruky, kĺby, boky). Aktívne a pasívne pohybové vzorce sa zjednodušujú po ústupe počiatočného opuchu; vykonávajú sa 1-2-krát denne až do transplantácie kože. Po operácii sa cvičenia prerušia na 5 dní a potom sa obnovia. Kĺby postihnuté popáleninami druhého a tretieho stupňa sa čo najskôr dlahujú do funkčnej polohy a v tejto polohe sa trvalo udržiavajú (okrem motorických cvičení) až do transplantácie kože a zahojenia.

Liečba popálenín v ambulantných podmienkach

Ambulantná liečba zahŕňa udržiavanie čistoty povrchu popáleniny a čo najvyššieho zdvihnutia postihnutej časti tela. Masťové obväzy sa aplikujú a menia rovnako často ako v nemocnici. Harmonogram ambulantných návštev závisí od závažnosti popáleniny (napr. pri veľmi malých popáleninách po prvej návšteve v 1. deň, potom každých 5-7 dní). Počas návštevy sa podľa indikácií vykonáva debridement, prehodnocuje sa hĺbka popáleniny a určuje sa potreba fyzioterapie a kožných štepov. Infekciu môže indikovať zvýšená telesná teplota, hnisavý výtok, ascendentná lymfangitída, bolesť, ktorá sa zintenzívňuje po prvom dni, bledosť alebo bolestivý erytém. Ambulantná liečba je prijateľná pri miernej celulitíde u pacientov vo veku 2 až 60 rokov bez sprievodnej patológie; pri iných infekciách je indikovaná hospitalizácia.