Liečba primárneho glaukómu s otvoreným uhlom

Cieľom monitorovania pacientov s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom je udržanie alebo zlepšenie stavu. Lekár aj pacient majú záujem o funkčné zachovanie zrakového orgánu pacienta počas celého jeho života. Na začatie alebo zmenu liečby je potrebné preukázať prítomnosť alebo neprítomnosť možnosti vzniku funkčných porúch v dôsledku glaukómu u daného pacienta. Na to musí lekár poznať štádium glaukómu, závažnosť zmien v danom štádiu glaukómu a očakávané trvanie glaukómu. Na tento účel sa odporúča použiť glaukómový diagram.

Štádium glaukómu sa určuje pomocou diskového nomogramu. Stupeň poškodenia sa určuje sériovým vyšetrením anamnézy, zorného poľa a optického disku. Trvanie poškodenia primárnym glaukómom s otvoreným uhlom sa určuje na základe rozumného predpokladu o predpokladanej dĺžke života pacienta.

Diagram glaukómu a vysvetlenie diagramu glaukómu od Dr. Georgea Specha. Diagram glaukómu pomáha identifikovať a pochopiť klinický priebeh glaukómu u každého pacienta.

Os y na diagrame predstavuje štádium glaukómu a os x predstavuje očakávanú dĺžku života. Každá čiara má určitý sklon a ohyb a sú zobrazené rôznymi spôsobmi:

• bodkované čiary predstavujú sklon a zakrivenie grafov získaných zo sériových štúdií, ako je opakované každoročné fotografovanie optického disku alebo opakovaná perimetria;
• plné čiary znázorňujú klinický priebeh ochorenia podľa anamnézy;
• Prerušované čiary znázorňujú očakávané zmeny v budúcnosti.

Tieto hypotetické extrapolované budúce liečebné postupy sú založené na povahe predchádzajúcich liečebných postupov a na znalostiach o tom, čo sa s pacientom stalo od určitého bodu v liečebnom procese.

Graf zobrazuje liečebné cykly 7 pacientov s rôznymi prejavmi glaukómu.

• Pacient v bode „A“ má slabo prejavené glaukómové zmeny a pravdepodobne má pred sebou ešte tretinu života.
• Pacient v bode „B“ má ťažký glaukóm a má pred sebou približne tretinu života.
• Pacient v bode „C“ má slabo prejavené glaukómové zmeny a zostáva mu niekoľko rokov života.
• Pacient má v bode „D“ ťažký glaukóm a zostáva mu niekoľko rokov života.

Pacient č. 1 má v bode „A“ pred sebou tretinu života a nachádza sa v skorom štádiu glaukómu. Približne pred tretinou svojho života mal pacient zvýšený vnútroočný tlak a bola mu predpísaná liečba. Po ukončení liečby sa nepozorovalo žiadne poškodenie optického disku ani zhoršenie zorných polí. Je logické predpokladať, že ak vnútroočný tlak zostane na normálnej úrovni, graf bude pokračovať podľa čiary č. 1. Do konca života sa u pacienta nevyvinie žiadne glaukómové poškodenie.

Pacient č. 2 v bode „A“. Minimálne zmeny glaukómu, zostáva mu tretina života. Tento pacient mal neustále zvyšovaný vnútroočný tlak. Vyvinulo sa skoré poškodenie optického disku a zhoršenie zorného poľa. Ak ochorenie bude pokračovať pozdĺž bodu č. 2 bez liečby, vyvinie sa zjavné asymptomatické poškodenie. Pacient však neoslepne do konca života.

Pacienti č. 3 a č. 4 v bode „B“. Závažný glaukóm, približne tretina života pred nimi. Pacient č. 3 má rýchlu progresiu zmien, slepota sa prejaví dávno pred koncom života. Pacient č. 4, ktorý utrpel v detstve poranenie oka a zároveň mal znížený zrak v dôsledku glaukómu vyvolaného steroidmi, mal po väčšinu života stabilný zrak, takže je logické očakávať, že stav zostane stabilný.

Pacientom v bodoch „C“ a „D“ zostáva ešte niekoľko rokov života, ale pacienti v bode „C“ (ako pacienti č. 1 a č. 2 v bode „A“) majú minimálne glaukomatózne zmeny, zatiaľ čo pacienti v bode „D“ (ako pacient č. 4 v bode „B“) majú závažný glaukóm.

Pacient č. 5 má klinický priebeh podobný ako pacient č. 3 (výrazný glaukóm s rýchlou progresiou zmien), ale približne v polovici života sa priebeh glaukómového procesu zmiernil. Bez účinného zásahu však dôjde k oslepnutiu pred koncom pacientovho života. Porovnajme pacientov č. 4 a č. 5, ktorí majú rovnaký stupeň glaukómových zmien v bode „D“ a rovnakú očakávanú dĺžku života (výrazný glaukóm aj niekoľko rokov pred koncom života). Pacient č. 4 má stabilný klinický priebeh ochorenia, takže nie je potrebné meniť liečbu. A pacient č. 5 urgentne potrebuje znížiť vnútroočný tlak.

Pacientovi č. 6 zostáva tiež niekoľko rokov života okolo bodu „C“, ale progresia glaukómu je o niečo pomalšia ako u pacientov č. 2 a č. 5. Pacient č. 6 má veľmi malé zmeny glaukómu a napriek progresii ochorenia nevyžaduje liečbu. Významné poškodenie glaukómu alebo strata zraku sa nevyvinú ani bez liečby, takže pacient počas celého života nepocíti žiadne funkčné poškodenie.

Pacient č. 7 má v bode „C“ niekoľko rokov života, ale glaukóm postupuje tak rýchlo, že napriek krátkej dĺžke života dôjde k slepote dávno pred smrťou.

Použitie glaukómovej tabuľky na definovanie a opis klinického priebehu ochorenia umožňuje nepriateľovi aj pacientovi pochopiť, že:

Pacienti č. 1, č. 4 a č. 6 nevyžadujú liečbu. U pacienta č. 1 sa nikdy nevyvinie poškodenie, pacient č. 4 má výrazné poškodenie, ale žiadne zhoršenie stavu, a u pacienta č. 6 je ochorenie postupujúce tak pomaly, že ho pacient nepocíti do konca života.

Pacienti č. 3, 5 a 7 urgentne potrebujú liečbu, aby sa predišlo slepote dávno pred koncom ich života.

Potreba liečby u pacienta č. 2 je nejednoznačná. Keďže tento pacient nebude mať žiadne prejavy glaukómu, liečba nemusí byť potrebná. Vyvinie sa však určité poškodenie, takže ak je poškodenie nežiaduce, odporúča sa liečba.

Vhodná liečba pacienta s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom zahŕňa vyváženie rizika bolesti alebo straty funkcie bez intervencie, potenciálneho prínosu intervencie (spomalenie alebo stabilizácia zrakového poškodenia a významné zlepšenie) a potenciálnych rizík intervencie.

Jedinou preukázateľne účinnou liečbou primárneho glaukómu s otvoreným uhlom je zníženie vnútroočného tlaku. Boli vypracované usmernenia na určenie miery, o ktorú by sa mal vnútroočný tlak v každom prípade znížiť, aby sa zabránilo zhoršeniu, stav sa stabilizoval alebo zlepšil.

Riziká a prínosy liečby

Riziko absencie zásahu	Riziko spojené so zásahom	Výhody intervencie
Bolesť	Lokálne vedľajšie účinky: bolesť; začervenanie; katarakta; infekcia; krvácanie; alergické reakcie; záblesky; zvýšená pigmentácia atď.	Zlepšenie vizuálnych funkcií
Strata zrakových funkcií: minimálny; mierny; plný	Systémové vedľajšie účinky: Únava; Nevoľnosť; Kardiovaskulárne zmeny; Neurologické zmeny; Psychologické zmeny; Zmeny v pľúcach atď.	Stabilizácia priebehu ochorenia
-	-	Spomalenie vývoja patologických procesov

Riziko straty funkcie bez zásahu

Krátky

• Žiadne zmeny v zrakovom nerve
• Žiadna rodinná anamnéza slepoty spôsobenej glaukómom
• Schopnosť starostlivosti o seba
• K dispozícii je kvalitná starostlivosť
• Odhadovaná dĺžka života je menej ako 10 rokov
• Vnútroočný tlak je pod 15 mmHg.
• Nedostatok exfoliácie a zmeny charakteristické pre syndróm disperzie pigmentu
• Absencia kardiovaskulárnych ochorení

Vysoká

• Zmeny v zrakovom nerve
• Rodinná anamnéza slepoty spôsobenej glaukómom alebo identifikácia „génu“ glaukómu
• Neschopnosť postarať sa o seba
• Nedostatok dostupnej kvalitnej starostlivosti
• Odhadovaná dĺžka života je viac ako 10 rokov
• Vnútroočný tlak je nad 30 mmHg.
• Exfoliatívny syndróm
• Prítomnosť kardiovaskulárnych ochorení

Odhadovaný prínos liečby*

• Očakávaný prínos je najväčší, keď sa vnútroočný tlak zníži o viac ako 30 %.
• Očakávaný prínos je možný pri znížení vnútroočného tlaku o 15 – 30 %
• Neočakáva sa žiadny prínos pri znížení vnútroočného tlaku o menej ako 15 %

* V niektorých prípadoch sa za prospešnú považuje iba stabilizácia vnútroočného tlaku.

Účinnosť znižovania vnútroočného tlaku a riziko vzniku vedľajších účinkov

Typický pokles vnútroočného tlaku
V reakcii na liekovú terapiu	približne 15 % (rozsah 0 – 50 %)
V reakcii na trabekuloplastiku s argónovým laserom	približne 20 % (rozsah 0 – 50 %)
V reakcii na operáciu zameranú na zvýšenie filtrácie	približne 40 % (rozsah 0 – 80 %)
Pravdepodobnosť vzniku vedľajších účinkov v dôsledku liečby
Liečba liekmi	30 %
Trabekuloplastika argónovým laserom	takmer neprítomný
Operácia zameraná na zvýšenie filtrácie	60 %*

* Čím nižší je konečný vnútroočný tlak, tým vyššia je pravdepodobnosť vzniku vedľajších účinkov po operácii.

Niektorí lekári odporúčajú cieľovú liečbu vnútroočného tlaku (VOT), čo je úroveň vnútroočného tlaku, pri ktorej nedochádza k ďalšiemu poškodeniu. Je dôležité mať na pamäti, že cieľový vnútroočný tlak je len hrubým vodítkom pre liečbu. Jediným účinným spôsobom monitorovania pacienta s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom je posúdenie stability mozgu zrakového nervu, zorných polí alebo oboch. Ak je teda zrakový nerv a zorné pole stabilné napriek vnútroočnému tlaku, ktorý je vyšší ako vypočítaný cieľ, nie je vhodné znižovať tlak na cieľovú hodnotu VOT. Naopak, ak sa dosiahne cieľový tlak a zrakový nerv a zorné pole sa naďalej zhoršujú, cieľový tlak je príliš vysoký, existuje iná príčina zhoršenia nesúvisiaca s glaukómom alebo poškodenie neurónov je už také závažné, že progresia pokračuje bez ohľadu na úroveň VOT.

Primárny glaukóm s otvoreným uhlom je teda jednou z hlavných príčin nezvratnej slepoty na celom svete. Diagnóza zahŕňa predovšetkým identifikáciu poškodenia zrakového nervu. Cieľom liečby je udržať zdravie pacienta prostredníctvom minimálnych zásahov potrebných na spomalenie zhoršovania zrakových funkcií a ich udržanie na dostatočnej úrovni počas celého života pacienta. Na to musí ošetrujúci lekár poznať štádium glaukómu, úroveň zmien glaukómu a očakávanú dĺžku života pacienta.