Liečba psoriázy: fototerapia, lokálna a systémová liečba

Liečbu psoriázy je rozmanitá a obsahuje zmäkčovadlá, kyselinu salicylovú, dechtové prípravky, antralin, kortikosteroidy, kalcipotriol, tazarotén, metotrexát, retinoidy, imunosupresíva, imunoterapeutických činidiel a fototerapiu.

Fototerapia

Fototerapia sa zvyčajne používa na liečbu pacientov s pokročilou psoriázou. Mechanizmus účinku nie je známy, hoci UVB lúče inhibujú syntézu DNA. Fototerapia s psoralenom a ultrafialovým žiarením spektra A, použitie metoxypsoralenu, fotosenzitizéry sprevádzané dlhými vlnami UVA (330-360 nm). Fototerapia má antiproliferatívny účinok a podporuje normalizáciu diferenciácie keratinocytov. Počiatočná dávka s fototerapiou je malá, ale v budúcnosti sa môže zvýšiť. Predávkovanie liekov alebo UVA môže spôsobiť ťažké popáleniny. Hoci táto forma liečby je jednoduchšia ako použitie lokálnych liekov, môže sa vyvinúť dlhodobá remisia, ale opakovaná liečba môže spôsobiť rakovinu kože. Perorálne použitie retinoidov vyžaduje menej UV svetla. Úzke spektrum UVB je účinná liečba a nevyžaduje psoralen. Excimerová laserová terapia je druh fototerapie s použitím mimoriadne úzkych spektrálnych dlhých vĺn.

Systémová (všeobecná) fotochemoterapia (terapia PUVA). Pri absencii kontraindikácií voči FTX je nevyhnutne stanovená citlivosť kože pacienta na ultrafialové žiarenie. Na tento účel použite biodozu alebo MED (minimálna erytematózna dávka), tj minimálna dĺžka ožarovania, pri ktorej je jasne definované sčervenanie kože. Biodozy vyjadrené v minútach, alebo v množstve energie na jednotku plochy: mJ / cm ² (UV-B), alebo J / cm ². PUVA-terapia je najúčinnejšia v vulgárnej forme psoriázy. Purifikácia kože z psoriatických vyrážok o 75-90% sa zaznamenáva po 15-20 procedúrach PUVA terapie.

Selektívna fototerapia (SFT). Pri SFT sa používajú ultrafialové lúče strednej vlny (UV-B) s vlnovou dĺžkou 315-320 nm. Liečba začína s dávkami žiarenia UV-B, sa rovná 0,05 - 0,1 J / cm ² pre postup 4 6-týždňový jedného ožiarenia s postupným zvyšovaním dávky UV-B až 0,1 J / cm ^2, pri každom ďalšom postupe. Priebeh liečby zvyčajne zahŕňa 25 až 30 procedúr.

Aromatické retinoidy (AR). Neotigazon sa používa v dávke 0,5 mg na 1 kg hmotnosti pacienta. Ak je to potrebné, dávka liečiva sa môže zvýšiť na 1 mg na 1 kg hmotnosti pacienta za deň. Dĺžka liečby trvá 6-8 týždňov. Neotigazón má dobrý terapeutický účinok pri liečbe psoriatickej artritídy, psoriázy dlaní a chodidiel a psoriatických lézií nechtov.

Re-PUVA terapia. Táto metóda terapie je založená na kombinovanom použití terapie PUVA a AR. Zároveň sa výrazne znižuje dávka UFO a AR (takmer polovica dávky). Znovu PUVA terapia má zreteľný terapeutický účinok pri liečení psoriatickej erytrodermiu (po odstránení akútnych účinkov), tvrdý a pevný tečúcou psoriasis vulgaris, psoriatickú artritídu.

Topické lieky na psoriázu

Voľba prostriedkov na vonkajšiu liečbu psoriázy je rozsiahla a závisí od štádia a klinickej formy ochorenia. Použitie lokálnych liekov znižuje zápal, peeling a infiltráciu kože. Takéto prípravky zahŕňajú masti a krémy, ktoré obsahujú kyselinu salicylovú (2%), síry (2-10%), močoviny (10%), digranol (0,25-3%) a glukokortikoidy krémy, masti (Diprosalik, belosalik , dermoveit, lokazalen atď.) a pleťové vody (s poškodením pokožky hlavy), v závislosti od štádia a klinického priebehu ochorenia. Lokálne imunomodulátory (elidel, protopic) a kalcipatriol sú tiež účinné pri aplikácii cytostatik.

Emolienty zahŕňajú krémy, masti, vazelínu, parafín a rastlinné oleje. Znižujú odlupovanie a sú najúčinnejšie, keď sa používajú 2 krát denne alebo ihneď po kúpeli. Ohnisko môže po odstránení lúpania červenejšie. Emolienty sú bezpečné a majú sa používať v miernych až stredne závažných formách ochorenia.

Kyselina salicylová je keratolytikum, ktoré zmäkčuje šupiny, uľahčuje ich odstránenie a zvyšuje vstrebávanie iných liekov, zvlášť pomáha pri liečbe pokožky hlavy, pretože odlupovanie kože môže byť pomerne silné.

Podtypy psoriázy

Podtyp	Popis	Liečba a prognóza
Liečba psoriázy	Ostrý vzhľad početných plakov na kmeňoch u detí a mladých ľudí s priemerom 0,5 až 1,5 cm po streptokokovej faryngitíde	Liečba: antibiotiká proti streptokokovej infekcii Prognóza: dobrý pri konštantnej liečbe
Psoriatická erytrodermia	Postupná alebo náhla tvorba častého erytému s tvorbou plakov alebo bez nich. Najčastejšie sa vyskytuje v dôsledku nesprávneho používania lokálnych alebo systémových glukokortikoidov alebo fototerapie	Liečba: silné systémové lieky (napr. Metotrexát, cyklosporín) alebo intenzívna lokálna liečba. Decht, antralín a fototerapia môžu spôsobiť exacerbáciu. Predpoveď: Dobrá pri eliminácii príčinných faktorov
Časté pustulárne lupienky	Náhle výskyt častého erytému s pustulátmi	Liečba: použitie systémových retinoidov Predpoveď: možný smrteľný dôsledok zástavy srdca
Pustulózna psoriáza dlaní a chodidiel	Postupné začiatky s tvorbou hlbokých pustuliek na dlaňach a chodidlách, ktoré môžu byť bolestivé a vedú k invalidite. Typické vyrážky môžu chýbať	Liečba: použitie systémových retinoidov
Psoriáza veľkých záhybov	Psoriáza špinavých, gluteálnych oblastí, axily, podkridinnoy, oblasti za ušami a penisu s neodstráneným mäsom. Trhliny sa môžu vyvinúť v strede alebo pozdĺž okrajov lézií	Liečba: topická aplikácia glukokortikoidov s minimálnou aktivitou. Decht alebo antralín môžu viesť k podráždeniu
Psoriáza nechtov	Vytváranie jamiek, zrnitosť, škvrny, zmena sfarbenia a / alebo zhutnenie nechtových platničiek s odobratím (bez ohľadu na to, či sa jedná o onycholýzu). Môže sa podobať na plesňovú infekciu. Vyskytuje sa u 30-50% pacientov s inými formami psoriázy	Liečba: dobre prechádza systémovou terapiou. Možná injekcia glukokortikoidov do lézií Prognóza: obvykle ťažké liečiť
Akrodermatit Gallopo	Porážka distálnych častí končatín, niekedy len jeden prst, po ktorom nasleduje vytvorenie váhy	Liečba: použitie systémových retinoidov, kalcipotriol

Masti, roztoky a šampóny obsahujúce uhoľný decht majú protizápalové účinky a znižujú hyperproliferáciu keratinocytov. Typicky dechtové prípravky aplikované cez noc a odplaví ráno, je tiež možné ich použiť v kombinácii s glukokortikoidmi alebo lokálnej aplikácii, pokiaľ sú vystavené prirodzené alebo umelé svetlo v ultrafialovej oblasti (280-320 nm), s postupným zvýšením expozície (režim Gekermana).

Antralín - látka topickej aplikácie má antiproliferatívny a protizápalový účinok, ktorého mechanizmus nie je známy. Účinná dávka je 0,1% krém alebo masť so zvýšením látky na 1%. Antralin môže spôsobiť podráždenie a sfarbenie pokožky, preto by ste mali byť opatrní, keď sa používa v intertriginoznyh oblastiach. Podráždenie a farbenie je možné vyhnúť odstránením antralínu po 20 až 30 minútach po aplikácii. Pri použití lipozomálneho antralínu je oveľa menej nepríjemností.

Glukokortikoidy sa zvyčajne používajú zvonku, ale môžu byť injekčne aplikované vnútorne. Systémové glukokortikoidy môžu urýchliť tvorbu pustulárnej psoriázy, nemali by sa používať v akejkoľvek forme psoriázy. Glukokortikoidy s lokálnou aplikáciou sa používajú 2 krát denne, niekedy s antralínom alebo uhoľným dechtom, aplikované pred spaním. Glukokortikoidy sú najefektívnejšie pri aplikácii cez noc s použitím okluzívnych obväzov. Krémy sa používajú počas celého dňa bez použitia obväzov. Výber glukokortikoidov podľa triedy aktivity sa stanoví podľa rozsahu lézie. Keď sa stav ohniska zlepší, glukokortikoidy by sa mali používať menej často alebo s nižšou aktivitou na minimalizáciu tvorby striae a telangiektázy. V ideálnom prípade po asi 3 týždňoch nahradíme glukokortikoidy zmäkčovačmi počas 1-2 týždňov. Tým sa obmedzí dávka glukokortikoidov a zabráni sa tachyfylaxii. Externá aplikácia glukokortikoidov sa stane drahou kvôli potrebe väčšieho množstva liečiva (približne 1 unce alebo 30 g) pri liečení celého tela. Použitie glukokortikoidov na dlhý čas na veľkých povrchoch tela môže zhoršiť stav. Pri malých, infiltrovaných, obmedzených alebo bežných léziách je účinné použitie silných glukokortikoidov s použitím okluzívnych obväzov v noci s náhradou v dopoludňajších hodinách. Relaps po ukončení topickej aplikácie glukokortikoidov nastane skôr, ako pri použití iných prostriedkov.

Kalcipotriol je analóg vitamínu D, ktorý podporuje normalizáciu proliferácie a keratinocytových keratinocytov. Môžu sa použiť v kombinácii s lokálnymi glukokortikoidmi (napr. Kalcipotriol sa môže používať v pracovných dňoch a glukokortikoidy cez víkendy).

Tazarotén je lokálny retinoid, menej účinný ako glukokortikoidy, ale je užitočný ako dodatočný prostriedok.

Systémová liečba psoriázy

Orálny podávanie metotrexátu - najúčinnejšia liečba závažných foriem psoriázy, najmä psoriatickej artritídy alebo psoriatickej erytrodermiu, pustulóznej psoriáza, alebo ktoré nie sú spracovateľné miestnymi zástupcami, fototerapiou psoralén a ultrafialové žiarenie spektra A.

Metotrexát inhibuje proliferáciu epidermálnych buniek. Mali by ste neustále sledovať krvný vzorec, funkciu obličiek a pečeň. Dávkovací režim je rôznorodý, preto lekár, ktorý sa špecializuje v tejto oblasti, môže predpisovať metotrexát. Metotrexát sa široko používa pri liečbe obzvlášť závažných prípadov žiaruvzdornej psoriázy (artropatické, pustulózne, erytrodermické) a iných lymfoproliferatívnych procesov. Zvyčajne sa predpisuje denne v dvoch rozdelených dávkach 2,5 mg alebo 5 mg raz denne intramuskulárne počas 5 dní, po ktorých nasleduje 3-dňová prestávka. V inej schéme sa metotrexát podáva v dávkach do 25 mg perorálne alebo 25-30 mg intramuskulárne alebo intravenózne raz týždenne. Na dosiahnutie klinickej remisie psoriázy sa zvyčajne vykonávajú 4 alebo 5 takýchto cyklov. Klinické skúsenosti ukazujú, že metotrexát (EBEWE) spolu s vysokým terapeutickým účinkom má menej vedľajších účinkov. Aby ste predišli vedľajším účinkom, odporúča sa kombinovať s kalciumfolinátom.

Systémové retinoidy (acitretín, izotretinoínu) môžu byť účinné v pretrvávajúce súčasnej psoriasis vulgaris, pustulózna psoriáza (pre ktoré je výhodné použiť izotretinoín liečby) a palmoplantárnej psoriázy. Vzhľadom k teratogénne účinky a dlhodobej prítomnosti acitretínu v tele nemožno užívať tehotné ženy, a tehotenstvo je potrebné sa vyhnúť po dobu najmenej 2 rokov po ukončení liečby. Obmedzenia tehotenstva existujú aj pri použití izotretinoínu, ale nezostáva v tele dlhšie ako 1 mesiac. Dlhodobá liečba môže spôsobiť rozšírenú idiopatickú skeletálnu hyperostózu.

Cyklosporín je imunosupresívum, ktoré sa môže použiť na liečbu ťažkých foriem psoriázy. Priebeh liečby sa vykonáva niekoľko mesiacov (niekedy až do 1 roka), striedavo s inými typmi terapie. Vplyv na obličky a dlhodobé vystavenie imunitnému systému narúša dlhodobé užívanie. Cyklosporín A (sandimmun-neoral)> sa podáva perorálne v dávke 3-4 mg / kg / deň. Cyklosporín je indikovaný u pacientov s ťažkými formami psoriázy, keď konvenčná liečba je neúčinná alebo existujú kontraindikácie pre iné spôsoby liečby.

Iné imunosupresíva, ako kyselina močová, 6-tioguanín a mykofenolátmofetil, nie sú úplne bezpečné a používajú sa iba pri pretrvávajúcom psoriáze.

Imunoterapeutická činidlá zahŕňajú inhibítory faktora nekrotizujúceho nádory (TNF) -a (etanercept a infliximab), alefacept a efalizumab. Inhibítory TNF-alfa vedú k vyriešeniu psoriázy, ale ich bezpečnosť sa stále skúma. Alefacept - rekombinantnej zmes ľudského proteínu, ktorý pozostáva z CD2, spojené s leukocytárna funkčnou pridružený antigén (LFA) 3 typ a Fc fragment ľudského LGG _v alefacept inhibuje počet pamäťových T-buniek, bez ohrozenia samotnej kvantitatívne T buniek a účinne zabraňuje tvorbe plakov. Efalizumab - monoklonálne protilátky, ktoré kompetitívne viaže CD 11a podskupinu LFA-1, a tým blokuje aktivitu T-buniek.

Glukokortikoidy predpísané pre pustulárne, arthropathic psoriáza a psoriatická erytrodermiu keď iné metódy systémovej terapie je kontraindikovaný u pacientov boli menej účinné alebo úplne účinok. Odporúča sa použiť triamcinalón alebo dexametazón, a nie prednizolón. Dávka hormónu sa stanovuje individuálne v závislosti od závažnosti a klinického priebehu psoriázy. Zvyčajne sú predpísané malé (25-30 mg / deň) alebo stredne (40-50 mg / deň) dávky.

V posledných rokoch boli vyvinuté a zavedené v podstate nové skupiny liekov do klinickej praxe, nazývané "biologické" činidlá, ktoré selektívne ovplyvňujú určité časti patogenézy ochorenia a v minimálnej miere normálnu funkciu imunitného systému. Prípravky infliximabu a etanerceptu blokujú tumor nekrotizujúci faktor alfa (TNF-a), znižujú jeho aktivitu a v dôsledku toho klesá zápalový proces pri výskyte tohto ochorenia. Tieto lieky sú schválené v terapii psoriázy a psoriatickej artritídy. Iné "biologické" látky - zalizumab a alefacept - sú antagonistami T buniek a blokujú tieto bunky. Sú indikované na liečbu psoriázy samotnej.

Výber terapie pre psoriázu

Voľba konkrétnej drogy a kombinácií vyžaduje úzku spoluprácu s pacientom, pričom treba brať do úvahy možnosť nežiaducich reakcií. Neexistuje samostatná ideálna kombinácia, ale mali by sa dodržať jednoduché metódy liečby. Je výhodnejšie používať monoterapiu, ale kombinácia je tiež normou. Rotačná terapia pozostáva z nahradenia jedného typu liečby druhým po 1-2 rokoch, aby sa znížili nežiaduce účinky chronického užívania a aby sa kontrolovala rezistencia ochorenia. Následná liečba pozostáva z počiatočného použitia silných činidiel (napr. Cyklosporínu), aby sa rýchlo dosiahlo výsledok, po ktorom nasleduje používanie bezpečnejších prostriedkov.

Na liečenie miernej psoriázy sa môžu použiť zmäkčovadlá, keratolytiká, decht, lokálne glukokortikoidy, kalcipotriol a / alebo antralín samotné alebo v kombinácii. Možno použitie slnečného svetla, ale to môže spôsobiť exacerbáciu choroby.

Pri liečbe stredne ťažkej formy psoriázy s tvorbou plakov by sa mala použiť fototerapia alebo perorálne lieky. Imunosupresíva sa používajú na rýchlu, krátkodobú kontrolu choroby a ťažkých foriem ochorenia. Imunoterapia sa používa na stredne závažné a závažné formy ochorenia bez odpovede na iné metódy liečby.

Plaky na koži pokožky hlavy sa ťažko liečia, sú odolné voči systémovej terapii, pretože vlasy zasahujú do aplikácie liekov a chráni pokožku pred UV žiarením. Roztok 10% kyseliny salicylovej v minerálnom oleji môže byť ručne alebo s kefkou na zuby vtiera do pokožky hlavy pred spaním a umiestniť na kúpaciu čiapku pre zvýšenie penetrácie a aby nedošlo ku kontaminácii a umývanie ráno. Viac kozmeticky prijateľných roztokov glukokortikoidov sa môže aplikovať počas celého dňa. Liečba psoriázy by mala pokračovať až do dosiahnutia účinku. So stabilnou konzerváciou plakov je možné použiť intraluminálne žuvanie triamcinolón-acetonidu vo fyziologickom soľnom roztoku 2,5 alebo 5 mg / ml, v závislosti od veľkosti a závažnosti lézie. Injekcie môžu viesť k lokálnej atrofii, ktorá je zvyčajne reverzibilná.