Liečba psoriázy: fototerapia, lokálna a systémová liečba

Liečba psoriázy sa líši a zahŕňa zmäkčovadlá, kyselinu salicylovú, dechtové prípravky, antralín, glukokortikoidy, kalcipotriol, tazarotén, metotrexát, retinoidy, imunosupresíva, imunoterapeutiká a fototerapiu.

Fototerapia

Fototerapia sa bežne používa na liečbu pacientov s rozsiahlou psoriázou. Mechanizmus účinku nie je známy, hoci UVB lúče inhibujú syntézu DNA. Fototerapia psoralénom a ultrafialovým žiarením A, perorálne použitie metoxypsoralénu, fotosenzibilizátorov sprevádzané vystavením dlhým vlnám UVA (330 – 360 nm). Fototerapia má antiproliferatívny účinok a pomáha normalizovať diferenciáciu keratinocytov. Počiatočná dávka fototerapie je malá, ale neskôr sa môže zvýšiť. Predávkovanie liekmi alebo UVA žiarením môže spôsobiť ťažké popáleniny. Hoci je táto forma liečby jednoduchšia ako použitie lokálnych látok, dlhodobá remisia je možná, ale opakovaná liečba môže spôsobiť rakovinu kože. Pri perorálnych retinoidoch je potrebných menej UV lúčov. Úzkospektrálne UVB žiarenie je účinná liečba a nevyžaduje psoralén. Excimerový laser je typ fototerapie využívajúci extrémne úzke spektrum dlhých vĺn.

Systémová (všeobecná) fotochemoterapia (PUVA terapia). Pri absencii kontraindikácií pre PTC sa nevyhnutne určí citlivosť pokožky pacienta na ultrafialové žiarenie. Na to sa používa biodávka alebo MED (minimálna erytemálna dávka), teda minimálne trvanie ožiarenia, pri ktorom dochádza k jasne definovanému sčervenaniu pokožky. Biodávka sa vyjadruje v minútach alebo v množstve energie na jednotku plochy: mJ/cm2 ⁽ UV-B) alebo J/cm2 ^. PUVA terapia je najúčinnejšia pri vulgárnej forme psoriázy. Po 15-20 procedúrach PUVA terapie sa pozoruje vyčistenie pokožky od psoriatických vyrážok o 75-90%.

Selektívna fototerapia (SPT). SPT využíva strednovlnné ultrafialové lúče (UV-B) s vlnovou dĺžkou 315-320 nm. Terapia začína dávkou UV-B 0,05-0,1 J/cm2 ^metódou 4- až 6-krát ožarovania týždenne s postupným zvyšovaním dávky UV-B o 0,1 J/cm2 ^pre každú ďalšiu procedúru. Liečebná kúra zvyčajne zahŕňa 25-30 procedúr.

Aromatické retinoidy (AR). Neotigazon sa používa v dávke 0,5 mg na 1 kg hmotnosti pacienta. V prípade potreby sa dávka lieku môže zvýšiť na 1 mg na 1 kg hmotnosti pacienta za deň. Liečebný cyklus trvá 6 – 8 týždňov. Neotigazon má dobrý terapeutický účinok pri liečbe psoriatickej artritídy, psoriázy dlaní a chodidiel a psoriatických lézií nechtových platničiek.

Re-PUVA terapia. Táto metóda terapie je založená na kombinovanom použití PUVA terapie a AR. V tomto prípade sa dávka UFO a AR výrazne zníži (takmer na polovicu dávky). Re-PUVA terapia má výrazný terapeutický účinok pri liečbe psoriatickej erytrodermie (po odstránení akútnych príznakov), pretrvávajúcej a ťažkej vulgárnej psoriázy, psoriatickej artritídy.

Lokálne lieky na psoriázu

Výber externých liekov na liečbu psoriázy je rozsiahly a závisí od štádia a klinickej formy ochorenia. Použitie lokálnych prípravkov znižuje zápal, olupovanie a infiltráciu kože. Medzi takéto prípravky patria masti a krémy obsahujúce kyselinu salicylovú (2 %), síru (2 – 10 %), močovinu (10 %), digranol (0,25 – 3 %), ako aj glukokortikoidné krémy, masti (diprosalik, belosalik, dermovat, lokazalen atď.) a pleťové vody (na lézie pokožky hlavy) v závislosti od štádia a klinického priebehu ochorenia. Účinné sú aj lokálne imunomodulátory (elidel, protopic) a kalcipatriol, aplikácia cytostatík.

Medzi zmäkčovadlá patria krémy, masti, vazelína, parafín a rastlinné oleje. Znižujú tvorbu šupiniek a sú najúčinnejšie pri použití dvakrát denne alebo bezprostredne po kúpeli. Lézie môžu po ústupe šupiniek sčervenať. Zmäkčovadlá sú bezpečné a mali by sa používať pri miernych až stredne ťažkých prípadoch.

Kyselina salicylová je keratolytikum, ktoré zmäkčuje šupiny, uľahčuje ich odstraňovanie a zvyšuje vstrebávanie iných produktov, čo je obzvlášť užitočné pri ošetrení pokožky hlavy, pretože olupovanie pokožky môže byť dosť silné.

Podtypy psoriázy

Podtyp	Popis	Liečba a prognóza
Guttátová psoriáza	Náhly výskyt početných plakov na tele detí a mladých ľudí s priemerom 0,5 až 1,5 cm po streptokokovej faryngitíde	Liečba: Antibiotiká na streptokokovú infekciu. Prognóza: Dobrá pri pokračujúcej liečbe.
Psoriatická erytrodermia	Postupný alebo náhly rozvoj rozsiahleho erytému s tvorbou plakov alebo bez nej. Najčastejšie v dôsledku nevhodného použitia lokálnych alebo systémových glukokortikoidov alebo fototerapie.	Liečba: silné systémové lieky (napr. metotrexát, cyklosporín) alebo intenzívna lokálna terapia. Decht, antralín a fototerapia môžu spôsobiť exacerbáciu. Prognóza: dobrá, ak sa eliminujú kauzálne faktory.
Generalizovaná pustulárna psoriáza	Náhly nástup rozsiahleho erytému s tvorbou pustúl	Liečba: použitie systémových retinoidov Prognóza: možný smrteľný výsledok v dôsledku zástavy srdca
Pustulózna psoriáza dlaní a chodidiel	Postupný vznik hlbokých pustúl na dlaniach a chodidlách, ktoré môžu byť bolestivé a znemožňujúce pohyb. Typická vyrážka nemusí byť prítomná.	Liečba: použitie systémových retinoidov
Psoriáza veľkých záhybov	Psoriáza v oblasti slabín, sedacieho svalu, podpazušia, substernálnej a retroaurikulárnej oblasti a penisu s neodstránenou predkožkou. V strede alebo pozdĺž okrajov lézií sa môžu tvoriť praskliny.	Liečba: lokálna aplikácia minimálne aktívnych glukokortikoidov. Decht alebo antralín môžu spôsobiť podráždenie.
Psoriáza na nechtoch	Jamkovanie, zrnitosť, škvrny, zmena farby a/alebo zhrubnutie nechtovej platničky s odlúčením alebo bez neho (onycholýza). Môže pripomínať plesňovú infekciu. Vyskytuje sa u 30 – 50 % pacientov s inými formami psoriázy.	Liečba: dobre reaguje na systémovú liečbu. Možné je intralezionálne podanie glukokortikoidov. Prognóza: zvyčajne zle liečiteľná.
Acrodermatitis Gallopeau	Lézie distálnych častí končatín, niekedy iba jedného prsta, s následnou tvorbou šupín	Liečba: použitie systémových retinoidov, kalcipotriol

Masti, roztoky a šampóny obsahujúce uhoľný decht majú protizápalový účinok a znižujú hyperproliferáciu keratinocytov. Dechtové prípravky sa zvyčajne aplikujú na noc a ráno sa zmývajú a môžu sa použiť aj v kombinácii s lokálnymi glukokortikoidmi alebo s vystavením prirodzenému alebo umelému ultrafialovému svetlu B (280 – 320 nm) s postupným zvyšovaním expozície (Gekkermanov režim).

Anthralín je lokálna látka s antiproliferatívnym a protizápalovým účinkom, ktorého mechanizmus nie je známy. Účinná dávka je 0,1 % krém alebo masť s obsahom látky, ktorý sa zvyšuje na 1 %. Anthralín môže spôsobiť podráždenie a zafarbenie pokožky, preto je pri aplikácii na intertriginózne oblasti potrebná opatrnosť. Podráždeniu a zafarbeniu sa dá vyhnúť, ak sa anthralín odstráni 20 – 30 minút po aplikácii. Pri použití lipozomálneho antralínu sa vyskytuje oveľa menej nepríjemných pocitov.

Glukokortikoidy sa zvyčajne používajú lokálne, ale môžu sa podávať aj intralezionálne. Systémové glukokortikoidy môžu urýchliť progresiu pustulárnej psoriázy a nemali by sa používať pri žiadnej forme psoriázy. Lokálne glukokortikoidy sa používajú dvakrát denne, niekedy s antralínom alebo uhoľným dechtom, pred spaním. Glukokortikoidy sú najúčinnejšie pri aplikácii v noci s okluzívnymi obväzmi. Krémy sa aplikujú počas dňa bez obväzov. Voľba účinnosti glukokortikoidov závisí od rozsahu lézie. Keď sa lézia zlepšuje, glukokortikoidy by sa mali používať menej často alebo s nižšími hladinami účinnosti, aby sa minimalizovala tvorba strií a teleangiektázií. V ideálnom prípade by sa glukokortikoidy mali po približne 3 týždňoch nahradiť zmäkčovadlami na 1 až 2 týždne. Tým sa obmedzí dávkovanie glukokortikoidov a zabráni sa tachyfylaxii. Lokálne glukokortikoidy sú drahé, pretože na liečbu celého tela sú potrebné väčšie množstvá lieku (približne 30 gramov). Dlhodobé užívanie glukokortikoidov na veľkých plochách tela môže stav zhoršiť. Pri malých, infiltrovaných, lokalizovaných alebo rozsiahlych léziách sú účinné silné glukokortikoidy s okluzívnymi obväzmi aplikovanými na noc a vymieňanými ráno. K relapsu dochádza skôr po vysadení lokálnych glukokortikoidov ako pri iných látkach.

Kalcipotriol je analóg vitamínu D, ktorý pomáha normalizovať proliferáciu a keratinizáciu keratinocytov. Môže sa používať v kombinácii s lokálnymi glukokortikoidmi (napríklad kalcipotriol sa môže používať počas pracovných dní a glukokortikoidy cez víkendy).

Tazarotén je lokálny retinoid, ktorý je menej účinný ako glukokortikoidy, ale je užitočný ako doplnok.

Systémová liečba psoriázy

Perorálny metotrexát je najúčinnejšou liečbou závažných foriem psoriázy, najmä psoriatickej artritídy alebo psoriatickej erytrodermie alebo pustulárnej psoriázy, ktoré nereagujú na lokálne lieky alebo fototerapiu psoralénom a ultrafialovým svetlom A.

Metotrexát potláča proliferáciu epidermálnych buniek. Krvný obraz, funkcia obličiek a funkcia pečene by sa mali neustále sledovať. Dávkovací režim sa líši, preto metotrexát môže predpísať iba lekár špecializujúci sa v tejto oblasti. Metotrexát sa široko používa pri liečbe obzvlášť závažných prípadov refraktérnej psoriázy (artropatická, pustulózna, erytrodermia) a iných lymfoproliferatívnych procesov. Zvyčajne sa predpisuje denne v 2 dávkach perorálne po 2,5 mg alebo 5 mg jedenkrát denne intramuskulárne počas 5 dní, po ktorých nasleduje 3-dňová prestávka. Podľa inej schémy sa metotrexát užíva v dávkach do 25 mg perorálne alebo 25-30 mg intramuskulárne, alebo intravenózne jedenkrát týždenne. Na dosiahnutie klinickej remisie psoriázy sa zvyčajne vykonávajú 4 alebo 5 takýchto cyklov. Klinické skúsenosti ukazujú, že metotrexát (EBEWE) má spolu s vysokým terapeutickým účinkom menej vedľajších účinkov. Aby sa predišlo vedľajším účinkom, je vhodné ho kombinovať s folinátom vápenatým.

Použitie systémových retinoidov (acitretín, izotretinoín) môže byť účinné pri pretrvávajúcom priebehu psoriázy vulgaris, pustulóznej psoriázy (pre ktorú je izotretinoín výhodnejší) a palmoplantárnej psoriázy. Vzhľadom na teratogénny účinok a dlhodobú prítomnosť acitretínu v tele by ho nemali užívať tehotné ženy a po ukončení liečby je potrebné sa vyhnúť tehotenstvu najmenej 2 roky. Pri užívaní izotretinoínu existujú aj obmedzenia týkajúce sa tehotenstva, ale v tele nezostáva dlhšie ako 1 mesiac. Dlhodobá liečba môže spôsobiť rozsiahlu idiopatickú skeletálnu hyperostózu.

Cyklosporín je imunosupresívum, ktoré sa môže použiť na liečbu závažných foriem psoriázy. Liečba trvá niekoľko mesiacov (niekedy až 1 rok) a strieda sa s inými typmi terapie. Dlhodobému užívaniu bráni vplyv na obličky a dlhodobý účinok na imunitný systém. Cyklosporín A (Sandimmune-Neoral) sa predpisuje perorálne v dávke 3 – 4 mg/kg/deň. Cyklosporín je indikovaný pacientom s závažnými formami psoriázy, ak je konvenčná terapia neúčinná alebo existujú kontraindikácie pre iné metódy liečby.

Iné imunosupresíva, ako je kyselina močová, 6-tioguanín a mykofenolátmofetil, nie sú úplne bezpečné a používajú sa iba pri tvrdohlavej psoriáze.

Medzi imunoterapeutické látky patria inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora (TNF)-alfa (etanercept a infliximab), alefacept a efalizumab. Ukázalo sa, že inhibítory TNF-alfa liečia psoriázu, ale ich bezpečnosť sa stále skúma. Alefacept je rekombinantná zmes ľudských proteínov pozostávajúca z CD2 viazaného na antigén asociovaný s funkčnou funkciou leukocytov (LFA) typu 3 a Fc časti ľudského IgG _v. Alefacept potláča počet pamäťových T-buniek bez toho, aby ohrozil počet T-buniek, a je účinný v prevencii tvorby plakov. Efalizumab je monoklonálna protilátka, ktorá sa kompetitívne viaže na CD 11a, podmnožinu LFA-1, čím blokuje aktivitu T-buniek.

Glukokortikoidy sa predpisujú pri pustulárnej, artropatickej psoriáze a psoriatickej erytrodermii, keď sú iné metódy systémovej liečby pre pacienta kontraindikované, ukázali sa ako menej účinné alebo nemali žiadny účinok. Odporúča sa použiť triamcinolón alebo dexametazón namiesto prednizolónu. Dávka hormónu sa určuje individuálne v závislosti od závažnosti a klinického priebehu psoriázy. Zvyčajne sa predpisujú malé (25 – 30 mg/deň) alebo stredné (40 – 50 mg/deň) dávky.

V posledných rokoch boli vyvinuté a do klinickej praxe zavedené zásadne nové skupiny liekov, nazývané „biologické“ látky, ktoré selektívne ovplyvňujú určité články patogenézy ochorenia a v minimálnej miere aj normálnu funkciu imunitného systému. Lieky infliximab a etanercept blokujú faktor nekrózy nádorov alfa (TNF-a), znižujú jeho aktivitu, a v dôsledku toho sa zápalový proces v lézii znižuje. Tieto lieky sú schválené na liečbu psoriázy a psoriatickej artritídy. Ďalšie „biologické“ látky – ezfalizumab a alefacept – sú antagonisty T-buniek, a preto tieto bunky blokujú. Sú indikované iba na liečbu psoriázy.

Výber liečby psoriázy

Výber špecifických liekov a kombinácií si vyžaduje úzku spoluprácu s pacientom, pričom treba mať na pamäti potenciál nežiaducich reakcií. Neexistuje jediná ideálna kombinácia, ale mali by sa dodržiavať jednoduché liečebné postupy. Uprednostňuje sa monoterapia, ale normou je aj kombinovaná terapia. Rotačná terapia spočíva v nahradení jednej liečby inou po 1 – 2 rokoch, aby sa znížili nežiaduce účinky chronického užívania a aby sa kontrolovala rezistencia ochorenia. Sekvenčná liečba spočíva v počiatočnom použití silných látok (napr. cyklosporínu) na dosiahnutie rýchlych výsledkov, po ktorých nasledujú bezpečnejšie látky.

Miernu psoriázu možno liečiť zmäkčovadlami, keratolytikami, uhoľným dechtom, lokálnymi glukokortikoidmi, kalcipotriolom a/alebo antralínom samostatne alebo v kombinácii. Môže sa použiť aj vystavenie sa slnku, ale môže stav zhoršiť.

Na liečbu stredne závažnej ložiskovej psoriázy by sa mala používať fototerapia alebo perorálne lieky. Imunosupresíva sa používajú na rýchlu, krátkodobú kontrolu ochorenia a v závažných prípadoch. Imunoterapia sa používa v stredne závažných až závažných prípadoch, ktoré nereagovali na iné liečby.

Plaky na pokožke hlavy sa ťažko liečia a sú odolné voči systémovej terapii, pretože vlasy prekážajú aplikácii liekov a chránia pokožku pred UV žiarením. Roztok 10 % kyseliny salicylovej v minerálnom oleji sa môže vtierať do pokožky hlavy pred spaním ručne alebo zubnou kefkou, potom sa prikryje sprchovou čiapkou, aby sa zvýšila penetrácia a zabránilo sa kontaminácii, a ráno sa zmyje. Počas dňa sa môžu aplikovať kozmeticky prijateľnejšie roztoky glukokortikoidov. Liečba psoriázy by mala pokračovať, kým sa nedosiahne odpoveď. Ak plaky pretrvávajú, môžu sa použiť intralezionálne injekcie triamcinolónacetonidu vo fyziologickom roztoku s koncentráciou 2,5 alebo 5 mg/ml v závislosti od veľkosti a závažnosti lézie. Injekcie môžu viesť k lokálnej atrofii, ktorá je zvyčajne reverzibilná.