Liečba uštipnutia jedovatým hadom: antidotum

Všeobecný postup pri liečbe uhryznutia jedovatým hadom

Ihneď po uhryznutí by sa mal postihnutý vzdialiť od hada do bezpečnej vzdialenosti alebo byť do tejto vzdialenosti presunutý. Postihnutý by sa mal vyhýbať napätiu, upokojiť sa, udržiavať v teple a rýchlo prepraviť do najbližšieho zdravotníckeho zariadenia. Uhryznutú končatinu treba znehybniť vo funkčnej polohe pod úrovňou srdca, odstrániť všetky prstene, hodinky a zvieravý odev. Aby sa zabránilo šíreniu jedu počas imobilizácie, treba končatinu stlačiť (napríklad tlakovým kruhovým obväzom); toto sa môže použiť pri uhryznutí koralovým hadom, ale neodporúča sa to v Spojených štátoch, kde väčšina uhryznutí pochádza od jamkových zmijí. Stlačenie končatiny v tomto prípade môže spôsobiť arteriálnu ischémiu a nekrózu. Poskytovatelia prvej pomoci by mali udržiavať priechodnosť horných dýchacích ciest a dýchanie, podať O2 _, zabezpečiť intravenózny prístup na neporušenej končatine a zároveň zabezpečiť čo najrýchlejší prevoz postihnutého do najbližšieho zdravotníckeho zariadenia. Prínosy akýchkoľvek iných prednemocničných zákrokov (napr. škrtidlá, orálne odsávanie jedu s rezom alebo bez neho, kryoterapia, elektrický šok) nie sú preukázané a môžu spôsobiť ujmu a oddialiť potrebnú liečbu. Avšak už aplikované škrtidlá, ak neexistuje riziko ischémie končatiny, môžu zostať na mieste počas prevozu pacienta do nemocnice, kým sa nevylúči otrava alebo sa nezačne s definitívnou liečbou.

Na pohotovosti by sa mala pozornosť zamerať na priechodnosť dýchacích ciest, respiračný stav a kardiovaskulárny stav. Obvod končatiny by sa mal merať pri príchode a potom každých 15 až 20 minút, kým sa zväčšovanie neukončí; je užitočné označiť okraje lokálneho opuchu permanentným markerom, aby sa posúdil postup lokálnych prejavov otravy. Všetky netriviálne uhryznutia štrkáčom vyžadujú kompletný krvný obraz (vrátane krvných doštičiek), koagulačný profil (napr. protrombínový čas, parciálny tromboplastínový čas, fibrinogén), produkty degradácie fibrínu, analýzu moču a sérové elektrolyty, dusík močoviny v krvi a kreatinín. Pri stredne ťažkom až ťažkom uhryznutí otravou by pacienti mali mať krvnú skupinu a krížové testovanie, EKG, RTG hrudníka a test CPK, zvyčajne každé 4 hodiny počas prvých 12 hodín a potom denne alebo podľa potreby. V prípade uhryznutia koralovým hadom s neurotoxickým jedom je potrebné monitorovať saturáciu krvi kyslíkom, určiť počiatočné parametre a dynamiku funkčných pľúcnych testov (napríklad maximálny prietok, vitálna kapacita pľúc).

Všetky obete uhryznutia štrkáčom vyžadujú dôkladný lekársky dohľad najmenej 8 hodín po uhryznutí. Pacienti bez zjavných príznakov otravy môžu byť prepustení do 8 hodín po vhodnom ošetrení rany. Obeť uhryznutia koralovým hadom by mali byť sledované najmenej 12 hodín, pričom by sa mala venovať osobitná pozornosť možnosti paralýzy dýchacích ciest. Otrava, spočiatku hodnotená ako mierna, sa môže v priebehu niekoľkých hodín zmeniť na závažnú. Bez neustáleho dohľadu a vhodnej liečby môže pacient zomrieť.

Liečba môže zahŕňať respiračnú podporu, benzodiazepíny na agitáciu, opioidné analgetiká na bolesť, náhradu tekutín a vazopresory na šok. Väčšina koagulopatií reaguje na dostatočné množstvo neutralizačného protijedu. Môžu byť potrebné krvné transfúzie (napr. premyté červené krvinky, čerstvo zmrazená plazma, kryoprecipitát, krvné doštičky), ale nemali by sa podávať, kým pacient nedostane dostatočné množstvo protijedu. Tracheostómia je indikovaná, ak sa objaví trizmus, laryngospazmus alebo nadmerné slinenie.

Protijed

Pri stredne ťažkej a ťažkej otrave hrá okrem agresívnej symptomatickej liečby dôležitú úlohu aj správny výber antidota.

Pri liečbe otravy štrkáčmi bolo konské antidotum nahradené ovčím polyvalentným imunitným FAb antidotom proti jedu vretenice jamkovej (purifikované fragmenty FAb IgG sa odoberajú z oviec imunizovaných štrkáčovým jedom). Účinnosť konského antidotu je závislá od času a dávky; najúčinnejšie je do 4 hodín po uhryznutí a jeho účinnosť klesá po 12 hodinách, hoci pri podaní po 24 hodinách môže zabrániť koagulopatii. Podľa najnovších údajov nie je účinok polyvalentného imunitného FAb antidotu proti jedu vretenice jamkovej závislý ani od času, ani od dávky a môže byť účinný aj po 24 hodinách od uhryznutia. Je tiež bezpečnejší ako konské antidotum. Stále však môže spôsobiť skoré reakcie (kožné alebo anafylaktické) a neskoré reakcie z precitlivenosti (sérová choroba). Sérová choroba sa vyvinie u 16 % pacientov do 1 – 3 týždňov po podaní FAb antidotu. Dávka - 4-6 ampuliek rekonštituovaného polyvalentného imunitného FAb antidota proti jedu z čeľade jamkových, rozpusteného v 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, podávaného pomaly rýchlosťou 20-50 ml/hodinu počas prvých 10 minút. Potom, ak sa nevyskytnú žiadne nežiaduce reakcie, zvyšok sa podáva počas nasledujúcej hodiny; rovnaká dávka sa môže v prípade potreby opakovať na liečbu koagulopatie alebo úpravu fyziologických parametrov. U detí sa dávka neznižuje (t. j. dávka sa neupravuje podľa telesnej hmotnosti ani výšky). Meraním obvodu postihnutej končatiny v 3 bodoch proximálne od miesta uhryznutia a meraním rozširujúceho sa okraja edému každých 15-30 minút sa môže rozhodnúť o potrebe podania ďalších dávok. Hneď ako sa edém prestane zvyšovať, po 6, 12 a 18 hodinách sa podáva obsah 2 ampuliek rozpustený v 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, aby sa zabránilo opätovnému výskytu edému končatiny a iným účinkom jedu.

Pri uhryznutí vodným hadom sa dávka môže znížiť. Pri uhryznutí medenohlavými užovkami a štrkáčmi trpasličími sa protijed zvyčajne nevyžaduje, s výnimkou detí, starších ľudí a pacientov s určitými ochoreniami (napr. cukrovka, ischemická choroba srdca).

Pri uhryznutí koralovým hadom sa konské antidotum podáva v dávke 5 ampuliek, ak existuje podozrenie na otravu, a ďalších 10 – 15 ampuliek, ak sa objavia príznaky otravy. Dávka je rovnaká pre dospelých aj deti.

V prípadoch, keď je potrebné konské antidotum, je stanovenie citlivosti na konské sérum kožným testom otázne. Kožné testovanie nemá prediktívnu hodnotu pre vznik okamžitých reakcií z precitlivenosti a negatívny kožný test úplne nevylučuje možnosť takejto reakcie. Ak je však kožný test pozitívny a otrava ohrozuje končatiny alebo život, antagonisty H1 a H2 receptorov sa podávajú na jednotke intenzívnej starostlivosti pripravenej na liečbu anafylaktického šoku pred použitím antidotu. Včasné pseudoanafylaktické reakcie na antidotum sú bežné, zvyčajne v dôsledku príliš rýchleho podania. Infúzia sa dočasne zastaví a podá sa adrenalín, antagonisty H2 a H3 receptorov a intravenózne tekutiny v závislosti od závažnosti reakcie. Podávanie antidotu sa zvyčajne obnovuje v nižšej koncentrácii riedením a pomalším tempom. Sérová choroba sa môže vyskytnúť 7 – 21 dní po liečbe a prejavuje sa ako horúčka, vyrážka, malátnosť, žihľavka, artralgia a zväčšené lymfatické uzliny. Sérová choroba sa lieči blokátormi H1 receptorov a skrátenou liečbou perorálnych glukokortikoidov.

[ 1 ], [ 2 ]

Ďalšie opatrenia

Pacienti potrebujú profylaxiu tetanu na základe ich imunologickej anamnézy. Infekcia miest uhryznutia hadom je zriedkavá a antibiotiká sa používajú iba vtedy, keď sa objavia klinické prejavy. V prípade potreby sa predpisujú cefalosporíny prvej generácie (napr. perorálny cefalexín, intravenózny cefazolín) alebo širokospektrálne penicilíny (napr. perorálny amoxicilín + [kyselina klavulánová], intravenózny ampicilín + [sulbaktám]). Následný výber antibiotík by mal byť založený na výsledkoch kultivácie rany.

Rany po uhryznutí by sa mali ošetrovať ako všetky ostatné rany, vyčistiť a oblasť uhryznutia prekryť aseptickým obväzom. V prípade uhryznutia do končatiny sa táto imobilizuje vo funkčnej polohe, dlahuje a zdvíha. Rana sa denne vyšetruje, dezinfikuje a obväz sa mení. Chirurgické odstránenie pľuzgierov, krvných bublín alebo povrchovej nekrózy sa vykonáva 3. až 10. deň (môže byť potrebných niekoľko etáp). Na debridement rany možno predpísať sterilné vírivé kúpele a iné fyzioterapeutické postupy. Fasciotómia pri kompartmentovom syndróme je zriedkavo potrebná, ale používa sa, keď tlak v interfasciálnom priestore prekročí 30 mm Hg do hodiny, spôsobuje cievne poruchy a neznižuje sa zmenou polohy končatiny, intravenóznym podaním manitolu v dávke 1-2 g/kg alebo pri užívaní antidota. Motorická aktivita, svalová sila, citlivosť a priemer končatiny by sa mali sledovať 2 dni po uhryznutí. Aby sa predišlo kontraktúram, imobilizácia sa často prerušuje obdobiami ľahkého cvičenia, prechodom z pasívnych na aktívne pohyby.

V Spojených štátoch sú regionálne centrá pre kontrolu otráv a zoologické záhrady vynikajúcim zdrojom informácií v prípadoch uhryznutia človeka hadom, a to aj v prípade, že had nie je v danej oblasti endemický. Tieto zariadenia vedú zoznam lekárov vyškolených v liečbe uhryznutí hadom a adresár, ktorý vydáva a pravidelne aktualizuje Americká asociácia zoologických záhrad a akvárií a Americká asociácia centier pre kontrolu otráv, katalogizuje umiestnenie a množstvo ampuliek s protijedom pre všetky známe a dostupné jedovaté hady, ako aj pre exotickejšie druhy.

[ 3 ]