Litotripsia - drvenie žlčových kameňov

Po prvýkrát v klinickej praxi bola litotripsia u pacientov s cholelitiázou použitá v roku 1985 T. Sauerbruchom a kol.

Metóda sa používa podľa prísnych indikácií ako nezávislá metóda liečby cholecystolitiázy alebo v kombinácii s perorálnou litolytickou terapiou, aby sa zvýšila jej účinnosť.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikácie pre litotrypsiu

Litotrypsiu je možné vykonať, ak sú splnené nasledujúce podmienky:

• nekomplikovaný priebeh cholelitiázy;
• zachovaná kontraktilita žlčníka (60 % alebo viac) podľa orálnej cholecystografie a ultrazvuku;
• rádioluminiscenčné (cholesterol) alebo kalcifikované kamene iba na periférii;
• počet kameňov: optimálny - jeden, prijateľný - nie viac ako tri;
• veľkosť kameňa nie je väčšia ako 2 cm v priemere (niekedy až 3 cm).

Klinická prax ukazuje, že najväčšia účinnosť litotripsie sa pozoruje pri jednotlivých cholesterolových kameňoch s veľkosťou nepresahujúcou 2 cm. V tomto prípade sú zachovaná motorická funkcia žlčníka a priechodnosť žlčového kanála (ako aj spoločného žlčovodu) určujúcimi podmienkami pre prechod malých fragmentov zničeného kameňa žlčou.

Ako sa vykonáva litotripsia?

Rázová vlna sa generuje rôznymi fyzikálnymi metódami: pomocou elektrohydraulického, piezoelektrického alebo magneticky reštrikčného generátora (litotriptéra). Pri použití rôznych typov litotriptérov sa rázová vlna generuje pod vodou a prenáša sa na telo pacienta pomocou vaku naplneného vodou, ktorý je v tesnom kontakte s pokožkou ošetrenou špeciálnym gélom. Aby sa zvýšila účinnosť nárazu na kamene a znížil sa škodlivý účinok na orgány a tkanivá pacienta, rázová vlna sa zameriava.

Účinnosť litotrypsie

Účinnosť litotrypsie sa zvyčajne hodnotí počtom pacientov s žlčníkom bez kameňov po 6 a 12 mesiacoch (vykonáva sa opakovaný ultrazvuk). Pri dodržaní optimálnych podmienok pre litotrypsiu a kombinácii metódy s následným použitím litolytických činidiel je účinnosť liečby podľa rôznych autorov od 45 do 80 %.

Zároveň pomerne úzke indikácie, prítomnosť určitého počtu kontraindikácií a komplikácií značne obmedzujú použitie mimotelovej litotrypsie rázovou vlnou. Zároveň by bolo užitočné zdôrazniť, že v prípade litotrypsie je úsilie špecialistov zamerané na odstránenie následkov ochorenia a nie na jeho príčinu, navyše úspešná fragmentácia nevylučuje opakovanú tvorbu kameňov s frekvenciou až 10 % ročne, ako pri litolytickej terapii.

Situácie s konkrementmi v spoločnom žlčovom vývode, ktoré zostali po cholecystektómii, by sa mali posudzovať samostatne. Ak pokusy o endoskopickú litoextrakciu zlyhali alebo nie sú možné, litotripsia môže byť úplne opodstatnená.

Kontraindikácie litotripsie

Absolútne kontraindikácie metódy sú:

• porucha zrážanlivosti krvi alebo užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú systém hemostázy;
• prítomnosť vaskulárnych aneuryziem alebo cýst pozdĺž dráhy rázovej vlny;
• cholecystitída, pankreatitída, peptický vred;
• obštrukcia žlčovodov, „odpojený“ žlčník;
• prítomnosť umelého kardiostimulátora;
• tri alebo viac kameňov, ktorých celkový priemer presahuje 2 cm (vápenaté kamene);
• tehotenstvo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikácie litotrypsie

Medzi komplikácie sprevádzajúce použitie litotrypsie treba uviesť:

• žlčová kolika (u približne 30 – 50 % pacientov), akútna cholecystitída, pankreatitída (u 2 – 3 % pacientov);
• prechodné zvýšenie hladín bilirubínu a transamináz (1 – 2 % pacientov);
• mikro- a makrohematúria (3-5 % pozorovaní);
• bolesť v bedrovej oblasti;
• choledocholitiáza s rozvojom mechanickej žltačky;
• hematómy pečene, žlčníka, pravej obličky (1% prípadov).

Zvláštnym problémom je uvoľňovanie malých úlomkov kameňov zo žlčovodov, ktoré vznikli v dôsledku litotrypsie rázovou vlnou. Niektorí autori diskutujú o vhodnosti dodatočnej papilosfinkterotómie (nevyhnutnej u približne 1 % pacientov). Opisuje sa použitie litotrypsie na rozdrvenie veľkých „zatlačených“ kameňov v žlčovode pred papilosfinkterotómiou. Vzhľadom na možnosť, aj keď zriedkavú, vzniku cholangitídy a biliárnej sepsy (v 2 – 4 % prípadov), je indikované použitie antibiotickej profylaxie pred litotrypsou a antibiotická liečba po nej. Na zvýšenie účinnosti litotrypsie by mala byť metóda sprevádzaná následnou liečbou litolytickými liekmi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]