Lymfadenektómia

Lymfadenektómia alebo lymfadenektómia je chirurgický zákrok, ktorý spočíva v odstránení lymfatických uzlín a ich ďalšom vyšetrení na prítomnosť atypických buniek. Lymfadenektómia je obmedzená alebo úplná v závislosti od rozsahu operácie. Pravdepodobnosť vzniku komplikácií po takomto postupe je dosť vysoká. Intervencia vám však často umožňuje zastaviť ďalšie šírenie rakovinových štruktúr, a tým zachrániť život pacienta.

Indikácie postupu

Hlavným zameraním lymfatického systému je transport tekutiny z tkanív do obehového systému a zabezpečenie imunity, čo znamená ochranu pred baktériami, vírusmi a atypickými bunkami.

Lymfatický systém sa skladá z uzlín, ciev a malých cievnych kapilár. Lymfa preteká cievami a uzlami sú formácie v tvare fazule lokalizované pozdĺž celého systému a fungujúce ako filtre, ktoré zachytávajú akékoľvek cudzie predmety.

Najväčšie zhluky uzlín sa pozorujú v oblasti krku, podpazuší, panvy a slabín.

Lymfatický systém je prvý, ktorý akceptuje šírenie nádorových buniek zo zamerania do ďalších bodov v tele: niekedy také bunky zostávajú v lymfatických uzlinách a ďalej tam rastú. Tento proces sa nazýva metastáza. Odstránením niekoľkých lymfatických uzlín môže lekár určiť, či má pacient metastázy.

Lymfadenektómia sa používa nielen na diagnostiku, ale aj na blokovanie ďalšej divergencie rakovinových štruktúr v tele.

Indikáciami sú navyše silná bolesť v oblasti lymfatických uzlín, ako aj neúčinnosť konzervatívnej terapie.

Lymfadenektómia pre rakovinu je neoddeliteľnou súčasťou kvalifikovaného a úplného prístupu k liečbe onkopatológie. Už pred operáciou chirurg objasňuje pravdepodobnosť poškodenia „sentinelových“ lymfatických uzlín a ich skupín, ktoré sa priamo podieľajú na odtoku lymfy z oblasti postihnutej nádorovým procesom. Podozrenie na prítomnosť metastáz v konkrétnom lymfatickom kolektore je priamou indikáciou na vykonávanie lymfadenektómie. Spravidla sa odstránia lymfatické kapiláry, odchádzajúce cievy, smer toku lymfy vrátane regionálnych a vzdialených lymfatických uzlín, ako aj okolité tkanivo. Takáto operácia môže výrazne zlepšiť kvalitu života pooperačných pacientov a urýchliť ich zotavenie. [1],  [2], [3]

Príprava

Prípravná fáza nie je náročná, ale povinná. Zahŕňa nasledujúce postupné činnosti:

1. Konzultácia s chirurgom, ktorý vykoná lymfadenektómiu, ako aj s anesteziológom.
2. Dohoda o hlavných bodoch a dátumoch intervencie.
3. Predoperačná diagnostika, ktorá zahŕňa všeobecnú analýzu moču, všeobecné a biochemické krvné testy, ultrazvuk a niekedy jemnú ihlu biopsiu lymfatických uzlín.
4. Vyšetrenie terapeutom s posúdením pravdepodobnosti kontraindikácií k chirurgickému zákroku.
5. Zrušenie liekov, ktoré môžu negatívne ovplyvniť priebeh operácie a pooperačné obdobie (napríklad nesteroidné protizápalové lieky, barbituráty, heparín atď.).
6. Deň pred lymfadenektómiou by mal pacient obmedziť stravu, neprejedať sa, vzdať sa ťažkých, mastných a sladkých jedál. V deň operácie nejedzte a nepite.

Technika lymfadenektómia

Najčastejšie sa v prítomnosti onkológie chirurgovia uchýlia k takým typom chirurgickej lymfadenektómie, ako je disekcia lymfatických uzlín v podpazuší (pri rakovine prsníka), cervikálna disekcia (pri rakovine štítnej žľazy alebo krku a hlavy), D2 lymfadenektómia s odstránením uzlín umiestnených v žalúdku a pečeni. A sleziny (na rakovinu žalúdka). [4]

Vo väčšine prípadov môže kvalifikovaný chirurg predpovedať, do ktorých lymfatických uzlín sa počas šírenia metastáz presunú abnormálne bunky. Tie uzly, ktoré budú ovplyvnené na prvom mieste, sa nazývajú signálne uzly. To je dôvod, prečo lekár najskôr nevyhnutne odstráni práve také uzliny, ktoré sú okamžite odoslané na výskum - biopsiu sentinelových lymfatických uzlín.

Na určenie prioritných uzlov pre lymfadenektómiu sa vykoná postup mapovania: do postihnutej oblasti sa vstrekne rádioizotopová látka (indikátor), ktorá naznačuje smer toku lymfy.

Operácia lymfadenektómie trvá priemerne jednu hodinu. Trvanie sa však môže líšiť v závislosti od povahy operácie.

• Panvovú lymfadenektómiu je možné vykonať pomocou laparoskopického a laparotomického prístupu. Pri vykonávaní laparoskopie sa pozorujú podmienky pneumoperitonea (od 10 do 15 mm Hg), používa sa laparoskopia a trokary. Parietálne pobrušnice sa disekujú nad zónou iliakálnych ciev paralelným smerom s vonkajšími iliakálnymi cievami. Určite preskúmajte močovody. Pomocou svoriek sa periaventické tkanivo zachytí s lymfatickými uzlinami a cievami nachádzajúcimi sa v proximálnej oblasti rezu. Uzavretá svorka odlupuje tkanivo z čelnej časti vonkajších iliakálnych ciev. Potom sa izoluje obturátorový nerv a odstráni sa všetko tkanivo lokalizované okolo vnútorných iliakálnych ciev spolu s lymfatickými uzlinami. Obzvlášť opatrne sa odstránia lymfatické uzliny umiestnené na vonkajšej iliakálnej žile. Je lepšie, ak sa celý reťazec vystrihuje ako celok. Záverom možno povedať, že tukové tkanivo sa odstráni s uzlami v ňom lokalizovanými z medzery medzi vonkajšími iliakálnymi arteriálnymi a venóznymi cievami. Biomateriál sa posiela na histologický rozbor, poškodené cievy sa zrážajú, aby sa zabránilo krvácaniu - na tento účel sa používa elektrochirurgia. [5]
• Inguinálna lymfadenektómia v klasickej verzii sa vykonáva podľa popisu francúzskeho onkológa Duquesne. Podstata operácie spočíva v excízii lymfatických uzlín femorálno-ingvinálnej zóny spolu s tkanivom, fasciami a prvkom veľkej stehennej safény. Najprv chirurg urobí vertikálny rez nad stredom inguinálneho väzu a pod ním a disekuje ho na vrstvu podkožného tuku. Kožné tkanivo je oddelené na úrovni povrchovej podkožnej fascie. Podkožný tuk sa exciduje, aby sa odhalila iliakálna brušná stena a celý femorálny trojuholník. Ďalej je rez rozšírený na podkladové svalstvo, po ktorom je veľká saphenózna žila izolovaná, obviazaná a prekrížená na vrchole stehenného trojuholníka. Tkanivo s lymfatickými uzlinami je zatlačené dovnútra, sartoriový sval sa vytiahne pomocou háčikov: to pomáha pri vyšetrení femorálno-vaskulárneho lôžka. Odstránená oblasť tkaniva a vonkajšia stena vaskulárnej vagíny sa izolujú od stehenných ciev, zdvihnú sa až do oblasti pripevnenia veľkej safény priamo k femorálnej žile. Biomateriál sa odstráni a prenesie na ďalší výskum. [6]
• Axilárna lymfadenektómia zriedka trvá viac ako 60 minút. Chirurg zvyčajne urobí rez v oblasti podpazušia asi 50 - 60 mm Intervencia sa vykonáva s použitím celkovej anestézie, niekedy v kombinácii s radikálnou mastektómiou. Počas lumpektómie môžu byť uzliny odstránené neskôr alebo počas operácie. V klasickej verzii sa odstránia hlavne lymfatické uzliny 1. Radu a dolnej časti 2. Radu, potom sa odošlú na histologické vyšetrenie. Spravidla sa vyrezáva asi tucet uzlín (úplná lymfadenektómia zahŕňa excíziu asi dvoch desiatok uzlín). V plnej verzii sú vyrezané lymfatické uzliny patriace do všetkých radov axilárneho reťazca, ale takéto operácie sa v súčasnosti nevykonávajú tak často. Konzervatívny zásah spočíva v disekcii tkanív v podpazuší o päť a sedem centimetrov. Odstránené tkanivá sa odošlú na vyšetrenie, ktorého výsledky je možné získať za niekoľko dní. Takáto diagnóza je nevyhnutná na predpísanie ďalšej pooperačnej liečby, ktorá môže zahŕňať chemoterapiu, ožarovanie atď. [7]
• Cervikálna lymfadenektómia je spôsobená skutočnosťou, že v regionálnych cervikálnych lymfatických uzlinách sa často nachádzajú metastázy onkologických ložísk z krku a hlavy. V tomto prípade sa intervencia Crail, pomenovaná po americkom chirurgovi, považuje za klasickú možnosť. Operácia spočíva v komplexnom odstránení suprahyoidných, cervikálnych a supraklavikulárnych uzlín na jednej strane súčasne so submandibulárnou slinnou žľazou, vnútornou jugulárnou žilou, skapulárno-hyoidným a sternocleidomastoidným svalstvom. Cervikálna lymfadenektómia je indikovaná na rakovinu oblasti hrtana, hrdla štítnej žľazy, slinných žliaz, jazyka, úst alebo nosohltanu. Najčastejšie sa také chirurgické možnosti uskutočňujú ako radikálne odstránenie všetkých krčných lymfatických uzlín (úroveň 1-5), modifikovaná alebo selektívna excízia alebo rozšírená radikálna metóda. Ďalšia bežná metóda sa považuje za jemný zásah, ktorý spočíva v odstránení lymfatických uzlín a tkaniva. Táto metóda sa nazýva funkčná cervikálna disekcia: počas operácie sa zachová sternocleidomastoidný sval, vnútorná jugulárna žila a pomocný nerv. [8]
• Inguinálno-femorálna lymfadenektómia sa používa na elimináciu rakovinových metastáz v inguinálnych a femorálnych lymfatických uzlinách. Chirurg urobí dva semi-oválne rezy v smere rovnobežnom s trieslami. Po disekcii vrstvy kože a podkožného tuku sa tkanivové chlopne oddelia až po aponeurózu vonkajších šikmých svalov brucha a do stredu femorálneho trojuholníka. Inguinálne väzivo sa transekuje odstránením fascie vonkajšieho šikmého svalstva. Predpubické tkanivo sa odstráni, odhalí sa základňa femorálneho trojuholníka. Ďalej sa vlákno odreže, počnúc od bodu prednej hornej iliačnej chrbtice po stred stehenného trojuholníka, ako aj od tuberkulózy lonovej kosti po vrchol. Blokuje sa tkanivo a lymfatické uzliny, po ktorých sa pokračuje do iliakálnej lymfadenektómie. Takáto operačná technika pomáha skracovať trvanie jaziev, znižovať pravdepodobnosť vstupu infekcie do rany a optimalizovať estetický vzhľad pooperačnej oblasti. [9]
• Retroperitoneálna lymfadenektómia spočíva v odstránení retroperitoneálnych uzlín lymfatického systému. Operácia brucha spočíva v radikálnej excízii tukového tkaniva, lymfatických uzlín v retroperitoneálnom priestore. Možnými pooperačnými komplikáciami môžu byť neplodnosť, retrográdna ejakulácia do močového mechúra. Je to tak kvôli skutočnosti, že počas intervencie sa postgangliové eferentné sympatické vlákna zodpovedné za ejakuláciu krížia a nachádzajú sa paraaortálne pod úrovňou únosu dolnej mezenterickej artérie. Za minimálne metastatické ohniská sa považujú tie, ktorých rozmery nepresahujú 20 mm: po odstránení takýchto metastáz sa pravdepodobnosť pooperačných komplikácií zníži na minimum.  [10]
• Iliacka lymfadenektómia sa vykonáva ako súčasť ilio-inguinálno-femorálnej operácie s overenými metastázami do inguinálnych lymfatických uzlín. Bilaterálna lymfadenektómia je vhodná pre rakovinové lézie penisu alebo vulvy. Používa sa klasická metóda Duquesne, opísaná v minulom storočí. Stredom inguinálneho väzu (s jeho priesečníkom) sa urobí dlhý pozdĺžny rez. Horný bod rezu sa nachádza 7 cm nad ingvinálnym väzivom a dolný bod sa zhoduje s vrcholom stehenného trojuholníka. Tkanivové štepy sa oddeľujú podľa úrovne povrchovej podkožnej fascie, podkožná tuková vrstva sa vyrezáva a iliakálna časť brušnej steny sa odhaľuje pomocou femorálneho trojuholníka. Ďalej sa izoluje veľká podkožná žilová cieva, podviaže sa a prekríži v dolnom rohu rany, blok lymfatických uzlín s vláknom sa odoberie dovnútra a krajčírske svaly smerom von. Odstránené tkanivá sa postupne oddeľujú od femorálnych ciev a zvyšujú ich do oblasti sútoku veľkej saphenóznej venóznej cievy femuru a femorálnej žily. Nervové a vonkajšie šikmé svaly sú členité, pobrušnica je posunutá v mediálnom smere, tkanivo a lymfatické uzliny sú oddelené pozdĺž iliakálnych ciev. Iliakálne tkanivo sa odstráni spolu s femorálno-ingvinálnym tkanivom. Látky sú zošité vo vrstvách. V prípade potreby sa vykonáva plastická chirurgia oblasti slabín. Ilio-inguinálno-femorálna lymfadenektómia zvyčajne zahŕňa odstránenie priemerne ôsmich až jedenástich uzlín. [11]
• Paraaortálna lymfadenektómia je radikálna excízia periaortálnych lymfatických uzlín. Intervencia sa vykonáva v celkovej anestézii endovideochirurgickými metódami. Rozsah takejto operácie zahŕňa odstránenie tkaniva obsahujúceho lymfatické uzliny nad a pod úrovňou dolnej mezenterickej artérie, až po hornú líniu v oblasti horného okraja ľavej obličkovej žily. Paraaortálna lymfadenektómia sa úspešne používa na liečbu rakoviny endometria. Stredná laparotómia sa vykonáva nad pupkovým foramenom a je ukončená pod pubitickou symfýzou. Možné je použitie extraperitoneálneho prístupu. Okrúhly väz maternice je transekovaný, aby nedošlo k poškodeniu dolných epigastrických ciev. Parietálne pobrušnice sa rozoberú, zviditeľní sa oblasť močovodu. Nálevko-panvový väz je transekovaný, ligovaný. Pobrušnica sa rozrezáva nadol na guľaté maternicové väzivo pozdĺž vonkajšej iliakálnej artérie. Väzivo je upnuté, prekrížené a zviazané. Lymfadenektómia sa vykonáva priamo v blízkosti vetvy vnútornej iliakálnej artérie. Oddelený blok tkaniva, ktorý sa nachádza laterálne od vaskulatúry, je upnutý a transekovaný a proximálny koniec je ligovaný, aby blokoval tok lymfy. Ďalej sa transvazívne tkanivo a lymfatické uzliny odstránia pozdĺž bočných stien ciev až po úroveň nervu obturátora. Uzly, ktoré sú mediálne k vonkajšej iliakálnej artérii a pri vstupe do stehenného kanála, sú tiež predmetom excízie. Oddeľuje sa tiež tuková vrstva s lymfatickými uzlinami pozdĺž vonkajšej iliakálnej žily až po foséru obturátora. Po detekcii obturátorového nervu sa vizualizuje fossa obturátora a tkanivo sa odstráni medzi obturátorovým nervom a arteriálnou cievou horného mechúra. Tkanivo je zovreté, prekrížené a zviazané. Manipulácie sa vykonávajú veľmi opatrne, aby nedošlo k poškodeniu žíl. Potom sa maternicová tepna transekuje a liguje a lymfatické uzliny pozdĺž vnútorných iliakálnych ciev sa odstránia. Odstránené uzliny sa odošlú na histologické vyšetrenie. [12], [13]
• Lymfadenektómia pre rakovinu prsníka sa vykonáva vo vzťahu k uzlom umiestneným v podpazuší na postihnutej strane. Excízia sa môže rozšíriť aj do krčných, supraklavikulárnych a podklíčkových uzlín. Operácia sa vykonáva v kombinácii s odstránením prsníka, úplne alebo čiastočne. Chirurg urobí rez v podpazuší dlhý až 6 cm Lymfadenektómia sa vykonáva priamo na niekoľkých úrovniach vzájomného usporiadania uzlov k prsnému svalu. Prvá úroveň zahŕňa lymfatické uzliny umiestnené pod týmto svalom, druhá úroveň - tie, ktoré sú bezprostredne pod svalom, a tretia - tie, ktoré sa nachádzajú nad prsným svalom. V hale lumpektómie sa odstránia uzly prvej a druhej úrovne. Ak sa vykoná mastektómia - radikálna resekcia mliečnej žľazy s regionálnou lymfadenektómiou, potom sa vyrezajú uzliny patriace k prvej, druhej a tretej úrovni s ďalšou plastickou rekonštrukciou prsníka. Takáto operácia trvá v priemere asi hodinu a pol. [14]

Odborníci dodnes nedospeli ku konsenzu o vhodnosti odstránenia všetkých regionálnych lymfatických uzlín pre akékoľvek onkologické procesy v mliečnych žľazách. Väčšina chirurgov a mamológov sa domnieva, že takýto radikálny zásah je potrebný iba v extrémnych prípadoch, keď existuje zrejmé riziko šírenia metastáz. Prítomnosť takejto indikácie sa kontroluje vykonaním sentinelovej biopsie alebo biopsie sentinelovej lymfatickej uzliny. Medzi sentinelové uzliny patria tie, ktoré sú najbližšie k zameraniu nádoru - práve v nich atypické bunky predovšetkým padajú a vytvárajú sa metastázy. Preto sa intervencia zahŕňajúca odstránenie sentinelovej lymfatickej uzliny vždy stáva správnym spôsobom na stanovenie pravdepodobnosti metastázovania novotvaru. Ak biopsia preukáže negatívny výsledok (abnormálne bunky sa nenájdu), potom nie je potrebná rozsiahla operácia lymfadenektómie s odstránením všetkých úrovní lymfatických uzlín. [15], [16]

• Štítna žľaza s lymfadenektómiou je štandardný chirurgický zákrok pre rakovinu štítnej žľazy. Najčastejšie takáto rakovina metastázuje do šiestej (centrálnej) skupiny krčných lymfatických uzlín. Odborníci odporúčajú a praktizujú tyroidektómiu so súčasným centrálnym odstránením lymfatických uzlín pre rakovinové nádory väčšie ako 10 mm. Tento prístup znižuje pravdepodobnosť relapsu a eliminuje potrebu opakovaných chirurgických zákrokov v tejto oblasti. Centrálna lymfadenektómia v tomto prípade zahŕňa excíziu prelaryngeálnych, párových a pretracheálnych uzlín, ako aj tých, ktoré sa nachádzajú pozdĺž vnútorného povrchu krčnej tepny a vnútornej krčnej žily. [17]
• Resekcia konečníka s predĺženou lymfadenektómiou sa môže uskutočniť rôznymi metódami, ktoré závisia hlavne od črevného segmentu, v ktorom sa nádor vyvíja. Ak je postihnutá horná tretina konečníka, vykoná sa operácia s názvom Predná resekcia. Ak je ovplyvnená stredná tretina, vykoná sa operácia Nízka predná časť. Prvý aj druhý zásah sa vykonávajú cez brušnú dutinu. Lekár urobí rez brušnej steny vľavo od pupka. Po nájdení a odstránení zamerania nádoru spojí zvyšné segmenty čreva, odstráni blízke lymfatické uzliny, starostlivo vyšetrí všetky tkanivá a šije. V prípade potreby je nainštalovaný drenáž (niekoľko dní). Najťažšie a najtraumatickejšie pre pacienta je chirurgické odstránenie dolnej rektálnej tretiny. Tento zákrok sa nazýva Abdominálna perineálna resekcia alebo Milesova operácia: zahŕňa odstránenie nádoru spolu s análnym otvorom. S cieľom poskytnúť pacientovi možnosť výkalov vytvára chirurg trvalú kolostómiu. Priebeh operácie je zvyčajne nasledovný: lekár urobí rez v dolnom segmente brušnej dutiny a v perineálnej oblasti, odstráni sigmoid a konečník, ako aj konečník a blízke lymfatické uzliny. Vo väčšine prípadov musí pacient podstúpiť ďalšiu liečbu chemoterapiou. Takýto zásah môže trvať niekoľko hodín (v priemere - 2,5 hodiny). [18], [19]
• Pankreatoduodenálna lymfadenektómia je bežný typ chirurgického zákroku pre adenokarcinóm hlavy pankreasu, ktorý má dva rady regionálnych lymfatických uzlín. Tieto uzliny obklopujú orgán alebo sú umiestnené okolo veľkých blízkych ciev (brušná aorta s vetvami, vrátane trupu celiaku, vyšších renálnych a mezenterických artérií). Na objasnenie onkologického štádia rakoviny pankreasu sa odporúča odstrániť a podrobiť histologickej diagnostike najmenej desať lymfatických uzlín. Po prekročení gastrointestinálneho väzu chirurg vykonáva adhéznu viscerolýzu v omentálnej burze, mobilizuje dolný okraj žľazy a odhaľuje hornú mezenterickú žilu. Potom prechádza cez pravé gastroepiploické cievy. Duodenum sa mobilizuje podľa Kocherovej metódy a transfektuje sa v proximálnom segmente. Ďalej sú časti hepatoduodenálneho väzu mobilizované, gastroduodenálna artéria a tenké črevo sú skrížené. Po mobilizácii procesu uncinate sa vykoná lymfadenektómia pozdĺž hornej mezenterickej arteriálnej cievy. [20]
• Lymfadenektómiu pre rakovinu žalúdka je možné vykonať tromi spôsobmi. Prvou možnosťou je klasická gastrektómia, počas ktorej sa vykoná disekcia lymfatických uzlín D1 vrátane odstránenia paragastrických lymfatických uzlín - 1 - 6 rad regionálnych uzlín podľa japonskej klasifikácie. Druhou možnosťou je radikálna gastrektómia s disekciou lymfatických uzlín D2 vrátane lymfobáz lokalizovaných v smere vetiev keliakového kmeňa - radu lymfatických uzlín 7-11. Tretiu možnosť predstavuje rozšírená radikálna gastrektómia s odstránením retroperitoneálnych lymfatických uzlín (12-16 riadok). Výber jedného alebo iného typu chirurgického zákroku s lymfadenektómiou priamo súvisí so štádiom rakoviny žalúdka. Napríklad v prvom „A“ štádiu môže radikálna chirurgická intervencia zahŕňať vykonanie endoskopickej resekcie žalúdočnej sliznice alebo použitie iných techník až po klasickú gastrektómiu. [21]

Lymfadenektómia pre resekciu hrubého čreva

Operáciu hrubého čreva je možné vykonať niekoľkými spôsobmi, podľa toho, ktorá z črevných častí má nádorové zameranie. Zvyčajne sa postihnutý segment čreva odstráni, rovnako ako lymfatické uzliny, do ktorých prúdi lymfa z nádoru. Je to preto, že lymfadenektómia môže znížiť riziko recidívy rakoviny. Okrem toho budú špecialisti schopní starostlivo preskúmať odstránené štruktúry, čo priamo ovplyvní povahu následnej liečby. [22]

Chirurgické odstránenie prvku čreva sa nazýva kolektómia. Ak sa odstráni onkologické ložisko, ktoré sa nachádza v pravej polovici hrubého čreva, potom sa hovorí o pravostrannej hemikolektómii, a ak v ľavej polovici, tak o ľavostrannej hemikolektómii. Štandardná resekcia spočíva v odstránení až 40 cm hrubého čreva, aj keď tento údaj vo veľkej miere závisí od telesnej hmotnosti a výšky pacienta.

Distálna resekcia sa hovorí, ak sa odstránia distálne dve tretiny sigmoidálneho hrubého čreva a horná tretina konečníka a uskutoční sa ligácia horných rektálnych a sigmoidných ciev. Na obnovenie funkcie konečníka sa aplikuje anastomóza.

Ľavostranná hemilektómia s predĺženou lymfadenektómiou spočíva v odstránení ľavého hrubého čreva, ktoré zahŕňa sigmoidnú, zostupnú a distálnu polovicu priečneho hrubého čreva. Uskutoční sa ligácia a transekcia dolných ciev mezentéria a vytvorí sa transverzektálna anastomóza.

Pravostranná hemilektómia s predĺženou lymfadenektómiou zahŕňa resekciu slepého čreva a distálneho prvku ilea - asi 100 - 150 mm. Vzostupné hrubé črevo a proximálna tretina priečneho hrubého čreva sa tiež odstránia, ligujú a transekujú, ileokolónové cievy, pravá tepna hrubého čreva a pravá vetva tepny stredného čreva. Ďalej sa tvorí ileotransverzná anastomóza.

Existuje ďalší variant operácie: medzisúčetové odstránenie s resekciou celého hrubého čreva bez distálneho prvku sigmoidného hrubého čreva. V takom prípade sú všetky základné cievy, ktoré poskytujú potravu pre hrubé črevo, oddelené.

Klasifikácia lymfadenektómie

Rôzne typy rakoviny vyžadujú odlišné množstvo lymfadenektómie. Na označenie úplnejšej resekcie sa používa výraz ako predĺžená lymfadenektómia, ktorá sa ďalej ďalej delí na niekoľko podtypov, v závislosti od umiestnenia odstránených lymfatických uzlín, napríklad:

• aortoilická lymfadenektómia;
• pankreatoduodenálny;
• ilio-panvový atď.

Na rozdiel od predĺženej regionálna lymfadenektómia spočíva v odstránení iba určitých lymfatických uzlín, ktoré sú v tesnej blízkosti zamerania nádoru.

Pomocným termínom je radikálna lymfadenektómia, ktorá spočíva v odstránení všetkých alebo dominantného počtu lymfatických uzlín nachádzajúcich sa v blízkosti novotvaru (prietokom lymfy).

V závislosti od spôsobu operácie môže byť odstránenie lymfatických uzlín brušné alebo laparoskopické.

Laparoskopická lymfadenektómia sa vykonáva prístupom cez vpichy do kože, cez ktoré chirurg zavádza špeciálny laparoskopický prístroj a nástroje. Táto metóda je menej traumatizujúca a menej často sprevádzaná vývojom komplikácií. Dutinové lymfadenektómie sa dnes vykonávajú menej často: hovoríme o klasickej technike, keď sa tkanivá disekujú rezom a poskytuje sa priamy priamy prístup. Po laparoskopickom chirurgickom zákroku je hojenie oveľa rýchlejšie a znižuje sa riziko krvácania a infekcie rany.

Lymfadenektómia a lymfadenektómia

Klasické radikálne intervencie pri liečbe onkologických ochorení spočívali v monoblokovom odstránení regionálnych lymfatických uzlín. Pokiaľ ide o preventívnu predĺženú disekciu lymfatických uzlín, tento termín sa používa na označenie chirurgických zákrokov na odstránenie postihnutého orgánu a oblastí s regionálnymi metastázami. Ukazuje sa, že názov lymfadenektómia naznačuje rozsiahlejšiu intervenciu, na rozdiel od termínu lymfadenektómia, pretože zahŕňa excíziu nielen lymfatických uzlín, ale aj celej časti toku lymfy spolu s okolitou vrstvou podkožného tuku vo vnútri. Plášte fascie. Je preto vhodné hovoriť o lymfadenektómii, ak sa vykonáva regionálne odstránenie lymfatických uzlín, a o lymfadenektómii - ak sa odstránia lymfatické uzliny, cievy a tukové tkanivo. 

Kontraindikácie postupu

Lymfadenektómia nie je predpísaná, ak neexistuje možnosť úplnej eliminácie primárneho nádoru. Stáva sa to, ak bol nádorový proces zistený v neskorom štádiu vývoja. V tomto prípade nehovoríme ani tak o kontraindikácii, ako skôr o nevýhodnosti lymfadenektómie, pretože nádorové zameranie už dokázalo rozšíriť svoje bunky nielen do najbližších lymfatických uzlín, ale aj do vzdialených tkanív a orgánov. Aj po excízii lymfatických uzlín v tele zostanú atypické štruktúry, ktoré vyvolávajú vývoj nových rakovinových (sekundárnych) ložísk.

Lymfadenektómia sa nevykonáva, ak je pacient vo vážnom stave - napríklad trpí vážnymi chorobami kardiovaskulárneho systému, pečene, obličiek, alebo u neho dôjde k akútnej mozgovej príhode. Takéto patológie môžu interferovať s operáciou všeobecne aj s anestéziou.

Dôsledky po postupe

Najbežnejším nepriaznivým následkom po lymfadenektómii je lymfedém, komplikácia, ktorá sa prejavuje ťažkosťami s odtokom lymfy z oblasti operácie. Podobná porucha sa vyvíja asi u každého desiateho pacienta. Hlavným príznakom je silný edém tkanív. Choroba má niekoľko štádií vývoja:

1. Opuch sa vyskytuje po celý deň, ale zmizne, keď je poškodená oblasť zvislá. Ak stlačíte prstom, vytvorí sa akási „jamka“, ktorá pomaly zmizne.
2. Edém je prítomný bez ohľadu na polohu poškodenej oblasti. Koža sa stáva hustejšou, po stlačení sa „fossa“ neobjaví.
3. Edém sa vyslovuje ako „elefantiáza“ (elefantiáza).

Ak sa zistí prvý stupeň lymfedému, je potrebné urgentne konzultovať s lekárom. To zastaví ďalší vývoj patológie a v niektorých prípadoch zníži jej prejav.

Okrem edému sa nebezpečným stavom môžu stať krvácanie, ktoré sa zistí v ranom pooperačnom období.

Komplikácie po postupe

Všeobecne platí, že lekári niekedy čelia nasledujúcim pravdepodobným komplikáciám spojeným s lymfadenektómiou:

• Strata alebo zhoršenie citlivosti v oblasti operácie, ktoré je spôsobené poškodením (prerezaním) nervových vlákien. U väčšiny pacientov sa citlivosť obnoví po určitej dobe.
• Pocit slabosti, necitlivosti, "plazenia", kontraktúr, čo si vyžaduje vymenovanie špeciálnych terapeutických cvičení na zníženie pocitu nepohodlia.
• Lymfedém je lymfatický edém.
• Flebitída v oblasti operácie s možným prechodom na tromboflebitídu. S včasným vymenovaním riedenia krvi a protizápalových liekov takéto javy rýchlo zmiznú.
• Pristúpenie k infekcii, ktoré je sprevádzané bolesťou, začervenaním a opuchom v oblasti intervencie. Táto podmienka si vyžaduje vymenovanie antibiotickej terapie.

Najčastejšie komplikácie spojené s lymfadenektómiou sa vyskytujú u starších pacientov a pacientov s cukrovkou a obezitou.

Starajte sa o postup

Ihneď po lymfadenektómii je pacient premiestnený do miestnosti na zotavenie: tam je pozorovaný až do konca anestézie. Ak je všetko v poriadku, pacient je prevezený na bežné oddelenie.

Ak je to potrebné, postihnutá oblasť dostane vyvýšenú polohu. Napríklad po axilárnej lymfadenektómii je ruka zdvihnutá zo strany intervencie a po odstránení inguinálnych lymfatických uzlín sa pacientovi zdvihnú nohy.

Niekedy sa počas prvých dní po operácii k pacientovi pripojí katéter na odber moču, v niektorých prípadoch aj dočasný alebo trvalý kolostomický vak (podľa toho, kde a v akom rozsahu bola vykonaná lymfadenektómia).

Ak bol počas operácie nainštalovaný odtok, je odstránený, pretože sa stav zlepšuje (zvyčajne po niekoľkých dňoch).

Ak pacient nemôže sám kŕmiť, potom sa mu injekčne podajú výživné látky. Ak chirurgický zákrok ovplyvnil tráviaci systém, bude pacient informovaný o zmenách stravovania.

O dĺžke hospitalizácie sa rokuje individuálne.

Po prepustení sa pacientovi odporúča, aby nezdvíhal a neprenášal ťažké predmety, nenoste tesné a utláčajúce oblečenie alebo doplnky.

Rehabilitačné opatrenia sú indikované u všetkých pacientov, ktorí podstúpili lymfadenektómiu. Takéto opatrenia umožňujú:

• zabrániť vzniku psychologických problémov;
• eliminovať bolesť;
• zabrániť rozvoju komplikácií;
• rýchlo sa vrátiť k obvyklému spôsobu života.

Štandardné rehabilitačné techniky zahŕňajú cvičebnú terapiu (špeciálny súbor cvičení), fyzioterapiu, vitamínovú terapiu a ďalšiu konzervatívnu liečbu. Hlavné postupy sú zamerané na obnovenie výživy tkanív a prietoku lymfy, urýchlenie krvného obehu a hojenie.

Ak má pacient po lymfadenektómii horúčku, alebo sa náhle objavia podozrivé príznaky ako triaška, nevoľnosť, paroxysmálne zvracanie, ťažkosti s vylučovaním moču a stolice, krvácanie alebo silná bolesť, je potrebné o tom urgentne informovať operujúceho chirurga.

Lymfomasáž po operácii axilárnej lymfadenektómie

Lymfodrenážna masáž je fyzioterapeutický postup, ktorého hlavným účelom je urýchlenie toku lymfy. Osoba, ktorá vykonáva lymfomasáže, by mala mať predstavu o umiestnení lymfatického systému a smere lymfatického pohybu. Procedúra by nemala byť bolestivá, preto sa ako základné účinky odporúča hladenie a mierny tlak. Relácie sa najlepšie konajú 1-2 krát týždenne. [23]

Pod vplyvom tejto masáže sa stimuluje tok lymfy, čo prispieva k:

• zníženie edému tkaniva;
• zvýšený turgor kože;
• optimalizácia metabolických procesov;
• zlepšenie lokálnej imunity;
• aktivácia krvného obehu.

Kontraindikáciou lymfomasáže po lymfadenektómii môžu byť:

• akútna tromboflebitída;
• kožné choroby;
• choroby kardiovaskulárneho systému;
• infekčné patológie.

Po zasadnutí trvajúcom desať minút by si mal pacient pokojne ľahnúť. Môžete vypiť pohár teplej vody. Výsledok je znateľný spravidla po prvom alebo druhom zákroku.

Recenzie

Lymfadenektómia je často povinný postup, ktorý určuje účinnosť liečby. Intervencia spočíva v odstránení postihnutých alebo podozrivých lymfatických uzlín s ich ďalším odoslaním do laboratória na histologické vyšetrenie. Recenzie o operácii sú väčšinou pozitívne, pretože vďaka nej je možné zabrániť ďalšiemu šíreniu patológie, znížiť alebo úplne eliminovať prejavy choroby. Komplikácie po zákroku sú zriedkavé, ak budete postupovať podľa prísnych odporúčaní lekára:

• obmedziť činnosť a nezaťažovať operovanú časť tela;
• nestláčajte a neťahajte postihnutú stranu odevmi alebo doplnkami;
• vyhýbajte sa polohe nohy na nohe (u pacientov, ktorí podstúpili inguinálnu lymfadenektómiu).

Výskyt komplikácií závisí aj od postihnutej oblasti, v ktorej sa vykonáva lymfadenektómia. Napríklad odstránenie axilárnych lymfatických uzlín asi v 10% prípadov vedie k rozvoju lymfedému a nepríjemným pocitom na koži. Odstránenie panvových lymfatických uzlín komplikuje lymfedém iba v 6% prípadov a inguinálne - v 15% prípadov. Veľa však závisí od celkového zdravotného stavu pacienta a od kvalifikácie operačného lekára.