Lymfadenektómia

Disekcia lymfatických uzlín alebo lymfadenektómia je chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa odstránenie lymfatických uzlín a ich následné vyšetrenie na prítomnosť atypických buniek. Disekcia lymfatických uzlín môže byť obmedzená alebo úplná v závislosti od rozsahu operácie. Pravdepodobnosť komplikácií po takomto zákroku je pomerne vysoká. Zásah však často pomáha zastaviť ďalšie šírenie rakovinových štruktúr, čím sa pacientovi zachráni život.

Indikácie postupu

Hlavným účelom lymfatického systému je retransportovať tekutinu z tkanív do obehového systému a zabezpečovať imunitu, ktorá zahŕňa ochranu pred baktériami, vírusmi a atypickými bunkami.

Lymfatický systém pozostáva z uzlín, ciev a malých cievnych kapilár. Lymfa preteká cievami a uzliny sú fazuľovité útvary umiestnené pozdĺž celého systému a fungujú ako filtre, ktoré zachytávajú akékoľvek cudzie predmety.

Najväčšie zhluky uzlín sa pozorujú v oblasti krku, podpazušia, panvy a slabín.

Lymfatický systém ako prvý prijíma šírenie nádorových buniek z ložiska do iných častí tela: niekedy sa takéto bunky zadržia v lymfatických uzlinách a tam ďalej rastú. Tento proces sa nazýva metastázovanie. Odstránením niekoľkých lymfatických uzlín môže lekár určiť, či má pacient metastázy.

Disekcia lymfatických uzlín sa používa nielen na diagnostiku, ale aj na zablokovanie ďalšieho šírenia rakovinových štruktúr v tele.

Okrem toho indikácie zahŕňajú silnú bolesť v lymfatických uzlinách, ako aj neúčinnosť konzervatívnej terapie.

Disekcia lymfatických uzlín pri rakovine je neoddeliteľnou súčasťou kvalifikovaného a komplexného prístupu k liečbe onkopatológie. Ešte pred operáciou chirurg objasní pravdepodobnosť poškodenia „sentinelových“ lymfatických uzlín a ich skupín, ktoré sa priamo podieľajú na odtoku lymfy z oblasti postihnutej nádorovým procesom. Podozrenie na prítomnosť metastáz v určitom lymfatickom kolektore je priamou indikáciou na disekciu lymfatických uzlín. Spravidla sa odstraňujú lymfatické kapiláry, odchádzajúce cievy, smery toku lymfy vrátane regionálnych a vzdialených lymfatických uzlín, ako aj okolité tkanivo. Takáto operácia môže výrazne zlepšiť kvalitu života pooperačných pacientov a urýchliť ich zotavenie.

Príprava

Prípravná fáza je jednoduchá, ale povinná. Zahŕňa nasledujúce postupné činnosti:

1. Konzultácia s onkologickým chirurgom, ktorý vykoná lymfadenektómiu, ako aj s anestéziológom.
2. Dohoda na hlavných bodoch a dátume intervencie.
3. Predoperačná diagnostika vrátane všeobecného rozboru moču, všeobecného a biochemického rozboru krvi, ultrazvukového vyšetrenia a niekedy aj biopsie lymfatických uzlín tenkou ihlou.
4. Vyšetrenie terapeutom s posúdením pravdepodobnosti kontraindikácií pre operáciu.
5. Vysadenie liekov, ktoré môžu negatívne ovplyvniť priebeh operácie a pooperačné obdobie (napríklad nesteroidné protizápalové lieky, barbituráty, heparín atď.).
6. Deň pred lymfadenektómiou by mal pacient obmedziť stravu, vyhnúť sa prejedaniu a vyhýbať sa ťažkým, mastným a sladkým jedlám. V deň operácie by nemal piť ani jesť.

Technika lymfadenektómie

Najčastejšie sa chirurgovia v prítomnosti onkológie uchyľujú k takým typom chirurgickej lymfadenektómie, ako je disekcia axilárnych lymfatických uzlín (v prípade rakoviny prsníka), disekcia krčka maternice (v prípade rakoviny štítnej žľazy alebo rakoviny orgánov krku a hlavy), lymfadenektómia D2 s odstránením uzlín nachádzajúcich sa v oblasti žalúdka, pečene a sleziny (v prípade rakoviny žalúdka). [ 1 ]

Kvalifikovaný chirurg dokáže vo väčšine prípadov predpovedať, do ktorých lymfatických uzlín sa atypické bunky presunú počas šírenia metastáz. Uzliny, ktoré budú postihnuté ako prvé, sa nazývajú sentinelové uzliny. Preto lekár najprv odstráni práve tieto uzliny, ktoré sa okamžite pošlú na vyšetrenie - biopsiu sentinelových lymfatických uzlín.

Na určenie prioritných uzlín pre lymfadenektómiu sa vykonáva mapovací postup: do postihnutej oblasti sa zavádza rádioizotopová látka (indikátor), ktorá indikuje smer toku lymfy.

Priemerná dĺžka trvania lymfadenektómie je jedna hodina. Trvanie sa však môže líšiť v závislosti od špecifík chirurgického zákroku.

• Panvová lymfadenektómia sa môže vykonať laparoskopickým a laparotomickým prístupom. Počas laparoskopie sa udržiavajú podmienky pneumoperitonea (10 až 15 mm Hg), používajú sa laparoskopy a trokary. Parietálne peritoneum sa preparuje nad zónou bedrových ciev, v smere rovnobežnom s vonkajšími bedrovými cievami. Močovody sa nevyhnutne vyšetria. Pomocou svoriek sa uchopí periadventiciálne tkanivo s lymfatickými uzlinami a cievami nachádzajúcimi sa v proximálnej oblasti rezu. Zatvorenou svorkou sa tkanivo odlepí z prednej časti vonkajších bedrových ciev. Potom sa izoluje obturátorový nerv a odstráni sa všetko tkanivo lokalizované okolo vnútorných bedrových ciev spolu s lymfatickými uzlinami. Lymfatické uzliny nachádzajúce sa v blízkosti vonkajšej bedrovej žily sa odstraňujú obzvlášť opatrne. Je výhodné, ak sa vyreže celý reťazec. Nakoniec sa z priestoru medzi vonkajšími bedrovými arteriálnymi a venóznymi cievami odstráni tukové tkanivo s uzlinami, ktoré sa v ňom nachádzajú. Biomateriál sa odošle na histologickú analýzu, poškodené cievy sa koagulujú, aby sa zabránilo krvácaniu – na to sa používa elektrochirurgia. [ 2 ]
• Inguinálna lymfadenektómia v klasickej verzii sa vykonáva podľa popisu francúzskeho onkológa Duquesna. Podstatou operácie je excízia lymfatických uzlín femorálno-inguinálnej zóny spolu s tkanivom, fasciou a prvkom veľkej femorálnej safénovej žily. Najprv chirurg vykoná vertikálny rez nad stredom inguinálneho väzu a pod ním, pričom prereže až po vrstvu podkožného tuku. Kožné tkanivo sa oddelí na úrovni povrchovej podkožnej fascie. Podkožný tuk sa vyreže, čím sa odhalí iliacká časť brušnej steny a celý femorálny trojuholník. Ďalej sa rez rozšíri na podkladové svaly, po ktorých sa izoluje veľká safénová žila, podviaže a prekríži na vrchole femorálneho trojuholníka. Tkanivo s lymfatickými uzlinami sa posunie dovnútra, krajčírsky sval sa vytiahne smerom von pomocou háčikov: to pomáha preskúmať cievne lôžko femuru. Oblasť tkaniva, ktorá sa má odstrániť, a vonkajšia stena cievneho obalu sa oddelia od stehenných ciev a zdvihnú sa smerom nahor do oblasti, kde sa veľká saféna priamo spája s femorálnou žilou. Biomateriál sa odoberie a odošle na ďalšie vyšetrenie. [ 3 ]
• Axilárna lymfadenektómia zriedkavo trvá dlhšie ako 60 minút. Chirurg zvyčajne vykoná rez v oblasti podpazušia s veľkosťou približne 50 – 60 mm. Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii, niekedy v kombinácii s radikálnou mastektómiou. Počas lumpektómie je možné uzliny odstrániť neskôr alebo počas operácie. V klasickej verzii sa odstránia najmä lymfatické uzliny prvého radu a spodnej časti druhého radu, po ktorých sa posielajú na histologické vyšetrenie. Vo všeobecnosti sa vyreže približne desať uzlín (úplná lymfadenektómia zahŕňa vyrezanie približne dvoch desiatok uzlín). V kompletnej verzii sa vyrežú lymfatické uzliny patriace do všetkých radov axilárneho reťazca, ale takéto operácie sa v súčasnosti nevykonávajú veľmi často. Zachovávajúci zákrok zahŕňa disekciu tkanív o päť a sedem centimetrov v axilárnej jamke. Odstránené tkanivá sa posielajú na vyšetrenie, ktorého výsledky je možné získať o niekoľko dní. Takáto diagnostika je nevyhnutná pre určenie ďalšej pooperačnej liečby, ktorá môže zahŕňať chemoterapiu, ožarovanie atď. [ 4 ]
• Cervikálna lymfadenektómia je spôsobená tým, že metastázy rakovinových ložísk z oblasti krku a hlavy pomerne často končia v regionálnych krčných lymfatických uzlinách. V tomto prípade sa za klasickú možnosť považuje zákrok podľa Craila, pomenovaného po americkom chirurgovi. Operácia zahŕňa komplexné odstránenie suprahyoidných, krčných a supraklavikulárnych uzlín na jednej strane, súčasne so submandibulárnou slinnou žľazou, vnútornou jugulárnou žilou, omohyoidným a sternokleidomastoidným svalom. Cervikálna lymfadenektómia je indikovaná pri rakovinových léziách laryngofaryngeálnej oblasti, štítnej žľazy, slinných žliaz, jazyka, ústnej dutiny alebo nosohltana. Najčastejšie vykonávanými chirurgickými možnosťami sú radikálne odstránenie všetkých krčných lymfatických uzlín (úrovne 1-5), modifikovaná alebo selektívna excízia alebo rozšírená radikálna metóda. Ďalšou bežnou metódou sa považuje šetrný zákrok, ktorý zahŕňa odstránenie lymfatických uzlín a tkaniva. Táto metóda sa nazýva funkčná krčná disekcia: počas operácie sa zachová sternokleidomastoidný sval, vnútorná jugulárna žila a prídavný nerv. [ 5 ]
• Inguinofemorálna lymfadenektómia sa používa na odstránenie rakovinových metastáz v trieslových a femorálnych lymfatických uzlinách. Chirurg vykoná dva polooválne rezy v smere rovnobežnom s trieslovým záhybom. Po oddelení kože a podkožného tuku sa tkanivové laloky oddelia smerom nahor k aponeuróze vonkajšieho šikmého brušného svalu a smerom nadol do stredu femorálneho trojuholníka. Inguinálny väz sa oddelí, čím sa odstráni fascia vonkajšieho šikmého svalu. Predpubické tkanivo sa posunie dozadu, čím sa odhalí základňa femorálneho trojuholníka. Potom sa tkanivo prereže, počnúc bodom predného horného bedrového chrbta až po stred femorálneho trojuholníka a tiež od pubického tuberkulu až po vrchol. Blok tkaniva a lymfatických uzlín sa odstráni, po čom sa pokračuje v iliakálnej lymfadenektómii. Táto chirurgická technika pomáha skrátiť trvanie zjazvenia, znížiť pravdepodobnosť infekcie v rane a optimalizovať estetický vzhľad pooperačnej oblasti. [ 6 ]
• Retroperitoneálna lymfadenektómia zahŕňa odstránenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín. Abdominálna chirurgia zahŕňa radikálnu excíziu tukového tkaniva a lymfatických uzlín v retroperitoneálnom priestore. Medzi možné pooperačné komplikácie môže patriť neplodnosť a retrográdna ejakulácia do močového mechúra. Je to spôsobené tým, že počas zákroku sa krížia postgangliové eferentné sympatické vlákna zodpovedné za ejakuláciu a nachádzajúce sa paraaortálne pod úrovňou dolnej mezenterickej artérie. Minimálne metastatické ložiská sú tie, ktorých veľkosť nepresahuje 20 mm: po odstránení takýchto metastáz sa pravdepodobnosť vzniku pooperačných komplikácií minimalizuje. [ 7 ]
• Iliakálna lymfadenektómia sa vykonáva ako súčasť iliopsoas-inguinofemorálnej chirurgie pri overených metastázach v trieslových lymfatických uzlinách. Bilaterálna lymfadenektómia je vhodná pri rakovine penisu alebo vulvy. Používa sa klasická Duquesneova technika, opísaná v minulom storočí. Stredom trieslového väzu (s jeho priesečníkom) sa vykoná dlhý pozdĺžny rez. Horný bod rezu je lokalizovaný v oblasti 7 cm nad trieslovým väzom a dolný bod sa zhoduje s vrcholom femorálneho trojuholníka. Tkanivové laloky sa oddelia na úrovni povrchovej podkožnej fascie, vrstva podkožného tuku sa vyreže, čím sa odhalí iliakálna časť brušnej steny s femorálnym trojuholníkom. Následne sa v dolnom rohu rany izoluje, podviaže a prekríži veľká podkožná žilová cieva, blok lymfatických uzlín s tkanivom sa stiahne dovnútra a krajčírske svaly sa stiahnu von. Tkanivá, ktoré sa majú odstrániť, sa postupne oddeľujú od stehenných ciev a zdvíhajú sa až k sútoku veľkej safénovej žily stehna a stehennej žily. Preparujú sa nervové a vonkajšie šikmé svaly, peritoneum sa posunie mediálne a pozdĺž bedrových ciev sa oddelí bunkové tkanivo a lymfatické uzliny. Bedrové bunkové tkanivo sa odstráni spolu s femoroinguinálnym bunkovým tkanivom. Tkanivá sa zošívajú vrstvu po vrstve. V prípade potreby sa vykoná plastická chirurgia inguinálnej oblasti. Ilioinguinálna-femorálna lymfadenektómia zvyčajne zahŕňa odstránenie priemerne ôsmich až jedenástich uzlín. [ 8 ]
• Paraaortálna lymfadenektómia zahŕňa radikálnu excíziu periaortálnych lymfatických uzlín. Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii endovideochirurgickými metódami. Rozsah takejto operácie zahŕňa odstránenie tkaniva obsahujúceho lymfatické uzliny nad a pod úrovňou dolnej mezenterickej artérie, až po hornú líniu v oblasti horného okraja ľavej renálnej žily. Paraaortálna lymfadenektómia sa úspešne používa na liečbu rakoviny endometria. Stredová laparotómia sa vykonáva nad pupočným otvorom a dokončuje sa pod pubickou symfýzou. Môže sa použiť extraperitoneálny prístup. Prekríži sa okrúhly väz maternice, pričom sa zabráni poškodeniu dolných epigastrických ciev. Preparuje sa parietálny peritoneum, vizualizuje sa oblasť močovodu. Prekríži sa a podviaže infundibulopelvický väz. Peritoneum sa preparuje smerom nadol až k okrúhlemu väzu maternice pozdĺž vonkajšej bedrovej artérie. Väz sa podopne svorkou, prereže a podviaže. Disekcia lymfatických uzlín sa vykonáva v blízkosti vetvy vnútornej bedrovej artérie. Oddelený blok tkaniva nachádzajúci sa laterálne od cievnej siete sa zovreje a prereže a proximálny koniec sa podviaže, aby sa zablokoval tok lymfy. Následne sa odstráni perivaskulárne tkanivo a lymfatické uzliny pozdĺž laterálnych stien ciev až po úroveň obturačného nervu. Uzliny nachádzajúce sa mediálne od vonkajšej bedrovej tepny a pri vstupe do femorálneho kanála sa tiež vyrežú. Oddelí sa aj tuková vrstva s lymfatickými uzlinami pozdĺž vonkajšej bedrovej žily až po obturačnú jamku. Po detekcii obturačného nervu sa vizualizuje obturačná jamka a tkanivo medzi obturačným nervom a hornou vezikálnou tepnou sa stiahne. Tkanivo sa zovreje, prereže a podviaže. Manipulácie sa vykonávajú veľmi opatrne, aby sa predišlo poškodeniu žíl. Potom sa prereže a podviaže maternicová tepna a odstránia sa lymfatické uzliny pozdĺž vnútorných bedrových ciev. Odstránené uzliny sa pošlú na histologické vyšetrenie. [ 9 ], [ 10 ]
• Disekcia lymfatických uzlín pri rakovine prsníka sa vykonáva vo vzťahu k uzlinám nachádzajúcim sa v oblasti podpazušia na postihnutej strane. Excízia sa môže rozšíriť aj na krčné, supraklavikulárne a podkľúčne uzliny. Operácia sa vykonáva v kombinácii s odstránením mliečnej žľazy, úplne alebo čiastočne. Chirurg vykoná rez v oblasti podpazušia s dĺžkou až 6 cm. Samotná disekcia lymfatických uzlín sa vykonáva na niekoľkých úrovniach relatívneho umiestnenia uzlín k malému prsnému svalu. Prvá úroveň zahŕňa lymfatické uzliny nachádzajúce sa pod týmto svalom, druhá úroveň zahŕňa tie, ktoré sa nachádzajú bezprostredne pod svalom, a tretia úroveň zahŕňa tie, ktoré sa nachádzajú nad malým prsným svalom. V lumpektómiovom trakte sa odstraňujú uzliny prvej a druhej úrovne. Ak sa vykonáva mastektómia - radikálna resekcia mliečnej žľazy s regionálnou disekciou lymfatických uzlín, potom sa vyrežú uzliny patriace do prvej, druhej a tretej úrovne s následnou plastickou rekonštrukciou prsníka. Takáto operácia trvá v priemere asi hodinu a pol. [ 11 ]

Odborníci sa doteraz nezhodli na vhodnosti odstránenia všetkých regionálnych lymfatických uzlín pri akýchkoľvek onkologických procesoch v mliečnych žľazách. Väčšina chirurgov a mamológov sa domnieva, že takýto radikálny zásah je potrebný iba v extrémnych prípadoch, keď existuje jasné riziko metastáz. Prítomnosť takejto indikácie sa overuje vykonaním sentinelovej biopsie alebo biopsie sentinelovej lymfatickej uzliny. Sentinelové uzliny sú tie, ktoré sú najbližšie k ložisku nádoru - práve v nich sa atypické bunky najprv dostávajú a tvoria sa metastázy. Preto je zákrok, ktorý zahŕňa odstránenie sentinelovej lymfatickej uzliny, vždy istým spôsobom, ako určiť pravdepodobnosť metastáz nádoru. Ak biopsia ukáže negatívny výsledok (atypické bunky nie sú detekované), nie je potrebná rozsiahla lymfadenektómia s odstránením všetkých úrovní lymfatických uzlín. [ 12 ], [ 13 ]

• Tyreoidektómia s lymfadenektómiou je štandardný typ chirurgického zákroku pri rakovine štítnej žľazy. Najčastejšie táto rakovina metastázuje do šiestej (centrálnej) skupiny krčných lymfatických uzlín. Špecialisti odporúčajú a praktizujú tyreoidektómiu s jednostupňovým centrálnym odstránením lymfatických uzlín pri onkologických útvaroch s rozmermi presahujúcimi 10 mm. Tento prístup znižuje pravdepodobnosť relapsu a eliminuje potrebu opakovaného chirurgického zákroku v tejto oblasti. Centrálna lymfadenektómia v tomto prípade zahŕňa excíziu prelaryngeálnych, para- a pretracheálnych uzlín, ako aj uzlín nachádzajúcich sa pozdĺž vnútorného povrchu karotickej tepny a vnútornej jugulárnej žily. [ 14 ]
• Rektálna resekcia s rozšírenou lymfadenektómiou sa môže vykonať rôznymi technikami, ktoré závisia najmä od črevného segmentu, v ktorom sa nádor vyvíja. Ak je postihnutá horná tretina konečníka, vykonáva sa operácia nazývaná predná resekcia. Ak je postihnutá stredná tretina, vykonáva sa dolná predná operácia. Prvý aj druhý zákrok sa vykonávajú cez brušnú dutinu. Lekár urobí rez v brušnej stene naľavo od pupka. Po detekcii a odstránení nádoru spojí zostávajúce segmenty čreva, odstráni blízke lymfatické uzliny, starostlivo vyšetrí všetky tkanivá a zašije. V prípade potreby sa inštaluje drenáž (na niekoľko dní). Najťažším a najtraumatickejším zákrokom pre pacienta je chirurgické odstránenie dolnej tretiny konečníka. Tento zákrok sa nazýva brušná perineálna resekcia alebo Milesova operácia: zahŕňa odstránenie nádoru spolu s konečníkom. Aby sa pacientovi poskytla možnosť vylučovať stolicu, chirurg vytvorí trvalú kolostómiu. Zákrok zvyčajne prebieha nasledovne: lekár urobí rez v dolnej časti brušnej dutiny a hrádze, odstráni sigmoidálny hrubý črevo a konečník, ako aj konečník a blízke lymfatické uzliny. Vo väčšine prípadov musí pacient podstúpiť aj chemoterapiu. Tento typ zákroku môže trvať niekoľko hodín (v priemere 2,5 hodiny). [ 15 ],
• Pankreatikoduodenálna lymfadenektómia je bežný typ chirurgického zákroku pri adenokarcinóme hlavy pankreasu, ktorý má dva rady regionálnych lymfatických uzlín. Tieto uzliny obklopujú orgán alebo sa nachádzajú okolo veľkých blízkych ciev (brušná aorta s vetvami vrátane celiakie, horná renálna a mezenterická tepna). Na objasnenie onkologického štádia rakoviny pankreasu sa odporúča odstrániť a podrobiť histologickej diagnostike najmenej desať lymfatických uzlín. Po prekrížení gastrokolického väzu chirurg vykoná adhezioviscerolýzu v omentálnej burze, mobilizuje dolný okraj žľazy s odkrytím hornej mezenterickej žily. Potom prekríži pravé gastroepiploické cievy. Dvanástnik sa mobilizuje Kocherovou metódou a prekríži sa v proximálnom segmente. Následne sa mobilizujú časti hepatoduodenálneho väzu, pretína sa gastroduodenálna tepna a tenké črevo. Po mobilizácii uncinátneho výbežku sa vykoná lymfadenektómia pozdĺž hornej mezenterickej tepny. [ 16 ]
• Disekcia lymfatických uzlín pri rakovine žalúdka sa môže vykonať v troch variantoch. Prvým variantom je klasická gastrektómia, počas ktorej sa vykonáva disekcia lymfatických uzlín D1 vrátane odstránenia paragastrických lymfatických uzlín - 1-6 radov regionálnych uzlín podľa japonskej klasifikácie. Druhým variantom je radikálna gastrektómia s disekciou lymfatických uzlín D2 vrátane lymfatických panví lokalizovaných v smere vetiev celiakiálneho kmeňa - 7-11 radov lymfatických uzlín. Tretím variantom je rozšírená radikálna gastrektómia s odstránením retroperitoneálnych lymfatických uzlín (12-16 radov). Výber jedného alebo druhého typu operácie s disekciou lymfatických uzlín priamo súvisí so štádiom rakoviny žalúdka. Napríklad v prvom štádiu „A“ môže radikálny chirurgický zákrok zahŕňať endoskopickú resekciu žalúdočnej sliznice alebo použitie iných techník až po klasickú gastrektómiu. [ 17 ]

Disekcia lymfatických uzlín počas resekcie hrubého čreva

Operácia hrubého čreva sa môže vykonať niekoľkými technikami v závislosti od toho, ktorá časť čreva obsahuje nádor. Zvyčajne sa odstráni postihnutý segment čreva, ako aj lymfatické uzliny, do ktorých prúdi lymfa z nádoru. Je to spôsobené tým, že lymfadenektómia môže znížiť riziko recidívy rakoviny. Okrem toho budú špecialisti schopní starostlivo vyšetriť odstránené štruktúry, čo priamo ovplyvní charakter následnej liečby. [ 18 ]

Chirurgické odstránenie črevného elementu sa nazýva kolektómia. Ak je rakovinová lézia odstránená a nachádza sa v pravej polovici hrubého čreva, hovoríme o pravostrannej hemikolektómii a ak v ľavej polovici, potom o ľavostrannej hemikolektómii. Štandardná resekcia zahŕňa odstránenie až 40 cm hrubého čreva, hoci toto číslo do značnej miery závisí od hmotnosti a výšky pacienta.

Distálna resekcia spočíva v odstránení distálnych dvoch tretín sigmoidálneho hrubého čreva a hornej tretiny konečníka a podviazaní horných rektálnych a sigmoidálnych ciev. Na obnovenie funkcie konečníka sa aplikuje anastomóza.

Ľavá hemilektómia s rozšírenou lymfadenektómiou zahŕňa odstránenie ľavého hrubého čreva, ktoré zahŕňa sigmoidálnu, zostupnú a distálnu polovicu priečneho hrubého čreva. Dolné mezenterické cievy sa podviažu a prerežú a vytvorí sa priečna rektálna anastomóza.

Pravostranná hemilektómia s rozšírenou lymfadenektómiou zahŕňa resekciu slepého čreva a distálneho elementu ilea – približne 100 – 150 mm. Odstráni sa aj vzostupný tračník a proximálna tretina priečneho tračníka, podviažu sa a prerežú ileokolické cievy, pravá kolická tepna a pravá vetva strednej kolickej tepny. Okrem toho sa vytvorí ileotransverzálna anastomóza.

Existuje aj iný variant operácie: medzisúčetné odstránenie s resekciou celého hrubého čreva bez distálneho prvku sigmoidálneho hrubého čreva. V tomto prípade sa oddelia všetky základné cievy, ktoré zásobujú hrubé črevo výživou.

Klasifikácia lymfadenektómie

Rôzne variácie rakoviny vyžadujú rôzne množstvo lymfadenektómie. Úplnejšia resekcia sa označuje ako rozšírená lymfadenektómia, ktorá sa ďalej delí na niekoľko podtypov v závislosti od umiestnenia odstraňovaných lymfatických uzlín, ako napríklad:

• aortoiliakálna lymfadenektómia;
• pankreatoduodenálny;
• iliopelvický atď.

Na rozdiel od rozšírenej lymfadenektómie, regionálna lymfadenektómia zahŕňa odstránenie iba určitých lymfatických uzlín, ktoré sa nachádzajú v tesnej blízkosti miesta nádoru.

Pomocným termínom je radikálna lymfadenektómia, ktorá zahŕňa odstránenie všetkých alebo dominantného počtu lymfatických uzlín nachádzajúcich sa v blízkosti novotvaru (pozdĺž toku lymfy).

V závislosti od spôsobu operácie môže byť odstránenie lymfatických uzlín otvorené alebo laparoskopické.

Laparoskopická lymfadenektómia sa vykonáva prístupom cez vpichy v koži, cez ktoré chirurg zavádza špeciálne laparoskopické zariadenie a nástroje. Táto metóda je menej traumatická a s menšou pravdepodobnosťou spôsobuje komplikácie. Dutinové lymfadenektómie sa dnes vykonávajú menej často: hovoríme o klasickej metóde, keď sa tkanivá oddelia rezom a vykonáva sa priamy prístup. Po laparoskopickej operácii dochádza k hojeniu oveľa rýchlejšiemu, znižuje sa riziko krvácania a infekcie rany.

Disekcia lymfatických uzlín a lymfadenektómia

Klasické radikálne zákroky v liečbe onkologických ochorení spočívali v monoblokovom odstránení regionálnych lymfatických uzlín. Pokiaľ ide o preventívnu rozšírenú disekciu lymfatických uzlín, tento termín sa používa na označenie chirurgických operácií na odstránenie postihnutého orgánu a oblastí s regionálnymi metastázami. Ukazuje sa, že názov disekcia lymfatických uzlín naznačuje rozsiahlejší zákrok, na rozdiel od termínu lymfadenektómia, pretože zahŕňa excíziu nielen lymfatických uzlín, ale aj celého úseku lymfatického toku spolu s okolitou vrstvou podkožného tuku v rámci fasciálnych pošvov. Preto je vhodné hovoriť o lymfadenektómii, ak sa vykonáva regionálne odstránenie lymfatických uzlín, a o disekcii lymfatických uzlín - ak sa odstraňujú lymfatické uzliny, cievy a tukové tkanivo.

Kontraindikácie postupu

Disekcia lymfatických uzlín sa nepredpisuje, ak nie je možné úplne odstrániť primárny nádor. Toto sa stáva, ak sa nádorový proces zistí v neskorom štádiu vývoja. V tomto prípade nehovoríme ani tak o kontraindikácii, ako skôr o nevhodnosti disekcie lymfatických uzlín, pretože ložisko nádoru už stihlo rozšíriť svoje bunky nielen do najbližších lymfatických uzlín, ale aj do vzdialených tkanív a orgánov. Aj po excízii lymfatických uzlín zostanú v tele atypické štruktúry, ktoré vyvolávajú vznik nových rakovinových (sekundárnych) ložísk.

Disekcia lymfatických uzlín sa nevykonáva, ak je pacient vo vážnom stave, napríklad ak trpí závažnými kardiovaskulárnymi, pečeňovými alebo obličkovými ochoreniami, alebo ak sa u neho vyvinie akútna mozgová príhoda. Takéto patológie môžu znemožniť priebeh celej operácie aj anestézie.

Dôsledky po postupe

Najčastejším nežiaducim účinkom po lymfadenektómii je lymfedém, komplikácia, ktorá sa prejavuje ako ťažkosti s odtokom lymfy z oblasti, kde sa operácia vykonáva. Toto ochorenie sa vyskytuje približne u každého desiateho pacienta. Hlavným príznakom je silný opuch tkaniva. Ochorenie má niekoľko štádií vývoja:

1. Opuch sa vyskytuje počas celého dňa, ale mizne, keď je poškodená oblasť vo zvislej polohe. Ak stlačíte prstom, vytvorí sa akási „jamka“, ktorá pomaly mizne.
2. Opuch je prítomný bez ohľadu na umiestnenie poškodenej oblasti. Koža sa stáva hustejšou a pri stlačení sa neobjaví žiadna „jamka“.
3. Opuch je výrazný, ako pri elefantiáze.

Pri zistení prvého štádia lymfedému je potrebné urýchlene konzultovať s lekárom. To zastaví ďalší rozvoj patológie a v niektorých prípadoch zmierni jej prejavy.

Okrem opuchu sa nebezpečným stavom môže stať aj krvácanie zistené v skorom pooperačnom období.

Komplikácie po postupe

Vo všeobecnosti sa lekári niekedy stretávajú s nasledujúcimi možnými komplikáciami spojenými s lymfadenektómiou:

• Strata alebo zhoršenie citlivosti v oblasti operácie, ktoré je spôsobené poškodením (prerezaním) nervových vlákien. U väčšiny pacientov sa citlivosť po určitom čase obnoví.
• Pocit slabosti, necitlivosti, „pocitov plazenia“, kontraktúr, ktoré si vyžadujú predpísanie špeciálnych terapeutických cvičení na zníženie pocitu nepohodlia.
• Lymfedém je opuch lymfatických uzlín.
• Flebitída v oblasti operácie s možným prechodom na tromboflebitídu. Pri včasnom podaní liekov na riedenie krvi a protizápalových liekov tieto javy rýchlo vymiznú.
• Pridanie infekcie, ktorá je sprevádzaná bolesťou, začervenaním a opuchom v oblasti zákroku. Tento stav vyžaduje antibiotickú liečbu.

Najčastejšie sa komplikácie spojené s lymfadenektómiou vyvíjajú u starších pacientov a jedincov trpiacich cukrovkou a obezitou.

Starajte sa o postup

Ihneď po lymfadenektómii je pacient prevezený na pooperačné oddelenie: tam je pozorovaný, kým neustúpi anestézia. Ak je všetko v poriadku, pacient je prevezený na bežné oddelenie.

Ak je to potrebné, postihnutá oblasť sa zdvihne. Napríklad po axilárnej lymfadenektómii sa ruka na strane zákroku zdvihne nahor a po odstránení trieslových lymfatických uzlín sa zdvihnú nohy pacienta.

Niekedy je pacient počas prvého dňa po operácii pripojený ku katétru na zber moču a v niektorých prípadoch k dočasnému alebo trvalému kolostomickému vaku (v závislosti od toho, kde presne a do akého rozsahu bola lymfadenektómia vykonaná).

Ak bola počas operácie nainštalovaná drenáž, odstráni sa, keď sa stav zlepší (zvyčajne po niekoľkých dňoch).

Ak pacient nemôže jesť samostatne, podáva sa mu intravenózne živina. Ak chirurgický zákrok ovplyvnil tráviaci systém, pacientovi sa povie o zmenách v strave.

Dĺžka hospitalizácie sa dohodne individuálne.

Po prepustení sa pacientovi odporúča, aby nedvíhal ani nenosil ťažké predmety a aby sa vyhýbal noseniu tesného alebo sťahujúceho oblečenia alebo doplnkov.

Rehabilitačné opatrenia sú indikované všetkým pacientom, ktorí podstúpili lymfadenektómiu. Takéto opatrenia umožňujú:

• zabrániť vzniku psychologických problémov;
• odstrániť bolesť;
• zabrániť vzniku komplikácií;
• rýchlejšie sa vrátiť k bežnému životnému štýlu.

Medzi štandardné rehabilitačné metódy patrí cvičebná terapia (špeciálny súbor cvičení), fyzioterapia, vitamínová terapia a doplnková konzervatívna liečba. Hlavné postupy sú zamerané na obnovenie výživy tkanív a prietoku lymfy, urýchlenie krvného obehu a hojenia.

Ak po lymfadenektómii stúpne teplota pacienta alebo sa náhle objavia podozrivé príznaky vo forme zimnice, nevoľnosti, paroxyzmálneho vracania, ťažkostí s močením a stolicou, krvácania alebo silnej bolesti, je potrebné okamžite informovať chirurga, ktorý operáciu vykonal.

Lymfatická masáž po operácii axilárnej lymfadenektómie

Lymfatická drenážna masáž je fyzioterapeutický postup, ktorého hlavným účelom je urýchlenie toku lymfy. Osoba vykonávajúca lymfatickú masáž by mala mať predstavu o umiestnení lymfatického systému a smere toku lymfy. Procedúra by nemala spôsobovať bolesť, preto sa ako základné účinky odporúča hladenie a ľahký tlak. Je lepšie vykonávať sedenia 1-2 krát týždenne. [ 19 ]

Pod vplyvom takejto masáže sa stimuluje tok lymfy, čo prispieva k:

• zníženie opuchu tkaniva;
• zvýšenie turgoru kože;
• optimalizácia metabolických procesov;
• zlepšenie lokálnej imunity;
• aktivácia krvného obehu.

Kontraindikácie lymfatickej masáže po lymfadenektómii môžu zahŕňať:

• akútna tromboflebitída;
• kožné ochorenia;
• kardiovaskulárne ochorenia;
• infekčné patológie.

Po sedení by mal pacient desať minút pokojne ležať. Môžete vypiť pohár teplej vody. Výsledok sa spravidla prejaví po prvom alebo druhom zákroku.

Recenzie

Disekcia lymfatických uzlín je často povinným zákrokom, ktorý určuje účinnosť liečby. Zákrok zahŕňa odstránenie postihnutých alebo podozrivých lymfatických uzlín a ich odoslanie do laboratória na histologické vyšetrenie. Recenzie na operáciu sú väčšinou pozitívne, pretože pomáha predchádzať ďalšiemu šíreniu patológie, zmierňovať alebo úplne eliminovať prejavy ochorenia. Komplikácie po zákroku sú zriedkavé, ak dodržiavate prísne odporúčania lekára:

• obmedzte aktivitu a netlačte na operovanú časť tela;
• nestláčajte ani neuťahujte postihnutú stranu oblečením alebo príslušenstvom;
• Vyhnite sa prekríženiu nôh (u pacientov, ktorí podstúpili inguinálnu lymfadenektómiu).

Frekvencia komplikácií závisí aj od postihnutej oblasti, kde sa vykonáva lymfadenektómia. Napríklad odstránenie axilárnych lymfatických uzlín v približne 10 % prípadov vedie k rozvoju lymfedému a kožnému diskomfortu. Odstránenie panvových lymfatických uzlín je komplikované lymfedémom iba v 6 % prípadov a trieslových lymfatických uzlín v 15 % prípadov. Veľa však závisí aj od celkového zdravotného stavu pacienta a kvalifikácie operujúceho lekára.