Mastodynia: Príčiny a prejavy bolesti

Mastodynia je bolesť prsníkov. Môže byť cyklická, spojená s výkyvmi pohlavných hormónov počas luteálnej fázy, alebo necyklická, spôsobená lokálnymi zmenami tkaniva, veľkou veľkosťou prsníkov, zápalom alebo vonkajšími faktormi. Podľa klinických štúdií je mastodynia veľmi častá, ale zriedkavo sa spája s rakovinou prsníka. [1]

Cyklická bolesť je zvyčajne bilaterálna, tupá a plná, objavuje sa niekoľko dní pred menštruáciou a po jej začiatku ustupuje. Necyklická bolesť je zvyčajne jednostranná, môže byť bodavá alebo pálivá a často sa spája s cystami, traumou, zápalom alebo muskuloskeletálnymi ochoreniami. Je dôležité rozlišovať skutočnú bolesť prsníkov od prenesenej bolesti hrudnej steny. [2]

Hoci samotná bolesť zriedkavo indikuje rakovinu, kombinácia bolesti s rýchlym jednostranným zväčšením, začervenaním, opuchom a zmenami pomarančovej kôry vyžaduje urgentné onkologické vyšetrenie na vylúčenie zápalového karcinómu prsníka.[3]

Moderná liečba mastodynie sa spolieha na klinické triedenie scenárov, zobrazovacie vyšetrenia primerané veku a metódy úľavy od bolesti založené na dôkazoch. To znižuje úzkosť, počet zbytočných vyšetrení a riziko prehliadnutia závažných stavov. [4]

Kód podľa ICD-10 a ICD-11

V ICD-10 je mastodynia kódovaná ako N64.4 „Mastodynia“. Tento kód označuje bolesť prsníkov bez ohľadu na jej príčinu s následným objasnením etiológie v samostatných kategóriách, ak je k dispozícii. [5]

V ICD-11 je mastodynia klasifikovaná v sekcii „Určité poruchy prsníka“ a má kód GB23.5 „Mastodynia“. V rámci ICD-11 je možné údaje dodatočne koordinovať s príznakmi lateralizácie a klinickými modifikátormi. [6]

Tabuľka 1. Kódy pre mastodyniu

Klasifikátor	Kód	Meno	Poznámka
MKCH-10	N64.4	Mammalgia	Príznak bolesti na hrudníku
MKCH-11	GB23.5	Mammalgia	Príznak, postkoordinácia je povolená
[7]

Epidemiológia

Mastalgia a mastodynia postihujú väčšinu žien aspoň raz za život; podľa recenzií dosahuje prevalencia 60 – 70 percent. Bolesť je často benígna a nesúvisí s rakovinou, ale zostáva jedným z hlavných dôvodov návštev lekára a zobrazovacích vyšetrení. [8]

V primárnej starostlivosti bolesť ako jediný príznak zriedkavo naznačuje rakovinu. Toto sa odráža v moderných postupoch odporúčania pacientov: izolovaná bolesť bez akýchkoľvek „varovných signálov“ zvyčajne nie je indikáciou na urgentnú onkologickú konzultáciu. [9]

Frekvencia ťažkostí je ovplyvnená vekom, hormonálnym stavom, laktáciou a veľkosťou prsníkov. U niektorých pacientok sú epizódy bolesti prerušované a spontánne ustúpia v priebehu niekoľkých týždňov, čo odôvodňuje observačný prístup pri absencii varovných signálov. [10]

V bežnej populácii zápalové stavy súvisiace s laktáciou významne prispievajú k necyklickej bolesti. Ich včasná liečba znižuje riziko vzniku abscesov a predčasného ukončenia dojčenia. [11]

Dôvody

Cyklická mastodynia je spôsobená hormonálne sprostredkovaným stromálnym edémom a proliferáciou lobulárneho a duktálneho epitelu počas luteálnej fázy. Príznaky sú bilaterálne, difúzne a reverzibilné, často opisované ako prekrvenie bradaviek a zvýšená citlivosť. [12]

Necyklická mastodynia je spojená s lokálnymi faktormi: cysty, fibroepitelové lézie, posttraumatické zmeny, zápal, veľký objem prsníkov s preťažením Cooperových väzov a muskuloskeletálne ochorenia postihujúce hrudnú stenu. Bolesť môže vyžarovať do axilárnej oblasti a ramena. [13]

Medzi príčiny súvisiace s laktáciou patrí kongescia, zápalová mastitída, absces a galaktokéla. Tieto sú charakterizované lokalizovanou bolesťou, hyperémiou, často horúčkou a zväčšenými regionálnymi lymfatickými uzlinami. [14]

Medzi červené príznaky malígneho procesu patrí rýchle jednostranné zväčšenie, opuch, začervenanie, vzhľad „pomarančovej kôry“, stiahnutie bradavky a zväčšené lymfatické uzliny. Táto kombinácia vyžaduje okamžitú biopsiu na vylúčenie zápalového karcinómu. [15]

Tabuľka 2. Bežné príčiny mastodynie a základný mechanizmus

Kategória	Príklady	Mechanizmus	Typ bolesti
Cyklický	Luteálna fáza	Stromálny edém, hormonálne účinky	Tupý, obojstranný
Necyklické lokálne	Cysty, fibroadenóm	Natiahnutie kapsuly, tlak	Miestne, bodné
Laktácia	Mastitída, absces, galaktokéla	Zápal a preťaženie	Ťažká, s hyperémiou
Príčiny extrabradaviek	Hrudná stena, svaly, rebrá	Bolesť pohybového aparátu	Lokalizované mimo parenchýmu
[16]

Rizikové faktory

Cyklická bolesť sa zhoršuje fázou cyklu, tehotenstvom a začiatkom laktácie. Individuálna citlivosť na hormóny a zadržiavanie tekutín môžu u predisponovaných pacientok zhoršiť príznaky. [17]

Veľké prsia a zle padnúce podprsenky zvyšujú mechanické namáhanie Cooperových väzov a hrudnej steny, čo spôsobuje necyklickú bolesť a nepohodlie počas aktivity. Úprava strihu podprsenky znižuje závažnosť symptómov u mnohých žien. [18]

Medzi rizikové faktory laktácie patrí prekrvenie bradavky, zlé prisátie a praskliny v bradavkách. Prevencia a včasná korekcia techniky znižuje riziko mastitídy a abscesov. [19]

Prenesená bolesť je často spojená s natiahnutím svalov, skoliózou, športovými aktivitami alebo prácou v statickej polohe. Vyšetrenie hrudnej steny je súčasťou štandardného vstupného vyšetrenia na mastodyniu. [20]

Tabuľka 3. Faktory, ktoré zvyšujú bolesť

Faktor	Súvisiaci typ bolesti	Ovládanie
Luteálna fáza	Cyklický	Podporné odevy, lokálne anestetiká
Veľké prsia	Necyklické	Korekcia spodnej bielizne, zníženie záťaže
Laktácia so stagnáciou	Zápalové	Vyloženie, ak je to potrebné, antibakteriálna terapia
Preťaženie svalov	Extra bradavka	Fyzioterapia, ergonómia
[21]

Patogenéza

Cyklická mastodynia je spojená s hormonálnou stimuláciou estrogénových a progesterónových receptorov, zvýšenou vaskulárnou permeabilitou a retenciou tekutín v stróme. To vedie k reverzibilnému zväčšeniu objemu a zvýšenej citlivosti receptorov bolesti. [22]

Pri lokalizovaných benígnych léziách je bolesť spôsobená natiahnutím cystickej kapsuly, tlakom na okolité stromálne tukové tkanivo a lokálnou zápalovou reakciou. Prispieva k tomu aj mechanické preťaženie väzov vo veľkých prsníkoch. [23]

Laktačné procesy začínajú stagnáciou mlieka a mikropoškodením mliekovodov, po čom nasleduje zápal a bakteriálna infekcia, čím vzniká spektrum od zápalovej mastitídy až po absces. Včasná dekompresia znižuje bolesť a predchádza komplikáciám. [24]

Pri zápalovom karcinóme spôsobuje obštrukcia lymfatických ciev nádorovými bunkami opuch, hyperémiu a rýchle zmeny tvaru prsníka, čo klinicky napodobňuje infekciu a na potvrdenie je potrebná biopsia.[25]

Príznaky

Cyklická bolesť: tupá, praskavá, s pocitom plnosti, zvyčajne bilaterálna, vrcholiaca pred menštruáciou a ustupujúca po jej začiatku. Často spojená s difúznou „granularitou“ pri palpácii. [26]

Necyklická bolesť: zvyčajne jednostranná a lokalizovaná, môže byť bodavá alebo pálivá a niekedy sa zintenzívňuje pri pohybe a zmenách polohy. Často sa zistí hmatateľná cysta alebo oblasť so zvýšenou hustotou. [27]

Bolesť pri laktácii: lokalizovaná citlivosť so začervenaním, teplom, možnou horúčkou a fluktuáciou s abscesom. Bolesť sa znižuje dekompresiou a úpravou techniky kŕmenia. [28]

Varovné signály: rýchle jednostranné zväčšenie, opuch, vzhľad „pomarančovej kôry“, stiahnutie bradavky a zväčšené axilárne lymfatické uzliny. Tieto kombinácie symptómov vyžadujú urgentné onkologické vyšetrenie. [29]

Klasifikácia, formy a štádiá

Klinicky sa rozlišujú tri hlavné formy: cyklická mastodynia, necyklická mastodynia a prenesená bolesť hrudnej steny. Toto rozdelenie pomáha pri výbere algoritmu vyšetrenia a liečby. [30]

Na základe zdroja bolesti sa rozlišuje medzi parenchymálnou bolesťou prsníkov a bolesťou hrudnej steny mimo bradavky. Vyšetrenie a palpácia umožňujú naznačiť zdroj a cielená vizualizácia hypotézu potvrdzuje. [31]

Zápalové spektrum laktácie zahŕňa stagnáciu, zápalovú mastitídu, bakteriálnu mastitídu, flegmónu, absces a galaktokélu. Každé štádium má charakteristické znaky a stratégie liečby. [32]

Samostatnou klinickou kategóriou je „bolesť plus červené príznaky“, ktorá si vyžaduje onkologický algoritmus bezodkladne pre empirickú liečbu. [33]

Tabuľka 4. Praktická klasifikácia mastodynie

Formulár	Zdroj	Typické znaky	Prvá taktika
Cyklický	Parenchým	Obojstranný, „plnosť“	Podpora, lokálne NSAID
Necyklické	Parenchým	Miestne, bodné	Ultrazvuk podľa veku
Odrazené	Hrudná stena	Bolesť pri pohybe, palpácia svalov	Fyzioterapia, ergonómia
Laktácia	Parenchým	Hyperémia, zhutnenie, horúčka	Vykládka, antibiotiká podľa indikácie
[34]

Komplikácie a následky

Cyklická bolesť sama o sebe nie je nebezpečná, ale znižuje kvalitu života a narúša spánok a denné aktivity. Psychoedukácia a jednoduché opatrenia znižujú úzkosť a potrebu zbytočnej vizualizácie. [35]

Medzi komplikácie pri laktácii patria abscesy vyžadujúce punkciu alebo drenáž. Pri správnej liečbe je možné dojčenie udržať a zotavenie sa môže urýchliť. [36]

Oneskorená diagnostika červených znakov zhoršuje prognózu zápalového karcinómu, preto sa dôraz kladie na včasné rozpoznanie a biopsiu pred pokusom o dlhodobú empirickú liečbu.[37]

Nadmerné testovanie a biopsie kvôli izolovanej bolesti zvyšujú náklady a úzkosť. Algoritmy založené na veku a klinických scenároch pomáhajú nájsť rovnováhu medzi bezpečnosťou a racionalitou. [38]

Kedy navštíviť lekára

Okamžite – ak dôjde k rýchlemu jednostrannému zväčšeniu, opuchu, začervenaniu, vzhľadu „pomarančovej kôry“, stiahnutiu bradavky alebo zväčšeniu axilárnych lymfatických uzlín. Toto je červená kombinácia príznakov. [39]

Urgentné - počas laktácie s bolesťou, hyperémiou a horúčkou, najmä ak je prítomná oblasť fluktuácie. Vyžaduje sa včasná dekompresia a posúdenie potreby antibakteriálnej liečby. [40]

Plánované – pri pretrvávajúcej bolesti trvajúcej viac ako 4 týždne, lokalizovanom stvrdnutí, výtoku z bradavky a zhoršujúcich sa príznakoch. Vek nad 40 rokov zvyšuje indikácie pre diagnostickú mamografiu. [41]

Pri izolovanej bolesti bez červených znakov vo väčšine prípadov nie je dôvod na urgentné onkologické vyšetrenie, čo sa odráža v moderných postupoch. [42]

Tabuľka 5. Varovné signály a opatrenia

Prihlásiť sa	Možná príčina	Prvé dejstvo
Rýchle jednostranné zväčšenie, začervenanie, opuch, vzhľad „pomarančovej kôry“	Zápalová rakovina	Biopsia a staging
Laktácia, bolesť, horúčka, kolísanie	Absces	Ultrazvuková navigácia, aspirácia alebo drenáž
Krvavý výtok, stiahnutie bradavky	Nádorový proces	Diagnostická mamografia a biopsia
[43]

Diagnostika

Krok 1. Klinické vyšetrenie. Objasní sa povaha bolesti, jej vzťah k cyklu, laktácii, liekom a riziku v rodine. Vyšetrí sa koža a bradavky, prehmatajú sa prsia aj lymfatické uzliny a posúdi sa hrudná stena a svaly. V tomto bode je už možné predpokladať zdroj bolesti. [44]

Krok 2. Vyberte zobrazovacie metódy na základe veku a situácie. Do 30 rokov je ultrazvuk počiatočnou metódou; medzi 30 a 39 rokmi sa používa ultrazvuk s diagnostickou mamografiou podľa indikácie; a od 40 rokov sa používa diagnostická mamografia s cieleným ultrazvukom. Prenesená bolesť hrudnej steny nevyžaduje zobrazovanie prsníkov. [45]

Krok 3. Morfologické overenie. Ak sa vyskytnú podozrivé príznaky alebo ak sú klinické a vizuálne nálezy nekonzistentné, vykoná sa tenkoihlová aspirácia alebo biopsia jadra. Ak je prítomná kombinácia symptómov, bezodkladne sa vykoná biopsia a onkologické stanovenie stagingu. [46]

Krok 4. Cielené laboratórne testy. Rutinné testy sú obmedzené. Ak je to indikované, vykoná sa tehotenský test; v prípadoch pretrvávajúcej bolesti bez lokálnej príčiny sa môže vyšetriť prolaktín a funkcia štítnej žľazy. Laboratórne testy nenahrádzajú klinické a rádiologické vyšetrenie. [47]

Tabuľka 6. Výber zobrazovacích metód pri bolestiach na hrudníku

Vek	Prvý riadok	Pridajte, keď je to uvedené	Komentár
Do 30 rokov	Ultrazvuk	Biopsia, ak sa objavia podozrivé príznaky	Husté tkanivo u mladých ľudí
30-39 rokov	Ultrazvuk	Diagnostická mamografia	Podľa kliniky a zistení
40 rokov a viac	Diagnostická mamografia	Cielený ultrazvuk	Štandard hodnotenia symptómov
[48]

Diferenciálna diagnostika

Cyklická mastodynia verzus fokálna masa: Pri cyklickej bolesti prevláda bilaterálna difúzia a vzorec súvisiaci s cyklom; pri lokálnej bolesti a hmatateľnej mase je pravdepodobná cysta alebo fibroepitelová masa, ktorá si vyžaduje cielené zobrazovanie.[49]

Laktačná mastitída a absces verzus zápalová mastitída: obe spôsobujú bolesť a začervenanie, ale mastitída sa častejšie vyznačuje vzhľadom „pomarančovej kôry“, rýchlymi zmenami tvaru, zväčšenými lymfatickými uzlinami a nedostatkom trvalej odpovede na antibiotickú liečbu. Biopsia je povinná. [50]

Bolesť hrudnej steny verzus bolesť parenchýmu: Pri muskuloskeletálnej bolesti je bod maximálnej citlivosti mimo parenchýmu a bolesť sa zvyšuje pri pohybe a palpácii svalov a rebier. Zobrazovacie vyšetrenie prsníkov nie je indikované. [51]

Tabuľka 7. Diferenciálne znaky

Scenár	Debut a dynamika	Koža	Palpácia	Taktika
Cyklická bolesť	Pred menštruáciou, bilaterálne	Žiadne zmeny	Difúzna citlivosť	Podpora, pozorovanie
Cysta, fibroadenóm	Lokálne, niekedy akútne	Žiadne zmeny	Uzol s jasnými kontúrami	Ultrazvukové navádzanie, biopsia v prípade pochybností
Mastitída, absces	Počas laktácie	Hyperémia, horúčka	Zhutnenie, kolísanie	Vykládka, antibiotiká, punkcia
Zápalová rakovina	Rýchlo	"Pomarančová kôra"	Hustá infiltrácia	Urgentná biopsia a staging
[52]

Liečba

Medzi základné nefarmakologické opatrenia patrí vzdelávanie o benígnej povahe izolovanej bolesti, výber podporného oblečenia, mierne obmedzenie soli podľa tolerancie a vedenie denníka symptómov. Tieto kroky znižujú intenzitu bolesti a úzkosť u väčšiny pacientov. [53]

Ukázalo sa, že lokálne nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) v géloch a roztokoch obsahujúcich diklofenak sú účinné pri cyklickej aj necyklickej bolesti s minimálnymi systémovými účinkami. Ide o liečbu prvej voľby pri absencii kontraindikácií. [54]

Perorálne nesteroidné protizápalové lieky sa používajú v krátkodobých kúrach, keď lokálne formy nie sú dostatočné. Porovnávacie štúdie ukazujú, že lokálne formy sú rovnako účinné ako perorálne formy, čo sa týka úľavy od bolesti, a môžu byť lepšie tolerované. Rozhodnutie sa prijíma individuálne. [55]

Pri ťažkej cyklickej mastodynii rezistentnej na štandardnú liečbu sa zvažuje podávanie nízkych dávok tamoxifénu. Randomizované štúdie a metaanalýzy podporujú účinnosť dávok 10 mg a cyklické podávanie počas 11 – 20 dní každého cyklu preukázateľne znižuje výskyt vedľajších účinkov. Predpis vydáva špecialista. [56]

Doplnky s obsahom pupalkového oleja sú predmetom aktívnej diskusie, ale systematické prehľady nepreukázali žiadny presvedčivý prínos oproti placebu a menšiu účinnosť ako lokálne nesteroidné látky. Individuálna odpoveď sa môže líšiť, ale očakávania by sa mali prediskutovať vopred. [57]

Počas laktácie je základom odľahčenie: častá a správna stolica, správne prisatie, úľava od bolesti a ak sú prítomné príznaky bakteriálneho procesu, antibakteriálna liečba. V prípade abscesu je vhodnejšia ultrazvuková aspirácia s možnosťou pokračovania v dojčení. [58]

Ak sa zistí cysta, je možné pozorovanie a v prípade napätej, bolestivej cysty aj aspirácia s následným monitorovaním. Ak sa príznaky vrátia, diskutuje sa o ďalšej liečbe, berúc do úvahy zobrazovacie a cytologické vyšetrenia. [59]

Podozrivé lézie podliehajú morfologickému overeniu. Potvrdené benígne fibroepitelové uzliny sa pozorujú alebo odstránia, ak rastú a spôsobujú významné príznaky. V prípade červenej kombinácie príznakov je akékoľvek oneskorenie neprijateľné – je potrebná onkologická liečba podľa protokolov. [60]

Psychologická podpora, relaxačné techniky a zvládanie stresu dopĺňajú farmakologické opatrenia a znižujú subjektívnu intenzitu bolesti. Tento multidisciplinárny prístup zvyšuje spokojnosť a znižuje frekvenciu opakovaných návštev. [61]

Tabuľka 8. Liečba podľa klinickej situácie

Situácia	Prvý riadok	Okrem toho
Izolovaná cyklická bolesť	Podpora, lokálne nesteroidné látky	Krátke kúry perorálnych nesteroidných liekov
Rezistentná cyklická bolesť	Nízka dávka tamoxifénu podľa predpisu špecialistu	Individuálny režim príjmu podľa cyklov
Necyklická lokálna bolesť	Ultrazvuk, ak je to potrebné, aspirácia cysty	Lokálne nesteroidné látky
Laktačná mastitída	Vykladanie, technika aplikácie, antibiotiká	Ultrazvuková aspirácia pri abscesoch
Červené značky	Urgentná biopsia a onkologická cesta	Polychemoterapia, chirurgický zákrok a rádioterapia podľa indikácie
[62]

Prevencia

Vyberte si podpornú spodnú bielizeň na základe veľkosti a typu aktivity, ktorá rozloží záťaž a zníži mikrotraumu väzivového aparátu. Toto je jednoduché a účinné opatrenie pri cyklickej bolesti. [63]

Počas laktácie udržiavajte správnu a pravidelnú stolicu a pri prvých príznakoch prekrvenia vyhľadajte lekársku pomoc. Znižuje sa tým riziko mastitídy a abscesov, znižuje sa bolesť a umožňuje sa vám pokračovať v dojčení. [64]

Znížte záťaž pohybového aparátu na hrudník: zlepšite ergonómiu pracoviska, robte si rozcvičovacie prestávky a vykonávajte strečingové a posilňovacie cvičenia. To pomáha pri prenesenej bolesti hrudnej steny. [65]

Prediskutujte so svojím lekárom lieky a doplnky stravy, o ktorých si myslíte, že by mohli ovplyvniť vašu bolesť. To vám umožní stanoviť si očakávania, minimalizovať vedľajšie účinky a vyhnúť sa situáciám, ktoré si vyžadujú odlišnú liečbu. [66]

Tabuľka 9. Preventívne kroky a očakávaný účinok

Opatrenie	Pre koho je to obzvlášť indikované?	Očakávaný účinok
Podporná spodná bielizeň	Cyklická a mechanická bolesť	Zníženie bolesti a nepohodlia
Korekcia laktácie	Skoré popôrodné obdobie	Prevencia mastitídy a abscesov
Ergonómia a cvičebná terapia	Prenesená bolesť hrudnej steny	Zníženie spúšťačov bolesti
Vedomé dopĺňanie	Pacienti zvažujú EPO	Realistické očakávania, bezpečnosť
[67]

Predpoveď

Cyklická mastodynia má priaznivú prognózu a často ustúpi sama od seba alebo po jednoduchých opatreniach a lokálnych anestetikách. Recidívy sú možné, ale zvládnuteľné. [68]

Necyklická bolesť z benígnych príčin má tiež dobrý výsledok pri cielenej liečbe, ako je aspirácia cysty alebo korekcia preťaženia. Pred začatím dlhodobej empirickej liečby je dôležité vylúčiť červené scenáre. [69]

Laktačné problémy sa úspešne liečia včasnou liečbou; pokračovanie v dojčení je často možné a prospešné. Neskorá dekompresia zvyšuje riziko vzniku abscesu. [70]

Pri prítomnosti červených znakov je prognóza určená rýchlosťou onkologickej cesty a začatím systémovej liečby. Oneskorená diagnóza zhoršuje výsledky. [71]

Často kladené otázky

Je to príznak rakoviny?
Ako jediný príznak sa takmer nikdy nevyskytuje. Kombinácia so začervenaním, opuchom, vzhľadom „pomarančovej kôry“, stiahnutím bradavky a zväčšenými lymfatickými uzlinami si však vyžaduje urgentné onkologické vyšetrenie. [72]

Čo pomáha najrýchlejšie?
Lokálne nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) často poskytujú významnú úľavu a sú dobre tolerované. V prípade potreby sa pridávajú krátkodobé perorálne NSAID. [73]

Potrebujú všetci pacienti hormóny?
Nie. Nízka dávka tamoxifénu sa zvažuje iba pri ťažkej cyklickej mastodynii rezistentnej na základné opatrenia a predpisuje ju špecialista po posúdení kontraindikácií. [74]

Mal by každý podstúpiť mamografiu?
Výber zobrazovacieho vyšetrenia závisí od veku a klinického scenára: ultrazvuk pre ženy mladšie ako 30 rokov a diagnostická mamografia s cieleným ultrazvukom pre ženy nad 40 rokov. Zobrazovanie prsníkov nie je potrebné u žien s bolesťou hrudnej steny. [75]

Mali by ste užívať pupalkový olej?
Dôkazy sú zmiešané: neexistuje presvedčivý prínos oproti placebu a doplnok je menej účinný ako lokálne nesteroidné lieky. Prediskutujte svoje očakávania a bezpečnosť so svojím lekárom. [76]