Moderné aspekty diagnostiky a liečby rakoviny vaječníkov

Na začiatku tretieho tisícročia zostáva rakovina vaječníkov (OC) jednou z najzávažnejších nádorových ochorení. Zaoberajúc sa tretím miestom v onkogynekologickej patológii, rakovina vaječníkov je hlavnou príčinou smrti u pacientov s rakovinou. V štruktúre výskytu rakoviny nádory vaječníkov trvajú 5-7 miest, čo predstavuje 4 až 6% malígnych nádorov u žien.

Účelom preskúmania literatúry bolo štúdium moderných aspektov diagnostiky a liečby rakoviny vaječníkov.

Podľa gynekologického oddelenia ruského výskumného centra pre rakovinu. NN RAMS, 5-ročné prežitie u pacientov s ochorením fázy I bol 75,2%, pričom stupeň II - 41,1%, s III - 35,0%, s IV - 17%. Podľa Medzinárodnej federácie gynekológie a pôrodníctva (1998), založený na 10912 pozorovanie rakoviny vaječníkov z 100 onkologických centier na svete, a to na začiatku primárnej liečby 64% pacientov už pokročilého ochorenia s päťročným prežitím pacientov s všetkých fázach nie viac ako 69%, pričom Štádiá III - IV sa v jednotlivých krajinách líšia od 5 do 24%.

Na Ukrajine je výskyt rakoviny vaječníkov 16,4 na 100 000 obyvateľov a úmrtnosť je 9,8 na 100 000 obyvateľov.

Veková skupina osôb ovplyvnených rakovinou vaječníkov sa pohybuje od 40 do 60 rokov a viac. Špičkový výskyt na Ukrajine klesá vo veku 60-64 rokov. Najväčšie zloženie a povaha skupiny lézie sú epiteliálne nádory. Patrí medzi ne serózna, mucinózní, endometria, čisté bunky, zmiešaný epiteliálne, unclassifiable epiteliálne tumory, Brenner a nediferencovaný karcinóm.

[1], [2], [3], [4]

Čo spôsobuje rakovinu vaječníkov?

V súčasnej dobe nie je pochýb o tom, že základom zhubných nádorov (vrátane karcinómu vaječníkov), sú poškodené genetické zariadení v termináli (sexuálnej) a somatické bunky, takže tieto bunky citlivé na účinky exogénnych karcinogénnych faktorov, ktoré by mohli spustiť proces malígnym stavom. V závislosti na tom, kde v bunke došlo k počiatočnej mutácie - sexuálnej alebo somatické, rakovina môže byť dedičná alebo sporadická.

Základné práce zameraná na identifikáciu dedičných foriem rakoviny vaječníkov a genetickej rozmanitosti, bolo dielo N. Lynch, v ktorom on poznamenal, že asi 18% pacientov s rakovinou majú v rodinnej anamnéze príbuzní postihnutých rakovinou rôznych lokalizácií, a to najmä ženského reprodukčného systému.

Jedným z významných úspechov molekulárne genetické štúdie dedičných foriem rakoviny vaječníkov a prsníka bol objav génov BRCA1 (Brest rakoviny súvisiace gén) a BRCA2, terminál mutácie, ktoré zrejme spôsobujú dedičné predispozície k týmto nádorom. Predpokladalo sa, že dedičná rakovina vaječníkov syndróm aspoň čiastočne dôsledkom autozomálne dominantné dedičnosti recesívneho génu s vysokou penetráciou. V roku 1990, na dlhom ramene chromozómu 17 gén bol mapovaný najprv tvrdením úlohu supresorového génu nádoru u rakoviny prsníka a rakoviny vaječníkov, BRCA1. Gén BRCA1 sa nachádza na mieste 17q21. K dispozícii sú verzie, ktoré BRCA1 sa podieľajú na procesoch transkripčný regulácie bunkového delenia, indukcia apoptózy, opravy DNA a rekombinácia, údržbu stability genómu. Skúmanie expresie BRCA1 tiež potvrdzuje predpoklad, že tento gén sa zúčastňuje regulácie bunkového rastu a / alebo diferenciácie.

Asociácia BRCA1 expresiu ako proliferácie buniek a ich diferenciácie, čo naznačuje, že BRCA1 sa podieľa na regulácii genetickým programom, ktorý zaisťuje maximálnu diferenciáciu buniek a schopnosť zachovať ich fenotyp. Oblasť spojená s dedením génu BRCA2 na fyzickej mape zodpovedá oblasti 13ql2-13. V tejto oblasti 13. Chromozómu bola zaznamenaná častá strata heterozygotných alel v sporadických prípadoch rakoviny prsníka a vaječníkov.

V ojedinelých nádorov vaječníkov ukázalo vysoký podiel mutácií génu p53 (z 29 až 79%), zvýšenú expresiu receptora epidermálneho rastového faktora (9-17%), génovej expresie HER2 / neu (16-32%) a aktivačné Kiras génu.

Ako sa diagnostikuje rakovina vaječníkov?

Včasná diagnostika rakoviny vaječníkov je zložitá, pretože v počiatočných štádiách choroba nemá žiadne patognomické klinické príznaky. To vedie k skutočnosti, že u 70% pacientov je choroba diagnostikovaná v neskorších štádiách. Progresia rakoviny vaječníkov je spôsobená predovšetkým šírením cez peritoneum. To vysvetľuje priebeh ochorenia s nízkymi symptómami v raných štádiách.

Prieskum primárnych pacientov s rakovinou vaječníkov sa uskutočňuje v súlade s odporúčaniami Medzinárodnej rakovinovej únie (UICC) pre rafináciu diagnostiky a monitorovania pacientov s rakovinou vaječníkov.

V súčasnej dobe na klinike na účely skorej a diferenciálnej diagnózy je definovaná značka CA-125 asociovaná s nádorom (Cancer Antigen-12.5) široko používaná u pacientov s nádormi vaječníkov. Po prvýkrát sa monoklonálne protilátky proti tomuto antigénu získali a opísali v roku 1981. R.S. Bast a kol. Rozlišovacia úroveň sa považuje za 35 U / ml. V priebehu embryogenézy CA-125 je vyjadrená epitelových bunkách fetálnych serózna membrán a ich deriváty, a tiež detekovaná v epitelu coelom, placenta extraktu. U dospelých, malá zachovaná expresia proteínu v tkanivách odvodených serózna membrány plodu - v mesothelium peritonea a pleurálnej dutiny, perikardiálnej, endometria, epitel vajíčkovodu a endocervixu. V tomto prípade sú sérové hodnoty tohto ukazovateľa blízke nule.

Zvýšenie sérových hladín CA-125 je charakteristické nielen pre postihnutie vaječníkov nádorom. Prípady pozitívnych reakcií tohto markeru u pacientov s akútna hepatitída, pankreatitída, zápal pobrušnice, tuberkulóza, s výpotkom rôznej etiológie, endometriózy počas menštruácie.

Pri skúmaní krvného séra pacientov v štádiu I ukazovateľov CA125 ochorení sa nelíšila od normy a priemeru 28,8 jednotiek / ml, čo ukazuje, že aplikácia testu dvojznačnosť u týchto pacientov pre včasnú diagnózu. Počnúc II. Štádiom ochorenia hladina markerov významne vzrástla a bola priemerne 183,2 U / ml. V pokročilých štádiách ochorenia sa hladina markera rastie ešte viac, niekedy dosahuje niekoľko tisíc jednotiek. Čím vyššia je fáza ochorenia a tým viac metastatického poškodenia peritonea, tým vyššie sú priemerné parametre CA-125.

Pomocou značky CA-125 je možné sledovať účinnosť liečby. Preto je potrebné určiť jeho hladinu po každom cykle chemoterapie.

Použitie CA-125 je možné na včasnú detekciu recidívy choroby. Ak bola miera remisie pacienta v remisii CA-125 "pozitívna", takmer 100% pravdepodobne malo skryté relapsy.

V súčasnosti sa uskutočňujú štúdie o použití rakovinového embryonálneho antigénu (CEA) a CA-19-9 na diagnostiku rakoviny vaječníkov.

Malígny epiteliálne nádor vaječníkov metastázy sa vyznačujú predovšetkým implantácie, ktorý sa vykonáva tak na úseku, a podľa odlupovanie nádorových buniek z povrchu postihnutého tkaniva s aktuálne vaječníkov intraperitoneálnej tekutiny.

Ako sa lieči rakovina vaječníkov?

Pri liečbe pacientov s rakovinou vaječníkov sa používajú 3 základné metódy: chirurgické, liečivé a ožarovanie.

Operatívna intervencia má teraz primárny význam ako samostatná metóda a najdôležitejšia etapa komplexu terapeutických opatrení. Prakticky pre všetky nádory vaječníkov sa má vykonať stredná laparotómia. Umožňuje dôkladnú revíziu brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.

Radikálna chirurgia sa hodnotí podľa veľkosti reziduálneho nádoru: optimálna cytoreduktívna chirurgia - žiadny reziduálny nádor, ale CA-125 zostáva zvýšený, niekedy ascit alebo pleurisy; medzisúčet - reziduálny nádor až do 2 cm pri najväčšom meraní alebo malom rozširovaní pozdĺž peritonea; nie je optimálny - zvyškový nádor viac ako 2 cm.

Konzervovanie orgánov nemôže byť vykonané s miernym alebo nízkym stupňom diferenciácie nádoru alebo prítomnosťou intraoperačných nálezov, ktoré menia štádium ochorenia. V tomto prípade sa vykoná exstirpácia maternice s prídavkami.

V literatúre sa navrhuje, že dokonca aj u pacientov s rakovinou vaječníkov stupňov I-II, ktoré sú považované v klinickej praxi ako "predtým", ak je zameraná štúdie diagnostikované metastázy retroperitoneálny lymfatické uzliny rôzneho lokalizácie. Podľa veľkej kooperatívnej štúdie bola laparotómia najpresnejšou metódou určovania štádia rakoviny vaječníkov. Zo 100 pacientov s karcinómom vaječníkov v štádiu I-II malo 28% odhadovanej I a 43% prospektívnej choroby II. Štádia neskoršie štádiá procesu. Tam je zložitosť palpáciou a vizuálne diagnostike metastáz v retroperitoneálnych lymfatických uzlín, čo sa dá vysvetliť skutočnosťou, že dokonca aj nádorové ovplyvnený lymfatické uzliny nie sú rozšírené, konzistencia plotnoelasticheskoy, voľné alebo relatívne posunuté. Okrem toho, iba v para-aortálnej retroperitoneálny zóny má 80 až 120 uzlov, a prakticky každý z nich môže byť zahrať metastázy.

V metastatických léziách retroperitoneálnych lymfatických uzlín a absencii reziduálneho nádoru v brušnej dutine sa po štandardnej operácii vykonávajú rozšírené operácie (štandardný objem a lymfadenektómia). V tomto prípade odstráňte lymfatické uzliny iliakálne, para-aortálne a v prípade potreby inguinálne.

V prítomnosti nádoru, ktorý postihuje susedné orgány, sa uskutočňuje kombinovaná operácia. Pri vykonávaní kombinovaných operácií u pacientov s rakovinou vaječníkov rekonštruuje hlavne časť čreva, močového traktu, pečeň, odstránenie sleziny.

Treba poznamenať, že rozšírenie štandardného objemu chirurgického zákroku, t.j. Výkon kombinovaných operácií, je považované za účelné u mnohých autorov v prípade optimálnej operácie. V prípadoch, ak kombinovaná operácia má reziduálny nádor viac ako 2 cm, dlhodobé výsledky liečby sa nezlepšia.

V závislosti od veľkosti zostávajúceho nádoru sú operácie rozdelené na tieto typy:

1. Primárna cytoreduktívna chirurgia: odstránenie najväčšieho možného objemu nádoru a metastáz pred začiatkom následnej liečby. Jeho cieľom by malo byť plné alebo maximálne možné odstránenie nádoru.
2. Stredný cytoreduktívny chirurgický zákrok: vykonávaný u pacientov po krátkom priebehu indukčnej chemoterapie (zvyčajne 2-3-ročný cyklus).
3. Operácia "Druhý pohľad" je diagnostická laparotómia, ktorá sa vykonáva po vyhodnotení reziduálneho nádoru pri absencii klinických prejavov ochorenia po ukončení chemoterapie.
4. Sekundárna cytoreduktívna operácia: väčšina sekundárnych cytoreduktívnych operácií sa uskutočňuje s lokálnymi relapsmi, ktoré sa vyskytujú po kombinovanej liečbe.
5. Paliatívna chirurgia: prevažne sa vykonáva na zmiernenie stavu pacienta, napríklad pri obštrukcii čreva na pozadí procesu adhézie alebo pri progresii ochorenia.

Operácia môže rýchlo viesť k účinnej redukcii nádoru, ale nemôže úplne eliminovať všetky životaschopné nádorové bunky. Preto by biologický význam chirurgického zákroku nemal byť nadhodnotený. Chirurgická redukcia kilogramu nádoru na zostatkovú hmotnosť 1 g zníži počet buniek z 1012 na 109. Toto úsilie je jednoznačne zbytočné bez ďalších liečebných metód, je však veľmi dôležité pre úspešnú chemoterapiu.

Chemoterapia spolu s chirurgickou metódou sa považuje za dôležitú súčasť liečby pacientov s rakovinou vaječníkov. Väčšina lekárov uznáva potrebu chemoterapie pre všetky štádiá ochorenia.

Vedenie predoperačnej chemoterapie sa odporúča na masívnu nádorovú léziu peritonea a veľký oment so znakmi vpichu do prednej brušnej steny; infiltratívny rast nádorov vaječníkov (ako o tom svedčí šírenie odtoku na panvové pobrušnice, pričom dochádza k výraznému posunu v črevných slučkách, mení topografia panvových orgánov, retroperitoneálny umiestnenie nádoru sa známkami rastie do veľkých ciev); výrazná exsudácia - pleurisy / ascites.

Po vyhodnotení účinku chemoterapie sa uskutočňuje cytoreduktívna operácia.

Radiačná liečba rakoviny vaječníkov, aplikovaná od začiatku 20. Storočia, prešla extrémne komplikovanou históriou vývoja. Po mnoho rokov v zhubné nádory vaječníkov boli vykonané pokusy o využitie všetkých dostupných typov a spôsoby rádioterapie: z hlbokého röntgenové terapie, manuálna aplikátory kobalt a rádia, intravenózne a intrakavitární podávanie rádioaktívnych látok do vzdialeného gama-terapia. Diaľková rádioterapia sa líšila od lokálneho ožiarenia jednotlivých nádorových ohniskov k ožiareniu panvových orgánov a brušnej dutiny; v statických a rotačných režimoch; otvorené polia a tienenie životne dôležitých orgánov. V tomto prípade sa radiačná expozícia používala v rôznych kombináciách a sekvenciách s chirurgickým zákrokom a chemoterapiou ako u pacientov s lokalizovaným a rozšíreným nádorovým procesom.

Radiačná liečba rakoviny vaječníkov sa tradične používa ako dodatočný spôsob liečenia pacientov s nádormi, ktoré neodpovedali na chemoterapiu a pomáhali pacientom s relapsmi po počiatočnej liečbe vrátane chemoterapie a chirurgického zákroku. Rádioterapia môže byť tiež užitočná na paliatívnu liečbu nevyliečiteľných pacientov so symptomatickými panvovými nádormi alebo vzdialenými metastázami.

Prof. AA Mikhanovsky, Cand. Med. OV Slobodyanyuk. Moderné aspekty diagnostiky a liečby rakoviny vaječníkov.