Mortonova neuroma

Bežný fenomén zhrubnutia nervu v intertarzálnej a metatarzofalangeálnej oblasti dolnej končatiny má mnoho názvov, jedným z nich je Mortonova neuroma nohy. Medzi ďalšie možné pojmy: Mortonova choroba alebo neuralgia, perineurálna plantárna fibróza, intertarzálny neuróm, Mortonov syndróm metatarzalgie atď. Všetky typy patológie sú sprevádzané silnou bolesťou pri chôdzi a obmedzením pohybov v oblasti chodidiel. Liečba je konzervatívna aj chirurgická v závislosti od indikácií.[1]

Epidemiológia

Mortonov neuróm je spojený s léziou nervu prsta chodidla v oblasti hlavy metatarzálnej kosti. Nervový zväzok môže byť pod tlakom priečneho tarzálneho väzu.

Vo väčšine prípadov je postihnutý spoločný nerv v oblasti tretieho prsta jednej končatiny. Menej často je diagnostikovaný nerv v ostatných prstových priestoroch chodidla.

Mortonova neuroma je prevažne „ženské“ ochorenie. Špecialisti túto skutočnosť pripisujú pravidelnému používaniu topánok na vysokom podpätku ženami. Patológiu liečia neurológovia a ortopedickí traumatológovia. Priemerný vek pacientov, ktorí konzultujú Mortonovu neuromu s lekármi, je 45-55 rokov.

Termín "Mortonova neuroma" vznikol vďaka priezvisku lekára, ktorý ako prvý opísal bolestivú patológiu medziprstových nervov a nazval ju neuromom chodidla. Mimochodom, "neuróm" v tomto prípade - nie celkom správny názov, pretože syndróm nemá nič spoločné s benígnym nádorom. Špecialisti poukazujú na to, že by bolo správnejšie nazvať tento syndróm metatarzalgiou. V Medzinárodnej klasifikácii chorôb (ICD 10) je Mortonov neuróm uvedený pod G57.6 ako lézia plantárneho nervu.[2]

Príčiny Mortonova neuroma.

Najpravdepodobnejšou príčinou Mortonovej neuromy je nadmerné a pravidelné zaťažovanie predkolenia, ktoré je zase spôsobené predovšetkým každodenným používaním topánok na vysokom opätku. Menej častými „vinníkmi“ sú:

• nepohodlné, tesné, zle padnúce topánky;
• zhoršená chôdza (aj v dôsledku iných patologických príčin);
• nadváha (dodatočné zaťaženie chodidla);
• pracovné činnosti zahŕňajúce dlhý čas na nohách.

Mortonova neuroma sa často vyvíja u pacientov, ktorí majú zakrivenie chodidla, trpia plochými nohami, plochými valgóznymi deformáciami.[3]

Provokatívnu úlohu hrá:

• všetky druhy traumatických lézií distálnej časti dolnej končatiny vrátane pomliaždenín, dislokácií, zlomenín, ako aj iných zranení, ktoré sú sprevádzané poškodením, kompresiou nervu;
• infekčné procesy, ako je tendovaginitída alebo burzitída kĺbov nohy, obliterujúca endarteritída alebo ateroskleróza, akékoľvek nádorové procesy v oblasti chodidla.

Rizikové faktory

Vývoj Mortonovej neuromy nastáva pod vplyvom určitých vnútorných a vonkajších faktorov. Takéto faktory môžu byť:

• Nadváha, ktorá nadmerne zaťažuje dolné končatiny a prispieva k neustálemu stláčaniu nervových vlákien v oblasti chodidiel.
• Poranenia mäkkých tkanív a kostí a kĺbových mechanizmov distálnej nohy.
• Infekcie (najmä chronickej povahy) postihujúce muskuloskeletálny systém.
• Zakrivenie chodidiel, ploché chodidlá.
• Časté používanie nepohodlných topánok (tesné, zakrivené, vysoké podpätky).
• Nádorové procesy distálnych častí dolných končatín.
• Nadmerné zaťaženie nôh (šport, pracovné preťaženie, pravidelné dlhodobé státie alebo chôdza).

Patogenézy

Patogenetické mechanizmy vývoja Mortonovej neuromy sú študované len čiastočne, ale odborníci predložili niekoľko najpravdepodobnejších predpokladov v tejto otázke. V priebehu morfologickej štúdie sa teda zistilo, že v určitom bode sa na intertarzálnej vetve tibiálneho nervu vytvorí zhrubnutie, čo v skutočnosti nie je neuróm, ale falošný neuróm, podobný tomu, ktorý sa vyskytuje v trupe. Stredného nervu nad oblasťou kompresie pri syndróme karpálneho tunela. Patologický proces je s najväčšou pravdepodobnosťou ischemického pôvodu.

Ďalším východiskovým faktorom môže byť opakovaná alebo viacnásobná mikrotrauma alebo kompresia nervu medzi treťou a štvrtou metatarzálnou kosťou. V dôsledku týchto patologických procesov je priečne intertarzálne väzivo nohy vystavené konštantnému tlaku, delaminuje sa a vytvára sa edém. Stredný plantárny nerv a blízke cievy sú posunuté a dochádza k ischémii.

Podľa štúdií je priemerná veľkosť Mortonovej neuromy 0,95-1,45 cm na dĺžku a 0,15-0,65 cm na šírku. Konfigurácia patologického prvku je podlhovastá, vretenovitá.[4]

Príznaky Mortonova neuroma.

Mortonova neuroma môže byť asymptomatická, ale iba vtedy, keď jej veľkosť nepresahuje 5 mm. S progresiou patológie sa v oblasti tretieho a štvrtého prsta chodidla objavujú "streľba", ťahanie bolesti. Bolesť je spojená s fyzickým nárazom, zvyčajne v kombinácii s necitlivosťou, alodýniou. V období pokoja (napr. Nočný kľud) symptomatológia najčastejšie chýba.

Pri absencii liečby v tomto štádiu Mortonovej neuromy sa klinický obraz postupne zhoršuje. Bolesť je častejšia, intenzívnejšia, od boľavej až po ostrú, pálivú, začína obťažovať nielen pri fyzickej aktivite, ale aj v pokoji. Pacienti často hovoria aj o takom pocite, ako je pocit prítomnosti cudzej častice v topánke. Vonkajšie sa noha nemení.

Pri pokuse o palpáciu boľavého miesta sa objaví ostrá bolesť. V priebehu času sa zmyslové poruchy zhoršujú až do straty citlivosti v oblasti patologického zamerania.

Počiatočné bolestivé príznaky Mortonovej neuromy sa zvyčajne vyskytujú na pozadí alebo bezprostredne po fyzickej aktivite (chôdza, beh, dlhodobé státie):

• pocit svrbenia, presné a po a rozliatie bolesti v oblasti tretieho a štvrtého prsta na nohe;
• nepríjemné pocity brnenia v oblasti chodidiel, ktoré sa zvyšujú s námahou;
• čiastočná alebo úplná strata citlivosti prstov na nohe;
• necitlivosť, opuch distálnej dolnej končatiny;
• ostrá bolesť v chodidle po námahe, s možným ožiarením na ďalšie prsty, pätu, členok.

Prvé príznaky často rýchlo ustúpia, znova sa objavia až po niekoľkých mesiacoch. Problém sa často odstráni prechodom z topánok na vysokom opätku na topánku s plochou podrážkou.

Komplikácie a následky

Ak ignorujete liečbu Mortonovej neuromy, nekonzultujete lekárov alebo nespĺňate ortopedické predpisy, chorobný proces sa bude neustále zhoršovať. Riziko nepriaznivých následkov sa zvýši:

• syndróm zhoršenia bolesti, nočná bolesť;
• krívanie, poruchy chôdze;
• potreba nosiť iba špeciálnu obuv (ortopedická obuv);
• zakrivenie chrbtice;
• Zapojenie iných kĺbov do patologického procesu, ku ktorému dochádza v dôsledku porušenia biomechaniky kĺbov;
• rozvoj neuróz, depresie, ktorá je spojená s neustálou bolesťou a neschopnosťou vykonávať bežné denné aktivity.

V priebehu času sa bolestivý syndróm stáva intenzívnejší a záchvaty sú dlhšie a častejšie. V zanedbaných situáciách strácajú konzervatívne metódy terapie svoju účinnosť a je potrebné použiť chirurgickú intervenciu, po ktorej nasleduje pomerne dlhá rehabilitácia.[5]

Diagnostika Mortonova neuroma.

Diagnostické opatrenia pri podozrení na Mortonovu neuromu sú pomerne jednoduché a sú založené predovšetkým na typickom umiestnení bolestivého ložiska (tretí až štvrtý prst). Pri palpačnom stlačení tretieho medzitarzálneho priestoru asi po pol minúte pacient pociťuje pálenie a necitlivosť. Funkcia kĺbov je normálna. Senzorické poruchy naznačujú prítomnosť poškodenia nervového kmeňa.

Testy na Mortonovu neuromu sú nešpecifické, ale môžu sa objednať ako súčasť všeobecných klinických vyšetrení.

Inštrumentálnu diagnostiku predstavuje najmä rádiografia, v niektorých prípadoch umožňujúca detekciu kostného vzoru v oblasti kompresie neurómu.

Napriek tomu, že ultrazvuk - ultrazvuková vyšetrovacia metóda - sa bežne a aktívne používa na hodnotenie stavu mäkkých tkanív, v diagnostike patológie periférnych nervov sa používa len zriedka.

MRI tiež nie vždy dokáže potvrdiť diagnózu Mortonovej neuromy a v niektorých prípadoch poskytuje skreslené informácie. Počítačová tomografia je tiež nedostatočne informatívna kvôli absencii minerálnych usadenín v neuróme mäkkých tkanív.

Terapeutická a diagnostická blokáda pre Mortonovu neuromu je najbežnejšou metódou spoľahlivej diagnostiky. Po jej vykonaní v oblasti tarzálneho nervu dochádza k regresii bolestivého syndrómu, čo dokazuje prítomnosť neuromu.[6]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika Mortonovej neuromy sa vykonáva s nasledujúcimi patológiami:

• metatarzofalangeálna synovitída;
• metatarzálna stresová zlomenina;
• metatarzofalangeálna artritída;
• neoplazmy kostí;
• Patológie bedrovej chrbtice (bolesť môže ustúpiť v oblasti lokalizácie tarzálnych priestorov);
• osteonekróza hlavičky metatarzu.

Okrem inštrumentálnych diagnostických metód sú na konzultáciu v rámci diferenciácie zapojení ďalší subšpecialisti: neurológ, ortopéd, traumatológ, podológ. Konečná diagnóza Mortonovej neuromy sa vykoná po vykonaní všetkých potrebných testov a až potom sa zvolí vhodná terapeutická taktika.

Liečba Mortonova neuroma.

Väčšina pacientov s Mortonovým neurómom je úspešne liečená konzervatívne, čo zahŕňa predovšetkým:

• vyloženie nohy;
• používanie metatarzálnych podložiek, vložiek, supinátorov, ortopedických vložiek;
• použitie retrokapitálovej zástavky (znižuje tlak na nerv pri chôdzi).

Rôzne ortopedické pomôcky normalizujú záťaž chodidla, vyrovnávajú priečnu klenbu, znižujú tlak kostného a väzivového aparátu na postihnutý nervový kmeň, čo pomáha spomaliť progresiu patologického procesu. Zároveň ustúpi zápalová reakcia, zmizne bolesť, obnoví sa funkcia chodidla, zlepší sa chôdza.

Okrem toho je možné použiť komplexné obklady s lokálnym anestetikom a nesteroidnými protizápalovými liekmi, Dimexidom, myorelaxanciami. Okrem toho je zahrnutá aj manuálna terapia, injekcie kortikosteroidov do tarzálneho priestoru z vonkajšej časti chodidla. Tento prístup už viedol k uzdraveniu každého tretieho pacienta a u iných spôsobuje trvalé zlepšenie zdravotného stavu.

Ak sú tieto metódy neúčinné, hľadajú sa chirurgovia.[7]

Lieky

Na zvládnutie bolesti nôh sa pacientom s Mortonovým neurómom predpisujú nesteroidné protizápalové lieky, myorelaxanciá, analgetiká, injekcie kortikosteroidov, [8], [9]injekcie sklerotizujúceho etanolu. [10]Tieto lieky úspešne zmierňujú bolesť, uvoľňujú svalové kŕče a zmierňujú priebeh zápalovej reakcie. Lieky sa môžu užívať vo forme tabliet, injekcií, vonkajších prípravkov (masti, gély), čapíkov.

Najpopulárnejšie tabletové prostriedky sú:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - užívaný v jednej dávke 10 mg av prípade opakovaného použitia - 10 mg až štyrikrát denne, v závislosti od intenzity bolesti. Maximálna denná dávka je 40 mg. Najpravdepodobnejšie vedľajšie účinky: problémy s tráviacimi orgánmi, hematologické komplikácie, dysfunkcia obličiek.
• Zaldiar (tramadol s acetaminofénom) - predpisuje lekár podľa indikácií. Maximálna denná dávka je 8 tabliet. Interval medzi dávkami je najmenej šesť hodín. Vedľajšie účinky: bolesť hlavy, nespavosť, alergie, nevoľnosť, hypoglykemický stav.
• Ibuprofen – užívajte 200 – 400 mg každých 5 hodín, podľa potreby. Neužívajte viac ako šesť tabliet počas dňa. Liečba sa má ukončiť do piatich dní. Pri dlhodobom používaní sú možné problémy s gastrointestinálnym traktom.
• Diklofenak - predpisujte 75-150 mg denne, rozdelených do 2-3 dávok. Dlhodobé používanie môže spôsobiť závraty, zvonenie v ušiach, nevoľnosť, nadúvanie brucha.

Na intramuskulárne podanie sa podáva predovšetkým:

• Meloxikam - podávaný intramuskulárne 15 mg jedenkrát denne, jedenkrát alebo počas 2-3 dní. Pri dlhodobom používaní sa môže vyvinúť dyspepsia, exacerbácia kolitídy, gastritída.
• Flexen - podáva sa intramuskulárne po predbežnom zriedení lyofilizátu rozpúšťadlom. Dávka je 100-200 mg denne. Po odstránení akútneho bolestivého procesu sa odporúča prejsť z injekcií na kapsuly alebo čapíky. Maximálna denná dávka je 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan sú vhodné na jednorazové podanie na úľavu od bolesti.

Vonkajšie prostriedky vo forme mastí, gélov, krémov sú predpísané iba v kombinácii s inými liekmi systémového účinku. Nezávislé používanie mastí je nevhodné a neúčinné. Zoznam vonkajších prípravkov je približne takýto:

• Indometacínová masť sa aplikuje lokálne na postihnutú oblasť až štyrikrát denne, jemne sa trení. Optimálne je aplikovať masť každých šesť hodín.
• Ketoprofén - používa sa 2-3 krát denne, nanášanie tenkej vrstvy s ďalším opatrným trením. Môže byť použitý na fonoforézu. Nepoužívať v prípade precitlivenosti na ketoprofén alebo iné nesteroidné protizápalové lieky.
• Finalgon - po stanovení citlivosti a pri absencii alergickej reakcie aplikujte na postihnuté miesto 2-3 krát denne pomocou špeciálneho aplikátora. Po aplikácii je potrebné dôkladne umyť ruky.

Ak pacient dodržiava pokoj na lôžku, potom sú pre neho vynikajúce napríklad rektálne čapíky s analgetickým a protizápalovým účinkom:

• Voltaren sa používa pred spaním, ako aj počas dňa (podľa potreby), jeden čapík. Optimálny priebeh liečby je do 4 dní.
• Oki (ketoprofén) predpisuje lekár a používa sa ako liek proti bolesti. Spravidla sa podáva jeden čapík (160 mg) denne pred spaním.

Pomôže masáž?

V mnohých prípadoch môžu masážne procedúry pomôcť zmierniť bolesť a uvoľniť kŕčovité svaly - najmä ak ich vykonáva profesionálny masážny terapeut.

Pacientom s Mortonovou neuromou sa chodidlá denne počas dvoch týždňov masírujú. Toto povoľuje:

• uvoľniť napäté svaly;
• zmierniť bolesť znížením tlaku na postihnutý nerv;
• zastaviť vývoj zápalovej reakcie;
• zlepší funkciu kĺbov.

Dôležité je pri masáži príliš netlačiť na hlavičky kostí chodidla. Hrubý a nesprávny (nekonzistentný) tlak často vedie k zhoršeniu problému a zvýšenej bolesti.

Dobrý účinok je zaznamenaný pri použití "studenej" masáže. Na procedúru si vezmite malú plastovú fľaštičku, nasypte do nej kocky ľadu a masírujte (prevalcujte) bolestivé chodidlo na podlahe.

Chirurgická liečba

Existuje niekoľko možností chirurgickej liečby Mortonovej neuromy. Najbežnejšou intervenciou pomocou lokálnej anestézie je skutočné odstránenie patologického zamerania. Keďže neuróm je hypertrofovaná časť nervovej šnúry, je izolovaná a vyrezaná. Zvyčajne táto operácia vedie k odstráneniu syndrómu bolesti, ale v oblasti nohy zostáva malá oblasť straty citlivosti. Všetky funkcie dolnej končatiny a chodidla sú zachované, proces obnovy trvá približne jeden mesiac.

Mnohí odborníci sa domnievajú, že tento zásah je v mnohých prípadoch príliš radikálny a často môže stačiť disekcia (uvoľnenie) priečneho väziva medzi metatarzálnymi kosťami, čím sa nerv uvoľní. Ďalším „plusom“ tejto techniky je absencia zvyškových senzorických porúch v chodidle. Radikálnejšie metódy sú vhodné len vtedy, ak je uvoľňovanie neúčinné.

Osteotómia štvrtej metatarzálnej kosti alebo operácia dekompresie nervu pre Mortonovu neuromu sa používa pomerne zriedkavo. Dekompresia nervu sa dosiahne posunutím hlavy štvrtej metatarzálnej kosti po osteotómii. Zákrok sa vykonáva cez malý rez alebo punkciu tkaniva pod dohľadom rádiológa.[11]

Prevencia

Preventívne opatrenia na zabránenie vzniku Mortonovej neuromy sú pomerne jednoduché a zahŕňajú nasledujúce body:

• nosenie pohodlnej obuvi, nie príliš úzkej, správnej veľkosti, bez vysokých podpätkov;
• Komplexná a včasná liečba akejkoľvek patológie nohy s použitím liekovej terapie, fyzioterapie, fyzikálnej terapie, fyzikálnej terapie, ortopedických pomôcok, ako je uvedené;
• vyhýbanie sa preťaženiu a hypotermii dolných končatín;
• kontrola hmotnosti;
• prevencia zakrivenia chodidiel a prstov;
• prevencia úrazov.

Ak nebolo možné vyhnúť sa zvýšenému stresu na nohách, odporúča sa okamžite vykonať relaxačnú masáž prstov a celého chodidla, urobiť kontrastný kúpeľ nôh. Ľudia trpiaci plochými nohami alebo iným zakrivením chodidla by sa mali o výbere ortopedickej obuvi alebo špeciálnych pomôcok (vložky, korekčné vložky, supinátory) poradiť s odborníkom.

Predpoveď

Prognóza môže byť priaznivá, ak sa pacient včas obráti na lekárov - pri prvých bolestivých príznakoch, keď stále existuje príležitosť zastaviť patologický proces a zabrániť vzniku nezvratných zmien v tkanivách.

Neskoršia liečba je zvyčajne komplikovanejšia. Často je potrebné vyhľadať pomoc chirurgov, aby sa zabránilo rozsiahlemu zhoršeniu neurologických funkcií a objaveniu sa výrazných obmedzení motorických schopností človeka.

V pokročilých prípadoch to môže viesť k pretrvávajúcej motorickej poruche v dôsledku silnej bolesti. Pacient sa v skutočnosti stáva zdravotne postihnutým a vyžaduje naliehavú chirurgickú intervenciu.

Existuje len jeden záver: Mortonov neurom chodidla sa v počiatočnom štádiu úspešne lieči konzervatívne, takže ak sa objavia prvé príznaky, mali by ste sa bezodkladne poradiť s lekárom. Zanedbávaná choroba je tiež prístupná liečbe, ale je komplikovanejšia a zložitejšia: môže byť potrebná operácia.