Nedostatok antitrombínu III

Antitrombín III je prirodzený antikoagulant, ktorý predstavuje 75 % všetkej plazmatickej antikoagulačnej aktivity. Je to glykoproteín s molekulovou hmotnosťou 58 200 a obsahom v plazme 125 – 150 mg/ml. Primárna štruktúra antitrombínu III pozostáva zo 432 aminokyselín. Blokuje protrombinázu – inaktivuje faktory XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIIa, kalikreín a trombín.

V prítomnosti heparínu sa aktivita antitrombínu III zvyšuje viac ako 2000-krát. Nedostatok antitrombínu III sa dedí autozomálne dominantne. Väčšina nositeľov tejto patológie sú heterozygoti, homozygoti veľmi skoro zomierajú na tromboembolické komplikácie.

V súčasnosti je opísaných až 80 mutácií génu umiestneného na dlhom ramene chromozómu 1. Výskyt tejto patológie sa medzi rôznymi etnickými skupinami značne líši.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

V európskej populácii je výskyt deficitu antitrombínu III 1:2000 – 1:5000. Podľa niektorých údajov je to 0,3 % populácie. U pacientov s tromboembolickými komplikáciami je výskyt deficitu antitrombínu III 3 – 8 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny nedostatok antitrombínu III

Výskyt dedičného deficitu AT III je relatívne zriedkavý (1:10 000). [ 9 ] Získaný deficit AT III je častejší. Prenos deficitu AT III prebieha autozomálne dominantným spôsobom s variabilným ochranným faktorom. Homozygotnosť je nezlučiteľná so životom (úmrtie bezprostredne po narodení). Trombóza sa objavuje približne vo veku dvadsiatich rokov a v 4. – 5. desaťročí života sa príznaky pozorujú u 2/3 pacientov. Trauma, chirurgický zákrok, estrogénová terapia, vyvolané trombotické komplikácie. Rizikovými faktormi sú obezita a dyslipidemický syndróm. U týchto pacientov trombóza postihuje venózny systém. Arteriálne trombózy sú menej časté. Najčastejšie lokalizácie sú: žily nôh, mezenterické žily, kavernózne žily, povrchové periombilické žily.

Patogenézy

Antitrombín III (AT III) je plazmatický α-glykoproteín tvorený jedným peptidovým reťazcom. AT III inhibuje trombín (primárny cieľ) a voľné plazmatické faktory Xa, IXa, VIIa. V plazme sa AT III nachádza v dvoch formách: α-antitrombín a β-antitrombín. Deficit AT III je rizikovým faktorom tromboembolických ochorení. Sú známe kvantitatívne aj kvalitatívne deficity AT III.

Formuláre

Dedičný deficit antitrombínu III môže byť dvoch typov:

• Typ I - znížená syntéza antitrombínu III v dôsledku génovej mutácie;
• Typ II - znížená funkčná aktivita antitrombínu III pri jeho normálnej produkcii.

Klinické prejavy dedičného deficitu antitrombínu III:

• hlboká žilová trombóza nôh, ileofemorálna trombóza (arteriálna trombóza nie je pre túto patológiu typická);
• zvyčajný potrat;
• prenatálna smrť plodu;
• trombofilné komplikácie po užívaní perorálnych kontraceptív.

Funkčná aktivita antitrombínu III je určená schopnosťou vzorky plazmy inhibovať známe množstvo trombínu alebo faktora Xa pridaného do vzorky v prítomnosti alebo neprítomnosti heparínu.

Pri nízkej aktivite antitrombínu III sa hlavné koagulačné testy nemenia, testy fibrinolýzy a čas krvácania sú normálne, agregácia krvných doštičiek je v normálnych medziach. Pri liečbe heparínom sa nevyskytuje charakteristické adekvátne zvýšenie APTT.

Liečba nedostatok antitrombínu III

Normálna hladina antitrombínu je 85 – 110 %. Počas tehotenstva je mierne znížená a pohybuje sa v rozmedzí 75 – 100 %. Dolná hranica koncentrácie antitrombínu III je variabilná, preto je potrebné brať do úvahy nielen hladinu, ale aj klinickú situáciu. Keď však hladina antitrombínu III klesne pod 30 % pacientov, zomiera na trombózu.

Základom liečby deficitu antitrombínu III sú antitrombotické látky. Pri prítomnosti symptómov trombofílie je liečba nevyhnutná a o tom sa nediskutuje. Na tieto účely sa používa čerstvá zmrazená plazma (ako zdroj antitrombínu III), nízkomolekulárne heparíny (enoxaparín sodný, nadroparín vápenatý, dalteparín sodný).

Ak je hladina antitrombínu III nízka, heparín sodný sa nepoužíva, pretože je možná rezistencia na heparín a trombóza vyvolaná heparínom.

Počas tehotenstva sú liekmi voľby nízkomolekulárne heparíny, ich dávky sa vyberajú individuálne pod kontrolou hemostaziogramu. Za kritické sa považujú II. a III. trimestre tehotenstva, keď sa zvyšuje koagulačný potenciál krvi a znižuje sa hladina antitrombínu III.

Mimo tehotenstva sa pacientkam môže odporučiť dlhodobé užívanie antagonistov vitamínu K (warfarín).