Nervové vracanie a nevoľnosť.

Zvracanie je vytlačenie obsahu žalúdka a pažeráka cez ústa (a niekedy aj nosové priechody) von.

„Nervózne vracanie“ prvýkrát opísal V. Stiler v roku 1884. Treba zdôrazniť, že doteraz neexistuje dostatočne jasný a jednoznačný opis klinického obrazu tohto javu v rámci psychogénnych porúch. Zvracanie psychogénnej povahy môže mať nezvyčajne širokú škálu prejavov - od epizód vracania, ktoré neovplyvňujú celkový stav pacienta, chuť do jedla a telesnú hmotnosť, až po pretrvávajúce vracanie po mnoho rokov, ktoré vedie k veľkým úbytkom hmotnosti a hrubým poruchám elektrolytovej rovnováhy tela. Zvracanie pri nervovej anorexii a bulímii neberieme do úvahy, pretože ide o dostatočne načrtnuté formy ochorenia, ktoré si spravidla vyžadujú kompetenciu psychiatra.

Psychogénne vracanie je častejšie u pacientov v dospievaní, mladej dospelosti a strednom veku; prevažujú ženy (5:1). Vracanie je spravidla dosť pretrvávajúce, tvrdohlavé a trápi pacientov mnoho mesiacov a rokov. Podrobná analýza nám umožňuje zistiť prítomnosť období vracania v detstve. Zvyčajne sa chuť do jedla a telesná hmotnosť nemenia, vracanie sa vyskytuje najčastejšie po jedle alebo v dôsledku emocionálnych faktorov. Nevoľnosť môže chýbať. Dôležitým znakom psychogénneho vracania je schopnosť ho kontrolovať a oddialiť: pacienti majú čas dostať sa na toaletu.

Pacienti často vykazujú rôzne typy emocionálnych porúch a autonómnej dysfunkcie. Fenomén vracania je zvyčajne sprevádzaný početnými autonómnymi poruchami: potenie, bledá pokožka, výrazná celková slabosť, tachykardia alebo bradykardia a znížený krvný tlak. Vyššie uvedené autonómne poruchy sú zahrnuté v klinickom obraze vracania rôznymi spôsobmi a môžu byť minimálne, keď je vracanie hysterickým javom a slúži ako spôsob, ako pacient vyjadruje emócie. Pacienti s psychogénnym vracaním ho spravidla ľahko tolerujú a strach zo závažného organického ochorenia sa často vyskytuje skôr u príbuzných ako u samotných pacientov.

Stav vestibulárneho aparátu má veľký význam v klinických prejavoch a patogenéze zvracania. Jeho počiatočná, konštitucionálna precitlivenosť (pacienti zle tolerovali vestibulárne zaťaženie - hojdačky, kolotoče, transport) v situácii psychogénneho ochorenia sa môže prudko zvýšiť, čo významne ovplyvní mechanizmus tvorby symptómov.

Diagnóza psychogénneho vracania je veľmi zodpovedná, preto je potrebná podrobná analýza tohto javu. Vždy je potrebné objasniť súvislosť medzi vracaním a bolesťou, s príjmom potravy, zohľadniť frekvenciu a periodicitu vracania, provokujúce faktory. Neurológ by mal vedieť, že pri organických ochoreniach nervového systému má jav vracania svoje charakteristické znaky. Napríklad fontánové vracanie je najčastejšie spojené so zvýšeným intrakraniálnym tlakom (mozgové vracanie) alebo s prítomnosťou stenózy pylorického úseku pažeráka. Ranné vracanie je charakteristické najmä pre metabolické poruchy (tehotenstvo, alkoholizmus, urémia atď.). Výskyt vracania hodinu po jedle môže naznačovať možnosť peptického vredu, karcinómu žalúdka, ochorenia žlčníka a črevnej obštrukcie.

Analýza zvratkov môže tiež poskytnúť dôležité informácie: nestrávené zvyšky potravy môžu naznačovať obštrukciu pažeráka, zápach stolice - črevný pôvod ochorenia. Zvracanie v kombinácii s veľkým množstvom slín a tekutiny odráža poruchu prehĺtania, ktorá sa môže vyskytnúť pri poškodení bulbárnej časti mozgového kmeňa. Zvýšené zvracanie pri pohybe hlavy, pri prechode z horizontálnej do vertikálnej polohy alebo naopak by malo naznačovať vestibulárne postihnutie (Menierova choroba, organické ochorenie mozgu). Okrem vyššie uvedených vlastností zvracania, ktoré je zvyčajne spojené s nevoľnosťou, má pacient aj ďalšie príznaky zodpovedajúceho ochorenia: systémové závraty a strata sluchu pri Menierovi chorobe; prítomnosť všeobecných mozgových a lokálnych príznakov poškodenia mozgu pri neurologickom ochorení.

Nevoľnosť a vracanie spolu so závratmi sú častými sprievodcami migrénových záchvatov.

Pre diagnostiku psychogénneho vracania je dôležité použitie kritérií, ktoré by preukázali vysokú pravdepodobnosť psychogénnej povahy poruchy. Z praktických dôvodov sa zdá vhodné použiť rovnaké kritériá, aké sa používajú pri diagnostike psychogénnej bolesti brucha.

Patogenéza psychogénneho vracania je viacrozmerná. Neurofyziologické mechanizmy, ktoré sú základom dávivého reflexu, sú spojené s funkciou dávivých centier, ktoré sa nachádzajú v retikulárnej formácii. V spodnej časti štvrtej komory sa nachádza aj chemoreceptorová spúšťacia zóna, ktorá môže aktivovať funkciu dávivého centra v reakcii na rôzne podnety. Fyziologický akt vracania spočíva v postupnej aktivácii viacerých svalov podľa určitého algoritmu a dosiahnutí gastrického refluxu - vyhodenia obsahu žalúdka do dolnej časti pažeráka. Na vysvetlenie psychogénneho vracania bolo navrhnutých niekoľko konceptov. IP Pavlov navrhol chápať psychogénne vracanie ako podmienený reflex. Klinické pozorovania z posledných rokov tento názor potvrdzujú. Psychogénne vracanie sa považuje za dôsledok emocionálnych porúch v systéme interpersonálnych porúch. Intenzívne emócie, ako je odpor, hnev, sa podľa mechanizmov nevedomej symboliky môžu prejaviť vo výskyte vracania. Zároveň sa zdôrazňuje prítomnosť určitých modelov (najčastejšie v rodine) reakcie na stres; vracanie sa teda vyskytuje aj ako naučená forma reakcie.

Zdôrazňujú sa aj také dôležité aspekty patogenézy, ako je prítomnosť emocionálnych porúch, najmä depresie a úzkosti stresujúceho charakteru.

Pacienti s psychogénnym vracaním sú pasívni vo svojich osobnostných črtách, nie sú sklonení ku konfrontácii, chýba im vytrvalosť a majú určité ťažkosti s ovládaním hnevu. Výskyt vracania sa vždy zdôrazňoval ako určitý indikátor psychologickej patovej situácie. Využitie hysterických mechanizmov na vysvetlenie patogenézy psychogénneho vracania si vyžaduje jemnú analýzu, aby sme pochopili fenomén vracania v kontexte behaviorálnych mechanizmov pacienta; takáto analýza a dôkazy sú dosť náročné.

Nevoľnosť je nepríjemný pocit v epigastrickej oblasti (niekedy pocit, že žalúdok nedokáže tolerovať svoj obsah a má tendenciu ho vytlačiť), ktorý je niekedy sprevádzaný slinením, nevoľnosťou, bledou pokožkou a v niektorých prípadoch aj výskytom premdlob.

Nevoľnosť úzko súvisí s vracaním a často mu predchádza. V rámci psychogénnych vegetatívnych porúch však môže byť nevoľnosť nezávislým, skôr pretrvávajúcim a dlhotrvajúcim prejavom.

Podrobná anamnéza nám spravidla umožňuje identifikovať rôzne psychogénne situácie u týchto pacientov, súvislosť nevoľnosti so zážitkami v podmienkach rôznych stresov, životných ťažkostí. Pocit nevoľnosti je často u konkrétneho pacienta zvykovým a stereotypným pocitom, ktorý sa spravidla objavuje v situácii emocionálneho stresu.

Zvýšená citlivosť vestibulárneho aparátu (vrodená alebo získaná) niekedy zohráva hlavnú úlohu pri vzniku a následnej psychologickej fixácii pocitu nevoľnosti. Mechanizmy patogenézy sú do značnej miery identické s patogenézou psychogénneho zvracania; princípy liečby sú tiež do značnej miery podobné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]