Chorea

Chorea sú nepravidelné, trhavé, neusporiadané, chaotické, niekedy rozsiahle, bezcieľne pohyby, ktoré sa vyskytujú prevažne v končatinách. Mierna choreická hyperkinéza sa môže prejaviť ako mierny motorický nepokoj s nadmernými rozrušenými pohybmi, motorickou dezinhibíciou, prehnaným výrazom, grimasami a neadekvátnymi gestami. Ťažká choreická hyperkinéza pripomína pohyby „diabla na šnúrke“ (alebo moderný mládežnícky tanec s „voľnými“ motorickými zručnosťami a „zbesilými“ pohybmi). Ťažká hyperkinéza skresľuje pohyby tváre, reč, státie a chôdzu, čo vedie k zvláštnej, fantastickej, „klaunskej“ chôdzi, ktorú je ťažké adekvátne opísať. V extrémne závažných prípadoch chorea znemožňuje vykonávanie akýchkoľvek vôľových pohybov. Takíto pacienti sa nemôžu pohybovať kvôli pádom, nie sú schopní sa o seba postarať a stávajú sa závislými od iných. Choreické pohyby tváre, ktoré zahŕňajú tvárové a ústne svaly (vrátane jazyka a hrtana), ako aj dýchacie svaly, narúšajú nielen príjem potravy, ale aj verbálnu komunikáciu.

Chorea je termín používaný na opis krátkodobých, mimovoľných, chaotických elementárnych pohybov končatín. Chorea sa vyznačuje jednoduchými, rýchlymi pohybmi, ktoré sa môžu podobať bežným pohybom vykonávaným utrpenou osobou, ale nie sú súčasťou žiadnych plánovaných činností. Pohyby môžu byť bilaterálne alebo jednostranné, ale aj keď sú zapojené obe strany tela, ich pohyby nie sú synchronizované. Pomalšie choreoatetotické pohyby vznikajú v dôsledku uloženia prvku dystónie rýchlemu choreickému pohybu s predĺženou súčasnou kontrakciou agonistov a antagonistov. V dôsledku toho pohyby nadobúdajú krútiaci charakter. V závislosti od etiológie sa chorea môže vyvinúť postupne alebo náhle. Náhly alebo subakútny nástup zvyčajne naznačuje cievne, autoimunitné alebo metabolické ochorenie, zatiaľ čo postupný nástup a progresívny priebeh zvyčajne naznačujú neurodegeneratívne ochorenie.

Nútené choreické pohyby môžu byť buď fokálne, ako napríklad pri orálnej hyperkinéze neuroleptického pôvodu, alebo generalizované (ktoré sa pozorujú častejšie) a v niektorých prípadoch sa prejavujú ako hemisyndróm (napríklad hemichorea pri mŕtvici).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klasifikácia a príčiny chorey

• Primárne formy.
  • Huntingtonova chorea.
  • Neuroakantocytóza (choreoakantocytóza).
  • Benígna (neprogresívna) dedičná chorea.
  • Lesch-Nyhanova choroba.
• Sekundárne formy.
  • Infekčné choroby (vírusová encefalitída, neurosyfilis, čierny kašeľ, tuberkulózna meningitída, HIV infekcia, borelióza).
  • Autoimunitné ochorenia (systémový lupus erythematosus, antifosfolipidový syndróm, chorea tehotenstva, reakcia na očkovanie, Sydenhamova chorea, skleróza multiplex).
  • Metabolické poruchy (hypertyreóza, Leighova choroba, hypokalcémia, Fabryho choroba, hypo-, hyperglykémia, Wilsonova-Konovalovova choroba, Niemannova-Pickova choroba, Hallervordenova-Spatzova choroba, homocystinúria, fenylketonúria, Hartnappova choroba, glutárová acidúria, gangliozidóza, metachromatická leukodystrofia, Merzbacherova-Pelizaeova choroba, mukopolysacharidózy, Sturgeova-Weberova choroba atď.).
  • Štrukturálne poškodenie mozgu (traumatické poranenie mozgu, nádory, hypoxická encefalopatia, mozgové príhody).
  • Intoxikácie (neuroleptiká, ortuť, lítium, levodopa, digoxín, perorálne kontraceptíva).
• Psychogénna chorea.

[ 6 ], [ 7 ]

Primárne formy chorey

Huntingtonova chorea sa zvyčajne začína vo veku 35 – 42 rokov (ale môže sa objaviť v akomkoľvek veku – od detstva až po starobu) a vyznačuje sa veľmi typickou choreickou hyperkinézou, poruchami osobnosti a demenciou. Typ dedičnosti je autozomálne dominantný. Ochorenie začína postupne, objavenie sa prvých prudkých pohybov je niekedy ťažké zachytiť. Najčastejšie sa prejavujú v tvári a pripomínajú vôľové motorické automatizmy (mračenie, otváranie úst, vyplazovanie jazyka, olizovanie pier atď.). S postupom ochorenia sa pridáva hyperkinéza v rukách („prsty hrajúce na klavíri“) s následnou generalizáciou, poruchami statiky a chôdze. Sprievodné poruchy reči (hyperkinetická dyzartria) a prehĺtania znemožňujú správnu výživu a komunikáciu. Zhoršuje sa krátkodobá a dlhodobá pamäť, znižuje sa kritika vlastného stavu, sťažuje sa základná každodenná starostlivosť o seba, vyvíja sa a progreduje demencia. Hlboké reflexy sú zvyčajne svižné na nohách, v tretine prípadov sa zisťuje klonus, typická je svalová hypotónia.

Akineticko-rigidná forma (bez chorey) je najtypickejšia pre variant s včasným nástupom (Westphalov variant), ale niekedy sa pozoruje aj s neskorším nástupom (vo veku 20 rokov alebo viac).

Niekedy choroba začína duševnými poruchami vo forme afektívnych (najčastejšie vo forme depresie), halucinačných-paranoidných a behaviorálnych porúch a až po 1,5-2 rokoch alebo neskôr sa pridáva hyperkinetický syndróm. V terminálnom štádiu pacienti najčastejšie zomierajú na aspiračnú pneumóniu.

Diferenciálna diagnostika Huntingtonovej chorey zahŕňa vylúčenie ochorení, ako je Alzheimerova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba, benígna dedičná chorea, Wilsonova-Konovalovova choroba, dedičná cerebelárna ataxia, choreoakantocytóza, infarkty bazálnych ganglií, tardívna dyskinéza a v niektorých prípadoch aj schizofrénia a Parkinsonova choroba.

Neuroakantocytóza sa prejavuje choreou a akantocytózou (zmena tvaru červených krviniek). Boli opísané autozomálne recesívne aj sporadické prípady ochorenia. Ochorenie sa zvyčajne začína v 3. alebo 4. dekáde života (niekedy v 1.). Počiatočným prejavom je orálna hyperkinéza s vysúvaním jazyka, pohybmi pier, žuvaním a inými grimasami, veľmi pripomínajúce tardívnu dyskinézu. Neartikulovaná vokalizácia je pomerne častá, boli opísané prípady echolálie (ale nie koprolálie). Charakteristickým znakom je sebapoškodzovanie vo forme mimovoľného hryzenia jazyka, pier a vnútorných plôch líc. Často sa pozoruje choreická hyperkinéza končatín a trupu; môžu sa objaviť aj dystonické posturálne javy a tiky.

Ochorenie sa od Huntingtonovej chorey líši prítomnosťou slabosti a atrofie svalov končatín, spôsobenej poškodením buniek predných rohov a periférnych nervov (axonálna neuropatia so znížením hlbokých reflexov). Neskôr sa často (ale nie vždy) pozoruje demencia a epileptické záchvaty. Hladina lipoproteínov v krvi je normálna. Pre diagnostiku je dôležité identifikovať akantocytózu sprevádzanú progresívnym neurologickým deficitom s normálnou hladinou lipoproteínov.

Benígna (neprogresívna) dedičná chorea bez demencie začína v dojčenskom alebo ranom detstve objavením sa generalizovanej chorey, ktorá ustáva až počas spánku. Ochorenie sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Typický je normálny intelektuálny vývoj. Ďalším rozdielom od juvenilnej Huntingtonovej chorey je neprogresívny priebeh (naopak, v dospelosti je možné dokonca aj zníženie závažnosti choreickej hyperkinézy).

Leschova-Nyhanova choroba je spôsobená dedičným deficitom hypoxantín-guanín fosforibozyltransferázy, ktorý vedie k zvýšenej produkcii kyseliny močovej a závažnému poškodeniu nervového systému. Dedičnosť je recesívna viazaná na X (preto sú postihnutí chlapci). Deti sa rodia normálne, s výnimkou miernej hypotónie, ale počas prvých 3 mesiacov života sa u nich vyvíja oneskorenie motorického vývoja. Následne sa vyvíja progresívna rigidita končatín a tortikolis (alebo retrokolis). V druhom roku života sa objavujú grimasy tváre a generalizovaná choreická hyperkinéza, ako aj príznaky poškodenia pyramídového traktu.

Neskôr sa u detí prejavuje sklon k sebapoškodzovaniu (začnú si hrýzť prsty, pery a líca). Toto kompulzívne sebapoškodzovanie (vedúce k znetvoreniu) je pre Leschovu-Nyhanovu chorobu celkom typické (ale nie patognomonické). Pozoruje sa mentálna retardácia rôzneho stupňa závažnosti.

Obsah kyseliny močovej v krvi a moči je zvýšený. Diagnóza sa potvrdzuje znížením aktivity hypoxantín-guanín-fosforibozyltransferázy v erytrocytoch alebo kultúre fibroblastov.

Sekundárne formy chorey

Sekundárne formy chorey sa môžu vyvinúť pri mnohých ochoreniach: infekčných, nádorových, cievnych, autoimunitných, metabolických, toxických, traumatických. Diagnostika sekundárneho choreického syndrómu pri týchto ochoreniach zvyčajne nespôsobuje ťažkosti. Rozpoznanie povahy primárnej lézie je zvyčajne založené na komplexe klinických a paraklinických metód vrátane biochemických, molekulárne genetických, neurozobrazovacích a mnohých ďalších štúdií.

Najčastejšími sekundárnymi formami sú Sydenhamova chorea (pozorovaná takmer výlučne v detstve a dospievaní) a chorea tehotenstva.

• Chorea minor (Sydenhamova chorea) sa zvyčajne vyvíja niekoľko mesiacov po streptokokovej infekcii alebo exacerbácii reumatizmu, keď už nie sú žiadne príznaky akútneho obdobia, a nie je spojená s vaskulitídou, ako sa predtým predpokladalo, ale s autoimunitnými procesmi a tvorbou antineuronálnych protilátok. Dievčatá ochorejú 2-krát častejšie ako chlapci. V počiatočných štádiách alebo v miernych prípadoch sa pozoruje motorická dezinhibícia s grimasami a prehnanými gestami. V závažných prípadoch generalizovaná choreická hyperkinéza zbavuje pacienta schopnosti vykonávať základnú sebaobsluhu, narúša reč (dyzartria) a dokonca aj dýchanie a znemožňuje pohyb a komunikáciu. Vo väčšine prípadov generalizácia hyperkinézy prechádza štádiom hemichorey. Charakteristická je svalová hypotónia, ktorá niekedy vytvára dojem svalovej slabosti, „tonický“ alebo „mrznúci“ kolenný reflex (Gordonov fenomén), emocionálno-afektívne a prechodné kognitívne poruchy. Vo väčšine prípadov hyperkinéza spontánne ustúpi v priebehu 3-6 mesiacov.
• Chorea tehotenstva sa zvyčajne vyvíja u prvorodičiek, ktoré v detstve trpeli miernou choreou. Chorea tehotenstva sa v súčasnosti spája s antifosfolipidovým syndrómom (primárnym alebo v kontexte systémového lupus erythematosus). Chorea zvyčajne začína v 2. až 5. mesiaci tehotenstva, zriedkavo v popôrodnom období a niekedy sa opakuje v nasledujúcich tehotenstvách. Príznaky zvyčajne spontánne ustúpia v priebehu niekoľkých mesiacov alebo krátko po pôrode či potrate. Väčšina autorov v súčasnosti klasifikuje tzv. senilnú (senilnú) choreu ako pochybnú diagnózu a spravidla chýba v klasifikačných schémach.

Psychogénna chorea („veľká chorea“ - podľa terminológie starších autorov) nepatrí medzi extrapyramídové syndrómy a je jednou z variantov psychogénnych porúch pohybu.

Diferenciálna diagnostika chorey

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chorea vyvolaná liekmi

Chorea vyvolaná liekmi sa najčastejšie vyvíja v dôsledku dlhodobého užívania antagonistov dopamínových D1 receptorov. Chorea sa zvyčajne objavuje niekoľko mesiacov alebo rokov po začatí podávania lieku a môže sa kombinovať s inými dyskinézami alebo dystóniou. Keďže hyperkinéza sa vyskytuje po dlhodobom užívaní lieku, nazýva sa tardívna dyskinéza (tardívna chorea) alebo tardívna dystónia. Ak sa liek vysadí pri prvých príznakoch dyskinézy, zvyčajne, aj keď nie vždy, dôjde k jej zvráteniu. Ak sa v užívaní lieku pokračuje, dyskinéza sa stáva pretrvávajúcou, ireverzibilnou a neznižuje sa po vysadení lieku, ktorý ju spôsobil. Hoci starší ľudia sú náchylnejší na rozvoj tardívnej dyskinézy, môže sa vyskytnúť v akomkoľvek veku. Tardívna dyskinéza sa najčastejšie pozoruje počas liečby duševných ochorení neuroleptikami, ale môže sa vyskytnúť aj u pacientov užívajúcich neuroleptiká alebo iné antagonisty dopamínových receptorov na nevoľnosť alebo zníženú motilitu žalúdka.

Chorea sa môže vyskytnúť aj u pacientov s Parkinsonovou chorobou, ktorí užívajú levodopu. Antagonisty muskarínových cholinergných receptorov (anticholinergiká) môžu tiež vyvolať choreu, najmä u jedincov s organickým ochorením bazálnych ganglií. Chorea spôsobená levodopou alebo anticholinergikami je reverzibilná po znížení dávky alebo vysadení lieku.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metabolické ochorenia

Choreu môže spôsobiť veľké množstvo získaných alebo dedičných metabolických porúch. Často je spôsobená metabolickými poruchami počas tehotenstva (alebo estrogénovej liečby) alebo tyreotoxikózou. Po ukončení tehotenstva, ukončení estrogénovej liečby alebo adekvátnej liečbe tyreotoxikózy príznaky zvyčajne úplne ustúpia.

Autoimunitné ochorenia

Chorea pri autoimunitných poruchách pravdepodobne vyplýva z produkcie protilátok proti nucleus caudatus. Sydenhamova chorea zvyčajne začína týždne až mesiace po infekcii streptokokmi skupiny A a zhoršuje sa v priebehu niekoľkých dní. Hyperkinéza môže byť závažná a môže byť sprevádzaná tikmi a zmenami osobnosti. Zvrat je zvyčajne postupný v priebehu niekoľkých týždňov a niekedy je neúplný. U niektorých jedincov, ktorí mali Sydenhamovu choreu ako deti alebo mladí dospelí, sa chorea opäť vyvinie v starobe. Podobne užívanie estrogénov alebo tyreotoxikóza niekedy spôsobujú choreu u pacientov, ktorí mali Sydenhamovu choreu.

Pri systémovom lupus erythematosus alebo iných kolagenózach môže byť chorea počiatočným prejavom alebo sa môže vyskytnúť na pozadí rozvinutého klinického obrazu ochorenia. Chorea môže byť aj vzdialeným prejavom malígneho nádoru, ktorý vzniká v dôsledku produkcie protilátok proti strelám schopných krížovej reakcie so striatálnymi antigénmi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Cievne ochorenia a iné štrukturálne poškodenia

Hemibalizmus alebo hemichorea zvyčajne vzniká v dôsledku štrukturálneho poškodenia subtalamického jadra spôsobeného ischémiou, nádorom alebo infekciou. Ochorenie sa prejavuje rozsiahlymi choreickými alebo balistickými pohybmi končatín na jednej strane tela. Dyskinéza často postihuje tvár. Pohyby majú takú veľkú amplitúdu, že môžu spôsobiť fyzické vyčerpanie pacienta. Našťastie, ak pacient prežije akútne obdobie, ich intenzita časom slabne a hyperkinéza sa postupne mení na jednostrannú choreu.

Hoci subtalamické jadro nie je priamo spojené s dopaminergným systémom, antagonisty dopamínových receptorov môžu byť veľmi účinné pri liečbe balistickej hyperkinézy. Na zníženie násilných pohybov sa niekedy používajú aj benzodiazepíny, prípravky kyseliny valproovej a barbituráty. Pre toto ochorenie nebola vyvinutá žiadna špecifická terapia.

Genetické choroby

Recesívne, s nástupom v detstve. Existuje mnoho dedičných ochorení spojených s poruchami metabolizmu aminokyselín, lipidov a mitochondrií, ktoré spôsobujú choreu a dystóniu. Sú relatívne zriedkavé, ale dajú sa pomerne ľahko diagnostikovať laboratórnymi testami. Chorea sa v týchto prípadoch zvyčajne vyvíja na pozadí iných neurologických alebo systémových prejavov.

Dominantný, s nástupom v dospelosti: Huntingtonova choroba.