Normálna röntgenová anatómia pľúc

Na všeobecnom röntgenovom snímku v priamej projekcii je horných 5-6 párov rebier viditeľných takmer po celej ich dĺžke. Každé z nich je možné rozlíšiť telom, predným a zadným koncom. Dolné rebrá sú čiastočne alebo úplne skryté za tieňom mediastina a orgánov nachádzajúcich sa v subdiafragmatickom priestore. Obraz predných koncov rebier sa odlomí vo vzdialenosti 2-5 cm od hrudnej kosti, pretože rebrové chrupavky na snímkach nedávajú rozoznateľný tieň. U ľudí starších ako 17-20 rokov sa v týchto chrupavkách objavujú vápenaté usadeniny vo forme úzkych pruhov pozdĺž okraja rebra a ostrovčekov v strede chrupavky. Samozrejme, nemali by sa zamieňať so zhutnením pľúcneho tkaniva. Na röntgenových snímkach pľúc je tiež obraz kostí ramenného pletenca (kľúčne kosti a lopatky), mäkkých tkanív hrudnej steny, mliečnych žliaz a orgánov nachádzajúcich sa v hrudnej dutine (pľúca, mediastinálne orgány).

Na jednoduchom röntgenovom snímku sú obe pľúca viditeľné samostatne; tvoria tzv. pľúcne polia, ktoré sú pretínané tieňmi rebier. Medzi pľúcnymi poľami je intenzívny tieň mediastina. Pľúca zdravého človeka sú naplnené vzduchom, takže na röntgenovom snímku sa javia veľmi svetlé. Pľúcne polia majú určitú štruktúru, ktorá sa nazýva pľúcny vzor. Tvoria ho tiene tepien a žíl pľúc a v menšej miere spojivové tkanivo, ktoré ich obklopuje. V mediálnych častiach pľúcnych polí, medzi prednými koncami 2. a 4. rebra, je načrtnutý tieň koreňov pľúc. Hlavným znakom normálneho koreňa je heterogenita jeho obrazu: je možné rozlíšiť tiene jednotlivých veľkých tepien a priedušiek. Koreň ľavej pľúcy sa nachádza mierne nad koreňom pravej pľúcy, jej spodná (chvostová) časť je skrytá za tieňom srdca.

Pľúcne polia a ich štruktúra sú viditeľné len preto, že alveoly a priedušky obsahujú vzduch. U plodu alebo mŕtvo narodeného dieťaťa sa na obraze nezobrazujú ani pľúcne polia, ani ich vzor. Až s prvým nádychom po narodení sa do pľúc dostane vzduch, po ktorom sa objaví obraz pľúcnych polí a vzoru v nich.

Pľúcne polia sú rozdelené na vrcholy - oblasti nachádzajúce sa nad kľúčnymi kosťami, horné časti - od vrcholu po úroveň predného konca 2. rebra, stredné - medzi 2. a 4. rebrom, dolné - od 4. rebra po bránicu. Zospodu sú pľúcne polia ohraničené tieňom bránice. Každá jej polovica pri vyšetrení v priamej projekcii tvorí plochý oblúk, ktorý vedie od bočnej časti hrudnej steny k mediastinu. Vonkajšia časť tohto oblúka tvorí s obrazom rebier ostrý rebro-frénny uhol, zodpovedajúci vonkajšej časti rebro-frénneho sínusu pohrudnice. Najvyšší bod pravej polovice bránice sa premieta na úroveň predných koncov 5. - 6. rebier (vľavo - o 1 - 2 cm nižšie).

Na bočnom snímku sú snímky oboch polovíc hrudníka a oboch pľúc prekryté, ale štruktúra pľúc najbližšie k filmu je vyjadrená ostrejšie ako opačná. Jasne sa rozlišuje obraz vrcholu pľúc, tieň hrudnej kosti, kontúry oboch lopatiek a tiene ThIII-ThIX s ich oblúkmi a výbežkami. Od chrbtice k hrudnej kosti idú rebrá šikmo nadol a dopredu.

V pľúcnom poli na bočnom snímke vynikajú dve svetlé oblasti: retrosternálny priestor - oblasť medzi hrudnou kosťou a tieňom srdca a vzostupnou aortou a retrokardiálny priestor - medzi srdcom a chrbticou. Na pozadí pľúcneho poľa je možné rozoznať vzor tvorený tepnami a žilami, ktoré vedú do zodpovedajúcich lalokov pľúc. Obe polovice bránice na bočnom snímke vyzerajú ako oblúkovité čiary vedúce od prednej k zadnej hrudnej stene. Najvyšší bod každého oblúka sa nachádza približne na hranici jeho prednej a strednej tretiny. Ventrálne k tomuto bodu sa nachádza krátky predný sklon bránice a dorzálne k tomuto bodu dlhý zadný sklon. Oba svahy tvoria ostré uhly so stenami hrudnej dutiny, ktoré zodpovedajú rebrofrenickej dutine.

Pľúca sú rozdelené na laloky interlobálnymi štrbinami: ľavý na dva - horný a dolný, pravý na tri - horný, stredný a dolný. Horný lalok je od ostatnej časti pľúc oddelený šikmou interlobálnou štrbinou. Znalosť projekcie interlobálnych štrbín je pre rádiológa veľmi dôležitá, pretože umožňuje stanoviť topografiu intrapulmonálnych ložísk, ale hranice lalokov nie sú na snímkach priamo viditeľné. Šikmé štrbiny smerujú od úrovne tŕňového výbežku Thina k spoju kostných a chrupavkových častí štvrtého rebra. Projekcia horizontálnej štrbiny smeruje od priesečníka pravej šikmej štrbiny a strednej axilárnej čiary k miestu pripojenia štvrtého rebra k hrudnej kosti.

Menšou štrukturálnou jednotkou pľúc je bronchopulmonálny segment. Je to časť pľúc ventilovaná samostatným (segmentálnym) prieduškom a zásobovaná samostatnou vetvou pľúcnej tepny. Podľa akceptovanej nomenklatúry sú pľúca rozdelené na 10 segmentov (v ľavých pľúcach mediálny bazálny segment často chýba).

Základnou morfologickou jednotkou pľúc je acinus - súbor vetiev jedného terminálneho bronchiolu s alveolárnymi priechodmi a alveolami. Niekoľko acinusov tvorí pľúcny lalok. Hranice normálnych lalokov nie sú na snímkach rozlíšené, ale ich obraz sa objavuje na röntgenových snímkach a najmä na počítačových tomogramoch s venóznou kongesciou pľúc a zhutnením intersticiálneho tkaniva pľúc.

Všeobecné röntgenové snímky vytvárajú súhrnný obraz celej hrúbky tkanív a orgánov hrudníka - tieň niektorých častí je čiastočne alebo úplne prekrytý tieňom iných. Röntgenová tomografia sa používa na hlbšie štúdium štruktúry pľúc.

Ako už bolo spomenuté, existujú dva typy röntgenovej tomografie: lineárna a počítačová tomografia (CT). Lineárnu tomografiu je možné vykonávať v mnohých röntgenových pracoviskách. Vďaka svojej dostupnosti a nízkym nákladom sa stále hojne používa.

Lineárne tomogramy vytvárajú ostrý obraz útvarov, ktoré sa nachádzajú v skúmanej vrstve. Tiene štruktúr nachádzajúcich sa v rôznej hĺbke nie sú na obraze ostré („rozmazané“). Hlavné indikácie pre lineárnu tomografiu sú nasledovné: štúdium stavu veľkých priedušiek, identifikácia oblastí rozpadu alebo vápenatých usadenín v pľúcnych infiltrátoch a nádorových útvaroch, analýza štruktúry koreňa pľúc, najmä určenie stavu lymfatických uzlín koreňa a mediastina.

Cennejšie informácie o morfológii hrudných orgánov možno získať pomocou počítačovej tomografie. V závislosti od účelu štúdie lekár pri analýze obrazu zvolí „šírku okna“. Zameriava sa teda na štúdium štruktúry buď pľúc, alebo mediastinálnych orgánov.

Za normálnych podmienok sa hustota pľúcneho tkaniva podľa denzitometrických údajov pohybuje medzi -650 a -850 N. Takáto nízka hustota sa vysvetľuje skutočnosťou, že 92 % pľúcneho parenchýmu tvorí vzduch a iba 8 % tvoria mäkké tkanivá a krv v kapilárach. Na počítačových tomogramoch sa určujú tiene pľúcnej tepny a žíl, jasne sa rozlišujú hlavné lobárové a segmentálne priedušky, ako aj intersegmentálne a interlobárne septa.

Mediastinálne orgány sú obklopené mediastinálnym tukom. Jeho hustota sa pohybuje od -70 do -120 HU. Môžu v ňom byť viditeľné lymfatické uzliny. Normálne sú okrúhle, oválne alebo trojuholníkové. Ak veľkosť lymfatickej uzliny presiahne 1 cm, považuje sa za patologicky zmenenú. Pomocou rezov v rôznych hĺbkach môžeme zobraziť pre- a paratracheálne lymfatické uzliny, uzliny v aortopulmonálnom „okne“, v koreňoch pľúc a pod bifurkáciou priedušnice. CT zohráva dôležitú úlohu pri hodnotení stavu mediastinálnych orgánov: umožňuje nám študovať jemné detaily morfológie pľúcneho tkaniva (hodnotenie stavu lalôčikov a perilobulárneho tkaniva, identifikácia bronchiektázií, oblastí bronchiálneho emfyzému, malých ložísk zápalu a nádorových uzlíkov). CT je často potrebné na stanovenie vzťahu útvaru zisteného v pľúcach k parietálnej pleure, perikardu, rebrám a veľkým cievam.

Magnetická rezonancia sa pri vyšetrení pľúc používa menej často kvôli nízkemu signálu, ktorý pľúcne tkanivo produkuje. Výhodou MRI je schopnosť izolovať vrstvy v rôznych rovinách (axiálnej, sagitálnej, frontálnej atď.).

Ultrazvukové vyšetrenie sa stalo veľmi dôležitým pri vyšetrení srdca a veľkých ciev hrudnej dutiny, ale poskytuje aj dôležité informácie o stave pleury a povrchovej vrstvy pľúc. S jeho pomocou sa malé množstvo pleurálneho exsudátu zistí skôr ako pri röntgenovom vyšetrení.

S rozvojom CT a bronchoskopie sa indikácie pre špeciálne röntgenové vyšetrenie priedušiek - bronchografiu - výrazne zúžili. Bronchografia zahŕňa umelé kontrastovanie bronchiálneho stromu rádiopaknými látkami. V klinickej praxi je indikáciou pre jej vykonanie podozrenie na anomáliu vo vývoji priedušiek, ako aj vnútorná bronchiálna alebo bronchopleurálna fistula. Ako kontrastná látka sa používa propyliodón vo forme olejovej suspenzie alebo vo vode rozpustného jódového prípravku. Štúdia sa vykonáva prevažne v lokálnej anestézii dýchacích ciest pomocou 1% roztoku dikaínu alebo lidokaínu, ale v niektorých prípadoch, najmä pri vykonávaní bronchografie u malých detí, sa používa intravenózna alebo inhalačná anestézia. Kontrastná látka sa podáva pomocou rádiopakných katétrov, ktoré sú jasne viditeľné pod fluoroskopiou. Niektoré typy katétrov majú riadiaci systém pre koncovú časť, ktorý umožňuje zavedenie katétra do ktorejkoľvek časti bronchiálneho stromu.

Pri analýze bronchogramov sa identifikuje každý kontrastovaný bronchus, určí sa poloha, tvar, kaliber a obrysy všetkých bronchusov. Normálny bronchus má kužeľovitý tvar, odchádza z väčšieho kmeňa pod ostrým uhlom a vydáva množstvo nasledujúcich vetiev pod rovnakými uhlami. V počiatočnej časti bronchusov druhého a tretieho rádu sa často pozorujú plytké kruhové zúženia, ktoré zodpovedajú umiestneniu fyziologických zvieračov. Obrysy bronchiálneho tieňa sú hladké alebo mierne zvlnené.

Krvné zásobovanie pľúc zabezpečujú pľúcne a bronchiálne tepny. Prvé z nich tvoria pľúcny obeh; vykonávajú funkciu výmeny plynov medzi vzduchom a krvou. Systém bronchiálnych tepien patrí do systémového obehu a zabezpečuje výživu pľúc. Bronchiálne tepny neposkytujú obraz na röntgenových snímkach a tomogramoch, ale vetvy pľúcnej tepny a pľúcnych žíl sú pomerne dobre načrtnuté. V koreni pľúc vyniká tieň vetvy pľúcnej tepny (pravej alebo ľavej) a z neho vyžarujú do pľúcnych polí ich lalokové a ďalšie segmentálne vetvy. Pľúcne žily nevychádzajú z koreňa, ale križujú jeho obraz a smerujú k ľavej predsieni.

Radiačné metódy nám umožňujú študovať morfológiu a funkciu ciev v pľúcach. Špirálna röntgenová tomografia a magnetická rezonancia sa dajú použiť na získanie obrazu počiatočných a proximálnych častí pľúcneho kmeňa, jeho pravej a ľavej vetvy a na stanovenie ich vzťahov so vzostupnou aortou, hornou dutou žilou a hlavnými prieduškami, na sledovanie vetvenia pľúcnej tepny v pľúcnom tkanive až do najmenších častí a na detekciu defektov v plnení ciev pri tromboembolizácii vetiev pľúcnej tepny.

Podľa špeciálnych indikácií sa vykonávajú röntgenové vyšetrenia, ktoré zahŕňajú zavedenie kontrastnej látky do cievneho riečiska - angiopulmonografia, bronchiálna arteriografia, venokavografia.

Angiopulmonografia je štúdium systému pľúcnych artérií. Po katetrizácii lakťovej žily alebo femorálnej žily sa koniec katétra zavedie cez pravú predsieň a pravú komoru do pľúcneho kmeňa. Ďalší priebeh postupu závisí od konkrétnych úloh: ak je potrebné kontrastovať veľké vetvy pľúcnej tepny, kontrastná látka sa naleje priamo do pľúcneho kmeňa alebo jeho hlavných vetiev, ale ak sa majú skúmať malé cievy, katéter sa zavedie distálnym smerom na požadovanú úroveň.

Bronchiálna arteriografia je kontrastné vyšetrenie bronchiálnych artérií. Na tento účel sa cez femorálnu artériu zavedie tenký rádioopakný katéter do aorty a odtiaľ do jednej z bronchiálnych artérií (ako je známe, na každej strane ich je niekoľko).

Indikácie pre angiopulmonografiu a bronchiálnu arteriografiu v klinickej praxi nie sú veľmi široké. Angiopulmonografia sa vykonáva pri podozrení na arteriálnu vývojovú anomáliu (aneuryzma, stenóza, arteriovenózna fistula) alebo pľúcnu embóliu. Bronchiálna arteriografia je nevyhnutná v prípade pľúcneho krvácania (hemoptýza), ktorého povahu nebolo možné určiť inými vyšetreniami vrátane fibrobronchoskopie.

Termín „kavografia“ označuje umelé kontrastovanie hornej dutej žily. Štúdium podkľúčnej, bezhlavej a hornej dutej žily uľahčuje výber venózneho prístupu k racionálnemu umiestneniu katétrov, inštalácii filtra do dutej žily, určeniu úrovne a príčiny obštrukcie venózneho prietoku krvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]