Očkovanie a infekcia HIV

Pri očkovaní detí s preukázanou HIV infekciou by sa mali zohľadniť ich klinické a imunologické kategórie podľa tabuľky: N1, N2, N3, A1, A2, АЗ...С1, С2, СЗ; ak HIV status dieťaťa nie je potvrdený, pred klasifikáciou sa používa písmeno E (napríklad EA2 alebo ЕВ1 atď.).

Národný kalendár opisuje metódu očkovania detí infikovaných HIV, ale samozrejme vynecháva zmienku o BCG pre tieto deti. Táto vakcína sa nepodáva deťom infikovaným HIV, avšak neopisuje, ako očkovať deti bez HIV od HIV-pozitívnych matiek.

Hlavnou cestou HIV infekcie u detí je perinatálna, avšak pri modernej liečbe HIV-infikovaných tehotných žien sa infikuje maximálne 5 – 10 % novorodencov. Keďže novorodenci, bez ohľadu na to, či sú infikovaní alebo nie, majú v krvi materské protilátky proti HIV, ktoré môžu pretrvávať 18 mesiacov, diagnóza HIV infekcie pred dosiahnutím tohto veku sa stanovuje na základe detekcie vírusu alebo jeho antigénu p24 v krvi. Deti HIV-infikovanej matky teda predstavujú pre očkovača jednu heterogénnu skupinu, čo predstavuje množstvo významných problémov, najmä bezpečnosť a účinnosť rôznych vakcín u detí s perinatálnou HIV infekciou (podľa ICD B23), ako aj účinnosť očkovania HIV-neinfikovaných detí (podľa ICD R75), ktorých vývoj imunitného systému by mohol byť aspoň teoreticky ovplyvnený v tele HIV-infikovanej matky.

Klinické kategórie HIV infekcie u detí mladších ako 13 rokov

Kategória	Prejavy
Asymptomatický - N	Žiadne
Nízky príznak -A	Lymfadenopatia, hepatosplenomegália, mumps, dermatitída, recidivujúci zápal stredného ucha, chronická hnačka
Stredne vyjadrené - B	Prvá epizóda bakteriálnej meningitídy, pneumónie alebo sepsy, kardiomyopatie, hepatitídy, oportúnnych infekcií (CMV, kandidóza, herpes simplex alebo herpes zoster, komplikované ovčie kiahne, toxoplazmóza, leiomyosarkóm, lymfoidná pneumonitída, anémia s Hb < 80 g/l, neutropénia < 1000 v 1 μl, trombocytopénia < 100 000 v 1 μl počas 1 mesiaca alebo dlhšie)
Ťažký - C	Bakteriálne infekcie s viacnásobnou lokalizáciou alebo opakované, závažné infekcie herpesvírusom, pneumocystická pneumónia, diseminované formy tuberkulózy, histoplazmóza a kokcidioidomykóza, hlboká mykóza, mozgový lymfóm, Kaposiho sarkóm, leukoencefalopatia, syndróm chradnutia

Usmrtené vakcíny

Všetky inaktivované vakcíny (vrátane toxoidov), rekombinantné vakcíny sa podávajú deťom narodeným HIV-infikovaným matkám, vrátane HIV-infikovaných detí, bez ohľadu na štádium ochorenia a počet CD4+ lymfocytov. V oboch skupinách detí sú bezpečné, počet vedľajších účinkov sa nelíši od zdravých detí. Imunitná odpoveď na IPV, záškrt a najmä tetanové toxoidy u HIV-infikovaných detí sa len málo líši od imunitnej odpovede u detí HIV-neinfikovaných matiek. Imunitná odpoveď na HBV u HIV-infikovaných detí môže byť znížená: ani pri dávke 20 mcg podľa očkovacej schémy 0-1-6 očkovanie neposkytlo ochranné hladiny protilátok u 22 % detí. Preto by sa DPT a HBV mali podávať všetkým deťom HIV-infikovaných matiek podľa plánu, bez ohľadu na závažnosť klinických prejavov a imunologickú klasifikáciu. Okrem kalendárneho očkovania sa dôrazne odporúča vykonávať aktívnu prevenciu Hib infekcie (od 3 mesiacov veku), pneumokokovej infekcie (po 2 rokoch) a chrípky. Reakcia na vakcínu Act-Hib u všetkých detí HIV-infikovaných matiek sa nelíšila od reakcie u zdravých detí. Protilátky proti pneumokokovým polysacharidom u HIV-infikovaných detí sú často spočiatku zvýšené (kvôli vyššej chorobnosti); po zavedení vakcíny Pneumo23 sa ich titer zvýšil u 81 % detí (u neinfikovaných detí - u 91 %), hoci v menšej miere ako v iných skupinách. Očkovanie znižuje riziko pneumokokovej infekcie viac ako 2-krát.

V reakcii na očkovanie proti chrípke si HIV-infikované deti vytvárajú protilátky rovnako často ako ich neinfikovaní rovesníci, hoci hladiny protilátok u nich sú o niečo nižšie.

Imunizácia živými vakcínami

Živé vakcíny sa podávajú deťom s potvrdenou diagnózou HIV infekcie po imunologickom vyšetrení na vylúčenie stavu imunodeficiencie. Pri absencii imunodeficiencie sa živé vakcíny podávajú v súlade s kalendárom. Pri imunodeficiencii je podávanie živých vakcín kontraindikované.

Šesť mesiacov po prvom podaní živých vakcín proti osýpkam, mumpsu a rubeole HIV-infikovaným osobám sa stanoví hladina špecifických protilátok a ak nie sú prítomné, podáva sa opakovaná dávka vakcíny s predbežným laboratórnym monitorovaním imunitného stavu.

Bezpečnosť očkovania proti osýpkam, ako aj proti rubeole a mumpsu u HIV-infikovaných jedincov bola potvrdená absenciou závažných nežiaducich reakcií. Miera sérokonverzie u HIV-infikovaných detí však bola iba 68 %, titre protilátok boli výrazne nižšie ako v kontrolnej skupine a po 6 mesiacoch sa stratili. Znížená imunitná odpoveď na vakcínu bola základom pre odporúčanie podať druhú dávku. Vakcína je kontraindikovaná u detí so stredne ťažkou a ťažkou imunosupresiou, ako aj v klinickej kategórii C.

Miera sérokonverzie po podaní vakcíny proti rubeole sa málo líši od miery u neinfikovaných jedincov, ale ich hladiny protilátok sú nižšie. Deti v kategóriách N1 a A1 dobre tolerujú vakcínu proti ovčím kiahňam a vytvárajú primeranú imunitnú odpoveď.

WHO neodporúča očkovanie HIV-infikovaných detí vakcínou BCG. Hoci perinatálne infikované HIV-infikované deti zostávajú dlho imunokompetentné, v prípade progresie procesu sa môže vyvinúť generalizovaná BCG-itída. Navyše, ako ukazujú skúsenosti krajín, kde sa BCG očkuje hromadne, vrátane detí od HIV+ matiek, počas chemoterapie HIV-infikovaných detí sa u 15 – 25 % vyvinie „zápalový syndróm imunologickej konštitúcie s viacerými granulomatóznymi ložiskami“. WHO nenamieta proti podávaniu BCG deťom pred stanovením ich HIV statusu v regiónoch s vysokým výskytom tuberkulózy, ak nie je možné identifikovať HIV-infikované deti, avšak v regiónoch s takýmito možnosťami sa odporúča zdržať sa podávania BCG, kým sa nestanoví HIV status dieťaťa.

Existujúce skúsenosti s očkovaním detí HIV-infikovaných matiek prebehli hladko, ale nové údaje WHO nemožno ignorovať. Zároveň vzhľadom na vysoký výskyt tuberkulózy u HIV-infikovaných detí v takýchto rodinách.