Očkovanie osôb s imunodeficienciou

Pre všetkých ľudí, ktorí majú imunodeficienciu, sú nebezpečné len živé vakcíny, ktoré môžu spôsobiť ochorenie. Diagnóza imunodeficiencie je klinická, hoci vyžaduje laboratórne potvrdenie.

Podľa klasifikácie WHO sa rozlišujú tieto typy imunodeficiencie:

• primárna (dedičná);
• imunodeficiencia, spojená s ťažkými ochoreniami (najmä lymfoproliferatívnymi a onkologickými);
• drogová a radiačná imunosupresia;
• získanej imunodeficiencie (AIDS).

Pri pacientovi s ťažkými opakovanými bakteriálnymi, hubovými alebo oportúnnymi infekciami sa má podozrenie na imunitu vyskytnúť. U detí bez takýchto prejavov - iba na základe častého ARI, všeobecnej asténie atď. Diagnóza imunodeficiencie je neopodstatnená, takéto deti sú očkované ako obvykle. Pojmy "sekundárna imunitná nedostatočnosť", "znížená reaktivita" a podobne, ktoré sa zvyčajne vzťahujú na stavy po predchádzajúcej infekcii, ktoré sa v Rusku rozšírili, nemožno považovať za rovnocenné s stavom imunodeficiencie; takáto "diagnóza" nemôže slúžiť ako ospravedlnenie pre neprijatie vakcín.

Laboratórnom potvrdenie diagnózy "imunodeficiencie" je založený na detekciu imunologických parametrov, ktoré sú mimo rozsahu ich normálne (dostatočne široká). Dieťa, ktorý nemá zodpovedajúcu klinický obraz, zvyčajne detekovaná odchýlka "parametre imunitného stavu" nedosiahli charakteristické pre špecifickej imunitnej nedostatočnosti. Takéto zmeny samy osebe nemôžu slúžiť ako ospravedlnenie pre odmietnutie očkovania. Kolísanie hladiny imunoglobulínov a T-bunkové populácie, zmeny v pomere subpopulácií lymfocytov, fagocytózy činnosť, a tak ďalej. E. Prirodzene sa vyskytujú v rôznych ochorení a stavov, bez dosiahnutia prahové hodnoty a nie sú sprevádzané klinickými prejavmi. Ich patologický význam je pochybný, najčastejšie odrážajú cyklické výkyvy veľmi dynamických imunologických parametrov počas choroby. Obrovské výdavky na výrobné imunogramy bez klinických prejavov imunodeficiencie u detí nie sú opodstatnené, a "hlboké" závery o nich sa podobá horoskopy astrológov.

Všeobecné pravidlá imunizácie osôb s imunodeficienciou

Inaktivované vakcíny sú úplne bezpečné u pacientov s imunodeficienciou. Živé vakcíny sú v zásade kontraindikované, aj keď sú injekčne podávané s HIV.

Stavy primárnej imunodeficiencie

Zvýšené riziko komplikácií u týchto pacientov bolo preukázané, pokiaľ ide o živé vakcíny. Tento spojené s vakcínou proti poliomyelitíde (VAP), pri použití OPV a encefalitídu v reakcii na vakcínu proti osýpkam u jedincov s a hypogamaglobulinémia, generalizované BCG-iti a BCG-osteitis deti kombinovaná forma imunodeficienciou, chronické granulomatózne ochorenia a vady v interferónu systéme y a interleukínu 12. Klinické prejavy imunodeficiencie neprítomného u detí pri podaní BCG, a najčastejšie a veku 3 mesiacov, kedy bol podávaný OPV (to je z dôvodu nedostatočnej kompenzácie materských IgG imunoglobulínov vlastných in); Z tohto dôvodu, po-štúdium detí v priebehu prvých mesiacov existencie imunodeficiencie nie je informatívny, a takmer nereálne.

Imunizácia so živými vakcínami ľudí s imunodeficienciou

Typ imunodeficiencie	Načasovanie zavádzania živých vakcín
Primárne imunodeficiencie	Živé očkovacie látky nie sú injikované, OPV sa nahradí IPV
Potlačenie imunity choroby (nádory, leukémia)	Živé vakcíny sa zavádzajú do remisie na individuálnom základe
Imunosupresia, rádioterapia	Najskôr 3 mesiace po ukončení liečby
Kortikosteroidy (dávky indikované prednizolónom)
Vnútri> 2 mg / kg / deň (> 20 mg / deň s hmotnosťou nad 10 kg) dlhšie ako 14 dní	Po 1 mesiaci. Po skončení kurzu
Rovnaká dávka je menej ako 14 dní alebo dávka nižšia ako 2 mg / kg / deň (<20 mg / deň)	Okamžite po ukončení liečby
Podporná liečba	Na pozadí liečby
Miestna terapia (kvapky v oku, nos, inhalácia, spreje a masti v kĺbe)	Na pozadí liečby
Infekcia HIV
Asymptomatická - pri absencii laboratórnych príznakov imunodeficiencie	Koreň, parotitikum, rubeola - s kontrolou protilátok po 6 mesiacoch. A opätovné očkovanie v prípade ich nízkej hladiny
S príznakmi imunodeficiencie	Ochrana sa vykonáva imunoglobulínom

Štáty, ktoré vás uvažujú o možnosti primárnej imunodeficiencie (od subjektu očkovania alebo od člena rodiny) sú:

• závažné, najmä opakujúce sa hnisavé ochorenie;
• paraproktitída, anorektálna fistula;
• prítomnosť pretrvávajúcej kandidózy ústnej dutiny (drozd), iných slizníc a kože;
• pneumónia pneumónia;
• pretrvávajúci ekzém, vrátane seborey;
• trombocytopénia;
• prítomnosť v rodine pacienta s imunodeficienciou.

U detí s takýmito stavmi je potrebné určiť obsah 3 tried imunoglobulínov, imunitná nedostatočnosť je pravdepodobná so znížením hladín imunoglobulínov najmenej jednej triedy pod spodnou hranicou normy. Umožňuje podozrenie na humorálnu imunodeficienciu zníženie podielu y-globulínov pod 10% v proteínových frakciách krvi. Na posúdenie stavu nedostatku T-buniek použite kožné testy s tuberkulínom (V očkovanej BCG) a kandidínom - strata negatívnych vzoriek si vyžaduje ďalšiu štúdiu. Diagnóza chronickej granulomatóznej choroby je potvrdená vzorkou s tetrazóliovou modrou alebo podobnou.

BCG sa neabsorbuje novorodencom, ktorých rodina má deti s akýmikoľvek známkami imunodeficiencie, alebo deti, ktoré zomreli na nekorodovanú patológiu.

Na ochranu detí s primárnou imunodeficienciou proti osýpkam sa v prípade kontaktu s pacientmi používa ľudský imunoglobulín (tieto deti obvykle dostávajú imunoglobulínovú substitučnú liečbu, ktorá ich chráni pred infekciou).

Deti s primárnou imunodeficienciou sú očkované všetkými inaktivovanými očkovacími látkami, a to aj na pozadí imunoglobulínovej substitučnej liečby. Keďže mnohé z nich poskytujú zníženú imunitnú odpoveď, je žiaduce stanoviť titre protilátok na konci série primárnej vakcinácie a podľa potreby podávať ďalšie dávky. Odozva na difterický a tetanický toxoid úplne chýba u detí s hyper-IgE syndrómom, syndrómov deficitu protilátok.

Účinok imunosupresie na hladiny protilátok

Infekcie	Zachovanie protilátok
	Postinfektsionnыe	Postvaktsinalynыe
Stolbnяk		Uložený
Záškrt		Uložený
človek postihnutý detskou obrnou		Uložený
Rubeola		Znížený
Pneumokokové		Konzervované (lymfóm)
Kuracie kiahne	Znížený
Hepatitída B	Znížený
Chrípka	Znížený

Prechodná hypogamaglobulinémia

Tento takzvaný "neskorej imunologická štart" sa koná spravidla do 2-4 rokov, tieto deti môžu byť očkované zabití vakcín a po normalizácii imunoglobulínov na očkovanie proti osýpkam, rubeole a mumpsu. BCG, tieto deti zvyčajne trpia.

Sú spojené s imunodeficienciou chorôb a imunosupresívnou liečbou

Imunitná odpoveď je potlačená pri leukémiách, lymfogranulomatóze a iných lymfómoch, v menšom rozsahu v rade solídnych nádorov; je to kontraindikácia pre zavedenie živých vakcín, najmä preto, že tieto deti zvyčajne dostávajú imunosupresívnu liečbu. Hoci zavedenie zabitých vakcín v akútnom období nie je kontraindikované, imunitná odpoveď na množstvo vakcín je často znížená:

• Odozva na difterický a tetanický toxoid je dobrá (na booster dávku), čo je horšie v primárnych dávkach.
• Hib vakcína je zvyčajne dobrou odpoveďou.
• Odpoveď na Grippol sa neznižuje, ale v predškolskom veku sú potrebné 2 dávky.
• Vakcína proti hepatitíde B - imunitná odpoveď je extrémne slabá.

Z tohto dôvodu sa odporúča, aby sa niekoľko očkovacích látok podávalo nie skôr ako 4 týždne po skončení liečby (s počtom lymfocytov viac ako 1000 v 1 μl). Živé vakcíny sa podávajú individuálne, minimálne po 3 mesiacoch. Po ukončení imunosupresie.

U detí s akútnou lymfoblastickou leukémiou v kontakte s ovčími kiahňami (alebo šindľov, je často zhoršuje v prežili plané spolubývajúci) je nutné prerušiť priebeh chemoterapie, profylaktické podávanie acykloviru možno tiež aplikovať do / z ľudského imunoglobulínu. Je spoľahlivejšia než očkovanie, odporúča ho WHO a vo veľkej miere vykonáva vo svete: predchádza ochoreniu u 85% pacientov, u iných sa infekcia postupuje ľahko. Pre tých, ktorí boli chorí skôr, očkovanie, ktoré pôsobí ako booster, znižuje frekvenciu exacerbácií herpes zoster. U leukemických pacientov očkovaných 1 roka remisie udržiavaciu terapiu v pozadí s počtom lymfocytov nie je menšia ako 700 v 1 litri a počtu krvných doštičiek viac ako 100 000 na 1 ml. Očkovanie je tiež účinné u príjemcov transplantátov kostnej drene a pevných orgánov.

U pacientov s leukémiou je riziko hepatitídy B vysoké v dôsledku opakovaných krvných transfúzií. V súčasnosti sú títo pacienti chránení pred infekciou hepatitídy B podaním špecifického imunoglobulínu, zvyčajne v kombinácii s aktívnou imunizáciou v neskoršom štádiu liečby.

Pacienti s lymfogranulomatózou sú očkovaní podľa vyššie uvedených pravidiel. Vzhľadom na ich extrémnu citlivosť k infekciám spôsobeným kapsulárnych mikroorganizmy, sa tiež odporúča, aby zaviedli Hib vakcíny a veku 2 rokov - vakcínu proti pneumokokovým a meningokokov A a C infekcie. Očkovanie sa má vykonať 10-15 dní pred začiatkom ďalšieho liečebného cyklu alebo po 3 mesiacoch. A viac po jeho ukončení. Tá istá taktika sa používa u detí s asplienciou a neutropéniou, ktoré majú zvýšené riziko bakteriálnej infekcie kapsulárnymi mikroorganizmami.

Imunosupresia znižuje hladiny protilátok, takže výstup z remisie znázornené vakcináciu (alebo booster) proti záškrtu a tetanu, osýpok (a to aj potom, čo jeden alebo dva imunizácia), rubeoly a mumpsu, chrípky, hepatitídy B, varicella.

Deti po transplantácii kostnej drene sú očkované zabitými očkovacími látkami po dobu najmenej 6 mesiacov, živé vakcíny - po 2 rokoch, dvakrát (1 mesiacový interval)

Imúnne defekty, ktoré spôsobujú zvýšenú náchylnosť na infekciu kapsulárnymi patogénmi (pneumokokmi, H. Influenzae typu b, meningokokmi). Zahŕňajú pacientov so stenou (defekt tvorby protilátok IgM) s vysokým rizikom zápalu pľúc (incidencia 226 na 100 000 pacientov, OR 20,5), ktorá pretrváva desaťročia po odstránení sleziny. Pri anémii kosáčikov (funkčná aspirácia) vo veku do 5 rokov je incidencia pneumokokovej infekcie (6,9 na 100 osôb-rokov) 30 až 100-krát vyššia ako incidencia celkovej populácie. U pacientov s cukrovkou sa pneumokoková infekcia, hoci sa nevyskytuje častejšie ako u zdravých ľudí, prúdi ťažko, s úmrtnosťou 17-42%.

Opakovanie meningokokovej infekcie je časté u osôb s nedostatkom properdínu, C3 a niekoľkých ďalších zložiek komplementu. Odporúča sa vakcinovať polysacharidovou vakcínou každé 3 roky.

Kontrola výsledkov vakcinácie jedincov s imunodeficienciou a imunosupresia stanovením titrov zodpovedajúcich protilátok je povinná.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Liečba kortikosteroidmi

Steroidy vedú k závažnej imunosupresii iba vtedy, keď sa používajú vysoké dávky (prednizolón> 2 mg / kg / deň alebo> 20 mg / deň u dieťaťa> 10 kg) viac ako 14 dní. Takýmto deťom zabitým vakcínam sa zavádza v obvyklom čase na zotavenie, živé vakcíny sa podávajú najskôr 1 mesiac po ukončení liečby. Živé a inaktivované vakcíny sa podávajú bežným spôsobom osobám, ktoré dostávajú steroidné prípravky vo forme:

• krátkodobé kurzy (do 1 týždňa) v akýchkoľvek dávkach;
• kurzy až do 2 týždňov v nízkych alebo stredných (do 1 mg / kg / deň prednizolónu) dávkach;
• dlhodobé udržiavacie dávky (napr. 10 mg prednizolónu každý druhý deň);
• substitučná liečba v nízkych (fyziologických) dávkach;
• topicky: okulárne, pri inhaláciách, vo forme očných kvapiek, vo vnútri kĺbu.

[9], [10], [11], [12]