Očkovanie osôb s oslabenou imunitou

Pre všetkých ľudí s imunodeficienciou sú nebezpečné iba živé vakcíny, ktoré môžu spôsobiť ochorenie. Diagnóza imunodeficiencie je klinická, hoci si vyžaduje laboratórne potvrdenie.

Podľa klasifikácie WHO sa rozlišujú tieto typy imunodeficiencií:

• primárne (dedičné);
• imunodeficiencia spojená so závažnými ochoreniami (najmä lymfoproliferatívnymi a onkologickými);
• imunosupresia liekmi a žiarením;
• získaná imunodeficiencia (AIDS).

U pacientov so závažnými recidivujúcimi bakteriálnymi, plesňovými alebo oportúnnymi infekciami by sa malo predpokladať imunodeficiencia. U detí bez takýchto prejavov - iba na základe častých akútnych respiračných infekcií, celkovej asténie atď. - je diagnóza imunodeficiencie neopodstatnená, takéto deti sa očkujú ako obvykle. Pojmy „sekundárna imunodeficiencia“, „znížená reaktivita“ atď., ktoré sa v Rusku rozšírili a zvyčajne znamenajú stavy po infekcii, nemožno považovať za rovnocenné stavu imunodeficiencie; takáto „diagnóza“ nemôže slúžiť ako dôvod na oslobodenie od očkovania.

Laboratórne potvrdenie diagnózy „imunodeficiencie“ je založené na identifikácii imunologických parametrov mimo normálneho rozmedzia (ktoré je pomerne široké). U dieťaťa, ktoré nemá zodpovedajúci klinický obraz, sa zvyčajne zisťujú odchýlky v „parametroch imunitného stavu“, ktoré nedosahujú úrovne charakteristické pre špecifický stav imunodeficiencie. Takéto zmeny samy osebe nemôžu slúžiť ako dôvod na odmietnutie očkovania. Kolísanie hladín imunoglobulínov a počtu T-buniek, zmeny v pomere subpopulácií lymfocytov, aktivita fagocytózy atď. sa prirodzene vyskytujú pri rôznych ochoreniach a stavoch bez dosiahnutia prahových úrovní a bez klinických prejavov. Ich patologický význam je otázny; najčastejšie odrážajú cyklické kolísanie veľmi dynamických imunologických parametrov počas choroby. Obrovské výdavky na výrobu imunogramov u detí bez klinických prejavov imunodeficiencie nie sú opodstatnené a „hlboké“ závery na nich založené sa podobajú horoskopom astrológov.

Všeobecné pravidlá pre očkovanie osôb s imunodeficienciou

U pacientov s imunodeficienciou sú inaktivované vakcíny úplne bezpečné. Živé vakcíny sú v zásade kontraindikované, hoci sa podávajú pacientom infikovaným HIV.

Stavy primárnej imunodeficiencie

Zvýšené riziko komplikácií u týchto pacientov sa preukázalo pri použití živých vakcín. Ide o s vakcínou spojenú poliomyelitídu (VAP) pri použití OPV a encefalitídu ako odpoveď na vakcínu proti osýpkam u jedincov s α- a hypogamaglobulinémiou, generalizovanú BCG-itídu a BCG-osteitídu u detí s kombinovanými formami imunodeficiencie, s chronickým granulomatóznym ochorením a poruchami interferón-γ a interleukín-12 systémov. Klinické prejavy imunodeficiencie chýbajú u novorodencov pri podávaní BCG a najčastejšie vo veku 3 mesiacov, keď sa podávala OPV (je to spôsobené kompenzáciou insuficiencie materských imunoglobulínov materským IgG); z tohto dôvodu nie je univerzálne vyšetrenie detí v prvých mesiacoch na prítomnosť imunodeficiencie informatívne a prakticky nereálne.

Imunizácia živými vakcínami imunokompromitovaných jedincov

Typ imunodeficiencie	Načasovanie podávania živých vakcín
Primárne imunodeficiencie	Živé vakcíny sa nepodávajú, OPV sa nahrádza IPV.
Imunitne potláčajúce ochorenia (nádory, leukémia)	Živé vakcíny sa podávajú v remisii v individuálnych časoch.
Imunosupresia, rádioterapia	Nie skôr ako 3 mesiace po ukončení liečby
Kortikosteroidy (dávky sú uvedené pre prednizolón)
Perorálne > 2 mg/kg/deň (> 20 mg/deň pri hmotnosti nad 10 kg) dlhšie ako 14 dní	1 mesiac po ukončení kurzu
Rovnaká dávka počas kratšieho ako 14 dní alebo dávka nižšia ako 2 mg/kg/deň (<20 mg/deň)	Ihneď po ukončení liečby
Podporná starostlivosť	Na pozadí vykonávanej liečby
Lokálna terapia (očné kvapky, nosové kvapky, inhalácie, spreje a masti, do kĺbu)	Na pozadí vykonávanej liečby
HIV infekcia
Asymptomatický - pri absencii laboratórnych príznakov imunodeficiencie	Osýpky, mumps, rubeola – s monitorovaním protilátok po 6 mesiacoch a opakovaným očkovaním v prípade nízkych hladín
S príznakmi imunodeficiencie	Ochranu zabezpečuje imunoglobulín

Stavy, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť primárnej imunodeficiencie (u osoby, ktorá má byť očkovaná, alebo u člena rodiny), sú:

• závažné, najmä opakujúce sa hnisavé ochorenie;
• paraproktitída, anorektálna fistula;
• prítomnosť pretrvávajúcej kandidózy ústnej dutiny (drozd), iných slizníc a kože;
• pneumocytová pneumónia;
• pretrvávajúci ekzém vrátane seboroického;
• trombocytopénia;
• prítomnosť pacienta s imunodeficienciou v rodine.

U detí s takýmito ochoreniami je potrebné stanoviť obsah 3 tried imunoglobulínov; imunodeficiencia je pravdepodobná, keď sú hladiny imunoglobulínov aspoň jednej triedy pod dolnou hranicou normy. Pokles podielu γ-globulínov pod 10 % v proteínových frakciách krvi umožňuje podozrenie na humorálnu imunodeficienciu. Na posúdenie stavu deficitu T-buniek sa používajú kožné testy s tuberkulínom (u očkovaných BCG) a kandidínom; strata negatívnych testov si vyžaduje ďalšie vyšetrenie. Diagnóza chronického granulomatózneho ochorenia sa potvrdzuje testom s tetrazoliovou modrou alebo podobnou látkou.

BCG sa nepodáva novorodencom v rodinách, kde sú deti s akýmikoľvek príznakmi imunodeficiencie alebo deti, ktoré zomreli na nediagnostikovanú patológiu.

Na ochranu detí s primárnou imunodeficienciou pred osýpkami v prípade kontaktu s chorými ľuďmi sa používa ľudský imunoglobulín (tieto deti zvyčajne dostávajú substitučnú liečbu imunoglobulínom, ktorý ich chráni pred infekciou).

Deti s primárnou imunodeficienciou sa očkujú všetkými inaktivovanými vakcínami vrátane tých, ktorým sa podáva substitučná liečba imunoglobulínmi. Keďže mnohé z nich vyvolávajú zníženú imunitnú odpoveď, je vhodné po základnej vakcinačnej sérii stanoviť titre protilátok a v prípade potreby podať ďalšie dávky. U detí so syndrómom hyper-IgE a syndrómami deficitu protilátok úplne chýba odpoveď na toxoidy záškrtu a tetanu.

Vplyv imunosupresie na hladiny protilátok

Infekcia	Zachovanie protilátok
	Postinfekčný	Po očkovaní
Tetanus		Uložené
Záškrt		Uložené
Detská obrna		Uložené
Osýpky		Znížené
Pneumokokový		Konzervované (lymfómy)
Ovčie kiahne	Znížené
Hepatitída B	Znížené
Chrípka	Znížené

Prechodná hypogamaglobulinémia

Tento takzvaný „neskorý imunologický štart“ zvyčajne prechádza po 2 – 4 rokoch, takéto deti sa môžu očkovať inaktivovanými vakcínami a po normalizácii imunoglobulínov sa môžu očkovať proti osýpkam, rubeole a mumpsu. Tieto deti zvyčajne tolerujú BCG.

Imunodeficiencia spojená s ochorením a imunosupresívna liečba

Imunitná odpoveď je potlačená pri leukémii, lymfogranulomatóze a iných lymfómoch a v menšej miere pri mnohých solídnych nádoroch; to je kontraindikácia pre podávanie živých vakcín, najmä preto, že tieto deti zvyčajne dostávajú imunosupresívnu liečbu. Hoci podávanie usmrtených vakcín im v akútnom období nie je kontraindikované, imunitná odpoveď na množstvo vakcín je často znížená:

• Reakcia na toxoidy proti záškrtu a tetanu je dobrá (na posilňovaciu dávku), horšia na primárnu sériu.
• Vakcína proti Hib zvyčajne vyvoláva dobrú odpoveď.
• Reakcia na Grippol sa neznižuje, ale v predškolskom veku sú potrebné 2 dávky.
• Vakcína proti hepatitíde B – imunitná odpoveď je extrémne slabá.

Z tohto dôvodu sa odporúča podať niekoľko vakcín najskôr 4 týždne po ukončení liečby (pri počte lymfocytov viac ako 1000 v 1 μl). Živé vakcíny sa podávajú individuálne, najmenej 3 mesiace po ukončení imunosupresie.

U detí s akútnou lymfoblastickou leukémiou je pri vystavení ovčím kiahňam (alebo pásovému oparu, ktorý sa často zhoršuje u susedov na oddelení, ktorí prekonali ovčie kiahne) potrebné prerušiť priebeh chemoterapie, profylakticky použiť acyklovir a je možné použiť aj intravenózne podanie ľudského imunoglobulínu. Spoľahlivejšia ochrana sa dosahuje očkovaním, ktoré odporúča WHO a je široko používané vo svete: zabraňuje ochoreniu u 85 % pacientov, zatiaľ čo u ostatných prebieha infekcia mierne. U tých, ktorí ochorenie už prekonali, očkovanie, pôsobiace ako posilňovacia dávka, znižuje frekvenciu exacerbácií pásového oparu. Pacienti s leukémiou sa očkujú po 1 roku remisie na pozadí udržiavacej liečby s počtom lymfocytov najmenej 700 v 1 μl a krvnými doštičkami nad 100 000 v 1 μl. Očkovanie je účinné aj u príjemcov transplantácie kostnej drene a solídnych orgánov.

Pacienti s leukémiou majú vysoké riziko hepatitídy B v dôsledku opakovaných krvných transfúzií. V súčasnosti sú títo pacienti chránení pred infekciou hepatitídou B podávaním špecifického imunoglobulínu, zvyčajne v kombinácii s aktívnou imunizáciou v neskoršom štádiu liečby.

Pacienti s lymfogranulomatózou sú očkovaní podľa vyššie uvedených pravidiel. Vzhľadom na ich osobitnú náchylnosť na infekcie spôsobené kapsulárnymi mikroorganizmami sa im odporúča aj očkovanie proti Hib a vo veku nad 2 roky - vakcíny proti pneumokokovým a meningokokovým infekciám A a C. Očkovanie sa má vykonať 10-15 dní pred začiatkom ďalšieho liečebného cyklu alebo 3 mesiace alebo viac po jeho ukončení. Rovnaká taktika sa používa u detí s aspléniou a neutropéniou, u ktorých je zvýšené riziko bakteriemickej infekcie kapsulárnymi mikroorganizmami.

Imunosupresia znižuje hladiny protilátok, preto je po dosiahnutí remisie indikované očkovanie (alebo revakcinácia) proti záškrtu a tetanu, osýpkam (aj po 1 alebo 2 očkovaniach), rubeole a mumpsu, chrípke, hepatitíde B a ovčím kiahňam.

Deti po transplantácii kostnej drene sú očkované usmrtenými vakcínami najmenej o 6 mesiacov neskôr, živými vakcínami - dvakrát po 2 rokoch (interval 1 mesiac).

Imunitné poruchy, ktoré spôsobujú zvýšenú náchylnosť na infekciu kapsulárnymi patogénmi (pneumokok, H. influenzae typu b, meningokok). Patria sem pacienti s aspléniou (porucha tvorby protilátok IgM), ktorí majú vysoké riziko vzniku pneumónie (incidencia 226 na 100 000 pacientov, OR 20,5), ktorá pretrváva desaťročia po odstránení sleziny. Pri kosáčikovitej anémii (funkčná asplénia) u pacientov mladších ako 5 rokov je incidencia pneumokokovej infekcie (6,9 na 100 osoborokov) 30 – 100-krát vyššia ako miera incidencie v bežnej populácii. U pacientov s cukrovkou je pneumokoková infekcia, hoci sa nevyskytuje častejšie ako u zdravých ľudí, závažná s úmrtnosťou 17 – 42 %.

Recidívy meningokokovej infekcie sú bežné u jedincov s deficitom properdínu, C3 a mnohých následných zložiek komplementu; odporúča sa im očkovanie polysacharidovou vakcínou každé 3 roky.

Monitorovanie výsledkov očkovania jedincov s imunodeficienciou a imunosupresiou stanovením titrov zodpovedajúcich protilátok je povinné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liečba kortikosteroidmi

Steroidy spôsobujú významnú imunosupresiu iba pri použití vysokých dávok (prednizolón > 2 mg/kg/deň alebo > 20 mg/deň u dieťaťa > 10 kg) dlhšie ako 14 dní. Inaktivované vakcíny sa takýmto deťom podávajú v obvyklom čase po zotavení, živé vakcíny sa podávajú najskôr 1 mesiac po ukončení liečby. Živé a inaktivované vakcíny sa podávajú obvyklým spôsobom osobám užívajúcim steroidné lieky vo forme:

• krátkodobé kurzy (do 1 týždňa) v akýchkoľvek dávkach;
• kúry trvajúce až 2 týždne v nízkych alebo stredných (do 1 mg/kg/deň prednizolónu) dávkach;
• dlhodobo v udržiavacích dávkach (napríklad 10 mg prednizolónu každý druhý deň);
• substitučná terapia v nízkych (fyziologických) dávkach;
• lokálne: na kožu, inhaláciou, vo forme očných kvapiek, vo vnútri kĺbu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]