Omfalitída pupka: katarálna, hnisavá, flegmonózna, nekrotická

Omfalitída je zápalový proces oblasti pupočnej šnúry a okolitých tkanív, ktorý sa častejšie vyskytuje u novorodencov. Štruktúra kože a podkožného tkaniva u dojčiat je taká, že zápalový proces sa šíri veľmi rýchlo. Preto je riziko komplikácií s omfalitídou veľmi vysoké, čo dokazuje potrebu poznať prvé príznaky a prejavy tejto patológie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Štatistiky ukazujú, že dnes sa vyskytujú 2 až 7 prípadov omfalitídy na 100 novorodencov. Vzhľadom na následky ide o veľmi vysokú prevalenciu. Priemerný vek nástupu príznakov závisí od gestačného veku: 3 – 5 dní u predčasne narodených detí; 5 – 9 dní u donosených novorodencov. Frekvencia komplikácií závisí od začiatku liečby a čím neskôr sa liečba začne, tým viac sa zvyšuje riziko úmrtia, pričom úmrtie môže trvať hodiny, nie dni.

[ 4 ], [ 5 ]

Príčiny omfalitída

Pupočná šnúra plní životne dôležitú funkciu, keď je dieťa v maternici. Pupočná šnúra obsahuje dve tepny a žilu, ktoré sú hlavnými cievami, ktoré dieťaťu dodávajú kyslík a odvádzajú oxid uhličitý. Po narodení túto funkciu preberajú pľúca, takže pupočná šnúra sa podviaže a zničí. Pupočná šnúra sa skladá z dvoch tepien a jednej žily, ktoré sú obalené slizničným spojivovým tkanivom a tenkou sliznicou. Po narodení zvyčajne zápal na proximálnom konci pupočnej šnúry vedie k jej oddeleniu od kože. Tento prirodzený proces je sprevádzaný belavým hlienovým výtokom, ktorý môže byť prítomný aj za normálnych podmienok.

Je dôležité pochopiť, že pupok je priamou vstupnou bránou do brušnej dutiny, takže akákoľvek infekcia tkaniva môže viesť k rýchlemu šíreniu infekcie hlboko vo vnútri. Po narodení sa na pupok umiestni svorka, ktorá časom odpadne a zostane suchý a čistý. Za normálnych podmienok pupok odpadne medzi piatym a pätnástym dňom po narodení dieťaťa. Po tomto období by malo byť miesto pupka suché, čisté a nemalo by krvácať.

Pupočná šnúra je vhodným „živiacim médiom“ pre rast a množenie baktérií, pretože obsahuje živé tkanivo, ktoré sa môže ľahko infikovať. Príčinou omfalitídy sú teda mikroorganizmy, ktoré prenikajú do kože pupka a hlbších tkanív a spôsobujú zápalový proces. Infekcia sa môže rozšíriť do pupočných ciev, lymfatických ciev brušnej steny a ciev okolitých tkanív.

Ako najčastejší pôvodcovia tohto zápalu bolo identifikovaných niekoľko bakteriálnych druhov. Omfalitídu môže spôsobiť jeden druh alebo kombinácia aeróbnych aj anaeróbnych mikrobiálnych druhov.

Medzi aeróbne organizmy patria: Staphylococcus aureus (najbežnejší), streptokok skupiny A, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Anaeróbne druhy spôsobujú približne 30 % prípadov omfalitídy: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenézy

Patogenéza zmien pri omfalitíde spočíva v tom, že baktérie priťahujú polymorfonukleárne leukocyty k pupočnej šnúre ako prirodzený obranný mechanizmus tela. Zdrojmi potenciálne patogénnych baktérií, ktoré kolonizujú pupočnú šnúru, sú pôrodné cesty matky a rôzne lokálne bakteriálne zdroje v mieste pôrodu. Keď leukocyty ako prvé reagujú na zdroj infekcie, aktivujú sa monocyty a lymfocyty, ktoré dopĺňajú zápalovú reakciu. Uvoľňujú sa rôzne cytokíny a biologicky aktívne látky, ktoré vedú k infiltrácii kože a mäkkých tkanív okolo pupka. Takto dochádza k lokálnym zápalovým zmenám. Proces sa veľmi rýchlo šíri nielen do hlbokých tkanív, ale aj do podkožného tkaniva, čo ďalej podporuje proces deštrukcie týchto tkanív. Dochádza k infiltrácii neutrofilov, ktorá sa vyznačuje výraznými exsudatívnymi prejavmi a tvorbou hnisavého procesu. Ak sa dieťa nelieči, tvoria sa ložiská nekrózy a mikroorganizmus môže preniknúť do krvi a spôsobiť sepsu.

Existuje niečo ako „omfalitída z žinky“. Čo to je? Keď sa mikroorganizmy dostanú na tkanivá pupka počas jeho hojenia, spôsobia zápal. Táto koncepcia naznačuje, že u niektorých detí môže byť zdrojom omfalitídy nesprávna starostlivosť o pupok doma alebo nesprávne hygienické opatrenia. Patria sem trenie nezahojeného pupka žinkou, ošetrenie pupočného pahýľa antiseptickými roztokmi, macerácia pupka plienkou a ďalšie faktory, ktoré vedú k exogénnej infekcii povrchu rany nezahojeného pupka. Preto je hlavným faktorom vzniku omfalitídy nesprávna popôrodná starostlivosť o pupok. Spôsob starostlivosti o pupočnú šnúru po narodení ovplyvňuje bakteriálnu kolonizáciu aj čas oddelenia pupka. Medzi bežné rizikové faktory vzniku novorodeneckej omfalitídy patrí neplánovaný domáci pôrod, nízka pôrodná hmotnosť, dlhodobé pretrhnutie plodovej vody, katetrizácia pupočnej šnúry a chorioamnionitída. Medzi rizikové faktory patria aj imunodeficienčné stavy u novorodencov; genetické defekty spojené s kontraktilnými proteínmi počas pôrodu; syndróm deficitu adhézie leukocytov a porucha motility neutrofilov. Ak má matka chronické alebo akútne zápalové ochorenia pohlavných orgánov, tieto mikroorganizmy kolonizujú pokožku dieťaťa a následne môžu byť etiologickým faktorom omfalitídy.

[ 10 ], [ 11 ]

Príznaky omfalitída

Príznaky omfalitídy sa môžu u donosených detí vyvinúť akútne, zatiaľ čo u predčasne narodených detí môžu byť prvé príznaky latentné v dôsledku nedostatočne vyvinutej teplotnej reakcie.

Klinické prejavy omfalitídy sa u detí rôzneho veku líšia v závažnosti. Prvými príznakmi omfalitídy u novorodencov sú ťažkosti s kŕmením a potom sa dieťa stáva čoraz podráždenejším, letargickým alebo ospalým, keď sa infekcia už rozšírila. Spolu s tým sa objavujú príznaky lokalizovanej infekcie: nepríjemný zápach hnisu z pupočnej šnúry; začervenanie kože okolo pupka, opuch kože v tejto oblasti. Výtok z pupka môže byť priehľadný, ale ak sa objaví nejaký čas po začatí hojenia pupka, malo by to byť tiež alarmujúce. Teplotná reakcia u novorodencov sa často nevyvíja, ale so zvyšujúcou sa intoxikáciou na pozadí šírenia infekcie hlboko do tkanív pupka sa môže zvýšiť aj telesná teplota dieťaťa. Akákoľvek zmena farby kože okolo pupka môže byť považovaná za jeden z nebezpečných príznakov, ktoré môžu signalizovať zápal.

Akútna omfalitída u starších detí je menej častá, pretože neexistuje priama brána k infekcii. Avšak u detí s imunodeficienciami sa na pozadí infekcie rany alebo poškodenia kože v tejto oblasti môže vyskytnúť zápalový proces pupka. Vtedy sú príznaky výraznejšie: intoxikácia; bolesť v oblasti pupka, na ktorú dieťa poukazuje; hypertermia.

Omfalitída u dospelých je zvyčajne spojená s nedostatočnou hygienou a prehĺbením pupočnej šnúry do hlbokých vrstiev podkožného tkaniva spôsobeného obezitou. Zápal piercingu pupka je často dôsledkom neskoršieho vzniku omfalitídy u dospelých. Najprv sa objavujú charakteristické kožné zmeny, ktoré sa vyskytujú po poškodení pupočnej šnúry alebo o týždeň neskôr. Počas tohto obdobia sa rana v pupku ešte len začína hojiť, objavuje sa výtok a nepríjemný zápach. Keď sa okolo pupočného kruhu už objaví nekrotické tkanivo, koža stmavne a môže vyzerať ako silná rana alebo modrina. Môžu sa objaviť vredy a bolesť sa zvyšuje. Omfalitída u dospelých zriedkavo vedie ku komplikáciám, pretože dospelí vyhľadávajú pomoc v počiatočných štádiách. Omfalitída u novorodencov sa považuje za nebezpečnejšiu, pretože je ťažšie ju diagnostikovať a zápalový proces sa šíri bleskovo.

V závislosti od stupňa rozšírenia infekčného procesu existuje niekoľko typov omfalitídy. Jednoduchá omfalitída sa vyznačuje počiatočnými prejavmi bez závažných komplikácií. Zvyčajne ide o prvý deň ochorenia, keď proces postihuje iba oblasť kože okolo pupka. Katarálna omfalitída sa vyvíja, keď je koža a podkožné tkanivo poškodené na začiatku ochorenia. V tomto prípade sa môžu vyskytnúť počiatočné prejavy opuchu, začervenania kože a hlienového výtoku z pupka priehľadnej povahy. Serózna omfalitída je uvoľňovanie hlienového obsahu seróznej povahy z pupka, ktoré sa môže vyskytnúť aj za normálnych podmienok. Pri veľkom počte mikróbov v zápalovom ohnisku sa mobilizuje obrovské množstvo neutrofilných leukocytov, čo je sprevádzané ich smrťou a uvoľňovaním hnisu. Katarálny proces sa tak môže rýchlo zmeniť na hnisavú omfalitídu. To je sprevádzané výskytom nepríjemného zápachu zo zapálených tkanív a zeleného alebo žltého výtoku.

Ak sa proces rozšíri do hlbších vrstiev kože a tkaniva, vyvinie sa flegmonózna omfalitída. Flegmonózna omfalitída je spôsobená produkciou faktorov (jedným alebo viacerými mikroorganizmami), ktoré priamo vedú k smrti tkanivových buniek, rozpadu bunkových membrán bakteriálnymi enzýmami. Toxíny produkované v anaeróbnom prostredí nekrotického tkaniva umožňujú organizmom rýchle šírenie cez tkanivové roviny. To vedie k deštrukcii svalov a spojivového tkaniva, čo umožňuje organizmom pokračovať v raste a zvyšovať produkciu toxínov. V dôsledku postupnej hlbokej deštrukcie tkaniva môžu byť takéto infekcie smrteľné, ak sa rýchlo neliečia. Okrem toho zvýšenie lokálneho edému vedie k kompresii svalov v ich fascii, čo môže viesť k ischemickej svalovej nekróze a rozvoju nekrotickej omfalitídy. Toto je konečné štádium akútnej omfalitídy, ktorá je u novorodencov spojená s vysokým rizikom úmrtia.

Komplikácie a následky

Dôsledky a komplikácie omfalitídy sa môžu vyskytnúť, keď baktérie kolonizujú pupočnú šnúru a priamo sa dostanú do krvného obehu. Najčastejšími komplikáciami sú šírenie infekcie postihujúcej zdravé tkanivá. Takto sa vyvíja nekrotická fasciitída, absces, flegmón a peritonitída.

Nekrotizujúca fasciitída sa rýchlo šíri a môže byť smrteľná. Medzi prvé príznaky môže patriť opuch a začervenanie kože okolo infekcie, ako aj napätie kože a jej ostrá bolesť a krepitus pri dotyku. Peritonitída sa vyvíja, keď sú do procesu zapojené cievy, pretože pupočná žila je priamou cestou do pobrušnice. Mikroorganizmy z kože sa tak dostávajú do pobrušnice a spôsobujú tam zápal.

Akékoľvek komplikácie omfalitídy výrazne zvyšujú riziko úmrtnosti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika omfalitída

Diagnóza omfalitídy by mala byť včasná, potom bude účinok liečby rýchly a komplikácie sa vyvinú s menšou pravdepodobnosťou. Ak sa objaví akýkoľvek podozrivý výtok z pupka alebo zmena farby pokožky, je potrebné poradiť sa s lekárom. Vizuálne vyšetrenie je dôležité, pretože je možné určiť farbu pokožky, povahu výtoku, jeho zápach. Je potrebné objasniť, ako sa pupočná rana zahojila, ak ide o novorodenca. U starších detí je potrebné objasniť, či došlo k poraneniu tejto oblasti.

Testy, ktoré sú potrebné pri podozrení na omfalitídu, sú kompletný krvný obraz. Zmeny vo forme neutrofílie alebo neutropénie naznačujú akútnu infekciu. Niekedy, s progresívnym zhoršovaním stavu na pozadí omfalitídy, je potrebné vylúčiť sepsu. Na tento účel sa skúmajú širšie ukazovatele - pomer počtu nezrelých neutrofilov k zrelým, ktorý presahuje 0,2 v prípade systémovej bakteriálnej infekcie, a môže sa vyskytnúť aj trombocytopénia.

Medzi ďalšie nešpecifické laboratórne testy, ktoré možno použiť na posúdenie závažnosti zápalového procesu pri omfalitíde, patria: neutrofil CD64, prokalcitonín, C-reaktívny proteín a rýchlosť sedimentácie erytrocytov.

Potvrdzujúce diagnostické kritériá pre sepsu a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie sú: náter periférnej krvi, fibrinogén, D-dimér, protrombínový čas a aktivovaný parciálny tromboplastínový čas. Na izoláciu a identifikáciu mikroorganizmov pri omfalitíde sa používajú nátery z pupočníkového výtoku a hemokultúra.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa: ultrazvukovú diagnostiku brucha na zistenie prítomnosti peritonitídy. Ultrasonografia a CT ukazujú anatomické abnormality, zhrubnutie fascie a tekutinu v tkanivách.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika omfalitídy by sa mala vykonávať predovšetkým s normálnym seróznym procesom, ktorý sa môže vyskytnúť pri normálnom hojení pupka. Za normálnych podmienok môže dôjsť k hromadeniu tekutiny v oblasti pupka medzi pupočnou šnúrou a brušnou stenou. To sa môže prejaviť ako serózny výtok po odpadnutí pupka. Ak však nie je začervenanie alebo systémové reakcie, potom nejde o omfalitídu.

Oneskorená epitelizácia pupka môže zanechať matný sivo-ružový granulóm, z ktorého vyteká tekutina. Takýto granulóm sa musí odlišovať od abscesu.

Je tiež potrebné rozlišovať medzi omfalitídou a pupočnou fistulou. Pupočná fistula môže vzniknúť, keď sa infekcia z brušnej dutiny cez poddajné miesto - pupok - začne dostávať na kožu. V tomto prípade samotný pupočný otvor nie je zapojený do zápalového procesu. Pri omfalitíde dochádza predovšetkým k zápalu mäkkých tkanív okolo pupka, čo je okamžite viditeľné.

Liečba omfalitída

Liečba omfalitídy sa vždy vykonáva v nemocnici. Ak je dieťa predčasne narodené alebo novorodenec, môže byť potrebné ho liečiť na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Cieľom liečby omfalitídy je eliminácia bakteriálnych patogénov a úprava súvisiacich symptómov s prevenciou komplikácií. Nevyhnutné je rýchle a adekvátne použitie antimikrobiálnych liekov. Pri omfalitíde sú antibiotiká povinné; niekedy je potrebné použiť aj dva lieky súčasne. Výsledky testov citlivosti by mali určiť výber antibiotík. Odporúča sa kombinácia ampioxu, oxacilínu, meticilínu a gentamicínu s metronidazolom pre anaeróby. V nekomplikovaných prípadoch je vhodná krátkodobá liečba počas 7 dní a v zložitejších prípadoch s rozvojom komplikácií je potrebných 10 – 14 dní parenterálneho podávania. V prípade komplikácií, ako je hypotenzia, diseminovaná intravaskulárna koagulácia a respiračné zlyhanie, sa odporúča podávať intravaskulárne tekutiny a transfúziu krvi alebo plazmy.

Empirická antimikrobiálna liečba by mala byť komplexná a mala by zahŕňať všetky možné patogény v kontexte klinickej situácie. Medzi lieky, ktoré sa môžu použiť, patria:

1. Ampicilín je širokospektrálny penicilín. Zabraňuje syntéze bunkovej steny baktérií počas aktívnej replikácie, čím spôsobuje baktericídnu aktivitu proti citlivým organizmom. Je baktericídny proti organizmom, ako sú Listeria, niektoré stafylokoky, niektoré kmene Haemophilus influenzae a meningokoky. Dávkovanie na intramuskulárne a intravenózne podanie je 45 miligramov na kilogram. Liek sa má rozdeliť do troch dávok. Medzi vedľajšie účinky patrí dysfunkcia pečene a hnačka. Bezpečnostné opatrenia: Nepoužívajte, ak je v rodinnej anamnéze alergia na penicilín.
2. Oxacilín je antistafylokokový penicilín, ktorý pôsobí špecificky na tento patogén. Baktericídne antibiotikum, ktoré inhibuje syntézu bunkovej steny. Používa sa na liečbu infekcií spôsobených stafylokokmi produkujúcimi penicilinázu. Môže sa použiť na začatie liečby, ak existuje podozrenie na stafylokokovú infekciu. Dávkovanie je 50 miligramov na kilogram. Medzi vedľajšie účinky patrí zhoršenie zraku, alergická vyrážka a črevná dysfunkcia.
3. Netilmicín je aminoglykozidové antibiotikum, ktoré pôsobí proti gramnegatívnym baktériám. Dávkovanie lieku na intravenózne podanie je 10 miligramov na kilogram telesnej hmotnosti. V akútnom období sa antibiotikum podáva intravenózne. Medzi vedľajšie účinky môžu patriť toxické účinky na sluchové orgány, obličky a alergické reakcie.
4. Klindamycín – používa sa na liečbu infekcií spôsobených anaeróbnymi baktériami. Liek je tiež účinný proti aeróbnym a anaeróbnym streptokokom (okrem enterokokov). Inhibuje rast baktérií blokovaním disociácie peptidyl-tRNA z ribozómov, čo vedie k zastaveniu syntézy bielkovín závislej od RNA. Dávkovanie – 8 – 10 miligramov na kilogram. Vedľajšie účinky – alergické reakcie, účinky na zrakový orgán.
5. Vankomycín je antibiotikum, ktoré je baktericídnym činidlom proti väčšine aeróbnych a anaeróbnych grampozitívnych kokov a bacilov. Je to rezervný liek a odporúča sa v terapii pri podozrení na koaguláza-negatívnu stafylokokovú sepsu. Dávkovanie - počiatočná dávka 15 miligramov, potom 10 miligramov na kilogram telesnej hmotnosti. Vedľajšie účinky - respiračné ťažkosti, neutropénia.

Antibiotiká sú teda povinnými liekmi pri liečbe omfalitídy. Okrem toho sa používa symptomatická terapia - antipyretiká, infúzna terapia na zmiernenie intoxikácie. Masti na omfalitídu sa používajú zriedkavo, pretože pri výraznom zápalovom procese môžu viesť k narušeniu procesu hojenia. Levomekol je masť, ktorá sa často používa pri jednoduchej omfalitíde. Je to hydrofilná masť, ktorá má schopnosť vytiahnuť hnisavý a hlienový obsah. Používa sa v akútnom období podľa pokynov lekára.

Vitamíny a fyzioterapia sa môžu použiť po zotavení dieťaťa.

Tradičná a bylinná liečba je obmedzená, pretože omfalitída je zápalový proces, ktorý sa veľmi rýchlo šíri a vedie k následkom, takže takéto metódy môžu len skomplikovať jeho priebeh.

Chorobnosť a úmrtnosť pri omfalitíde závisí od vývoja komplikácií a včasného začiatku liečby. Preto by lekársky zásah pri omfalitíde mal byť založený na komplexnej liečbe chirurgických komplikácií. Chirurgická liečba sa vykonáva, keď sa v oblasti pupka objaví hnisavý obsah - primárna chirurgická liečba. Ak sa vyskytnú ďalšie komplikácie, antibakteriálna terapia musí byť doplnená chirurgickým zákrokom. Chirurgický zákrok pri omfalitíde sa vykonáva na dezinfekciu zdroja infekcie a drenáže.

Nekrotizujúca fasciitída sa vyznačuje tvorbou oblastí nekrózy fascie a následne svalov. Hlavnou úlohou liečby tejto komplikácie je odstránenie odumretého alebo degenerovaného tkaniva ošetrením rany a irigáciou. Po zahojení je možné rozsiahle rany neskôr zošiť alebo nahradiť kožným štepom.

Peritonitída bez brušného abscesu nemusí vyžadovať chirurgický zákrok a infekciu možno kontrolovať širokospektrálnymi intravenóznymi antibiotikami. Intraperitoneálny absces potvrdený ultrazvukom alebo laparotómiou by mal byť kompletne chirurgicky odstránený a drenovaný. Intraperitoneálny absces by mal byť odstránený pri laparotómii.

Prevencia

Prevencia omfalitídy je v prvom rade správna starostlivosť o pupočnú šnúru novorodenca. Dnes tento koncept zahŕňa čo najmenej zásahov zo strany personálu a rodičov, ako aj potrebu neustáleho suchého a čistého pupka. Preto po prepustení domov nie je potrebné pupok ničím mazať, ale dieťa jednoducho kúpať v čistej prevarenej vode bez trenia hojaceho sa miesta pupka. Dôležitá je prevencia komplikácií, preto ak sa objaví akýkoľvek výtok z pupka alebo sa na tomto pozadí zhorší celkový stav dieťaťa, je potrebné poradiť sa s lekárom.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Predpoveď

Prognóza omfalitídy je vo všeobecnosti priaznivá, ale komplikácie, ak sa neliečia včas, môžu viesť k úmrtnosti až do 7 – 15 %. U 4 % novorodencov s lokalizovanou formou omfalitídy sa vyvinie klinický obraz sepsy. Úmrtnosť napriek úspechom modernej medicíny zostáva vysoká a u donosených detí dosahuje 30 – 40 %, u predčasne narodených detí 50 % alebo viac. Takáto prognóza opäť dokazuje vysokú potrebu včasnej diagnostiky omfalitídy.

Omfalitída je patológia, ktorú možno pozorovať, preto aj napriek rýchlemu šíreniu zápalu pri omfalitíde by jej diagnózu mali stanoviť aj matky na základe vizuálneho posúdenia pupka. Predčasná diagnostika a liečba omfalitídy vedie k postihnutiu alebo úmrtiu detí. Preto prevencia, včasná diagnostika a účinná liečba majú nielen lekársky, ale aj sociálny význam.