Onychokryptóza nechtov

Porucha, pri ktorej necht prerastá do laterálneho nechtového drieku, sa nazýva „onychokryptóza“. Problém sa najčastejšie vyskytuje v oblasti palca na nohe, hoci postihnutie prstov na rukách a nohách nie je vylúčené. Onychokryptózu sprevádza zápalová reakcia, následkom čoho je syndróm bolesti, začervenanie, opuch. K vrastaniu dochádza na jednej strane, veľmi zriedkavo na oboch stranách. Vo väčšine prípadov sa patológia musí liečiť chirurgicky: ak sa tak neurobí, proces sa môže skomplikovať, hnisať a rozšíriť do okolitých tkanív. Pri včasnej liečbe je výsledok zvyčajne priaznivý. [ 1 ]

Historické fakty

Onychokryptóza nechtov na nohách je dlhodobo známy problém, ktorý opísali už Hippokrates v 5. storočí pred Kristom, stredoveký vedec Avicenna, byzantský lekár Pavol z Aiginy (7. storočie) a arabský lekár Abu-al-Kásima (Albukasis). V staroveku liečitelia liečili túto chorobu odstránením laterálneho drieku nechtu, okraja nechtovej platničky a kauterizáciou granulácií nechtového lôžka.

O niečo neskôr francúzsky lekár Ambroise Paré (16. storočie) navrhol liečbu onychokryptózy radikálnym odstránením hypertrofických tkanív s ďalšou kauterizáciou povrchu rany.

Slávny taliansky anatóm Hieronymus Fabricius uprednostňoval odstraňovanie zarastenej časti nechtu a francúzsky vojenský chirurg Guillaume Dupuytren v 18. storočí zaviedol kombinovanú metódu odstraňovania nechtovej platničky s ďalšou kauterizáciou.

Systematizáciu liečebných opatrení pre onychokryptózu vykonal už v 19. storočí nemecký lekár Michaelis. O niečo neskôr francúzsky lekár Bodin navrhol variant klinovej resekcie nechtu, ktorý následne doplnili ďalší chirurgovia - najmä Dr. Emmert. Tieto liečebné postupy sa stali najpoužívanejšími v medicíne.

Epidemiológia

Podľa informácií z 90. rokov 20. storočia sa prevalencia onychokryptózy pohybuje od 2,5 do 5 %. Častejšie sú ňou postihnutí muži.

Výskyt ochorenia má výrazné vekové vrcholy. Onychokryptóza je teda oveľa častejšia u detí a mladých mužov vo veku 10-14, 16-19 rokov, ako aj u osôb starších ako 50 rokov. Je pozoruhodné, že frekvencia patológie u mužov a žien vo veku 30 rokov je približne rovnaká. Najvyšší vrchol chorobnosti pripadá na obdobie 16-19 rokov.

Je pozoruhodné, že onychokryptóza patrí medzi takzvané „chorôb civilizácie“, pretože chýba v regiónoch, kde ľudia tradične uprednostňujú chôdzu bez topánok.

Onychokryptóza na rukách je oveľa menej častá ako na prstoch dolných končatín. Spomedzi prstov na nohách je častejšie postihnutý palec na nohe.

Príčiny onychokryptóza

Dôvody vzniku onychokryptózy sú rôznorodé, delia sa do dvoch kategórií: endogénne (vnútorné) a exogénne (vonkajšie).

Endogénne spôsobená onychokryptóza je dedičná patológia a je spojená so zvláštnosťami anatómie nechtov a prstov - najmä so štruktúrou nechtových platničiek alebo laterálnych valčekov. Najčastejšie pozorovaným vrastením je zväčšená, skosená po stranách, deformovaná platnička, ktorá priečne vstupuje do laterálneho periunguálneho valčeka. Mäkké a ploché platničky sú oveľa menej časté.

Onychokryptóza sa s väčšou pravdepodobnosťou vyskytuje u ľudí, ktorí majú nad povrchom nechtu masívne, vysoko vyčnievajúce laterálne periunguálne valčeky.

Medzi najčastejšie endogénne príčiny môžeme s istotou pomenovať zakrivenie kostí chodidla - napríklad varusové alebo valgózne zakrivenie, ploché nohy. Vedci študovali a potvrdili účasť na vzniku onychokryptózy na prítomnosti nesprávneho interfalangeálneho uhla palca na nohe (norma uhla by nemala presiahnuť 10°). Ľudia s interfalangeálnym uhlom viac ako 15° a pacienti so zvýšenou pohyblivosťou kĺbov chodidla sú obzvlášť ohrození vrastaním nechtov.

Dôležitá je aj hrúbka nechtovej platničky, šírka laterálneho zvitku a mediálna odchýlka prsta. Dedičný typ onychokryptózy sa častejšie vyvíja u osôb s I. a II. stupňom príbuzenstva.

Z vonkajších príčin sa najčastejšie uvádza nedostatočná a nepravidelná hygiena nôh, nesprávna starostlivosť o nechty, nosenie nevhodnej veľkosti obuvi a poranenia nôh.

Bežné príčiny onychokryptózy podľa frekvencie výskytu:

• Nesprávne strihanie nechtov (viac ako 70 % prípadov);
• Nesprávne nasadená obuv (viac ako 45 % prípadov);
• Veľký uhol posunutia nechtu (viac ako 35%);
• Nadmerná telesná hmotnosť (viac ako 30%);
• Zranenia nôh (viac ako 20 %);
• Hormonálne zmeny, tehotenstvo (viac ako 20 % pacientok);
• Zvýšené potenie nôh (viac ako 15 %).

Rizikové faktory

Hlavnými provokujúcimi faktormi, ktoré môžu viesť k rozvoju onychokryptózy, sú nosenie tesných topánok, hrubých ponožiek, ako aj nadmerné potenie nôh, obezita, cukrovka.

K prerastaniu nechtovej platničky môže prispieť viacero systémových patológií – hovoríme najmä o artritíde, stavoch imunodeficiencie, nádorových procesoch, poruchách krvného obehu dolných končatín. Vo všeobecnosti môže mať negatívny vplyv akýkoľvek faktor, ktorý vyvoláva konflikt medzi mäkkými tkanivami a nechtovou platničkou:

• Neustále zaťaženie oblasti chodidla a prstov;
• Tesné, pevné a nepohodlné topánky;
• Opakované traumy chodidiel, prstov na nohách;
• Nedostatočné dodržiavanie hygienických pravidiel;
• Vrodené a získané zakrivenie chodidiel;
• Príliš krátke nechty;
• Nadváha;
• Cukrovka;
• Infekčné a zápalové ochorenia nechtov a mäkkých tkanív;
• Artritída;
• Hyperhidróza.

Za predisponujúce faktory sa považujú:

• Nezvyčajné konfigurácie nechtového lôžka;
• Deformované nechtové platničky;
• Geneticky prenášaná tendencia k onychokryptóze.

Riziká sa znásobujú nosením nesprávnej obuvi, nesprávnym alebo nepravidelným strihaním nechtov.

Patogenézy

Dôkladná analýza pravdepodobných príčin vzniku onychokryptózy nám umožnila identifikovať základné patogenetické mechanizmy ochorenia:

1. Poškodenie epidermálneho tkaniva laterálneho periunguálneho valčeka je najčastejším mechanizmom, ktorý sa zvyčajne „spúšťa“ používaním stláčajúcej obuvi nevhodnej veľkosti. Epiderma sa môže traumatizovať pri vykonávaní pedikúrnych manipulácií, strihaní drieku a nechtov. Problém môže byť komplikovaný infekciou, výrazným syndrómom bolesti, rastom granulačného tkaniva.
2. Kompresia mäkkotkanivových štruktúr lokalizovaných pod nechtovou platničkou je mechanizmus spôsobený kostnými zmenami hlavnej falangy. Nechtová matrica je dobre pripevnená ku kosti. Keď sa distálna časť interfalangeálneho kĺbu rozšíri, dochádza k zúženiu a vyčnievaniu zodpovedajúcej oblasti nechtu, čo môže byť dôsledkom artritídy, traumatického poranenia, chirurgického zákroku. V dôsledku toho sa zovreté nechtové lôžko zakriví.
3. Opuch periunguálnych tkanív je možný v ranom detstve, ako aj u dospelých s rozvojom zápalových procesov a traumy v tejto oblasti.

Etapy

V súčasnosti sú známe rôzne typy klasifikácie onychokryptózy. Za najbežnejšiu sa považuje klinická klasifikácia, založená na počiatočných klinických informáciách a závažnosti patológie. Pri znalosti individuálnych charakteristík ochorenia je oveľa jednoduchšie zvoliť najoptimálnejšiu terapeutickú schému. Kritériá používané pri klasifikácii onychokryptózy: erytém kože, lokálna infekčná reakcia, opuch, výtok, zhrubnutie a zhrubnutie laterálneho periunguálneho valca, syndróm bolesti a výskyt granulácie.

Heifetzova klasifikácia štádií:

1. Mierne začervenanie a opuch bočných driekov nechtu.
2. Akútny infekčný stav, hnisanie.
3. Chronický infekčný stav, tvorba granulácií, hypertrofia susedných tkanív.

Frostova klasifikácia štádií onychokryptózy:

1. Na boku nechtovej platničky sa objaví vrastenie (ostroha).
2. Platňa je zdeformovaná.
3. Objavujú sa príznaky hypertrofie mäkkých tkanív.

Mosenova klasifikácia štádií:

1. Zápalové štádium (charakterizované začervenaním, opuchom a bolesťou pri tlaku, pričom necht má normálny vzhľad).
2. Delí sa na štádium II-A (zvýšená bolesť, hnisavý výtok a príznaky infekcie, šírenie opuchu na vonkajšiu stranu platničky menej ako 3 mm) a II-B (rovnaké, so šírením opuchu viac ako 3 mm).
3. Štádium hypertrofie (sprevádzané rozsiahlym prerastaním granulácií a laterálnym zrolovaným tkanivom cez platničku).

Klasifikácia štádií podľa Martineza-Novu je doplnená o štvrté štádium, tzv. „ťažkú hypertrofiu“. Toto štádium je charakterizované chronickým zakrivením prsta so zapojením oboch valčekov pokrývajúcich širokú časť platničky.

Klineova klasifikácia zahŕňa päť štádií:

1. Štádium lokálneho podráždenia laterálneho zvitku. Žiadna výrazná infekčná reakcia a žiadna granulácia.
2. Štádium infekčného procesu v laterálnom záhybe s hnisavým výtokom alebo/a granuláciou.
3. Infekčný proces s viacerými homotypickými epizódami onychokryptózy s anamnézou onychokryptózy.
4. Infekčno-zápalová onychokryptóza s neúplným oddelením laterálnej časti nechtu.
5. Infekčno-zápalová onychokryptóza s neúplným alebo úplným oddelením nechtovej platničky.

Klasifikácia podľa typu v závislosti od príčiny onychokryptózy:

1. Onychokryptóza sa vyskytuje u pacientov s normálnymi nohami a absenciou somatických ochorení. Príčiny sú: nedostatočná hygienická starostlivosť, nosenie tesnej obuvi.
2. Existujú vrodené alebo získané zakrivenia chodidiel alebo/a prstov na nohách.
3. Pacientovi sú diagnostikované somatické patológie, ktoré spôsobujú poruchu periférneho prietoku krvi, trofické poruchy.
4. Druhý a tretí typ etiológie sa kombinujú, alebo sa zistí plesňová infekcia či osteomyelitída.
5. Onychokryptóza je recidivujúca.

Onychokryptóza u dieťaťa

Onychokryptóza sa často diagnostikuje u detí od raného detstva až po dospievanie. Vo väčšine prípadov sa problém vyskytuje na palcoch na nohách, ale môže postihnúť aj iné prsty na nohách vrátane rúk. Keď platnička prerastie do mäkkých tkanív, prst na nohe sčervená, opuchne a bude bolestivý pri chôdzi.

U bábätiek je hlavnou príčinou problému nesprávne zastrihávanie okraja odrasteného nechtu. Kvôli neskúsenosti mnohí rodičia maximálne zastrihávajú bočné okraje, akoby zaoblili platničku, aby sa dieťa nepoškriabalo. Po určitom čase však takéto manipulácie môžu viesť k narušeniu konfigurácie a rastu nechtov vrátane ich zarastania.

Riziká ochorenia sa výrazne zvyšujú, ak má dieťa silnú dedičnosť v zmysle onychokryptózy. Úlohu zohrávajú aj vrodené deformácie prstov alebo nechtovej platničky, podvýživa, nadváha a krivica.

Komplikácie a následky

Dnes existuje mnoho metód korekcie onychokryptózy – chirurgických aj konzervatívnych. Účinnosť týchto metód liečby je však nedostatočná a hlavnými dôsledkami problému sú jeho recidívy. Okrem toho mnohí špecialisti aktívne praktizujú úplné odstránenie nechtu (Dupuytrenova metóda), čo so sebou prináša vysoké riziko kozmetických defektov a zhoršenia nosnej funkcie postihnutého prsta. U mnohých pacientov poskytuje odstránenie nechtovej platničky len dočasný účinok, pretože s rastom nechtu sa onychokryptóza často opäť objavuje.

Ak sa liečba onychokryptózy ignoruje, môžu sa vyvinúť nasledujúce komplikácie:

• Absces (tvorba pustuly v mäkkom tkanive);
• Hnisavá panaríza;
• Flegmón (hnisavé zameranie bez jasne definovaných hraníc);
• Lymfadenitída (zápalový proces v lymfatickom systéme);
• Osteomyelitída (kostné lézie);
• Mršina (infekčný zápalový proces).

Diagnostika onychokryptóza

Onychokryptózu je ťažké zameniť s inými patológiami. Chirurg stanoví diagnózu už počas prvého vyšetrenia a klinického vyšetrenia. V prípade potreby predpíše konzultácie s ďalšími špecialistami: endokrinológom, imunológom, špecialistom na infekčné choroby, dermatológom.

Laboratórna diagnostika môže zahŕňať všeobecný krvný test, vyšetrenia zrážanlivosti krvi, Wassermanovu reakciu, stanovenie hladiny cukru v krvi. Je nevyhnutné vylúčiť prítomnosť plesňovej infekcie. Na tento účel sa používa dermatoskopia, mikroskopia sterov z postihnutého prsta a výsev patologického biomateriálu na živné médiá.

Ak je onychokryptóza komplikovaná sekundárnou infekciou, predpíšte identifikáciu patogénu kultiváciou sekrétov na stanovenie rezistencie na antibiotiká.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika je potrebná na vylúčenie osteofytov (kostných výrastkov) falangy prsta, zápalových procesov, ako je paronychia, periunguálnych nádorov benígnej a malígnej povahy. Najčastejšie je potrebné diferencovať onychokryptózu s patológiami nechtov a nechtového lôžka, drieku a koncovej falangy, najmä:

• Hnojazyčný granulóm - keď sa nachádza pod okrajom nechtu alebo na valčeku, vyzerá ako malý zapálený uzlík, ktorý sa postupne zväčšuje. Povrch nad ním je hyperemický, sploštený, môže byť pokrytý hnisavým seróznym plakom alebo sušiacou kôrkou.
• Kandido-hubová a pyokoková paronychia - vyvíja sa so zhoršením zápalovej reakcie v mäkkých tkanivách drieku.
• Exostóza pod nechtom je benígny výrast kostného tkaniva, často posttraumatickej etiológie. Má vzhľad hustej masy so sklonom k zväčšovaniu.
• Periunguálny alebo subnailový fibróm je benígny mezenchymálny výrast, bezbolestný, postupne vedúci k dystrofii nechtu až po jeho deštrukciu.
• Periunguálny alebo subnailový chondróm je benígny novotvar hyalínového alebo vláknito-chrupavkového tkaniva, ktorý má vzhľad solitárneho nádoru pevnej konzistencie.
• Dermoidná cysta lôžka - porušenie vývoja tkaniva s tvorbou epitelovej dutiny, v ktorej môžu byť častice keratinizácie, vlasy.
• Glomusové neoplazmy sú benígne Barre-Massonovo ochorenie, ktoré sa prejavuje tvorbou venózno-arteriálnych anastomóz v kapsule nervového a spojivového tkaniva.
• Zhubné nádory (sarkómy, melanómy lôžka a valčekov).

Liečba onychokryptóza

Konzervatívne metódy liečby sa používajú pomerne zriedkavo a iba v súvislosti s miernymi prípadmi onychokryptózy. Takéto metódy možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

1. Lokálna liečba masťami a liečivými roztokmi.
2. Izolácia zarastenej časti laminy od mäkkých tkanív.
3. Nosenie ortopedických pomôcok, ktoré pomáhajú sploštiť laminu a zdvihnúť zarastenú časť nechtu.

Liečba doma zahŕňa:

• Dôkladné umytie postihnutej končatiny;
• Vysušenie vatovým diskom s tamponádou oblasti zarastania prípravkami z harmančeka, nechtíka lekárskeho, rakytníka a oleja z čajovníka.

Odporúča sa praktizovať kúpele s antiseptickými roztokmi - napríklad s pridaním 5 ml roztoku amoniaku na 1 liter vody alebo manganistanu draselného alebo hypertonického roztoku chloridu sodného, ako aj nálevov z dubovej kôry, kolánchoe, harmančeka. Je indikovaná pravidelná liečba peri-nechtovej oblasti roztokom brilantnej zelene, jódu, metylénovej modrej, fukorcínu, chlorofyliptu. Úspešne sa používajú pleťové vody a obklady s onycholyzínom, dioxidínom, furacilinom, rivanolom.

Odporúčané masti:

• Levomekol;
• Betadín;
• Hotová protizápalová zmes (na 5 g kryštalického jódu - 10 ml 20% vodného jodidu draselného, 10 g kyseliny salicylovej, 60 g lanolínu a 28 ml dimexidu).

Medzi necht a driek sa umiestnia obväzové pásiky navlhčené antibiotikami (napr. kanamycín s novokaínom).

Ortopedické terapie, ktoré podporujú izoláciu zarasteného nechtu, preukázali dobrý účinok. V oblasti nechtu sa upevňujú kovovo-kompozitné ortopedické pomôcky, ktoré pomáhajú sploštiť necht a uvoľniť zarastený okraj.

Konzervatívna liečba je minimálne traumatická, možno ju aplikovať doma a nevyžaduje hospitalizáciu pacienta. Konzervatívna terapia však nepomôže pri ťažkej onychokryptóze alebo recidivujúcom ochorení a ortopedické pomôcky na farmaceutickom trhu sú zvyčajne dosť drahé. Preto sa do popredia dostáva chirurgická korekcia.

Okrem úplného a čiastočného odstránenia platničky sa aktívne používa kryoterapia, laserová a ultrazvuková terapia, rádio- a elektrokoagulácia, metóda chemickej deštrukcie a mikrochirurgia. Najobľúbenejšou po mnoho rokov zostáva marginálna resekcia nechtu - technicky nekomplikovaná operácia, relatívne minimálne traumatická a poskytujúca uspokojivý kozmetický efekt. Medzi nevýhody tohto zákroku patrí iba vysoké riziko recidívy onychokryptózy (podľa rôznych údajov - od 13 do 28%).

Laserová matrixektómia s použitím diódového laseru môže znížiť frekvenciu recidívy onychokryptózy a optimalizovať celkovú účinnosť liečby ochorenia. Najčastejšie sa používa infračervené spektrum laseru s oxidom uhličitým (skalpel). Pri takejto expozícii je hojenie jednoduchšie ako zvyčajne, pretože má relatívne krátku zápalovú fázu, slabú exsudáciu a infiltráciu leukocytov.

Po chirurgickom zákroku sa pacientom odporúča 24-hodinový pokoj na lôžku so zdvihnutou nohou lôžka. Na druhý deň je dovolené vstať a chodiť bez opory o operovaný palec: tieto obmedzenia pretrvávajú približne týždeň (pri chôdzi je dovolené opierať sa o pätu). Počas tohto obdobia sa vykonávajú denné obväzy, umývanie rany antiseptickými roztokmi, aplikácia antibakteriálnych mastí alebo púdru (Levomekol, Betadine, Baneocin). V prípade potreby sa používajú analgetiká.

Kontrolné vyšetrenia sa vykonávajú po jednom mesiaci, potom po 3 mesiacoch, šiestich mesiacoch, 9 mesiacoch a jednom roku po operácii. Je to potrebné pre dynamické sledovanie aj pre včasné zistenie recidívy onychokryptózy.

Prevencia

Medzi základné odporúčania lekárov na prevenciu onychokryptózy patria:

• Hygiena, pravidelné a kvalitné umývanie nôh a výmena ponožiek;
• Správne orezávanie nechtov (nie príliš hlboké, s ponechaním voľného okraja platničky asi 1 mm, po ktorom nasleduje ošetrenie odrezaného okraja mäkkým pilníkom);
• Používanie špeciálnych zmäkčujúcich roztokov (pleťových mliek) na zabránenie zarastaniu nechtov;
• Vyhýbanie sa traumatickým poraneniam prstov;
• Nosenie topánok podľa veľkosti a tvaru chodidla;
• Použitie špeciálnych ortopedických pomôcok, ak je to potrebné;
• Včasná liečba plesňových ochorení;
• Kontrola hmotnosti.

Pacienti trpiaci sprievodnými ochoreniami - najmä cukrovkou - by mali pravidelne navštevovať ošetrujúceho lekára a dodržiavať jeho odporúčania. Ľudia s plochými nohami a rôznymi zakriveniami chodidiel by mali používať špeciálne ortopedické pomôcky a obuv.

Medzi preventívne opatrenia patrí aj včasná návšteva podiatra. Je oveľa jednoduchšie zabrániť šíreniu problému v počiatočných štádiách vývoja.

Predpoveď

Napriek neustálemu zlepšovaniu metód liečby onychokryptózy zostáva tento problém dodnes relevantný, čo si vyžaduje ďalšiu prácu na štúdiu ochorenia.

Metódy liečby onychokryptózy majú rôznu účinnosť a vyberajú sa individuálne. Jednou z najbežnejších metód je marginálna resekcia: operácia je technicky jednoduchá, minimálne traumatická a účinná z kozmetického hľadiska (za predpokladu, že je lamina dostatočne zúžená). Jednou zo známych „nevýhod“ tohto postupu je vysoké percento recidívy onychokryptózy (podľa rôznych údajov od 13 do 28 %). Frekvenciu recidív možno znížiť dodatočným pôsobením na rastové zóny nechtov – najmä chemickým pôsobením fenolom, hydroxidom sodným, kyselinou trichlóroctovou alebo dichlóroctovou. To vedie k chemickej deštrukcii matrice. Výhodou marginálnej resekcie je nekomplikovaná technika a absencia potreby ďalšieho vybavenia.

Medzi ďalšie účinné možnosti liečby patrí ultrazvuková matrixektómia a elektrokoagulácia – tie sa s istotou a úspešne používajú v mnohých zdravotníckych zariadeniach. Vedľajším účinkom chemickej matrixektómie je nadmerná deštrukcia tkaniva v dôsledku dlhodobého vystavenia reagujúcej látke. Vedľajším účinkom elektrokoagulácie môže byť popálenie okolitých tkanív. Čo sa týka kryodestrukcie, tento postup sa považuje za minimálne traumatický a odporúča ho mnoho špecialistov, ale vyžaduje si prítomnosť chladiaceho média v zariadení, ako aj vhodné vybavenie.

Laserová liečba onychokryptózy sa používa už viac ako 40 rokov a je uznávaná ako účinná, radikálna, minimálne traumatická, koagulačná a baktericídna metóda. Za najbežnejší sa považuje medicínsky laser na báze oxidu uhličitého, ktorý funguje v infračervenom rozsahu. Medzi „mínusy“ tejto metódy patria vysoké náklady a pôsobivá veľkosť zariadenia. Ako alternatíva sa navrhuje použitie diódových laserov. Sú lacnejšie a menšie, fungujú v infračervenom rozsahu a nie sú menej účinné.

Onychokryptóza a armáda

Pacientom s onychokryptózou, ktorí majú slúžiť v armáde, sa odporúča urýchlená náprava porušenia, na čo sa poskytuje odklad na dobu potrebnú na operáciu. Vo väčšine prípadov je zobrazená operácia marginálnej resekcie platničky a periunguálneho valca s marginálnou excíziou rastovej zóny. Menej často sa praktizuje úplné odstránenie nechtu alebo lokálna tkanivová plastika. Po úspešnom chirurgickom zákroku a ukončení rehabilitačného obdobia sa nábor považuje za spôsobilého na vojenskú službu.

Ak sa onychokryptóza opakuje alebo sa vyskytnú iné súvisiace poruchy, otázka vhodnosti sa posudzuje individuálne na základe zistení odbornej komisie.